Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern
Versorgungsplanung 2011–2014 gemäss Spitalversorgungsgesetz Somatische Akutversorgung
Rehabilitation Psychiatrie Rettungswesen Gesundheitsberufe
24. August 2011
Vorwort
In unserem Kanton ist eine Vielzahl von Menschen mit dem Gesundheitswesen verbunden. Auf der einen Seite sind das die Institutionen und Fachpersonen, die die Gesundheitsversorgung der rund 970‘000 Einwohnerin- nen und Einwohner sicherstellen. Auf der anderen Seite stehen diejenigen, die über eine kurze oder längere Zeit die Hilfe der Institutionen und Fachpersonen beanspru- chen müssen. Hilfe, die meist mit der berechtigten Er- wartung verbunden ist, diese innert nützlicher Frist in angemessener und guter Form zu erhalten.
Die Sicherstellung dieser angemessenen, guten und flächendeckenden Versorgung mit den zur Verfügung stehenden Mitteln ist Gegenstand der vorliegenden kantonalen Versorgungsplanung für die Jahre 2011 bis 2014.
Der Kanton Bern ist für die gegenwärtigen und künftigen Herausforderungen gut gerüstet. Das Spitalversor- gungsgesetz (SpVG) vom 5. Juni 2005 hat sich be- währt. Mit diesem wurde festgelegt, dass für die Berei- che somatische Akutversorgung, Rehabilitation, Psych- iatrie, Rettungswesen und die Gesundheitsberufe eine jeweils auf vier Jahre ausgelegte Versorgungsplanung vorzunehmen sei.
Erstmals legte der Kanton seine Planungsziele für die Jahre 2007 bis 2010 vor. Mit der nun vorliegenden ak- tualisierten Planung legt der Regierungsrat auch die Grundlagen zur Erstellung der Spitalliste ab 2012.
Die Versorgungsplanung für einen vielfältigen Kanton wie den unseren ist ein anspruchsvolles Unterfangen.
Dazu kommen ab 2012 gesamtschweizerisch neue Rahmenbedingungen, die es zu berücksichtigen gilt.
Unsere erneuerte Planung erfüllt alle Kriterien des revi- dierten Krankenversicherungsgesetzes (KVG) des Bun- des.
Gegenstand der Planung sind nicht Spitäler oder andere Infrastrukturen, sondern Leistungen des Gesundheits- wesens, die der Bevölkerung in den kommenden vier Jahren zur Verfügung stehen sollen. Die leistungsbezo- gene, am Bedarf orientierte Planung muss auch die sorgfältige Handhabung der zur Verfügung stehenden Mittel beinhalten. Mittel, zu denen viele beitragen, sei es über das Bezahlen der Krankenkassenprämien oder der Steuern.
So sind es auch nicht die zur Verfügung stehenden Leistungen oder die vorhandenen Infrastrukturen, denen die hauptsächliche Sorge von Bevölkerung, Parlament und Regierung gilt. Vielmehr sorgen wir uns um die mit dem angemessenen, guten und flächendeckenden Ge- sundheitssystem verbundenen Kosten.
Stossen wir an die Grenzen des Finanzierbaren? Müs- sen wir künftig Machbares von Wünschbarem unter- scheiden? Stellen sich uns Fragen nach den Grenzen
der Solidarität zwischen alt und jung, zwischen gesund und krank, zwischen arm und reich? Wie gehen wir mit der Frage der Erreichbarkeit, wie mit dem Zusammen- spiel von Stadt und Land um? Stehen berechtigte regio- nale Interessen über denjenigen des gesamten Kan- tons?
Diese Fragen werden regelmässig an den Regierungs- rat herangetragen. Sie beschäftigen uns alle, die wir der Zukunft unseres Gemeinwesens Sorge tragen wollen.
Ich denke, wir stehen nicht vor der Frage eines entwe- der - oder, wie das für einige europäische Staaten in- zwischen durchaus der Fall ist. Wir verfügen über ein sehr gutes Gesundheitswesen. Die Infrastruktur ist in- takt. Unsere Leistungserbringer arbeiten auf hohem professionellem Niveau.
Es ist die Aufgabe von uns allen, mit Augenmass zu handeln. Wir müssen Fragen stellen und überzeugende Antworten suchen. Die Meinungsbildung muss transpa- rent erfolgen, Ängste ernstgenommen und Interessen klar deklariert werden.
* * * * * * *
Ich danke allen Beteiligten herzlich für ihre Mitarbeit an der Konsultation zu dieser Versorgungsplanung. Ihre Bemerkungen, ihre Kritik und ihre Vorschläge sind wo immer möglich eingeflossen.
Mein herzlicher Dank geht ganz besonders an alle im Gesundheitswesen Tätigen, die allen widersprüchlichen Interessen und bestehender Unsicherheiten zum Trotz täglich Hervorragendes leisten.
Letztlich stehen immer Menschen im Mittelpunkt. Men- schen mit gesundheitlichen Schwierigkeiten, die auf Hilfe hoffen und bestmögliche Leistung erwarten. Auch die beste und modernste Medizin stösst an ihre Gren- zen, die wir akzeptieren müssen. Ich erhoffe mir von der kommenden gesundheitspolitischen Diskussion, dass wir deren Zielsetzung nicht aus den Augen verlieren: im Dienste leidender Menschen das Bestmögliche zu lei- sten.
Philippe Perrenoud Regierungsrat Gesundheits- und Fürsorgedirektor
Bern, im August 2011
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 1: Zusammenfassung
1.1 Ziele der Versorgungsplanung ... 7
1.2 Somatische Akutversorgung ... 7
1.3 Rehabilitation ... 8
1.4 Psychiatrie ... 9
1.5 Die Spitalliste ... 9
1.6 Rettungswesen ...10
1.7 Gesundheitsberufe ...10
1.8 Kostenprognose ...11
Kapitel 2: Das Berner Gesundheitswesen und seine Herausforderungen Das Wichtigste in Kürze ...13
2.1 Die Gesundheitsversorgung im Kanton Bern ...15
2.2 Stärken und Schwächen ...16
2.3 Die Herausforderungen der Zukunft ...17
Kapitel 3: Rechtliche und politische Rahmenbedingungen Das Wichtigste in Kürze ...21
3.1 Gesetzliche Grundlagen ...23
3.2 Versorgungsplanung 2007–2010 ...26
3.3 Planungserklärungen des Grossen Rates ...26
3.4 Parlamentarische Vorstösse ...27
3.5 Berichte der Gesundheits- und Fürsorgedirektion ...27
Kapitel 4: Versorgungsziele der Planungsperiode 2011–2014 und Grundsätze der Spitalversorgung Das Wichtigste in Kürze ...29
4.1 Die Versorgungsziele der Planungsperiode 2011–2014 ...31
4.2 Die Grundsätze einer guten Versorgung ...32
Kapitel 5: Planungsgrundlagen Das Wichtigste in Kürze ...35
5.1 Grundbegriffe der Gesundheitsversorgung ...37
5.2 Gegenstand der Planung ...37
5.3 Regionen der Spitalversorgung ...38
5.4 Empfehlungen der Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK zur Spitalplanung ...40
5.5 Methodik der Bedarfsprognose ...41
5.6 Methodik der Kostenprognose ...44
5.7 Interkantonale Koordination ...45
5.8 Evaluation der Leistungserbringer und Spitalliste ab 2012 ...47
Kapitel 6: Somatische Akutversorgung
Das Wichtigste in Kürze ... 53
6.1 Die aktuelle somatische Akutversorgung ... 55
6.2 Der Leistungsbedarf ... 84
6.3 Versorgungsplanerische Strategie in der Akutsomatik ... 93
6.4 Die Gestaltung der Spitalliste ab 2012 ... 97
6.5 Massnahmen ...100
6.6 Kosten ...108
Kapitel 7: Rehabilitation Das Wichtigste in Kürze ...111
7.1 Ist-Analyse der rehabilitativen Versorgung ...113
7.2 Der Leistungsbedarf ...120
7.3 Versorgungsplanerische Strategie in der Rehabilitation ...126
7.4 Evaluation der Leistungserbringer und Spitalliste ...126
7.5 Massnahmen ...128
7.6 Kosten ...130
Kapitel 8: Psychiatrie Das Wichtigste in Kürze ...131
8.1 Grundlagen ...133
8.2 Die Psychiatrieversorgung heute ...137
8.3 Der Leistungsbedarf ...150
8.4 Evaluation der Leistungserbringer ...157
8.5 Entwicklungsszenarien in der Psychiatrieversorgung für die Periode 2011–2014 ...159
8.6 Versorgungsplanerische Strategien in der Psychiatrieversorgung ...162
8.7 Massnahmen ...163
8.8 Kosten ...165
Kapitel 9: Rettungswesen Das Wichtigste in Kürze ...167
9.1 Das Berner Rettungswesen heute ...169
9.3 Strategien ...178
9.4 Massnahmen ...179
9.5 Kosten ...179
Kapitel 10: Gesundheitsberufe
Das Wichtigste in Kürze ...181
10.1 Die Inhalte der Planung ...183
10.2 Ist-Analyse des Personalbestandes und der Ausbildungssituation ...185
10.3 Nachwuchsbedarf in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen ...191
10.4 Nachwuchsbedarf beim Arztberuf ...193
10.5 Mögliche Handlungsfelder und Strategien des Kantons Bern ...194
10.6 Massnahmen ...195
10.7 Kosten ...196
Anhang A: Abkürzungsverzeichnis ...199
Anhang B: Vorstösse im Grossen Rat ...201
Anhang C: Die Systematik der Leistungaufträge und die damit verbundenen Anforderungen ...203
Anhang D: Literaturverzeichnis ...229
Anhang E: Grundlagen und Gutachten zur Versorgungsplanung ...231
Kapitel 1: Zusammenfassung
Die Versorgungsplanung ist das zentrale Steuerungsin- strument für die Spitalversorgung und das Rettungswe- sen gemäss dem Spitalversorgungsgesetz vom 5. Juni 2005 (SpVG). Sie nennt die Versorgungsziele, weist den Leistungsbedarf sowie die voraussichtlichen Kosten aus und konkretisiert die Versorgungsstrukturen. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern will ihre versorgungsplanerischen Massnahmen für die Periode 2011–2014 so ausgestalten, dass das Versor- gungssystem unter den ab 2012 geltenden Bestimmun- gen des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) weiter entwickelt werden kann. Ihr Hauptanliegen ist eine qua- litativ gute, bedarfsgerechte, allgemein zugängliche und wirtschaftlich tragbare Versorgung für die Bevölkerung des Kantons Bern.
Gleich viele Patientinnen und Patienten – weniger Übernachtungen und mehr ambulante Eingriffe in den bernischen Spitälern: Das war die Prognose für das Jahr 2010 der ersten Versorgungsplanung gemäss Spitalversorgungsgesetz. Dieser Trend im Bereich der Spitalversorgung setzt sich in der zweiten Versorgungs- planung für die Jahre 2011 bis 2014 nicht fort. So zeichnet sich in der somatischen Akutversorgung und in der Rehabilitation eine Zunahme des Bedarfs an statio- nären Aufenthalten mit einem entsprechenden Kosten- wachstum ab. Eine Zunahme wird auch bei den Ret- tungsleistungen prognostiziert. Der Bedarf an Leistun- gen zur Ausbildung von Fachpersonal der nichtuniversi- tären Gesundheitsberufe nimmt zu.
Ein wesentlicher Unterschied zur vorangehenden Ver- sorgungsplanung ergibt sich durch den Systemwechsel, der aus der KVG-Revision resultiert: Ab 2012 können die Patientinnen und Patienten nicht nur unter den Spi- tälern des Wohnkantons sondern unter allen Spitälern der ganzen Schweiz wählen, die auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Ob, wie stark und in welchem Zeitraum sich die gegenwärtigen Patientenströme ver- ändern werden, lässt sich im Rahmen der Planung nicht ermitteln und mit versorgungsplanerischen Massnah- men auch nicht steuern. Ab 2012 ändert auch die Spital- finanzierung. Die Kantone werden nicht mehr die Be- triebskosten der Spitäler mitfinanzieren, sondern sie müssen mindestens 55% des Rechnungsbetrags der von den Spitälern stationär behandelten Kantonsein- wohner bezahlen. Die Versorgungsplanung muss daher aufzeigen, wie die Kantonseinwohnerinnen und Kan- tonseinwohner, die einer Spitalbehandlung bedürfen, versorgt werden können und nicht, welche Spitäler der Kanton subventionieren wird.
Diese veränderten Rahmenbedingungen und die ge- stärkten Marktmechanismen bewirken, dass sich die Spitalversorgung in den nächsten Jahren verändern wird. Die Dynamik des verstärkten Wettbewerbs ist bereits heute spürbar. Den geschilderten Entwicklungen des Leistungsbedarfs und der bundesgesetzlichen Rahmenbedingungen begegnet die Gesundheits- und
Fürsorgedirektion mit den versorgungsplanerischen Zielen, Strategien und Massnahmen.
Im Folgenden werden nun die Hauptaussagen der Ver- sorgungsplanung 2011–2014 zusammenfassend darge- stellt.
1.1 Ziele der Versorgungsplanung
Der Regierungsrat verfolgt in der Planungsperiode 2011–2014 folgende elf Versorgungsziele:
• Ziel 1: In den Regionen eine gute medizinische Grundversorgung
• Ziel 2: Universitätsspitäler mit Zentrumsfunktion
• Ziel 3: Ausreichendes, gut qualifiziertes und moti- viertes Fachpersonal
• Ziel 4: Ein zukunftsgerichtetes, qualitätsorientiertes Spitalwesen
• Ziel 5: Ein flächendeckendes und zweckmässig ausgerüstetes Rettungswesen
• Ziel 6: Eine patientenbezogen vernetzte stationäre Spitalversorgung
• Ziel 7: Ein niederschwelliger Zugang zu stufenge- rechten Leistungen, in der jeweiligen Amtssprache
• Ziel 8: Ein national und international anerkanntes Universitätsspital
• Ziel 9: Ein starker Gesundheitsstandort Kanton Bern
• Ziel 10: Kostenführerschaft unter den Unikantonen bei den Gesundheitskosten
• Ziel 11: Die Stärkung der Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung
Diese elf Versorgungsziele reichen über den Geltungs- bereich des SpVG hinaus und nehmen die gesamte Gesundheitsversorgung ins Blickfeld. Sie werden in den Strategien und Massnahmen, die in den einzelnen Kapi- teln dargestellt werden, konkretisiert.
1.2 Somatische Akutversorgung
Die Ist-Analyse zeigt, dass die Patientinnen und Patien- ten mit der Qualität der Leistungen zufrieden sind. In einzelnen Bereichen bestehen Anzeichen einer Über- versorgung, in anderen – wie zum Beispiel in der Geria- trie, der Palliative Care und in der Versorgung von Hirn- schlagnotfällen – besteht ein Verbesserungspotenzial.
Der Bedarf der Berner Bevölkerung an stationären Be- handlungen nimmt im Prognosezeitraum 2008–2014 voraussichtlich um 5.5% zu, was einer jährlichen Zu- nahme von 0.9% entspricht. Den grössten Einfluss auf den Bedarf hat die demografische Entwicklung, die bei den stationären Fällen zu einem Anstieg von 5.3% führt.
Dieses Wachstum verteilt sich ganz unterschiedlich auf die Spitalregionen. Hohe Zuwachsraten zeigen die sehr ressourcenintensiven Bereiche der Herz- und Gefäss- chirurgie, der Orthopädie und der Gastroenterologie. Im Gegensatz dazu sollten etwa in den Leistungsbereichen
«Augen» und «Hals-Nasen-Ohren» die stationären Fallzahlen zurückgehen.
Der Kanton Bern verfolgt für die mittel- und langfristige Entwicklung der somatischen Akutversorgung folgende sieben Strategien:
1. Bedarfsgerechte und qualitativ gute medizinische Grundversorgung in allen Regionen gewährleisten mit dezentraler Konzentration der regionalen statio- nären Spitalversorgung.
2. Innerkantonale Konzentration der hoch spezialisier- ten Leistungen beim Universitätsspital mit verbes- serter Arbeitsteilung und Vernetzung zwischen Uni- versitätsspital und regionalen Versorgern sowie in- terkantonal koordinierter Spitzenmedizin und spit- zenmedizinischer Forschung.
3. Regionale Versorgung in der Region Bern: Wettbe- werb zwischen öffentlichem Spital und Privatspitä- lern.
4. Einbezug der Gemeinden und der Träger der regio- nalen Grundversorgung in Gebieten mit gefährdeter Grundversorgung und Förderung regionaler Ge- sundheitsnetze.
5. Ausrichtung der Leistungsmengen auf den Bedarf mittels der Spitalliste.
6. Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und Qualitäts- sicherung.
7. Stärkung der integrierten Versorgung für besonders vulnerable Patientengruppen, verbesserte Vernet- zung und Einsatz für angemessene Tarifsysteme.
Die Massnahmen zur Umsetzung der Strategien umfas- sen insbesondere eine Weiterentwicklung der regiona- len Versorgung nach dem Grundsatz der dezentralen Konzentration. Der Kanton legt dazu die Rahmenbedin- gungen fest, die die Listenspitäler und ihre einzelnen Standorte erfüllen müssen. Um das Synergiepotenzial auszuschöpfen, fördert er Konzentrationsprozesse und Kooperationen zwischen den Spitälern, Er begleitet die Entwicklung von regional angepassten Lösungen. Dabei unterstützt er unter anderem die Schaffung von Ge- sundheitszentren an bisherigen Spitalstandorten.
Der Kanton trägt zur Qualitätssicherung bei, indem er Qualitätskriterien festlegt und die Aufsicht stärkt. Quali- tätskriterien werden angewendet, um die hochspeziali- sierte Medizin an wenigen Spitalstandorten zu konzen- trieren. Der Kanton setzt sich zudem im Rahmen der interkantonalen Vereinbarung zur hochspezialisierten Medizin (IVHSM), welche die gemeinsame Planung der Kantone bezweckt, für die Stärken des Inselspitals ein.
Die Kosten des Kantons für die somatische Akutversor- gung steigen im Jahr 2012 aufgrund der neuen Finan- zierungsregelungen des revidierten KVG sprunghaft an und wachsen in den folgenden Jahren aufgrund der steigenden Leistungsmengen und der Teuerung konti- nuierlich weiter. Im Jahr 2014 ist mit einem kantonalen Aufwand von CHF 903 Mio. zu rechnen. Dazu kommen die Kosten für die universitäre Forschung und Lehre, die sich auf rund CHF 115 Mio. beziffern lassen (davon CHF 95 Mio. bei der Erziehungsdirektion).
1.3 Rehabilitation
Die rehabilitativen Leistungen sind in den letzten Jahren stark angestiegen und werden auch in der Zukunft wei- ter steigen. Dafür verantwortlich ist erstens die demo- graphische Alterung, denn die stationäre Rehabilitation wird vor allem von betagten Personen benötigt. Zwei- tens hat die Verlagerung von Fällen in den ambulanten Sektor in den vergangenen Jahren nicht im gewünsch- ten Mass stattgefunden: Es werden heute noch immer zu viele Patientinnen und Patienten stationär rehabilitiert anstatt eine ambulante Rehabilitation zu erhalten. Mit der geriatrische Rehabilitation ist drittens eine Rehabili- tationskategorie im Aufbau, die sich explizit auf die Be- dürfnisse mehrfachkranker Rehabilitationspatientinnen und -patienten ausrichtet, bei denen heute noch eine Unterversorgung besteht.
Für die Zukunft besteht ausserdem die Gefahr, dass die Leistungsmengen in der Rehabilitation ansteigen, weil die Akutspitäler aufgrund des Kostendrucks ihre Patien- tinnen und Patienten früher entlassen. So kann es zu nicht medizinisch indizierten Überweisungen in die Re- habilitation kommen. Einer derartigen Entwicklung muss vorgebeugt werden.
In der Planungsperiode 2011–2014 verfolgt der Kanton in der Rehabilitation folgende Strategien und Massnah- men:
1. Der Kanton wird die bedarfsgerechte Versorgung über die Spitalliste sichern. Um die Qualität in der Rehabilitation zu gewährleisten und unnötige statio- näre Rehabilitationsaufenthalte zu vermeiden, for- muliert der Kanton im Rahmen der Festlegung der Leistungsaufträge auf der Grundlage der SwissRe- ha-Richtlinien verbindliche Qualitätsvorgaben für Li- stenspitäler. Das Leistungsspektrum der sechs Re- habilitationsbereiche wird so klarer umrissen und es werden transparente Rahmenbedingungen für die Leistungserbringer geschaffen. Die Einhaltung die- ser Qualitätskriterien wird gemeinsam mit der Quali- tät und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einem Monitoring unterzogen.
2. Um den Übergang zwischen den Akutspitälern und den Rehabilitationskliniken aus medizinischer Sicht optimal zu gestalten und nicht zum Spielball von fi- nanziellen Anreizen werden zu lassen, wird der Kanton Kooperationen und die Schaffung von inte- grierten Behandlungsabläufen und Finanzierungs- modellen fördern. Damit soll die Rehabilitation den heutigen Bedürfnissen angepasst und die Qualität und Wirtschaftlichkeit erhöht werden.
3. Die wohnortferne Lage der meisten Berner Rehabili- tationskliniken behindert die Entwicklung der ambu- lanten Rehabilitation sowie von Shared-Care- Modellen oder von Domiziltherapien. Der Kanton geht diese Problematik in einem Projekt zur Ent- wicklung der Berner Klinik Montana bzw. zur Mög- lichkeit der Verlagerung ihrer Angebote resp. eines Teils davon in die Region Bern an.
Die Mitfinanzierung von Rehabilitationsaufenthalten in privaten Kliniken, bedingt durch die KVG-Revision, führt per 2012 zu einer deutlichen Steigerung der kantonalen Ausgaben für die Rehabilitation. Bis 2014 wird ein An- stieg der kantonalen Kosten auf CHF 84 Mio. erwartet.
1.4 Psychiatrie
Die Psychiatrieversorgung im Kanton Bern zeichnet sich zwar durch eine grosse Vielfalt an Angeboten aus, ist aber gleichzeitig auch wenig übersichtlich, kaum abge- stimmt und stark fragmentiert. Ausgeprägt sind die grossen regionalen Unterschiede, was die Menge und Art der Angebote sowie die Inanspruchnahme betrifft.
Bei den Angebotsstrukturen dominiert weiterhin der stationäre Bereich in den grossen Psychiatriekliniken.
Diese historisch gewachsene Dominanz ist mit den Konzepten einer zeitgemässen Psychiatrieversorgung, zu welchen ein breiter Konsens besteht, nur teilweise vereinbar. Die institutionelle ambulante und tagesklini- sche Versorgung ist vergleichsweise schwach ent- wickelt und kann heute den stationären Bereich nicht nachhaltig entlasten. Auffallend sind Versorgungslücken in der Alterspsychiatrie, in der noch kaum ambulante Angebote bestehen – sowie in der regionalen ambulan- ten Kinder- und Jugendpsychiatrie.
Gleichzeitig nimmt die Nachfrage nach und die Inan- spruchnahme von psychiatrischen Leistungen stetig zu.
Dies hängt damit zusammen, dass heute nur etwa die Hälfte der Personen, die einer ambulanten, tagesklini- schen oder stationären psychiatrischen Unterstützung bedürfen, auch eine solche in Anspruch nimmt.
Die Nachfrage nach psychiatrischen Leistungen wird auch in der Planungsperiode weiter steigen. Trotzdem wird aus dem für das Jahr 2014 geschätzten stationären Leistungsbedarf eine zehnprozentige Reduktion der stationären Kapazitäten angestrebt. Diese Reduktion kann in der Allgemeinpsychiatrie durch Verringerung oder Verkürzung von Mittel- und Langzeithospitalisatio- nen bei gleichzeitigem Zuwachs von Kurzzeithospitali- sationen erreicht werden. Die erwartete generelle Zu- nahme der Inanspruchnahme soll durch erweiterte Lei- stungen im tagesklinischen und ambulanten Bereich aufgefangen werden.
Die Psychiatrieversorgung soll folglich neu organisiert, die Zahl der Langzeithospitalisationen vermindert und die ambulante Versorgung ausgebaut werden. Der Kan- ton verfolgt zur Erreichung dieser Neuausrichtung fol- gende sechs Strategien für die mittel- und langfristige Entwicklung der Psychiatrieversorgung:
1. Die Entwicklung der Psychiatrie und die Umsetzung der Strategien erfolgt kantonal gesteuert – unter Einbezug von Fachpersonen und in einer Gesamt- optik.
2. Die psychiatrischen entsprechen den somatischen Spitalversorgungsregionen. Integriert in die Regio- nalen Spitalzentren (RSZ) sind die Psychiatrischen Dienste für die allgemeinpsychiatrische regionale
Versorgung zuständig. Dabei besteht eine generelle Behandlungspflicht.
3. Diese regionale Versorgung ist integriert und um- fasst das vollständige Spektrum ambulanter, tages- klinischer und konsiliarischer Grundversorgungslei- stungen sowie stationäre Leistungen mit einer be- grenzten Akutbehandlungspflicht.
4. Kantonale Aufgaben wie spezialisierte Behand- lungsleistungen oder die ergänzende, längerdau- ernde stationäre allgemeinpsychiatrische Versor- gung werden an «zentrale» Institutionen und Kom- petenzzentren übertragen.
5. Das Leistungsspektrum der Alterspsychiatrie und dessen Aufteilung auf die regionale und kantonale Versorgung entsprechen – mit fachspezifischen Ak- zenten – demjenigen der Allgemeinpsychiatrie.
6. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie wird die heuti- ge Organisationsform beibehalten. Sie soll jedoch regional den Anschluss an das psychiatrische und somatische Versorgungsnetz sicherstellen.
Die Massnahmen zur Umsetzung der Strategien umfas- sen insbesondere die Implementierung einer fachlich abgestützten Gesamtsteuerung und die Erarbeitung einer Rahmenordnung für die regionale Versorgung aufgrund der versorgungsplanerischen Eckwerte, sowie den Auftrag an die regionalen Verantwortlichen zur Erarbeitung von regionalen Versorgungskonzepten.
Diese müssen die in der Versorgungsplanung festgeleg- ten Anforderungen erfüllen.
Die neuen KVG-Finanzierungsmodalitäten für die sta- tionäre Versorgung führen per 2012 zu einer deutlichen Steigerung der kantonalen Ausgaben. Durch die Um- setzung der hergeleiteten Bedarfswerte sowie der ver- sorgungsplanerischen Massnahmen sollen diese Aus- gaben stabilisiert bzw. gesenkt werden.
1.5 Die Spitalliste
Die Versorgungsplanung bildet die Grundlage für die Erstellung der Spitalliste. Dabei gelten folgende Eckwer- te, die in der Spitalliste 2012 umgesetzt werden:
• Um für einen Leistungsauftrag auf der Spitalliste in Frage zu kommen, müssen die Leistungserbringer gewährleisten, dass die Grundvoraussetzungen für Listenspitäler eingehalten werden: diese umfassen unter anderen die Aufnahme- und Behandlungs- pflicht oder Berichte über die Refinanzierbarkeit der Infrastruktur.
• Der Kanton gestaltet die Leistungsaufträge in der Akutsomatik gemäss der Leistungssystematik, die auf nationaler Ebene unter Mitwirkung des Kantons Bern erstellt wurde. In der Rehabilitation werden die bisherigen Leistungsaufträge beibehalten, in der Psychiatrie werden neu vier spezifische Leistungs- aufträge unterschieden.
• Für jeden Leistungsauftrag werden Kriterien zur Struktur- und Prozessqualität vorgegeben, die die Leistungserbringer erfüllen müssen, damit sie einen Leistungsauftrag erhalten.
• Leistungserbringer werden nur dann auf die Berner Spitalliste aufgenommen, wenn ihre Leistungen in diesem Leistungsbereich für die Versorgung der Berner Bevölkerung benötigt werden. Die Versor- gungsnotwendigkeit bemisst sich an den erbrachten Leistungen der Vergangenheit.
• Der Kanton evaluiert das in Frage kommende An- gebot und die in Frage kommenden Leistungserb- ringer. Dabei werden die vier KVG-Kriterien der Zu- gänglichkeit, Bedarfsgerechtigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit sowie die Fähigkeit der Lei- stungserbringer zur Erfüllung des Leistungsauftrags beurteilt.
• Der Kanton teilt den Leistungserbringern maximale Leistungsmengen bzw. Kapazitäten zu.
Die Beurteilung der Leistungserbringer nach diesen Grundsätzen und die Zuteilung von Leistungsaufträgen und Leistungsmengen bzw. Kapazitäten finden im Rahmen des Spitallistenprozesses statt. Die Spitalliste wird dem üblichen Anhörungsverfahren unterzogen.
1.6 Rettungswesen
Der Kanton Bern verfügt über eine gute rettungsdienstli- che Versorgung, die sich in den letzten Jahren im Be- reich der Ausbildung von Fachleuten und bei der Aus- stattung weiterentwickelt hat. Es bestehen jedoch Schwachstellen bei den rettungsdienstlichen Strukturen und in der Alarmierung und Einsatzführung.
Für die Zukunft ist einerseits mit einem steigenden Be- darf an terrestrischen Notfalleinsätzen zu rechnen. An- dererseits ist es zeitgemäss, die Versorgung in Zukunft auf kürzere Hilfsfristen auszurichten und so die Qualität der Rettungsleistungen zu steigern. Die angestrebte Anwendung der Hilfsfristregel 90/15 im Kanton Bern erfordert jedoch organisatorische Anpassungen. Da die rettungsdienstliche Versorgung auf regionale Strukturen angewiesen ist und die Anbindung von Rettungsdien- sten an Spitäler wirtschaftliche Vorteile bietet, wird grundsätzlich am Modell der spitalassoziierten Ret- tungsdienste festgehalten. Bei der Alarmierung und Einsatzführung sind die heute bestehenden regionalen Lösungen hingegen problematisch. Eine zentrale Alar- mierung und Einsatzführung durch die kantonale Sani- tätsnotrufzentrale 144 ist für eine gute Koordination der rettungsdienstlichen Einsätze und einen effizienten Mitteleinsatz unerlässlich.
Mit vier Strategien und den dazu gehörenden Mass- nahmen wird der Kanton das Rettungswesen in der Planungsperiode 2011–2014 entwickeln:
1. Der Kanton sichert die Versorgung mit Rettungslei- stungen über Leistungsverträge. Die Abgeltung er- folgt auf der Grundlage von Normkosten.
2. Der Kanton strebt an, dass die Hilfsfrist bei terrestri- schen Rettungseinsätzen bei 90% der Einsätze max. 15 Minuten dauert (Hilfsfristregel 90/15). Ein Monitoring der erreichten Hilfsfristen wird Versor- gungslücken aufzeigen und als Grundlage für den
allfälligen Entscheid zum Übergang auf die Hilfsfrist- regel 90/15 und für angepasste Lösungen dienen.
3. Der Kanton hält an der Organisationsform der re- gionalen und spitalgebundenen Rettungsdienste fest.
4. Der Kanton vereinheitlicht die Alarmierung und Einsatzführung. Eine ausgebaute Sanitätsnotrufzen- trale 144 übernimmt im ganzen Kantonsgebiet die Verantwortung für diese Aufgabe.
Gemäss der Kostenprognose der Versorgungsplanung wird der Aufwand des Rettungswesens bis ins Jahr 2014 auf circa CHF 58 Mio. ansteigen. Davon hat der Kanton CHF rund 24 Mio. zu tragen, was einen leichten Anstieg der staatlichen Ausgaben für das Rettungswe- sen bedeutet.
1.7 Gesundheitsberufe
Eine qualitativ gute Gesundheitsversorgung wird getra- gen durch ausreichendes und gut qualifiziertes Fach- personal. In den Spitälern, Pflegeheimen und Spitexbe- trieben des Kantons Bern sind heute rund 20’000 Be- rufsleute aus den nichtuniversitären Gesundheitsberu- fen und 2’600 Spitalärztinnen und -ärzte tätig. Dazu kommen rund 2’000 ambulant tätige Ärztinnen und Ärz- te. Diese Berufsleute sind für die gute Versorgung der Bernerinnen und Berner unerlässlich.
Bereits heute ist die Personalsituation im Gesundheits- wesen angespannt und in einzelnen Versorgungsberei- chen ist Fachpersonal schwierig zu finden. Die Zu- kunftsprognosen sind in hohem Ausmass alarmierend, indem sie eine bedeutende Personallücke in den Ge- sundheitsberufen und bei der Ärzteschaft vorhersagen.
Besonders betroffen sind die Pflege- und Betreuungsbe- rufe und die Spital- und Hausärztinnen und -ärzte. Doch auch bei den medizinisch-technischen und den thera- peutischen Berufen sind Engpässe absehbar. Grund ist auf der einen Seite, dass die nachgefragten Leistungen in Zukunft aufgrund der demografischen und medizin- technischen Entwicklung stark ansteigen werden. Auf der anderen Seite scheiden in den nächsten zehn Jah- ren viele Fachpersonen aufgrund ihres Alters aus dem Berufsleben aus. Die gemäss Bedarfsprognose not- wendigen 1’900 jährlichen Abschlüsse in den nichtuni- versitären Gesundheitsberufen werden bisher nur etwa zur Hälfte erreicht.
Um einem Mangel beim Gesundheitspersonal vorzu- beugen sind die Kantone gefordert. Die Nachwuchssi- cherung ist aber nur möglich, wenn sich alle Institutio- nen des Gesundheitswesens nach ihren Möglichkeiten an der Ausbildung von Fachpersonal beteiligen und das Gesundheitswesen den Berufsleuten attraktive Arbeits- stellen bieten, damit diese lange in der Branche tätig bleiben. Der Kanton setzt mit folgenden Strategien und Massnahmen die Rahmenbedingungen für die betriebli- che Ausbildungstätigkeit und unterstützt die Betriebe gleichzeitig in dieser Aufgabe.
1. Als wichtigste Rahmenbedingung wird eine Ausbil- dungsverpflichtung im Bereich der nichtuniversitä- ren Gesundheitsberufe für die Institutionen des Ge- sundheitswesens eingeführt. Die Betriebe sollen gemäss ihrem Ausbildungspotenzial zur Nach- wuchssicherung beitragen und werden für die er- brachten Ausbildungsleistungen entschädigt. Dies geschieht mittels eines eigens erarbeiteten Steue- rungs- und Finanzierungsmodells.
2. Zweites strategisches Standbein in der Planungspe- riode 2011–2014 bilden Anstrengungen zur Perso- nalerhaltung. Der Kanton wird die Betriebe des Ge- sundheitswesens in ihren Bestrebungen zur Perso- nalerhaltung unterstützen.
3. An der Rekrutierung von Nachwuchs für das Ge- sundheitswesen hat der Kanton Bern in den letzten Jahren bereits erfolgreich mitgewirkt. Weil die Re- krutierung von Auszubildenden eine Daueraufgabe darstellt, werden die Rekrutierungsmassnahmen der letzten Jahre weitergeführt.
4. Die Nachwuchsproblematik bei den Ärztinnen und Ärzten ist für den Kanton Bern derzeit noch wenig ausgeleuchtet. Hier sollen vertiefte Analysen den Handlungsbedarf und mögliche Handlungsfelder und Massnahmenoptionen aufzeigen.
Werden die Bedarfszahlen bei der Ausbildung erreicht, steigen die kantonalen Ausgaben für Ausbildungslei- stungen für die nichtuniversitären Gesundheitsberufe von heute ca. CHF 21 Mio. auf 23 Mio. an. Da die Kran- kenversicherer ab 2012 diese Kosten mitfinanzieren, fällt der Anstieg moderat aus. Erste Schätzungen zu den Kosten für die ärztliche Weiterbildung beziffern diese auf ca. CHF 84 Mio. für den Kanton Bern.
1.8 Kostenprognose
Die Kosten für die Spitalversorgung, die Forschung und Lehre an den Universitätsspitälern und die Aus- und Weiterbildung des Gesundheitspersonals steigen in den nächsten Jahren an. Dies hat mehrere Gründe:
• Das revidierte KVG überträgt den Kantonen einen grösseren Anteil an den Kosten der Spitalversor- gung als bisher. Dies soll die Krankenversicherun- gen und damit die Bevölkerung bei den Prämien entlasten und die Kosten der Gesundheitsversor- gung sozial verträglich verteilen. Dies betrifft vor al- lem die Mitfinanzierung der Privatspitäler und der ausserkantonalen Behandlungen sowie die Über- nahme der Kosten für die ärztliche Weiterbildung durch die Kantone.
• Der Bedarf an Leistungen für die Berner Bevölke- rung steigt aufgrund der demografischen Entwick- lung an.
• Der medizinische Fortschritt und die zunehmende Spezialisierung bringen nicht nur immer bessere
Behandlungsmöglichkeiten, sondern auch Mehrko- sten.
• Bereiche, in denen heute Unterversorgung besteht, sollen entwickelt werden (z.B. Psychiatrie, Geria- trie). Dies verbessert die Versorgung der Bevölke- rung und wirkt präventiv im Hinblick auf Folgeer- krankungen, hat aber auch Kostenfolgen.
• Es bestehen Bereiche der Überversorgung und Strukturen, die nicht mehr den heutigen Anforde- rungen an eine medizinische Versorgung entspre- chen: werden diese nicht abgebaut, treiben sie die Kosten ungerechtfertigterweise in die Höhe.
• Die Teuerung in der Spitalversorgung ist zu berück- sichtigen: Sie liegt aufgrund der schnellen techni- schen Entwicklung und beschränkter Möglichkeiten zur Steigerung der Produktivität im Gesundheitswe- sen höher als die allgemeine Teuerung.
Die Kostenprognose wird dadurch reduziert, dass in der somatischen Akutversorgung ein Einsparpotenzial von 10% durch die Optimierung von Strukturen und Prozes- sen eingerechnet wird. Damit erreicht man das heutige Kostenniveau des Kantons Zürich. Die dadurch ge- machten Einsparungen betragen gemäss Kostenpro- gnose CHF 87 Mio.
Die Zusammenstellung in Tabelle 1.1 (nächste Seite) zeigt die Kosten, die für den Kanton resultieren. Die hier ausgewiesene Kostenprognose kann leicht von den Angaben der kantonalen Finanzplanung abweichen.
Grund ist, dass die Finanzplanung 2012–2015 aufgrund ihrer spezifischen Abläufe auf den ersten Prognoseda- ten der Versorgungsplanung von Herbst 2010 basieren musste. Die vorliegende Prognose wurde hingegen im Frühling 2011 auf der Basis der aktualisierten Bedarfs- prognose erstellt und wird in die kommenden Finanz- planungen einfliessen.
Tabelle 1.1: Prognose der Kosten für den Kanton in der Spitalversorgung 2012 und 2014 (inkl. Teuerung)
Versorgungsbereich Prognostizierte Kosten für den Kanton
(inkl. Teuerung)
2012 2014
Akutsomatik 836.4 902.5
Stationäre Leistungen (KVG) 804.9 869.8
Zusatzfinanzierungen 31.5 32.7
Rehabilitation 77.6 84.1
Stationäre Leistungen (KVG) 77.3 83.8
Zusatzfinanzierungen 0.3 0.3
Psychiatrie 190.3 187.0
Stationäre Leistungen (KVG) 128.9 118.4
Zusatzfinanzierungen/Projektkosten 49.2 55.9
Langzeitaufenthalte 12.2 12.7
Rettungswesen 22.1 23.7
Leistungen Rettungsdienste 17.6 19.0
Alarmierung 4.5 4.7
Weiterbildung ärztliche Gesundheitsberufe, Forschung und Lehre* 110.9 110.5
Akutsomatik** 95.0 95.0
Psychiatrie / UPD 15.5 15.5
Zusatzfinanzierung Modellversuch Praxisassistenz 0.4 n.b.
Aus- und Weiterbildung nichtuniversitäre Gesundheitsberufe 23.4 23.4
TOTAL 1’260.7 1’331.2
* Ohne den Beitrag der Erziehungsdirektion an die universitäre Forschung und Lehre von CHF 95 Mio.
** Kosten für die ärztliche Weiterbildung in sämtlichen Spitälern des Kantons Bern, Schätzung auf der Basis vorläufiger Ergebnisse der natio- nalen Studie der schweizerischen Universitätskonferenz (siehe Kapitel 10).
Während im Jahr 2011 gemäss Staatsbudget mit Aus- gaben von CHF 967 Mio. für die Spitalversorgung ge- rechnet wird, sagt die Prognose für das Jahr 2012 ge- schätzte Kosten von CHF 1’261 Mio. voraus. Dies be- deutet eine Mehrbelastung des Kantons von CHF 294 Mio. bzw. einen Anstieg der Kantonsausgaben für die Spitalversorgung um 30% zwischen 2011 und 2012.
Grund ist vor allem die KVG-Revision, die dem Kanton einen bedeutend höheren Finanzierungsanteil auferlegt.
Die Mehrbelastung beim Kanton führt zu einer ge- schätzten Minderbelastung der Krankenversicherer in der Grundversicherung um rund CHF 200 Mio. und in den Zusatzversicherungen um rund CHF 60 Mio. Be- trachtet man nur die Ausgaben für die stationäre Spital- versorgung in der Grundversicherung, so werden die Krankenversicherer durch den Kanton um 22% ihrer diesbezüglichen Kosten entlastet. Gemessen am ge- samten Leistungsvolumen der Krankenversicherer im Kanton Bern ist eine Reduktion der Nettoausgaben der Krankenversicherer für Leistungen um 6% zu erwarten.1 Der Kanton hat allerdings keine Möglichkeiten, die Prä- mienentwicklung direkt zu beeinflussen, da die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom Bund genehmigt werden.
________________________
1 Bundesamt für Gesundheit: Statistik der Krankenversicherung Ausgaben 2006 bis 2009, Tabellen T2.07; sowie Daten Santé- suisse.
Kapitel 2: Das Berner Gesundheitswesen und seine Herausforderungen Das Wichtigste in Kürze
Die Gesundheitsversorgung im Kanton Bern Der Kanton Bern bietet ein äusserst breites und diffe- renziertes Angebot an Gesundheitsleistungen. Die Be- völkerung hat die Möglichkeit, innerhalb des Kantons die ganze Bandbreite an medizinischen Leistungen zu beziehen, von der Grundversorgung bis hin zur hoch- spezialisierten Medizin. Besondere Eigenheiten der Gesundheitsversorgung im Kanton Bern sind seine ausgesprochene Heterogenität, die dezentrale Organi- sation und eine starke regionale Verankerung. Die Ge- sundheitskosten sind im nationalen Vergleich zwar überdurchschnittlich, unter den Universitätskantonen weist der Kanton Bern im Jahr 2008 jedoch nach Zürich die zweittiefsten Gesundheitskosten auf.
Siehe Abschnitt 2.1 für eine detaillierte Darstellung der Gesundheitsversorgung im Kanton Bern.
Stärken und Schwächen
Die Stärken der Gesundheitsversorgung im Kanton Bern liegen im breiten, diversifizierten Angebot, im gu- ten Zugang der Bevölkerung zur Versorgung und im zunehmenden Bewusstsein der Leistungserbringer für Qualitätssicherung und -entwicklung. Als Gesundheits- standort ist der Kanton stark positioniert.
Als Schwäche ist festzuhalten, dass das akutsomati- sche Angebot heute noch zu wenig auf die Bedürfnisse der alternden Bevölkerung ausgerichtet ist, etwa im Bereich der chronischen Krankheiten. Eine der grössten Schwächen betrifft die mangelnde Vernetzung und Inte- gration zwischen den unterschiedlichen Bereichen und Anbietern der Gesundheitsversorgung, was die Orientie- rung sowohl für die Patienten als auch für die Partner im Gesundheitswesen erschwert.
Siehe Abschnitt 2.2 für mehr Angaben zu Stärken und Schwächen des Berner Gesundheitswesens.
Die kommenden Herausforderungen im Gesund- heitswesen
Wichtige Herausforderungen für die Gestaltung des Versorgungssystems ergeben sich aus den grossen Megatrends im Gesundheitswesen:
• Der Wachstumstrend bei den Leistungen setzt sich weiter fort: Wachstumsfaktoren sind dabei vor allem die demografische Alterung und die Intensivierung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch die Bevölkerung. Gleichzeitig wirkt sich auch der Wille der Leistungserbringer, im Wirtschaftssek- tor Gesundheitswesen ihren Anteil am Wachstum zu sichern, als treibender Faktor aus.
• Das stetige Wachstum des Gesundheitsmarkts ist mit steigenden Kosten für die Allgemeinheit verbun- den.
• Eine zunehmende Wettbewerbsorientierung verän- dert die Rahmenbedingungen für die Akteure im Ge- sundheitswesen.
• Die fortschreitende Spezialisierung in der Medizin und – verknüpft damit – der Strukturwandel in der Grundversorgung.
• Die Leistungen differenzieren sich weiter und die Behandlungsmöglichkeiten verbessern sich insge- samt.
• Der Mangel an Fachpersonal im Gesundheitswesen akzentuiert sich.
• Die Erwartungen der Bevölkerung an die Gesund- heitsversorgung steigen. Diese soll ihr Wohlbefinden umfassend sichern, qualitativ hochstehend wie auch bezahlbar sein.
Siehe Abschnitt 2.3 für die detailliertere Analyse der Herausforderungen und Megatrends im Gesundheits- wesen.
2. Das Berner Gesundheitswesen und seine Herausforderungen
2.1 Die Gesundheitsversorgung im Kanton Bern
Im Kanton Bern sind eine Vielzahl von Anbietern und Fachleuten des Gesundheitswesens tätig, die gemein- sam die Gesundheitsversorgung sicherstellen:
• An der ambulanten Versorgung sind Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte, Fachpersonen der Physiotherapie und Psychotherapie, Spitexdien- ste und paramedizinische Dienste, Gesundheitszen- tren von RSZ sowie Laboratorien beteiligt. Bei der ambulanten medizinischen Grundversorgung neh- men vor allem die als Hausärzte tätigen Fachärztin- nen und -ärzte für Allgemeinmedizin, für Innere Me- dizin, für Kinder- und Jugendmedizin sowie die prak- tischen Ärztinnen und Ärzte eine wichtige Rolle ein.
• Für die stationäre Aufnahme und Behandlung beste- hen Spitäler für die somatische und psychiatrische Behandlung, Rehabilitationskliniken, Pflegeheime sowie Institutionen für Menschen mit Behinderungen sowie ein Geburtshaus. Die Regionalen Spitalzen- tren (RSZ) sind für die umfassende stationäre Grundversorgung in den Regionen zuständig, das Universitätsspital für die hochspezialisierte Versor- gung. Die Privatspitäler ergänzen die RSZ in der um- fassenden Grundversorgung sowie durch speziali- sierte Angebote.
• An der Notfallversorgung arbeiten Rettungsdienste, die in Bezirksvereinen organisierten Notfalldienstärz- te, Spitalnotfälle und Notfallpraxen mit.
• An der Versorgung mit Arzneimitteln und therapeuti- schen Apparaten sind Apotheken, Drogerien, die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte sowie Fach- geschäfte für medizinische Apparate, Sehhilfen und Hörgeräte beteiligt.
• In der Gesundheitsförderung, Beratung, Prävention und Unfallverhütung sind staatliche oder vom Staat beauftragte Institutionen, Versicherer, und Gesund- heitsligen tätig.
Die Gesundheitsversorgung im Kanton Bern zeichnet sich zudem durch eine ausgesprochene geographische und kulturelle Heterogenität aus. Städtische und ländli- che oder gar alpine Gebiete sowie die Zweisprachigkeit stellen an die Gesundheitsversorgung im Kanton ganz unterschiedliche Anforderungen. Entsprechend der Vielzahl der beteiligten Leistungserbringer ist die Ver- sorgung grundsätzlich dezentral organisiert und stark in den Regionen verankert, wobei sich die Versorgungssi- tuation in den einzelnen Regionen sehr unterschiedlich gestaltet.
Tabelle 2.1: Leistungserbringer der Gesundheitsversor- gung im Kanton Bern1
Anzahl
Somatische Akutspitäler 18
Leistungserbringer der Psychiatrieversorgung 12
Rehabilitationskliniken 12
Alters- und Pflegeheime 335
Institutionen für Menschen mit Behinderungen 180
Spitexorganisationen 60
Regionale Rettungsdienste 8
Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte 2’017
Zahnärzte 531
Öffentliche Apotheken 176
Die Gesundheitskosten des Kantons Bern, gemessen an den Ausgaben der obligatorischen Krankenpflege- versicherung pro Versicherten, sind im gesamtschwei- zerischen Vergleich überdurchschnittlich hoch. Ein Ko- stenvergleich ist allerdings nur dann sinnvoll, wenn ähnliche Strukturen und Angebote miteinander vergli- chen werden. Für den Kanton Bern drängt sich deshalb der Vergleich mit den anderen Universitätskantonen auf.
Wie die Zahlen in Tabelle 2.2 verdeutlichen, weist der Kanton Bern unter den Universitätskantonen nach dem Kanton Zürich die zweittiefsten Gesundheitskosten in der obligatorischen Krankenversicherung auf. Die Kan- tone Basel, Waadt und Genf liegen höher.
Tabelle 2.2: Kosten der Gesundheitsversorgung in den Universitätskantonen, pro Jahr (20082)
Durch- schnitts- prämie pro versicherte Person
Durchschnittli- che Nettolei-
stungen pro Versicherten
Prämi-
enlast Prämien- verbilli- gung pro Kopf der Bevölke-
rung in CHF in CHF in % in CHF
ZH 2’568 3’066 5.0% 424
BE 2’704 3’487 6.2% 478
VD 2’995 3’623 7.0% 492
BS 3’582 4’230 7.1% 623
GE 3’556 4’248 8.5% 552
CH 2’596 3’203 5.8% 440
________________________
1 Quelle: Daten GEF, für das Jahr 2010.
2 Quelle: Bundesamt für Gesundheit BAG, Statistik der obligato- rischen Krankenversicherung 2008, Bern 2010, S.111. Durch- schnittsprämie für Erwachsene ab 26; Nettoleistungen = Lei- stungen der Krankenversicherer ohne Kostenbeteiligung der Versicherten, für Erwachsene ab 26; Prämienlast = Anteil KV- Prämien am Primäreinkommen.
Eine Besonderheit des Kantons Bern ist das hohe Mass der Sozialisierung in der Finanzierung der Gesundheits- leistungen: Im Vergleich mit anderen Kantonen, in de- nen Privatversicherungen für einen hohen Anteil der Gesundheitskosten aufkommen, wird im Kanton Bern ein grösserer Teil des Gesundheitswesens über die Grundversicherung und den Kanton finanziert. Dies ist mit ein Grund dafür, dass die Krankenkassenprämien im gesamtschweizerischen Vergleich überdurchschnittlich hoch sind.
2.2 Stärken und Schwächen
Im Folgenden werden einige ausgewählte Stärken und Schwächen des Berner Systems der Gesundheitsver- sorgung beschrieben. Die aufgeführten Punkte entspre- chen den Ergebnissen einer Diskussion über das Ber- ner Gesundheitswesen und die Megatrends in der Ge- sundheitsversorgung (siehe Abschnitt 2.3), die mit der Spitalversorgungskommission und einer Expertengrup- pe aus verschiedenen Bereichen der Gesundheitsver- sorgung geführt wurde.
2.2.1 Breites Angebot mit einem guten regiona- len Organisationsprinzip
Eine grosse Stärke der Gesundheitsversorgung im Kan- ton Bern ist das breite, diversifizierte Angebot an Ge- sundheitsleistungen. Die Bevölkerung hat die Möglich- keit, innerhalb des Kantons die ganze Bandbreite medi- zinischer Leistungen zu beziehen, von der ambulanten Grundversorgung bis hin zur hochspezialisierten Medi- zin. Der Zugang der Bevölkerung zur Versorgung ist insgesamt als sehr gut zu beurteilen, was sich auch darin äussert, dass bei den einzelnen Angeboten kaum Wartelisten bestehen.
Die Strukturen der Gesundheitsversorgung entsprechen grundsätzlich dem Subsidiaritätsprinzip, wonach ein Gesundheitsproblem auf der niedrigstmöglichen Stufe zu behandeln ist. Im Sinne dieses Prinzips ist auch der Aufbau von Gesundheitszentren anstelle ehemaliger Akutspitäler positiv zu werten. Die Konstruktion der Regionalen Spitalzentren (RSZ) hat sich als Struktur- prinzip für die stationäre Spitalversorgung gut bewährt.
Dies zeigt sich auch darin, dass die Integration der psychiatrischen Dienste in die RSZ sehr erfolgreich verläuft. Nicht überall hat sich das im SpVG angelegte Strukturprinzip der regionalen Grundversorgung jedoch gleich erfolgreich durchgesetzt.
Eine weitere Stärke des bernischen Gesundheitssy- stems liegt in der Arbeitsteilung zwischen Gemeinden und Kanton: Im Gegensatz zu anderen Kantonen hat der Kanton Bern die Möglichkeit, die Gemeinden aus einer übergeordneten Versorgungssicht in der Organi- sation der lokalen Grundversorgung, etwa in der Spitex- versorgung zu unterstützen.
2.2.2 Hohes Qualitätsbewusstsein
Bei den Leistungserbringern im Kanton Bern hat sich in den letzten Jahren ein grosses Bewusstsein für Quali- tätsfragen entwickelt. Verschiedene Anstrengungen im Bereich der Qualitätssicherung und -entwicklung haben zur Standardisierung von Prozessen beigetragen, was aus Qualitätssicht positiv zu beurteilen ist. In der Psych- iatrie wurden Standards für ganze Versorgungsprozes- se beschrieben. Die Leistungserbringer berücksichtigen ausserdem das Prinzip der Evidence Based Medicine in hohem Ausmass.
2.2.3 Mangelnde Bedarfsorientierung des An- gebots
Wie ausgeführt, wird die Nachfrage der Berner Bevölke- rung nach Gesundheitsleistungen gut abgedeckt. Die Nachfrage bzw. die Nutzung des Angebots ist im Ge- sundheitswesen allerdings nicht zwingend mit dem Be- darf gleichzusetzen. Bedingt durch die hohen Erwartun- gen der Bevölkerung übersteigt die Nachfrage in be- stimmten Bereichen den medizinisch indizierten Bedarf.
Andererseits werden die spezifischen Ansprüche einer alternden Bevölkerung, etwa bei chronischen Krankhei- ten oder in der Behandlung und Begleitung Sterbender im Angebot nur unzureichend abgebildet. Eine Ursache dafür liegt in der mangelnden Koordination und Integra- tion zwischen den Versorgungsbereichen (siehe auch Abschnitt 2.2.4) sowie zwischen der Gesundheitsver- sorgung und dem Sozialbereich. So ist die geriatrische Versorgung durch Pflegeheime und Spitex zwar gut ausgebaut, die Einbindung des Spitalbereichs funktio- niert jedoch nur mangelhaft. Dass die bestehenden Angebote kaum hinterfragt und auf den Bedarf ausge- richtet werden, ist als Schwäche des Gesundheitssy- stems zu beurteilen.
Sowohl regional als auch in den Fachbereichen ist das insgesamt gut ausgebaute Angebot disproportional verteilt. Innerhalb des Gesundheitssystems bestehen Gebiete mit Über- und Unterversorgung nebeneinander:
• Disparitäten in den Fachbereichen: Der Schwerpunkt der angebotenen Leistungen liegt auf dem kurativen Bereich. Dabei sind spezialisierte Angebote in der Akutsomatik besonders gut ausgebaut, während An- gebote, die auf die soziale oder psychische Gesund- heit ausgerichtet sind, bisher noch untervertreten sind. Lücken sind beispielsweise in der Alterspsych- iatrie und an der Schnittstelle zwischen Behinderung und Psychiatrie feststellbar. Eine besondere Pro- blematik betrifft die Lücken in der ambulanten Grundversorgung. Als Folge werden viele Gesund- heitsprobleme ohne Einbezug von Hausarzt oder Hausärztin direkt von Spezialistinnen und Speziali- sten oder in den Spitälern behandelt. Dies führt zu einer Überlastung der Spitalnotfälle mit Bagatellfäl- len. Eine stufengerechte regionale Versorgung, die einen niederschwelligen Zugang zur ambulanten Grundversorgung voraussetzt, wird erschwert. Dem
Überhang im kurativen Bereich steht ein Unterange- bot in den Bereichen der Prävention sowie in der Be- ratung und im Care Management gegenüber. Nie- derschwellige Angebote im sozialen Nahraum fehlen oder werden wenig genutzt.
• Regionale Unterschiede: Die Versorgungssituation in den Regionen ist unterschiedlich gestaltet. Während im Raum Bern viele Spitäler und eine Vielzahl von ambulant tätigen Spezialärztinnen und Spezialärzten tätig sind und zum Teil zu einem Überangebot füh- ren, gibt es in den peripheren Gebieten Lücken, ins- besondere in der ambulanten Versorgung. Im Jahr 2009 variierte die regionale Ärztedichte in der ambu- lanten Grundversorgung, also bei den Hausärztinnen und -ärzten stark: Sie lag zwischen 3.5 (Amtsbezirk Moutier) und 22 (Amtsbezirk Bern) Grundversorgern pro 10’000 Einwohnerinnen und Einwohner.
2.2.4 Mangelnde Koordination zwischen den Versorgungssektoren
Eine der grössten Schwächen des bernischen Gesund- heitssystems betrifft die fehlende Vernetzung zwischen den Versorgungssektoren. Diese Problematik betrifft sowohl «einfache» Überweisungen wie auch komplexe- re Fälle, die eine grössere Abstimmung oder sogar ein intensives Care Management benötigen. Die Auswir- kungen zeigen sich beispielsweise bei Patientenzuwei- sungen, bei denen die Informationsflüsse zwischen den Versorgungssektoren oftmals nur mangelhaft funktionie- ren. Eine Ursache für diese mangelnde Integration ist in der mangelnden gegenseitigen Anerkennung zwischen den Versorgungsbereichen und zwischen den Berufs- gruppen auszumachen. Die starke Fragmentierung der Versorgungssektoren hat eine Orientierungslosigkeit sowohl der Patientinnen und Patienten als auch der Partner im Gesundheitswesen zur Folge.
Die Notwendigkeit einer zunehmenden Vernetzung und Integration der Leistungserbringer im Gesundheitswe- sen ist unumstritten. Viele Modelle integrierter Versor- gung befinden sich heute in der Versuchsphase. Es ist zu erwarten, dass sich die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Spezialisten und zwischen Spitälern, ambulanter Pflege und Heimen in den kommenden Jahren intensivieren wird. Auf dem Weg zu einer patien- tenzentrierten, ganzheitlichen Versorgung, welche die ganze Behandlungskette einschliesst, sind jedoch noch zahlreiche Hürden regulatorischer, organisatorischer und finanzieller Art zu überwinden. Gute Modelle der Integration müssen in den kommenden Jahren erst entwickelt und umgesetzt werden.
Der Regierungsrat des Kantons Bern hat diese Schwä- che erkannt und die Entwicklung einer kantonalen Ma- naged-Care-Strategie vorgeschlagen. Der Grosse Rat hat im März 2010 diesem Vorschlag zugestimmt.
2.2.5 Heterogenität der Vorstellungen von ei- nem guten Gesundheitswesen
Auch wenn unterschiedliche Kulturen der Leistungserb- ringer durchaus erwünscht sind und die Vielfalt der An- gebote positiv zu werten ist, so machen sie doch biswei- len die Diskussion schwierig. Der Blickwinkel auf das Gesundheitswesen unterscheidet sich stark zwischen den Leistungserbringern, unterschiedlichen Berufsgrup- pen, den Finanzierungsträgern und dem Staat als Trä- ger des «service public». Die Heterogenität der Interes- sen, Kommunikationsmodi und Vorstellungen zum Ge- sundheitswesen erschwert so die notwendige Diskussi- on über eine gute Versorgung, und es besteht auch kein Konsens darüber, wie sich die Gesundheitsversorgung entwickeln soll. Dies ist mit eine Ursache dafür, dass die Entwicklung neuer Ideen und Konzepte im Gesund- heitswesen schwierig ist. Die kantonalen Gremien, die die Funktion eines «Think Tanks» wahrnehmen könn- ten, wie zum Beispiel die beratenden Kommissionen des Regierungsrates, haben in Teilbereichen innovative Vorstellungen entwickelt, ihr Potenzial für die Erarbei- tung neuer Ideen aus einer übergeordneten Versor- gungssicht dürfte noch stärker genutzt werden.
2.2.6 Stagnation der Strukturen
Das schweizerische Gesundheitswesen gilt generell als reform- und veränderungsresistent. Auch im Kanton Bern ist in einzelnen Versorgungsbereichen eine Sta- gnation der Strukturen und Prozesse zu beobachten.
Die fehlende Dynamik ist bedingt durch starke Behar- rungskräfte in der Politik und bei den Leistungserbrin- gern, aber auch durch eine geringe Veränderungs- und Innovationsbereitschaft in der Bevölkerung. Entspre- chend der dezentralen Organisation vertreten viele Ak- teure im Gesundheitswesen primär regionale Interes- sen.
2.3 Die Herausforderungen der Zukunft 2.3.1 Das Gesundheitswesen als Wachstums-
markt und seine Kosten
Ein wichtiger Trend im Gesundheitswesen ist das steti- ge Leistungswachstum im Sinne der Anzahl erbrachter Leistungen. Als erster wichtiger Wachstumsfaktor ist dabei die demografische Alterung zu nennen. Damit verbunden sind die epidemiologischen Entwicklungen.
Die Lebenserwartung in der Schweiz ist in den letzten Jahren stetig gestiegen und die Alterung der Gesell- schaft führt zu einer Zunahme der Anzahl pflegebedürf- tiger Menschen. Aufgrund des Wohlstands und der Behandlungsmöglichkeiten verbessert sich allerdings auch die Lebenserwartung in Gesundheit, so dass sich die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen nicht proportional zur Lebenserwartung entwickeln wird. Die veränderte Altersstruktur führt indessen zu einer Zu- nahme chronisch-degenerativer Erkrankungen. Damit werden sich die nachgefragten Leistungen qualitativ
verändern: Zunehmend wichtig werden pflegeintensive Behandlungen sowie Leistungen im Bereich der Palliati- ve Care, deren Ziel nicht im Heilen, sondern primär in der Linderung von Leiden liegt. Als eine Folge der de- mografischen Entwicklung und des medizinischen Fort- schritts steigt auch die Lebenserwartung von Menschen mit Behinderungen, deren Behandlung und Betreuung neue, teilweise auch ethisch schwierige Fragen aufwirft.
Als zweiter Wachstumsfaktor trägt die Intensivierung der Inanspruchnahme durch die Bevölkerung dazu bei, dass immer mehr Gesundheitsleistungen konsumiert werden.
Dieser Trend wird verstärkt durch Fortschritte in der Diagnostik und Medizintechnik und die Zunahme der Indikationen für medizinische Behandlungen.
Das Gesundheitswesen ist folglich ein Wachstums- markt, der kaum den konjunkturellen Schwankungen unterliegt. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist in den letzten Jahren stetig gestiegen, und auch als Arbeitgeber ist das Gesundheitswesen ein wichtiger Wirtschaftsfaktor. Entsprechend streben die Leistungs- erbringer im Gesundheitswesen nach Wachstum und einer Ausdehnung ihrer Marktanteile. Dieser Wach- stumswille der Anbieter ist ein dritter, treibender Wach- stumsfaktor im Gesundheitswesen. Die Attraktivität des Gesundheitsmarktes äussert sich auch darin, dass hohe Investitionen in die medizinische Forschung getätigt werden, insbesondere seitens der Pharmaindustrie und privater Investoren.
Die Kosten dieser Entwicklung werden über die soziale Krankenversicherung und über Steuern von der gesam- ten Gesellschaft getragen. Angesichts steigender Prä- mien wird das wachsende Gesundheitswesen in der öffentlichen Diskussion oft primär unter dem Blickwinkel der Kosten betrachtet. Strategien zur Kostendämpfung stehen dabei im Widerspruch zu den Wachstumsbe- strebungen der Leistungserbringer und zur Wahrneh- mung des Gesundheitswesens als Wirtschaftsfaktor mit hoher Wertschöpfung. Dieser Grundkonflikt wird sich in den nächsten Jahren voraussichtlich noch zuspitzen.
2.3.2 Markt und Steuerung
Die politischen Bestrebungen und insbesondere die KVG-Revisionspakete zur Spitalfinanzierung und zur Pflegefinanzierung zielen auf eine Stärkung des Wett- bewerbs zwischen den Leistungserbringern. Dieser soll die Preise und damit die Kosten im Gesundheitswesen senken. So führen etwa die schweizweite Einführung von DRG-Fallpauschalen und die leistungsbasierte Investitionsfinanzierung zu einer deutlichen Wettbe- werbsintensivierung zwischen den Spitälern. Die Einfüh- rung einheitlicher Pauschalen soll ausserdem erstmals Effizienzvergleiche zwischen den Leistungserbringern ermöglichen, was den Druck zusätzlich erhöhen wird.
Aufgrund der ab 2012 geltenden freien Spitalwahl in- nerhalb der Schweiz werden die Patientinnen und Pati- enten stärker umworben werden und steigt der Druck auf die Leistungserbringer, sich über qualitativ hochste- hende Dienstleistungen zu positionieren.
Im Gesundheitswesen funktioniert der Markt jedoch oft nicht oder nur mangelhaft. Nicht alle Teile der Gesund- heitsversorgung sind etwa finanziell genügend attraktiv, um (mehrere) Wettbewerbsteilnehmer anzuziehen. Da der Zugang zur medizinischen Versorgung ein Grund- recht eines jeden Menschen ist, müssen aber auch nicht lukrative Versorgungsbereiche durch die Gesundheits- versorgung abgedeckt werden. Um Unterversorgung zu verhindern und den Zugang zur medizinischen Versor- gung gewährleisten zu können, ist deshalb eine Steue- rung und Regulierung des Gesundheitswesens auch in Zukunft unerlässlich.
Der Markt kann aber auch zu Überversorgung führen, indem Anbieter unnötige Behandlungen durchführen und so eine Mengenausweitung geschieht, die nicht dem Bedarf entspricht. Die Gefahr unnötiger Mengen- ausweitung besteht vor allem in lukrativen Marktseg- menten und in jenen Bereichen, in denen stationäre Behandlungen mehr Gewinn versprechen als die ent- sprechende und medizinisch mögliche ambulante Lei- stung. Im Bereich der sozialen Krankenversicherung ist es Aufgabe des Staates, bei derartigen Mengenauswei- tungen steuernd einzugreifen.
Steuernde Eingriffe dienen demnach dazu, festgestellte oder drohende Unter- oder Überversorgung zu verhin- dern und suboptimale Ergebnisse zu korrigieren. Sie verbessern damit die Bedarfsgerechtigkeit und Wirt- schaftlichkeit der Versorgung.
2.3.3 Spezialisierung
Die fortschreitende Spezialisierung in der Medizin führt zu einer Ausdifferenzierung in zahlreiche Subdiszipli- nen. Um eine ausreichende Auslastung der Spezialisten zu erreichen, sind grössere Fallzahlen erforderlich. Der Trend zur Spezialisierung geht folglich einher mit der Tendenz zu grösseren Spitalbetrieben und zu grösseren Spitexbetrieben, die dadurch auch Spezialaufgaben bewältigen können. Eine Weiterführung der Spezialisie- rung in den Fachbereichen ist unter dem Aspekt des medizinischen Fortschritts positiv zu bewerten. Eine Gefahr der Spezialisierung liegt allerdings darin, dass die Behandlungsketten noch stärker fragmentiert wer- den, was im Konflikt mit der gewünschten Integration der Versorgungsbereiche und einer ganzheitlichen Me- dizin steht. Als Gegentrend zur Spezialisierung der Schulmedizin ist eine zunehmende Hinwendung der Bevölkerung zu ganzheitlichen alternativen Heilmetho- den festzustellen.
2.3.4 Änderung der Strukturen in der Grund- versorgung
Bedingt durch den medizinischen Fortschritt, den Ko- stendruck und den Entwicklungen in den Gesundheits- berufen wird sich der Strukturwandel im Gesundheits- wesen fortsetzen. Neue Formen der Zusammenarbeit wie strategische Allianzen, Kooperationen oder Fusio- nen gewinnen an Bedeutung. Dies gilt für die ambulante
Versorgung, die durch Konzentrations- und Kooperati- onsprozesse effizientere Strukturen erreicht (grössere Spitexorganisationen, Gruppenpraxen, Kooperationen verschiedener Leistungserbringer in Gesundheitszen- tren, etc.) ebenso wie für die Spitalversorgung. Es ist zu erwarten, dass sich die Zahl der Spitäler weiter reduzie- ren wird, während die verbleibenden Betriebe und Standorte an Grösse zunehmen.
Nebst diesen Konzentrationsprozessen tragen auch die zunehmende Verlagerung vom stationären in den am- bulanten Bereich und die Verkürzung der Aufenthalts- dauern in den Spitälern zum Strukturwandel bei. Der Abbau stationärer Kapazitäten zugunsten ambulanter Angebote wird unter anderem durch die Entwicklung neuer, minimal-invasiver Behandlungsverfahren geför- dert. Die Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass ausserdem das DRG-System dazu beiträgt, dass der ambulante Bereich stärker in den stationären Be- reich eindringt. Viele Spitäler, die sich mit einer verrin- gerten Auslastung im stationären Sektor konfrontiert sehen, reagieren mit einer Anpassung ihres Leistungs- angebots. Sie bieten z.B. operative Eingriffe vermehrt auch ambulant an oder bauen Spitalambulatorien auf.
Der Trend zu kürzeren Aufenthaltsdauern in den Spitä- lern zeitigt auch Auswirkungen auf die nachgelagerten Anbieter wie die Spitex und Ärzteschaft, die schneller reagieren müssen und auch komplexere Fälle überwie- sen erhalten. Insgesamt erfordern diese Entwicklungen eine bessere Koordination zwischen den Leistungserb- ringern im Gesundheitswesen.
2.3.5 Personalmangel und Belastung des Per- sonals im Gesundheitswesen
Bereits heute zeichnet sich ein deutlicher Mangel an Pflegepersonal und ärztlichem Personal ab, der auch durch Auslandrekrutierung nicht aufgefangen werden kann. Die Personalverknappung, welcher eine Zunahme pflegebedürftiger Menschen gegenübersteht, hat eine zunehmende Belastung des Personals zur Folge. Siehe dazu Kapitel 10 dieses Berichts.
Eine weitere relevante Entwicklung ist die zunehmende Feminisierung des ärztlichen Personals im Gesund- heitswesen. Sowohl im ambulanten als auch im statio- nären Sektor ist der Frauenanteil in der Ärzteschaft in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Dies ver- langt nach flexibleren, familienfreundlicheren Arbeitsbe- dingungen in den Institutionen des Gesundheitswesens und in der ambulanten ärztlichen Versorgung.
2.3.6 Hohe Erwartungen der Bevölkerung Einhergehend mit dem zunehmenden Wohlstand und dem medizinischen Fortschritt erhöhen sich die Ansprü- che der Gesellschaft an das Gesundheitswesen. Die Erwartungshaltung der Bevölkerung wird durch die grosse Präsenz von Gesundheitsthemen in den Medien sowie die zunehmende Informationsdichte in Bezug auf medizinische Möglichkeiten noch gesteigert. Verbunden mit dem Wunsch nach einem beschwerdefreien Leben ist dabei eine Ausweitung des Gesundheitsbegriffs zu beobachten: Gesundheit wird zunehmend mit Wohlbe- finden gleichgesetzt, das heisst Einschränkungen im Wohlbefinden werden als Störung der Gesundheit wahrgenommen und entsprechend an das Gesund- heitswesen herangetragen. Neben einer zunehmenden Qualitätsorientierung in Bezug auf die medizinischen und pflegerischen Leistungen werden heute auch der Wellness-Faktor und die damit verbundenen Leistungen im Hotellerie-Bereich in der stationären Akutversorgung und Langzeitpflege stärker gewichtet.
Das Bedürfnis nach sofortiger Behandlung medizini- scher Probleme führt dazu, dass Patientinnen und Pati- enten häufiger den Notfalldienst von Spitälern in An- spruch nehmen. Gleichzeitig schwindet die Bindung an den Hausarzt.
Das Mengenwachstum im Gesundheitswesen wird folg- lich auch durch die Leistungsempfänger gefördert. Als gegenläufiger Trend lässt sich beobachten, dass das Bewusstsein für die Begrenztheit der Ressourcen zuzu- nehmen scheint. Dies ist primär der steigenden Prämi- enbelastung zuzuschreiben.
