Kapitel 5: Planungsgrundlagen
6.6 Kosten
Die hier vorgenommene Kostenprognose umfasst eine Aufwandschätzung für sämtliche stationären Aufenthalte von Berner Patientinnen und Patienten in somatischen Akutspitälern – unabhängig davon, ob diese in Berner oder ausserkantonalen Institutionen oder ob sie in öf-fentlichen oder privaten Spitälern hospitalisiert sind.
Neben dem Gesamtaufwand für die Leistungserbrin-gung gemäss KVG werden auch die Kosten von not-wendigen Zusatzfinanzierungen beziffert.
6.6.1 Berechnungsgrundlagen
Die Aufwandschätzung für die Leistungserbringung folgt der Methode, die in Kapitel 5.6 dargestellt ist. Es fliessen folgende Grössen ein:
• die Leistungsmenge an stationären Spitalaufenthal-ten gemäss Bedarfsprognose;
• der Basisaufwand bzw. Abgeltungsansatz pro Fall mit Kostengewicht 1.0;
• ein Optimierungspotenzial von 10% auf dem Auf-wand der Spitäler;
• ein Investitionszuschlag
• die Teuerung
• Zusatzfinanzierung von nicht stationären Leistungen und gemeinwirtschaftlichen Aufgaben.
Die Herleitung und Bedeutung von Leistungsmenge, Basisaufwand und dem angenommenen Optimie-rungspotenzial werden im Folgenden kurz erläutert.
Leistungsmenge
Die Leistungsmenge, die die Bernerinnen und Berner während eines Jahres beanspruchen, wird in der Ko-stenprognose über den Case Mix der Bedarfsprognose abgebildet. Der Case Mix entspricht der prognostizierten Fallzahl, gewichtet nach deren Kostenintensität bzw.
Schwere der Fälle. Er wird aus der Summe der Kosten-gewichte der einzelnen Fälle gebildet und beinhaltet damit sowohl die Menge wie auch Kostenintensität der Leistungen der somatischen Akutspitäler.
Die Leistungsmenge, die in die Kostenprognose ein-fliesst, umfasst den medizinisch indizierten Bedarf der Bevölkerung. Diese bedarfsgerechte Leistungsmenge beinhaltet eine Optimierung der Versorgung, einerseits im Hinblick auf die Art der Versorgung (Benchmarking stationär–teilstationär) und im Hinblick auf die Aufent-haltsdauer (Benchmarking der AufentAufent-haltsdauer). Ab-weichungen zur effektiven Entwicklung sind möglich, vorab wenn die Versorgung nicht optimiert wird und weil die Anbieter die Nachfrage mitbestimmen und dabei vor allem auf Wachstum ausgerichtet sind (siehe 6.2.1). Es kann also in der Realität zu einer angebotsinduzierten, nicht dem Bedarf entsprechenden Ausweitung der Lei-stungsmenge kommen, die Mehrkosten zur Folge hat.
Der gewählte Fokus auf dem Bedarf entspricht jedoch dem Auftrag der Versorgungsplanung. Diese hat die Kosten für die Abdeckung des Bedarfs und nicht die Fehlanreize des Marktes zu planen: Es soll jedoch ver-sucht werden, die möglichen Mehrkosten für Mengen-ausweitungen, die über den Bedarf hinausgehen, zu beziffern.
Basisaufwand
Beim Basisaufwand (pro stationären Aufenthalt mit Fall-gewicht 1.0) werden die Spitäler der umfassenden Grundversorgung und die Universitätsspitäler unter-schieden. Diese Vorgehensweise folgt den gegenwärti-gen Signalen auf nationaler Ebene, dass die Mehrko-sten der Versorgung an Universitätsspitälern über das DRG-Abgeltungssystem abgedeckt werden sollen.
• Ausgangspunkt zur Berechnung des Basisaufwands der umfassenden Gesundheitsversorgung ist die kantonale Leistungsabgeltung der Regionalen Spi-talzentren des Jahres 2010. Dieser Ansatz liegt bei CHF 9’625 (ohne Investitionszuschlag).
• Grundlage bei den Universitätsspitälern ist die kan-tonale Leistungsabgeltung 2010 des Inselspitals – ohne Investitionszuschlag und nach Bereinigung der geschätzten Kosten für die Lehre und Forschung sowie die ärztliche Weiterbildung am Universitäts-spital. Der verwendete Basisaufwand für die Univer-sitätsspitäler beträgt in der Folge CHF 10’598. Die-ser Ansatz gilt für alle Universitätsspitäler der Schweiz. Die hier bereinigten Kosten für Lehre und Forschung sowie für die ärztliche Weiterbildung werden unter 6.6.3 und 10.7 ausgewiesen.
Optimierungspotenzial Fallkosten
In der Kostenprognose werden Annahmen betreffend das Optimierungspotenzial der Berner Spitalversorgung berücksichtigt: Es wird davon ausgegangen, dass beim Aufwand für die Leistungserbringung im Kanton Bern ein Optimierungspotenzial von 10% besteht. Diese An-nahme basiert auf dem Vergleich zwischen dem Kanton Bern und dem Kanton Zürich, der die geringsten Ge-sundheitskosten unter den Universitätskantonen auf-weist: Die Betriebskosten der Akutspitäler pro Einwoh-ner liegen in Bern 12% über den Betriebskosten der Zürcher Institutionen.11 Auch bei einem Vergleich der anrechenbaren Kosten zwischen diesen beiden Kanto-nen lagen die Berner Spitäler um 10% über den Zürcher Anbietern. Da dieser Kostenunterschied nicht mit Quali-tätsunterschieden begründbar ist, ist davon auszuge-hen, dass in der Berner Spitalversorgung die Wirtschaft-lichkeit bedeutend erhöht werden kann. Mit 10% Opti-mierungspotenzial wird nur ein Teil der Differenz zwi-schen Bern und Zürich auf das Berner Versorgungssy-stem übertragen. Umgesetzt wird dieses
Optimie-________________________
11 Auswertung GEF der Krankenhausstatistik 2008, Vergleich nach Korrektur der interkantonalen Patientenströme.
rungspotenzial für die Kostenprognose über eine Re-duktion des angenommenen Basisaufwands um 10%
oder CHF 963 pro Fall mit Kostengewicht 1. Diese Re-duktion gilt sowohl für die Kostenprognose der Spitäler der umfassenden Grundversorgung wie auch der Uni-versitätsspitäler.12
Es ist zu beachten, dass das angenommene Optimie-rungspotenzial von 10% und die daraus abgeleiteten Fallkosten nicht eine Festlegung des Kantons zur zu-künftigen Höhe der Base Rate darstellen. Die Base Rate wird ab dem Jahr 2012 zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern direkt verhandelt. Das Optimierungspotenzial gründet sich vielmehr auf den genannten interkantonalen Vergleichen zu den Fallko-sten bzw. anrechenbaren KoFallko-sten – ein Vergleich, dem sich ab 2012 auch die Berner Spitäler in ihren Verhand-lungen mit den Krankenversicherern über die Höhe der Base Rates stellen müssen.
Investitionszuschlag und Teuerung
Es gilt ein Investitionszuschlag von 12% für die Spitäler der umfassenden Grundversorgung und von 13% für Universitätsspitäler. Die jährliche Teuerung wird mit 2.4% angenommen.
Nimmt man alle diese Faktoren zusammen, ergeben sich die in Tabelle 6.29 enthaltenen Werte für die An-sätze der Leistungsabgeltung für die Jahre 2012 und 2014. Es sind dies keine normativen Festsetzungen der Base Rate sondern Annahmen zur Entwicklung des Basisaufwands bzw, der darauf basierenden Base Rate, um die Kostenprognose erstellen zu können.
________________________
12 Es ist darauf hinzuweisen, dass ein Teil des angenommenen Optimierungspotenzials beim Basisaufwand in der Realität schon im Jahr 2011 realisiert wird, indem die Base Rate der öffentlichen Spitäler 2011 gegenüber 2010 gesunken ist. Die Privatspitäler verfügten im Jahre 2010 über Tarife bzw. Base Rates, die leicht über dem Niveau des optimierten Basisauf-wands 2010 (2. Zeile von Tabelle 6.29) lagen und demnach vergleichbar sind.
Tabelle 6.29: Optimierter Basisaufwand pro stationären Spitalaufenthalt mit Kostengewicht 1.0, Annahme für die Kostenprognose
Spitäler der umfassen-den Grund-
versor-gung.
in CHF
Universi- täts-spitäler
in CHF Ausgangspunkt: Aufwand pro
Fall 2010, vor Ausschöpfung Opti-mierungspotenzial, ohne Investiti-onszuschlag
9’625 10’598
Basisaufwand 2010, optimiert, inkl.
Investitionszuschlag (von 12%
resp. 13%)
9’702 10’888 Basisaufwand 2012 optimiert, inkl.
Investitionszuschlag, inkl. Teue-rung
10’173 11’417 Basisaufwand 2014 optimiert, inkl.
Investitionszuschlag, inkl. Teue-rung
10’667 11’972
Zusatzfinanzierungen
Die Kostenprognose beinhaltet neben den Kosten für Leistungen folgende Zusatzfinanzierungen für nicht stationäre und gemeinwirtschaftliche Leistungen (Anga-ben für das Jahr 2012):
• Ambulante Leistungen (CHF 20.4 Mio.). Zusatzfi-nanzierungen für ambulante Leistungen sind nur dann vorgesehen, wenn der ambulante Tarif nicht kostendeckend ist und dadurch die Versorgung ge-fährdet ist oder Fehlanreize entstehen, so dass Be-handlungen stationär statt ambulant durchgeführt werden.
• Gemeinwirtschaftliche Leistungen des Inselspitals:
Innovationsbeitrag, Kinderschutz und Schwanger-schaftsberatung (Total CHF 4.8 Mio.)
• Zweisprachigkeit und Dolmetscherdienste an den Spitälern (CHF 3.0 Mio.)
• Beiträge an geschützte Spitäler (CHF 0.2 Mio.)
• Aufbau Gesundheitszentren (CHF 0.5 Mio.)
Projekte zur Integrierten Versorgung, Geriatrie und Palliative Care (CHF 1.6 Mio.)
6.6.2 Kostenprognose für die Spitalleistungen Die Berechnungen zeigen eine Kostensteigerung in der somatischen Akutversorgung auf rund CHF 1’614 Mio.
bis ins Jahr 2014. Die Kosten für die Leistungen sind ab 2012 anteilsmässig von der Krankenversicherungen (Anteil von 45%) und vom Kanton (Anteil von 55%) zu tragen. Entsprechend beträgt der Anteil des Kantons im Jahr 2014 CHF 903 Mio. Mit 96% fällt der Löwenanteil dieser kantonalen Ausgaben auf die Abgeltung von stationären Leistungen; nur CHF 33 Mio. oder 4% die-ses Betrags sind kantonale Zusatzfinanzierungen, vor allem für gemeinwirtschaftliche Leistungen und die Ent-wicklung der Spitalversorgung.
Tabelle 6.30: Kostenprognose für die Akutsomatik*
Nach Finanzierungsträgern, in Mio. CHF
Krankenver-sicherung KVG
Kanton TOTAL
2011 Kantonsbudget somatische Akutversorgung, inkl. Investitionen** – 745.3 – 2012 Kostenprognose inkl. Investitionsanteil real (ohne Teuerung) 628.0 797.9 1’425.9
Kostenprognose inkl. Investitionsanteil nominal (inkl. Teuerung) 658.6 836.4 1’494.9 2014 Kostenprognose inkl. Investitionsanteil real (ohne Teuerung) 647.3 821.4 1’468.7 Kostenprognose inkl. Investitionsanteil nominal (inkl. Teuerung) 711.7 902.5 1’614.2
* Ausgangspunkt Preise 2010
** Kantonsbudget, inkl. geplante Investitionen für das Jahr 2011 aus dem Fonds für Spitalinvestitionen, bereinigt um Leistungsbestandteil für die Lehre, Forschung und ärztliche Weiterbildung.
Vergleicht man die prognostizierten Kosten 2012 für den Kanton mit dem Budget 2011, so werden Mehrkosten von CHF 91 Mio. oder eine Zunahme der Kosten für die Akutsomatik von umgerechnet 12% sichtbar. Diese Ausgabensteigerung in der Akutsomatik ist sehr hoch.
Sie geht zu rund 90% auf die neuen Regelungen des revidierten KVG zurück, nach welcher der Kanton be-deutend mehr Leistungen mitfinanzieren muss.
Um einen korrekten Vergleich zu erhalten, sind dabei die Investitionen, die bisher über den Fonds für Spitalin-vestitionen laufen, in Zukunft aber über die Leistungs-abgeltung ausgerichtet werden, mit eingerechnet. Wird dies nicht gemacht, so resultieren Mehrkosten von CHF 194 Mio. oder 30%. Bereinigt sind die Kosten für die Lehre und Forschung sowie die ärztliche Weiterbildung, die neu nicht mehr unter der Akutsomatik verbucht wer-den.
Es ist dabei anzumerken, dass diese Kostenprognose als ein optimistisches Szenario anzusehen ist, denn sie beinhaltet sowohl eine Aufwand-Senkung pro Fall wie auch die Leistungsentwicklung gemäss Bedarf statt einer einfachen Fortschreibung der heutigen Versor-gung mit ihren Mängeln. Beide Aspekte können ko-stenmässig beziffert werden.
• Kann der Aufwand überhaupt nicht optimiert wer-den, kommen im Jahr 2012 zu den oben aufgeführ-ten Beträgen Mehrkosaufgeführ-ten von CHF 158 Mio. hinzu, wovon der Kanton 87 Mio. zu tragen hätte.
• Folgt die Entwicklung der Leistungsmenge nicht dem Bedarf bzw. wird das heute vorhandene Ver-besserungspotenzial in der Versorgung nicht aus-geschöpft, so nimmt die Leistungsmenge stärker zu als in der obenstehenden Kostenprognose ange-nommen. Es ist dann mit zusätzlichen Kosten von insgesamt CHF 37 Mio. zu rechnen bzw. mit einem Mehraufwand für den Kanton von CHF 20 Mio.
6.6.3 Kosten für Lehre und Forschung
Heute wird die Lehre und Forschung am Universitätsspi-tal vor allem durch die Beiträge der Erziehungsdirektion des Kantons Bern in der Höhe von CHF 95 Mio. getra-gen. Gleichzeitig ist in der kantonalen Abgeltung für die Spitalleistungen des Inselspitals noch ein Anteil für die Forschung und Lehre und die Weiterbildung des ärztli-chen Personals enthalten. Ab 2012 werden sämtliche Kosten für Lehre und Forschung sowie die Weiterbil-dung der ärztlichen Berufe aus der Leistungsabgeltung bereinigt werden. Da sie nicht Teil der anrechenbaren Kosten sind, müssen sie separat vom Kanton abgegol-ten werden.
Die Kosten für die universitäre Lehre und Forschung am Inselspital werden heute auf rund CHF 115 Mio. ge-schätzt. Über die bisherigen Beiträge der Erziehungsdi-rektion von CHF 95 Mio. hinaus sind also weitere CHF 20 Mio. für die medizinische Lehre und Forschung not-wendig. Diese Kosten sind heute über die kantonalen Leistungsansätze abgegolten und werden ab 2012 als spezifische Beiträge des Kantons für die Forschung und Lehre ans Inselspital fliessen müssen.
Auch die Kosten für die ärztliche Weiterbildung wurden für obenstehende Berechnungen ausgeschieden. Sie sind im Kapitel 10.7 dargestellt.
Kapitel 7: Rehabilitation – Das Wichtigste in Kürze
Ist-Analyse der Berner Rehabilitationsversorgung Die rehabilitative Versorgung der Berner Bevölkerung wird vor allem durch die 22 Rehabilitationsanbieter auf der Berner Spitalliste sicher gestellt. Sieben dieser Insti-tutionen sind ausserkantonale Leistungserbringer.
Die rehabilitativen Leistungen der sechs Rehabilitati-onskategorien sind in den letzten Jahren angestiegen.
Dies betrifft vor allem die geriatrische Rehabilitation, die sich im Aufbau befindet, aber auch die anderen Rehabi-litationsbereiche. In diesem Versorgungsbereich sind die interkantonalen Patientenflüsse bedeutend: Patien-tinnen und Patienten orientieren sich innerhalb der Nordwestschweiz und nicht nur an den wohnortnahen oder kantonalen Angeboten.
Eine grosse Schwäche des Berner Versorgung liegt in der peripheren Lage der meisten Rehabilitationsanbie-ter: diese hindert eine Anpassung der rehabilitativen Behandlungskonzepte an die die heutigen Erfordernis-se, namentlich ambulante, wohnortnahe Angebote. Die Analyse zeigt ausserdem, dass die Verlagerung in die ambulante Versorgung, die in der Versorgungsplanung 2007–2010 als möglich erachtet wurde, kaum stattfand.
Die Anreizwirkungen und strukturellen Rahmenbedin-gungen standen einer derartigen Entwicklung im Wege.
Der Kanton Bern hat in den letzten Jahren Schritte zur Entwicklung der Rehabilitation eingeleitet, vor allem im Bereich der Entwicklung der geriatrischen Rehabilitati-on, zur Neuorientierung der äusserst peripher gelege-nen Berner Klinik Montana und zur Optimierung des Übertritts von Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislaufproblemen vom Akutspital in Rehabilitationsein-richtungen.
Siehe Abschnitt 7.1 zur Ist-Analyse der Rehabilitati-onsversorgung.
Prognose des Leistungsbedarfs
In der Prognose des Leistungsbedarfs werden neben den demografischen, medizintechnischen und epide-miologischen Entwicklungen auch die Verlagerung in die ambulante Rehabilitation und der Aufbau der geria-trischen Rehabilitation in Szenarien berücksichtigt. Für die Aufenthaltsdauer wird ein Benchmarking sämtlicher Schweizer Rehabilitationsaufenthalte durchgeführt, was in die Prognose der bedarfsgerechten Anzahl Pflegeta-ge einfliesst. Im Resultat zeigt sich, dass die Anzahl Fälle in der Rehabilitation in den nächsten Jahren wei-terhin ansteigen wird. Es ist mit jährlichen Zuwachsraten von durchschnittlich 2.0% zu rechnen. Etwas weniger stark steigen die dafür notwendigen Kapazitäten an, wobei der Zuwachs vor allem in der geriatrischen Reha-bilitation von Bedeutung ist. Durch den Umbau der ge-riatrischen Rehabilitation nehmen die prognostizierten
Fallzahlen in einzelnen organspezifischen Rehabilita-tionskategorien ab. Insbesondere sind davon die Reha-bilitation des Stütz- und Bewegungsapparates, die psy-chosomatische Rehabilitation sowie die andere organ-spezifische Rehabilitation betroffen.
Siehe Abschnitt 7.2 für die Bedarfsprognose in der Rehabilitation.
Strategien
In der Planungsperiode 2011–2014 verfolgt der Kanton zwei Strategien für die rehabilitative Versorgung:
1. Der Kanton sichert die bedarfsgerechte Versorgung über die Spitalliste. Das Leistungsspektrum der sechs Rehabilitationsbereiche wird dazu klarer um-rissen und klare und transparente Rahmenbedin-gungen für die Leistungserbringer auf der Spitalliste festgelegt, um die Qualität der Leistungen zu ge-währleisten.
2. Der Kanton fördert eine stufengerechte Rehabilitati-on mit vermehrten KooperatiRehabilitati-onen und integrierten Patientenpfaden. Damit soll die Rehabilitation den heutigen Bedürfnissen angepasst und die Qualität und Wirtschaftlichkeit erhöht werden.
Siehe Abschnitt 7.3 für die Strategien des Regie-rungsrates.
Spitalliste
Bei der Erstellung der Spitalliste gilt ein kantonaler, nicht regionaler Versorgungsfokus. Die Leistungserbringer müssen Qualitätskriterien erfüllen, die als Vorausset-zungen für die Leistungserbringung gelten. Auf der Spi-talliste werden Leistungsmengen auf Basis der Bedarfs-prognose zugeteilt. Dargestellt werden auch die vorge-sehenen Kennzahlen zur Prüfung der Versorgungsnot-wendigkeit und zur Evaluation von Qualität und Wirt-schaftlichkeit.
Siehe Abschnitt 7.4 zu den Eckwerten der Spitalli-ste für die Rehabilitation.
Massnahmen
Der Aufbau der geriatrischen Rehabilitation wird fortge-setzt und durch den Kanton unterstützend begleitet.
Darüber hinaus fördert der Kanton Kooperationen und optimierte oder integrierte Patientenpfade besonders zwischen Akutspital und Rehabilitation. Das Projekt, in dem die Zukunft der Berner Klinik Montana und die Möglichkeit eines Rehabilitationszentrums im Kanton Bern untersucht werden, wird fortgesetzt.
Siehe Abschnitt 7.5 für die Massnahmen zur Ent-wicklung der rehabilitativen Versorgung.
Kostenprognose
Der Aufwand für die Leistungserbringung in der Rehabi-litation steigt gemäss Kostenschätzung bis ins Jahr 2014 insgesamt auf 152 Mio. Franken (inkl. Teuerung).
Im Jahr 2012 steigt der Kostenanteil des Kantons auf-grund der neuen Spitalfinanzierung stark an. Grund für den schnellen Anstieg ist, dass heute knapp die Hälfte der Rehabilitationsleistungen in privaten Institutionen erbracht werden und deshalb vom Kanton nicht mitfi-nanziert werden müssen. Im Jahr 2012 wird der Kanton auch bei diesen Leistungen einen Anteil von 55% der Leistungsabgeltung finanzieren. Im Jahr 2014 beträgt der geschätzte Finanzierungsanteil des Kantons 84 Mio.
Franken.
Siehe Abschnitt 7.6 für die Kostenprognose.
7. Rehabilitation
Gemäss Definition der WHO ist die Rehabilitation inte-graler Bestandteil jeder umfassenden medizinischen Versorgung und dient dazu, einer drohenden Behinde-rung vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Die verschiedenen Dimensionen einer umfassenden Reha-bilitation ergeben sich aus der Internationalen Klassifi-kation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Ge-sundheit (ICF). Danach besteht der Inhalt der Rehabili-tation darin, Gesundheitsschädigungen sowie Beein-trächtigungen der Aktivität (Funktionsfähigkeit) und Partizipation (Teilhabe an den sozialen Lebensberei-chen) nachhaltig zu minimieren und ein Fortschreiten der Schädigung und ihrer Folgen zu verhindern. Dabei zielt Rehabilitation nicht nur darauf, Personen mit Funk-tionseinschränkungen zu befähigen, sich ihrer Umwelt anzupassen, sondern auch darauf, in ihre unmittelbare Umgebung und die Gesellschaft als Ganzes einzugrei-fen, um ihre soziale Integration (Schule, Ausbildung, Beruf, Familie und Gesellschaft) zu erleichtern.
Das KVG sieht vor, dass die obligatorische Kranken-pflegeversicherung die Kosten derjenigen Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Zu diesen Leistun-gen gehören auch die ärztlich durchgeführten oder an-geordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilita-tion (Art. 25 KVG). RehabilitaRehabilita-tionskliniken, die Patientin-nen und Patienten stationär behandeln, gelten gemäss KVG als Spitäler und müssen folglich den gesetzlichen Anforderungen an Spitäler entsprechen und einer
Spi-talplanung unterzogen werden. Nicht Gegenstand der Planung sind die ambulanten rehabilitativen Leistungen.
7.1 Ist-Analyse der rehabilitativen