A354 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 6⏐⏐9. Februar 2007
M E D I Z I N
Offene Fragen
Zum Artikel Statintherapie bei koronarer Herzkrank- heit bitte ich folgende Fragen zu beantworten:
>Es werden keine Angaben zur Evidenz der Sta- tintherapie insbesondere bei älteren Menschen und bei Frauen gemacht. Ich bitte um ergänzende Darstellung der entsprechenden Studien- und Evidenzsituation.
> Kann es unter Statintherapie zu einer relevanten Reduzierung der Bildung von Coenzym Q10 kommen und könnte diese gegebenenfalls einen Einfluss auf die mitochondriale Energiegewinnung und Radikalenbela- stung sowie die häufig beschriebenen Muskelschmer- zen unter Statintherapie haben. Was ist dagegen zu tun?
Dr. med. Udo Böhm
Kruchenhausen 35, 83246 Unterwössen
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Titrationstheorie obsolet
Aus der jüngst publizierten MEGA-Studie (1) geht hervor, dass auch bei geringer Lipidsenkung eine er- hebliche Verringerung kardialer Ereignisse erreicht werden kann, andererseits konnte auch trotz starker Lipidsenkung zum Teil keine Senkung von kardiovas- kulärer Mortalität beziehungsweise Morbidität gefun- den werden (2).
Damit wird die – ohnehin nie bewiesene oder gar erprobte (3) – Titrationstheorie obsolet.
Entscheidend für die Beurteilung des Statin-Effek- tes ist das absolute kardiovaskuläre Risiko. Eine Überbewertung der Lipidwerte führt einerseits poten- ziell zu einer Übertherapie bei niedrigem Gesamtrisi- ko, andererseits zu einer Unterversorgung bei hohem Gesamtrisiko (zum Beispiel Diabetiker mit niedrigen LDL-Werten).
Nach den neueren wissenschaftlichen und politi- schen Entwicklungen sind die Empfehlungen für nie- dergelassene Ärzte in Deutschland recht einfach:
> Simvastatin 40 mg (0-0-1) bei erhöhtem kardio- vaskulärem Risiko
> bei Unverträglichkeit ist Pravastatin 40 mg die zweite Wahl
zu dem Beitrag
Statintherapie bei koronarer Herzkrankheit
von PD Dr. med. Ulrich Laufs, Prof. Dr. med. Christian Hamm, Prof. Dr. med. Michael Böhm, in Heft 41/2006
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel – eine versteckte Ursache der COPD
von Dr. med. Alexander Biedermann, Dr. med. Thomas Köhnlein, in Heft 26/2006
DISKUSSION
Arbeitsmedizinische Aspekte
Genprodukten wie dem Alpha-1-Antitrypsin, aber auch der Glukose-6-phoshat-Dehydrogenase und ins- besondere der N-Acetyltransferase, ist auch aus ar- beitsmedizinischer Sicht eine Bedeutung beizumes- sen. So spielt der Acetyliererstatus eines Menschen, also die Konzentration von N-Acetyltransferase, für den Abbau – die Acetylierung – bestimmter blasenag- gressiver Substanzen aus der Gruppe der Farben- und Arzneimittelvorprodukte eine wichtige Rolle. Perso- nen mit angeborenenem N-Acetyltransferasemangel könnten im Rahmen der arbeitsmedizinischen Sekun- därprävention von entsprechenden Arbeitsplätzen ebenso ferngehalten werden wie solche mit Alpha-1- Antitrypsinmangel von staub- und reizgasbelasteten Arbeitsstätten.
Leider hat sich diese moderne Maßnahme arbeits- medizinischer Vorsorge bislang wegen vielfacher un- sachlicher Kritik nicht durchsetzen können.
Genproduktanalyse hat mit Genanalytik, also Un- tersuchung der DNA, nichts zu tun. Sie ist vielmehr mit der Erfassung ererbter Farbenschwächen oder ei- ner allergischen Diathese zu vergleichen und sollte nur für ganz spezifische Arbeitsplätze und auf freiwil- liger Basis angewendet werden. Dass dies sinnvoll ist, beweisen viele, so auch eigene Untersuchungen, in denen bei Blasenkrebspatienten eine signifikante Acetyliererschwäche nachgewiesen wurde. Es bleibt zu hoffen, dass eine effiziente und relativ einfach durchzuführende Untersuchung doch noch Eingang in die moderne Arbeitsmedizin findet.
Dr. med. Fritz Schuckmann Nachtigallenweg 6 a 65929 Frankfurt am Main E-Mail: FritzSchuckmann@aol.com
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Die Autoren des Beitrages haben auf ein Schlusswort verzichtet.
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 6⏐⏐9. Februar 2007 A355
M E D I Z I N
> bei sehr hohem Risiko (zum Beispiel nach aku- tem Koronarsyndrom) kann eine Hochdosistherapie mit Statinen zwar gegenüber einer Standardtherapie möglicherweise kardiale Ereignisse verhindern, die Gesamtsterblichkeit beziehungsweise die Lebenser- wartung bleiben aber unverändert. Ob angesichts ho- her Zusatzkosten eine Therapie zu rechtfertigen ist, ist eine private Entscheidung: die Verschreibung von Atorvastatin ist derzeit nur auf Privatrezept möglich.
> Andere Lipidsenker wie Fibrate oder Cholesterin- Resorptionshemmer sind bis zum Beweis ihrer Wirk- samkeit als Lipidkosmetik anzusehen und nur für selte- ne Spezialfälle (zum Beispiel Fibrate zur Vermeidung einer Pankreatitis bei Hypertriglyzeridämie) indiziert.
LITERATUR
1. Nakamura H, Arakawa K, Itakura H, Kitabatake A, Goto Y, Toyota T, et al.: Primary prevention of cardiovascular disease with pravasta- tin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised controlled tri- al. The Lancet 2006; 368: 1155–63.
2. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G et al.:
Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238–48.
3. Hayward RA, Hofer TP, Vijan S: Narrative Review: Lack of evidence for recommended low-density lipoprotein treatment targets: a sol- vable problem. Ann Intern Med 2006; 145: 520–30.
Dr. med. Uwe Popert Dörnbergstraße 21 34119 Kassel
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Argumentation nicht nachvollziehbar
Die von den Autoren des Beitrags aus den Statin-Stu- dien gezogenen „positiven“ therapeutischen Schluss- folgerungen bei KHK-Patienten sind nicht nachvoll- ziehbar.
Ihrer Aussage, „Statine sind (bei KHK-Patienten) im Rahmen einer Lipidsenkung Medikamente erster Wahl, weil für sie eine Reduktion der kardiovas- kulären Morbidität und Sterblichkeit belegt ist,“ steht gegenüber, dass:
– 97 Prozent bis 99 Prozent der KHK-Patienten
„Non-Responder“ auf Statine sind, bezogen auf die primären Endpunkt-Resultate aller gegen Placebo zur Sekundärpräventionen durchgeführten Statin-Studien und dies obwohl sie jahrelang CSE-Hemmer einge- nommen haben
– der Unterschied in der Reduktion der Sterblich- keit zwischen Placebo und Statinen in den erwähnten Studien nur marginale 0,2 bis 3,8 Prozent beträgt.
Explizit wurde in der größten Statin-Studie „Heart Protection“(> 20 000 Patienten) nach fünf Jahren täg- licher Gabe von 40 mg Simvastatin der besonders be- deutungsvolle primäre Endpukt „koronare Mortalität“
um winzige 1,2 Prozent, die Gesamtmortalität um 1,8 Prozent gesenkt.
Dies entspricht nahezu Placeboniveau und ist kli- nisch völlig irrelevant
Zu kritisieren ist die von den Autoren erfolgte se- lektive Darstellung der jüngsten Studien mit aggressi- ver Statintherapie, weil die Ergebnisse der Gesamt- mortalität dem Leser vorenthalten wurden. Sie bele- gen eindeutig, dass die Unterschiede zu den Statin- standard-Dosen nahe Null liegen: Sie beträgt für die TNT (T-Studie) minus 0,1 Prozent, für die IDEAL (L- Studie) 0,2 Prozent, für die PROVE-IT (VE-IT-Stu- die) 1,0 Prozent, und die A-to-Z-Studie 1,2 Prozent.
Die „Verhinderung“ von Morbidität und Mortalität durch Statine bei KHK-Patienten ist nur minimal.
Aus allen randomisierten, placebokontrollierten und doppelverblindeten Sekundärpräventions-Studi- en mit Statinen ist deswegen nicht erkennbar, warum LDL-Cholesterin ein besonderer zu reduzierender Ri- sikofaktor sein soll.
Gemeinschaftspraxis
Drs. med. Volker Traut und Herrmann Hörscher Am Himmelreich 1, 79312 Emmendingen
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Strategie der festen Dosis
Man unterscheidet explanatorische und pragmatische Therapiestudien. Bei Ersteren sind alle Bedingungen optimiert, um eine Wirkung der Prüfbehandlung darzu- stellen: Ein-/Ausschlusskriterien, Behandlungsinten- sität und Nachbeobachtungszeit. Eine solche Studie sagt jedoch nicht, ob die Prüftherapie auch im Alltag ef- fektiv ist; dazu sind pragmatische Studien erforderlich.
Während „klassische“ Statin-Studien den Anforde- rungen an pragmatische Studien genügten, sind die von den Autoren aufgeführten Hochdosis-Studien explana- torisch. In der TNT-Studie (1) wurden Patienten mit ma- nifester KHK, LDL-Cholesterin von 130 bis 250 mg/dL und Triglyzeriden < 600 mg/dL acht Wochen lang mit Atorvastatin 10 mg/d behandelt. Nur Patienten mit LDL-C < 130 mg/dL wurden dann randomisiert.
Dies muss als Titrierungs-Strategie mit nach Risiko abgestuften Zielwerten umgesetzt werden. Die Kom- plexität ist damit jedoch so hoch, dass sich der Effekt der Hochdosis-Studien in einer pragmatischen Studie verlieren würde. Lipidexperten erkennen diese Pro- blematik an: in ihren eigenen Studien arbeiten sie mit festen (allerdings hohen) Statin-Dosen.
Deshalb empfiehlt die Fachgesellschaft der Allge- meinärzte (DEGAM) eine Strategie der festen Dosis:
Hochrisiko-Patienten erhalten eine Standarddosis, zum Beispiel Simvastatin 40 mg/d. Da dies auch wirkt, wenn LDL „nicht anspricht“ (2), erübrigen sich Kon- trollen, Dosisanpassungen oder der Einsatz unzurei- chend evaluierter Substanzen (zum Beispiel Ezitimib).
Ein niedriges LDL kann vieles bedeuten: gesunde Ernährung und Bewegung oder einfach Compliance mit einem Statin, die mit Compliance für andere Me- dikamente einhergeht, also auch für ASS und Beta- blocker – von den pleiotropen Effekten der Statine ganz zu schweigen.
