Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 19⏐⏐11. Mai 2007 A1321
M E D I Z I N
Interssenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Anmerkungen
Die Autoren nehmen sich eines vernachlässigten Themas an, das selten behandelt wird, weil man von seltenen Erkrankungen ausgeht. Dazu einige Anmer- kungen:
Die Hochrechnung der aktiven Erfassung dreier Ge- burtskliniken (0,5 % aller Geburten) kann auch einer Selektion unterliegen.
Es wird die Prävalenz von großen Fehlbildungen bei Feten geschätzt, nicht die Prävalenz bei Neugeborenen, weil in der aktiven Erfassung induzierte Aborte und Spontan-Aborte mitgezählt werden. Die Neugebore- nenprävalenz von 6,4 % ist also überschätzt.
Es wäre wünschenswert, wenn Register bei den einzel- nen selteneren angeborenen Fehlbildungen neben der Er- forschung von Prävention und Pathogenese, auch die Nachsorge und Therapieevaluation in das Blickfeld rück- ten. Leider ist es noch nicht die Regel, dass Eltern von Kindern mit seltenen Fehlbildungen aktiv durch die be- handelnden Ärzte über die Existenz einer Selbsthilfe- gruppe informiert werden. Die Akzeptanz solcher Daten- banken ließe sich durch die aktive Integration der Selbst- hilfeverbände, zum Beispiel in Form von Patientenvertre- tern, sicher erhöhen. Damit könnte man auch die Gefahr verringern, dass größere Datenbanken die ethischen Be- dürfnisse und wissenschaftlichen Fragestellungen der be- troffenen Familien verfehlen. Dieser Aspekt sollte in Zu- sammenhang mit der Erforschung der oft noch stigmati- sierenden Fehlbildungen erwähnt werden.
Dr. med. Ekkehart Jenetzky Ruprecht-Karls Universität Heidelberg Institut für Medizinische Biometrie und Informatik Im Neuenheimer Feld 305
D69120 Heidelberg
E-Mail: jenetzky@imbi.uni-heidelberg.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Unsystematischer Vergleich
Die Kollegen kommen zu dem Schluss, dass die künst- liche Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Sper- mieninjektion (ICSI) eine um den Faktor 2,8 erhöhte Fehl- bildungsrate nach sich zieht. Diese Einschätzung beruht ausschließlich auf eigenen Daten, die bisher nicht als aus- führliche Publikation zugänglich sind (Kongressbeitrag).
Der Vergleich des eigenen Ergebnisses mit der Lite- ratur (Tabelle 5) erfolgt unsystematisch. Vermischt wer- den Publikationen, die aktive Fehlbildungserhebung mit Registerdaten in Australien vergleicht, mit rein register- basierten Studien aus Schweden und aus Australien und Publikationen zur prospektiven Deutschen ICSI-Fol- low-Up-Studie.
Unsere Analyse kommt zu einem adjustierten relativen Risiko von 1,24 (95-%-Konfidenzintervall 1,02 bis 1,50) (1). Die 2004 publizierte Metaanaylse von Hansen (1), die
mit einem Odds Ratio (OR) von 1,2 bis 1,3 schließt, fehlt in der Aufstellung.
Warum in der Publikation von Queißer und Spranger nicht auf die Fehlbildungsraten nach In-vitro-Fertilisa- tion (IVF) eingegangen wird, ist unklar. Es verwundert, weil die genannte Metaanalyse und auch zum Beispiel die von den Autoren selbst zitierte Studie aus Australien keinen Unterschied in der Fehlbildungsrate nach kon- ventioneller IVF und ICSI zeigen.
Die Autoren vermitteln den Eindruck, dass die ICSI per se ein Risiko darstellt. Insbesondere an der expo- nierten Stelle in der Zusammenfassung wird das deut- lich erhöhte Fehlbildungsrisiko nach ICSI explizit ge- nannt. Wir und andere haben aber bereits ausführlich ar- gumentieren können, dass eher andere Faktoren – wie die Subfertilität per se oder die hormonelle Stimulation – für das geringfügig erhöhte Fehlbildungsrisiko verant- wortlich sein könnten (3).
Auch wird ein möglicher Mechanismus zur Beeinflus- sung von Imprints durch ICSI komplizierter sein, als die von den Autoren angerissene recht mechanistische Auf- fassung. Imprints sind viel mehr anfällig gegenüber äuße- ren Faktoren wie Hormone und Zellkulturbedingungen.
LITERATUR
1. Hansen M, Bower C, Milne E, de Klerk N, Kurinczuk J: Assisted repro- ductive technologies and the risk of birth defects – a systematic re- view. Hum Reprod 2004; 20: 328–88.
2. Horsthemke B, Ludwig M: Assisted reproduction – the epigenetic per- spective. Hum Reprod Update 2005; 11: 473–82.
3. Katalinic A, Rösch C, Ludwig M: Pregnancy course and outcome after intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) – a controlled, prospective cohort study. Fertil Steril 2004; 81: 1604–16.
Prof. Dr. med. Michael Ludwig Endokrinologikum Hamburg
Zentrum für Hormon- und Stoffwechselerkrankungen, Reproduktionsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie
Lornsenstraße 4–6 22767 Hamburg
PD Dr. med. Alexander Katalinic Institut für Krebsepidemiologie e.V.
Universität zu Lübeck Beckergrube 43–47 23552 Lübeck
Prof. Dr. rer. nat. Bernhard Horsthemke Institut für Humangenetik
Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55 45122 Essen
Interessenkonflikt
Prof. Ludwig führt IVF- und ICSI-Behandlungen durch.
PD Dr. Katalinic und Prof. Horsthemke erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Wir danken für die konstruktiven Kommentare, die ins- gesamt die Erfordernis und das Interesse an der Thema- tik dokumentieren.
Herrn Wenderlein stimmen wir zu, dass Schwangere über die Auswirkungen einer pränatal diagnostizierten Anomalie des Föten intensiver und einfühlsamer als
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bisher beraten werden müssen. Hierzu gehört, dass schwere Fehlbildungen definitionsgemäß behandlungs- bedürftig sind, überwiegend auch behandelt werden können, und dann ein weitgehend normales Leben er- möglichen. Die in der Stellungnahme angesprochene Lebensqualität schwer behinderter Kinder ist ein höchst fragwürdiges Entscheidungskriterium zum präventiven Vorgehen. Einerseits hängt die Lebensqualität eines Kindes zu einem großen Teil von der Umgebung ab, in der es aufwächst. Andererseits führt die Diskussion um Lebensqualität zwangsläufig zum Begriff des lebensun- werten Daseins mit all seinen Konsequenzen. Schließ- lich sei festgehalten, dass nur wenige Eltern das Dasein ihres Kindes mit Trisomie 21 als „schrecklich“ bezeich- nen werden, und wir dies auch nicht tun sollten. Was subjektive Lebensqualität angeht, so gehören Kinder mit Trisomie 21 zu den zufriedensten Menschen unseres Gemeinwesens.
Herr Jenetzky merkt an, dass die Daten einer Selekti- on unterliegen könnten. Diese Möglichkeit gilt für alle epidemiologischen Daten. Der Beweis des Gegenteils ist immer schwierig. Die Basis für das Mainzer Geburtenre- gister ist ein nahezu vollständiger Bevölkerungsbezug (> 90 % aller regionalen Geburten). Es gibt somit kein- erlei Gründe, warum die Mainzer Geburtenkohorte nicht als grundlegend repräsentativ für Deutschland angese- hen werden kann. Eine vergleichende Betrachtung der Fehlbildungsprävalenzen von Mainz und Magdeburg (aktive Registrierung, 1996) erbrachte beispielsweise keine unterschiedlichen Fehlbildungsprävalenzen. Die Begleitung der betroffenen Familien und die Einbindung der Selbsthilfegruppen ist uns ebenfalls ein großes An- liegen, das in Mainz routinemäßig umgesetzt wird.
Herr Ludwig weist auf die noch unveröffentlichte und seiner Meinung nach unstrukturierte Präsentation von Daten zum Thema „künstliche Befruchtung“ hin.
Da es sich um einen Übersichtsartikel über die Arbeits- weise und Themenbandbreite eines Geburtenregisters handelt, wurde nicht genauer auf die Unterscheidungen zwischen intrazytoplasmatische Spermieninjektion
(ICSI) und In-vitro-Fertilisation (IVF) und den anderen Methoden der künstlichen Befruchtung eingegangen.
Zu den möglichen pathophysiologischen Ursachen der erhöhten Fehlbildungsrate nach ICSI kann ein Register per se keine Aussagen machen.
Mögliche Zusammenhänge werden statistisch ermit- telt, um dann in weiterführenden Studien überprüft zu werden. Da die Fehlbildungsprävalenz nach ICSI, bei nahezu gleichem Basisrisikokollektiv (Alter der Mutter, elterliche Risikofaktoren, et cetera), im Vergleich mit IVF um das 2,3-fache erhöht ist, ist der Schluss zulässig, dass die Methode selbst für die deutlich erhöhte Fehl- bildungsrate verantwortlich sein kann. Zhu et. al. ana- lysierten 2006 Daten der dänischen Geburtenkohorte und kommen auf unterschiedlichem Weg zur gleichen Aussage (1).
Als epidemiologische Einrichtung leistet ein Gebur- tenregister Basisforschung, die Problemfelder und mög- liche Risikofaktoren für die Entstehung angeborener Fehlbildungen untersucht. Ergebnisse aus Registerdaten sind eine wichtige Grundlage für medizinische und ge- sundheitspolitische Maßnahmen. In der Konsequenz für die Gesellschaft stehen gesundheitliche und nicht zu- letzt ethische Bedürfnisse im Vordergrund, die verstärkt integrative und interdisziplinäre Zusammenarbeit erfor- dern, etwa von Geburtshelfern, Pädiatern, Genetikern und Selbsthilfegruppen, um den betroffenen Kindern und Familien gerecht zu werden.
LITERATUR
1. Zhu JL, Basso O, Obel C, Bille C, Olsen J: Infertility, infertility treat- ment, and congenital malformations: Danish national birth cohort.
BMJ 2006; 333: 679–81
PD Dr. Annette Queißer-Luft Prof. Dr. Jürgen Spranger Universitätskinderklinik Langenbeckstraße 1 55101 Mainz
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prolaktin-assoziierte Thrombosen
In dem Artikel werden zahlreiche metabolisch-endo- krinologische, hämatologische und kardio-zerebro- vaskuläre Aspekte der Therapie mit Antipsychotika der zweiten Generation dargestellt. Unter anderem
wird auf das Risiko einer therapieassoziierten Hyperprolaktinämie hingewiesen. Wir haben Prolak- tin als potenten Kofaktor der ADP-vermittelten Thrombozytenstimulation und -aggregation identifi- ziert (1). In einer Pilotstudie konnte zudem eine er- zu dem Beitrag
Allgemeinmedizinische Aspekte der Therapie mit Antipsychotika der zweiten Generation
von PD Dr. med. Marcus W. Agelink, Dr. med. Jürgen Kornischka, Dr. med. Joachim Cordes, Prof. Dr. med. Ansgar Klimke, Prof. Dr. med. Hans Hauner, Prof. Dr. med. Dan Ziegler, in Heft 42/2006
