Kapitel 5: Planungsgrundlagen
5.5 Methodik der Bedarfsprognose
Im Folgenden wird die Methodik einer leistungsbezoge-nen Spitalplanung in ihren Grundzügen dargestellt. Der Kanton Bern wendet dabei grundsätzlich das gleiche Prognosemodell an, das schon für die Versorgungspla-nung 2007–2010 verwendet wurde.6 Das Verfahren wurde jedoch an die geänderten Vorgaben des KVG und Änderungen in den statistischen Grundlagen ange-passt. Für die methodischen Eckwerte der Bedarfs-schätzung des Nachwuchses in den Gesundheitsberu-fen sei auf das Kapitel 10 verwiesen.
5.5.1 Bezugsrahmen der Planung
Leistungen der Spitalversorgung werden immer nach Ort der Leistungserbringung sowie nach der Herkunft der Patientinnen und Patienten unterschieden. Abbil-dung 5.2 zeigt auf, wie die Kriterien des Standorts und der Herkunft zusammenspielen.
Abbildung 5.2: Der planerische Bezugsrahmen Leistungen
Die Versorgungsplanung 2007–2010 nahm in erster Linie Bezug auf die Berner Leistungserbringer – sie fokussierte sich damit primär auf den Standort der Lei-stungserbringung. In Abbildung 5.2 wird diese Pla-nungseinheit durch die Kästchen A und C dargestellt.
Gemäss revidiertem KVG muss in der vorliegenden Bedarfsprognose die Herkunft der Patientinnen und Patienten in den Vordergrund gestellt werden. Insge-samt ist der Bezugsrahmen der Planung jedoch breiter angelegt als in der ersten Planung. Dabei gelten folgen-de Eckwerte:
• Die Bedarfsschätzung muss in erster Linie für die Bevölkerung des Kantons Bern erstellt werden:
sämtliche Leistungen, die von Berner Patientinnen und Patienten in Anspruch genommen werden, sind in der Planung zu berücksichtigen, unabhängig vom Ort der Leistungserbringung innerhalb der Schweiz.
In der Abbildung 5.2 umfasst dies die Kästchen A und B.
• In der Darstellung der interkantonalen Patienten-ströme sind sämtliche Leistungen für die Berner Kantonsbevölkerung wie auch von Berner Institutio-nen mit einzubeziehen (A, B und C). Für die
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6 Prognosemodell gemäss: Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen/Rüschmann, Hans-Heinrich et al.: Interak-tive und intersektorale Versorgungsplanung für den Kanton Bern. Gutachten im Auftrag der Gesundheits- und Fürsorgedi-rektion des Kantons Bern, Sylt/Hamburg 2005.
darfsprognose sind die Leistungen in Berner Klini-ken für ausserkantonale Patienten allerdings nur dann zwingend einzubeziehen, wenn der Her-kunftskanton eine entsprechende Koordination wünscht.
• Die Evaluation nach Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer wird auf sämtliche Leistun-gen dieser Institutionen abgestellt, unabhängig da-von, ob diese Leistungen für Berner oder ausser-kantonale Patientinnen oder Patienten erbracht wurden. (A und C für innerkantonale Anbieter, für ausserkantonale Leistungserbringer müssen C und D evaluiert werden, durch den Kanton Bern selbst oder in Absprache mit dem jeweiligen Standortkan-ton).
• Bei der Erstellung der Spitalliste sind nur die Lei-stungen für die Berner Bevölkerung zu berücksich-tigen (A und B), die Leistungserbringer sind jedoch umfassend zu evaluieren und es ist auf die Bedürf-nisse anderer Kantone an Berner Leistungserbrin-ger Rücksicht zu nehmen (C).
• Das Benchmarking bezieht sich auf sämtliche Fälle innerhalb der Schweiz (A, B, C und D).
5.5.2 Statistische Datengrundlagen
Die Datenlage für den Planungsbereich kann heute als gut bezeichnet werden. Im Vordergrund stehen dabei zwei obligatorische Bundesstatistiken, die Medizinische Statistik der Krankenhäuser und die Krankenhausstati-stik des Bundesamts für StatiKrankenhausstati-stik BFS. Diese beiden Statistiken haben eine jährliche Periodizität. Während die Medizinische Statistik vor allem einen Überblick über die erbrachten Leistungen im stationären Bereich inklu-sive der Diagnosen und medizinischen Eingriffe pro Patient vermittelt, liefert die Krankenhausstatistik vor allem betriebliche Informationen. Im Rahmen der Ver-sorgungsplanung für den Kanton Bern ist die Kranken-hausstatistik vor allem für die Planung der Ausbildungs-plätze für die Gesundheitsberufe relevant. Die Verwen-dung der Bundesstatistiken hat vor allem den Vorteil, dass dadurch die interkantonale Vergleichbarkeit ge-währleistet ist. Die Bedarfsprognosen werden im vorlie-genden Bericht auf der Basis der Daten 2008 vorge-nommen.
Von grosser Relevanz für die Versorgungsplanung sind ferner die regionalisierten Bevölkerungsprognosen, die von der kantonalen Statistikkonferenz herausgegeben und ungefähr alle drei bis fünf Jahre aufdatiert werden.
Für die vorliegende Planung wurden die kantonalen Daten von 2008 und darin das mittlere Bevölkerungs-szenario gewählt.
Die Entwicklung der Krankheitshäufigkeit und der Medi-zintechnik und ihrer Einflüsse auf den Bedarf wurde mittels Expertenurteilen aus der Fachliteratur mit einbe-zogen. Verschiedene Daten zu den Spitälern im Kanton Bern wurden aufgrund von eigenen Befragungen ermit-telt: Es sind dies die Standorte der hochtechnischen Infrastruktur, Angaben zu hoch spezialisierten Eingriffen an den Spitälern der Akutversorgung, Leistungsverträge
von Berner Spitälern mit anderen Kantonen sowie die Stand der Einführung der Post-Akut-Pflege und der Palliative Care in den Berner Institutionen.
Im Bereich der Psychiatrieversorgung werden ange-sichts der Bedeutung der ambulanten und teilstationä-ren Versorgung zusätzlich die verfügbateilstationä-ren TarMed-Daten und eigens erhobene TarMed-Daten genutzt. Eine we-sentliche Grundlage sind weiterhin die Einschätzungen der Versorgungspartner, von Betroffenen und Angehöri-gen (erhoben im Rahmen von Hearings).
Im Rettungswesen wird die Planung anhand der Einsatzstatistik der terrestrischen Rettungsdienste des Kantons Bern vorgenommen. In der Ist-Analyse wird ausserdem eine Umfrage zu den Einsätzen bei den Institutionen der Luftrettung mitberücksichtigt.
5.5.3 Planungsgrössen
Eckwerte einer leistungsbezogenen Planung bilden die folgenden Grössen:
• Anzahl Fälle: Als Fälle gelten die Austritte aus ei-nem Spital im untersuchten Jahr. Fälle, die im ent-sprechenden Jahr nicht abgeschlossen werden, werden im Bereich der somatischen Spitalversor-gung nicht gezählt. Grund ist, dass der Austritt auch diejenige Grösse darstellt, die in der Leistungsab-rechnung zu tragen kommt. Ausserdem können nur so mehrere Jahre in einer Reihe dargestellt werden, ohne Fälle doppelt zu zählen.
• Pflegetage (PT): Hier werden sämtliche Fälle mit ihren Pflegetagen im untersuchten Jahr gezählt.
• Kapazitäten bzw. Bettenkapazitäten: Zuerst werden aus der festgestellten Anzahl Pflegetage die beleg-ten Betbeleg-ten berechnet und anschliessend eine Vor-haltekapazität hinzugezählt. VorVor-haltekapazitäten bilden ab, dass die Bettenbelegung in einer Institu-tion unterhalb der Vollbelegung liegen muss, da sonst zu wenig freie Betten für neue Patientinnen und Patienten vorhanden sind und entsprechend die Aufnahmefähigkeit nicht mehr sichergestellt ist.
Die von den Institutionen «vorgehaltenen» Betten werden in der Kapazitätsberechnung durch einen Zuschlag auf die belegten Betten abgebildet.7
• Die Fallschwere mittels des Case Mix und des Case Mix Index: Diese Grössen sind vor allem in der Akutsomatik wichtig. Bei jedem Fall wird durch die Fallgruppierung im DRG-System eine Fallschwere in Form des Kostengewichts zugeteilt. Dieses bildet den Behandlungsaufwand des Falles ab und be-stimmt die Höhe der Abgeltung. Der Case Mix (auch Case Load genannt) wird aus der Summe der Kostengewichte der untersuchten Gruppe gebildet, zum Beispiel eines Spitals oder der gesamten Ber-ner Bevölkerung. Der Case Mix entspricht demnach der Zahl der für den Behandlungsaufwand
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7 Akutsomatik und Rehabilitation: Zuschlag für Vorhaltekapazi-täten von 15.1%; Psychiatrie: Normbelegung 90%; siehe Ge-sellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (2005), S.9.
teten Fälle und gibt an, welche Kosten sie auslösen.
Der Case Mix Index bezeichnet die durchschnittli-che Fallschwere. Mittels des Case Mix Indexes kann etwa der Schweregrad der Fälle zwischen verschiedenen Institutionen verglichen werden.
Die Leistungen werden dargestellt nach den unter-schiedlichen Leistungsarten (stationär, teilstationär, tagesklinisch und ambulant8) und nach den Leistungs-kategorien, die auch Grundlage für die Spitalliste bilden werden (siehe im Detail in den jeweiligen Kapiteln):
• In der Akutsomatik nach einer Leistungsgruppensy-stematik, die 26 abgegrenzte Leistungsbereiche sowie 5 Querschnittbereiche wie beispielsweise Kindermedizin oder Akutgeriatrie umfasst. Die 26 eigenständigen Leistungsbereiche sind weiter in 86 Hauptleistungsgruppen unterteilt.
• In der Rehabilitation nach den sechs Berner Reha-bilitationskategorien.
• In der Psychiatrie nach vier Fachbereichen und dem planungssystematisch noch nicht vollständig integrierten Bereich der Suchtfachkliniken.
Von Interesse ist ausserdem immer die Frage nach der Wohnregion der Patientinnen und Patienten und nach dem Standort der Leistungserbringung. Innerkantonal wird dabei nach den Spitalregionen im Modell 6+ unter-schieden. Für die interkantonale Planung werden die Patientenströme nach Kantonen analysiert.
Im Rettungswesen wird die Planung der Anzahl Einsät-ze und deren Dringlichkeitsstufe vorgenommen.
5.5.4 Vorgehen der leistungsbezogenen Be-darfsprognose
Die leistungsbezogene Bedarfsprognose in der Akutso-matik, der Rehabilitation – und sinngemäss in der Psychiatrie – erfolgt in fünf Schritten:
1. Ist-Analyse
2. Formulierung Sollzustand
3. Berücksichtigung wichtiger Einflussfaktoren 4. Benchmarking
5. Bedarfsschätzung
Ist Analyse
Die Analyse des Ist-Zustands der Spitalversorgung im Kanton Bern wird vor allem mittels einer quantitativen Analyse der Versorgungsbereiche vorgenommen. Teil dieser Analyse ist auch ein Stärken- und Schwächenprofil des jeweiligen Versorgungssektors.
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8 Die Leistungskategorie «teilstationär» ist nach revidiertem KVG nicht mehr vorgesehen, sie werden in der medizinischen Statistik nur bis ins Jahr 2008 erfasst. Für die Analyse der Versorgung und insbesondere zur Beurteilung der Angemes-senheit von stationären Spitalbehandlungen (über ein Benchmarking) ist diese Leistungsart – solange sie noch er-hoben wird – jedoch noch sehr nützlich, weswegen sie in der vorliegenden Versorgungsplanung in der Akutsomatik noch mit einbezogen wird.
Formulierung Soll-Zustand
Die Formulierung des Soll-Zustands steht in engem Zusammenhang mit der Zielformulierung und den Grundsätzen der Versorgungsplanung (siehe Kapitel 4).
In diesem Schritt werden die Ziele formuliert und opera-tionalisiert, indem die wichtigen Eckwerte der Bedarfs-prognose mit Hilfe von wissenschaftlicher Literatur und Versorgungsstandards definiert werden: dazu gehört die Konkretisierung der Grundsätze der Zugänglichkeit (Versorgungsregeln), der Qualität (Mindestfallzahlen, Standards) und Wirtschaftlichkeit (z.B. Versorgungsan-teile stationärer, teilstationärer oder ambulanter Fälle;
Aufenthaltsdauer). Schliesslich sind die Parameter der regionalen Versorgung (Bezugsrahmen der Regionenanalyse) zu definieren. Spezifisch für die Psy-chiatrieversorgung ist die Bedeutung von kapazitätsbe-zogenen Sollwerten («Bettenrichtwerte»).
Berücksichtigung wichtiger Einflussfaktoren
Im dritten Schritt werden wichtige Faktoren, die auf den Bedarf Einfluss nehmen, berücksichtigt. Es sind dies namentlich die Demografie, die epidemiologische Ent-wicklung sowie der medizintechnische Fortschritt. Die demografische Entwicklung wird dabei auf der Basis der Bevölkerungsprojektion des Bundesamtes für Statistik und den darauf aufbauenden Berner Bevölkerungssze-narien einbezogen. Für die epidemiologische und medi-zintechnische Entwicklung liegen für die somatische Spitalversorgung Expertengutachten vor, die der Kanton Bern in Zusammenarbeit mit dem Kanton Zürich erstel-len liess. Diese quantifizieren die Einflüsse der genann-ten Entwicklungen auf den Bedarf.9
Benchmarking
Im vierten Schritt wird für die somatische Spitalversor-gung ein Benchmarking vorgenommen, also eine stati-stische Analyse aller Spitalbehandlungen in der Schweiz mit anschliessender Festlegung von Refe-renzwerten. In diesem Fall betrifft das Benchmarking die Aufenthaltsart im Spital (Anteil teilstationäre Fälle, nur in Akutsomatik) und die Aufenthaltsdauer der stationären Versorgung (Akutsomatik und Rehabilitation). Zuerst werden dabei sämtliche Fälle in der Schweiz den analy-sierten Leistungsgruppen zugeordnet (Akutsomatik:
Fallgruppen nach APDRG; Rehabilitation: die sechs Berner Rehabilitationskategorien). Dann werden die vergleichbaren Fälle herausgezogen und die Spitäler pro Fallgruppe einem Benchmarking unterzogen. Der Benchmark liegt beim 25%-Perzentil, was bedeutet,
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9 Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) der Universi-tät Bern: Epidemiologische Expertise Spitalplanung 2009, Bern 2009; Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG)/ Hess, Sascha et al.: Gutachten zur zukünftigen medi-zintechnischen Entwicklung für die somatische Akutversor-gung. Literatur-Review und Expertenbefragung zu erwarteten Leistungsmengen im Rahmen der stationären Spitalplanung der Kantone Bern und Zürich. Wissenschaftlicher Abschluss-bericht, Winterthur 2009 (siehe auch Anhang E).
dass man sich nicht am besten Spital orientiert sondern am schlechtesten der besten 25%.10 In anderen Worten:
Zum Sollwert wird die Leistung desjenigen Spitals ge-macht, das von den besten 25% am schlechtesten ab-schneidet. Dieser Benchmark gilt dann als Richtwert, der für alle Spitäler erreichbar sein sollte. Der Richtwert ist somit weder eine Expertenmeinung noch ein Ergeb-nis der Fachliteratur, sondern spiegelt die Erfahrung und Praxis der Schweizer Spitäler wider.
Nicht in allen DRGs ist ein Benchmarking möglich. So werden etwa alle Fälle, die als hochkompliziert gelten müssen (obere Ausreisser bei der Aufenthaltsdauern) oder die mit Versterben des Patienten/der Patientin oder mit Verlegung in ein anderes Spital enden, gar nicht in das Benchmarking einbezogen. Das Benchmarking wird ausserdem nur für diejenigen Fallgruppen durchgeführt, bei welchen mindestens 5 Spitäler schweizweit eine Anzahl von mindestens 20 Fällen erreichen.
Die Benchmarking-Verfahren für den Anteil teilstationä-rer Fälle und für die Aufenthaltsdauer werden ausser-dem nacheinander durchgeführt. Das heisst, dass auf-grund des ersten Benchmarkings die Fälle der Spitäler redefiniert werden, um danach das zweite Benchmarking auf vergleichbaren Daten vorzunehmen.
Konkret heisst dies: Die stationäre Fälle mit den kürze-sten Aufenthaltsdauern, die aufgrund des Benchmarkings für eine Verlagerung in die teilstationäre Versorgung identifiziert werden können, gelten für das zweite Benchmarking als teilstationäre Fälle und werden entsprechend nicht in das Benchmarking der Aufent-haltsdauer mit einbezogen. Zudem ist zu beachten, dass der Benchmark in der Bedarfsprognose für alle Institutionen angewandt wird, also sowohl für diejenigen Spitäler die besser arbeiten als der Benchmark wie auch für diejenigen, die unter dem Benchmark liegen.
Dies bedeutet, dass das Benchmarking-Verfahren nicht nur dazu führt, dass die Kapazitäten der ineffizienten Institutionen beschränkt werden, sondern auch erlaubt wird, dass eine effiziente Institution zu höheren Kapazi-täten in die Bedarfsprognose mit einbezogen wird. Wäre dies nicht so, würde man effiziente Institutionen für ihre gute Leistung bestrafen.
Bedarfsschätzung
Im letzten Schritt wird mittels der Ist-Analyse, der ermit-telten Einflussfaktoren und unter Einbezug der Bench-markingwerte die Bedarfsschätzung erstellt und dabei die Anzahl stationäre und teilstationäre Fälle ermittelt, die Pflegetage errechnet und daraus die benötigten Bettenkapazitäten abgeleitet. Für die Psychiatrieversor-gung erfolgt die Bedarfsschätzung grösstenteils kapazi-tätsbezogen.
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10 Eine Konzentration auf den besten Leistungserbringer wäre angesichts der unterschiedlichen Behandlungsprozesse im Gesundheitswesen fragwürdig. Dieses funktioniert anders als die Produktionsprozesse in der Industrie, bei denen man sich in der Regel am «Besten» bzw. an der «Best Practice» orien-tiert.
5.5.5 Bedarfsprognose im Rettungswesen Im Rettungswesen wird die Bedarfsprognose errechnet, indem der Trend der Leistungsentwicklung der Jahre 2004–2009 bis 2014 hochgerechnet wird. Gemessen an den Spitalleistungen ist die Planung im Rettungswesen deshalb einfacher, weil die Leistungen, Prozesse und Akteure homogener sind – sprich: auf einen Notfallanruf hin rückt in der Regel ein Team aus, das den Patienten oder die Patientin versorgt und transportiert.