Archiv "Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie: Begrüßenswert" (13.11.2009)

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Deutsches Ärzteblatt

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13. November 2009 765

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DISKUSSION

Obsoleszenz der Röntgen-Defäkografie Zur Diagnostik bei Defäkationsstörungen wird im Artikel von Prof. Müller-Lissner als bildgebendes Verfahren die konventionelle Röntgen-Defäkografie erwähnt.

Dieses Verfahren ist aufgrund der Strahlenbelas- tung und der eingeschränkten Aussagefähigkeit ob- solet. Die dynamische Beckenboden-MRT (Magnet - resonanztomografie), die leider gar nicht erwähnt wird, ist schnell und einfach durchzuführen, frei von Strahlenbelastung und auch für die Patienten besser zu tolerieren. Grund dafür ist, dass die Untersucher sich außerhalb des Raumes befinden, in dem der Pa- tient im MRT liegend, den Darm in eine Windel ent- leeren muss. Es konnte schon vor Jahren gezeigt werden, dass die Analyse der Defäkation im Liegen der Untersuchung im Sitzen gleichwertig ist (2).

Da es sich bei Defäkationsstörungen oft um kom- plexe Beckenbodenfunktionsstörungen handelt, ist es auch von Vorteil, dass mit der MRT in derselben Untersuchung ohne zusätzliche invasive Verfahren und ohne Kontrastmittelgabe die Blase und die Ure- thra, die Vagina und der Uterus abgebildet werden können (1).

Komplizierende Veränderungen wie Enterozelen und Sigmoidozelen lassen sich ebenfalls darstellen. Durch die hochauflösende Abbildung der Beckenbodenstruktu- ren können außerdem Atrophien und Narben der Leva- torschlinge sowie der Zustand der Faszien und Bänder des Beckenbodens beurteilt werden (3).

DOI: 10.3238/arztebl.2009.0765a LITERATUR

1. Healy JC, et al.: Dynamic MR imaging compared with evacuation proctography when evaluating anorectal configuration and pelvic floor movement. AJR 1997; 169: 775–9.

2. Fielding JR, et al.: MR imaging of pelvic floor continence mecha- nisms in the supine and sitting postitions. AJR 1998; 171:

1607–10.

3. Law YM, et al.: MRI of pelvic floor dysfunction: review. AJR 2008;

191: 45–53.

4. Müller-Lissner S: The pathophysiology, diagnosis and treatment of constipation [Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32.

Dr. med. Kirsten Holsteg Prof. Dr. med. Michael Stehling Institut für Bildgebende Diagnostik Strahlenberger Straße 110 – AlphaHaus 63067 Frankfurt am Main/Offenbach E-Mail: holsteg@bilddiagnostik.de

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Abhängigkeitspotenzial

Das Abhängigkeitspotenzial darmirritierender Substan- zen wird im Beitrag meines Erachtens unterschätzt.

Wer einige Wochen seinen Stuhlgang mit diesen Sub- stanzen unterstützt hat, wird kaum ohne Hilfe zu einer normalen Verdauung ohne Laxanzien gelangen. Die nach Absetzen der Laxanzien deutlich verminderte Stuhlfrequenz ist der Obstipierte kaum bereit zu tolerieren – sonst hätte er ja erst gar nicht zu Laxanzien ge- griffen. Bei Obstipierten, die Laxanzien mehrere Jahre lang gebrauchen, ist ein normales Stuhlverhalten trotz massiven Einsatzes aller anderen im Artikel genannten Verfahren allenfalls nach Monaten guter Führung und großer Motivation seitens des Patienten zu erreichen.

Die bei bestimmungsgemäßem Gebrauch der Laxan- zien als selten beschriebene Hypokaliämie kann man oft feststellen, wenn nicht das Serum, sondern das Voll- blut auf Kalium untersucht wird. Im Serum beobachte ich tatsächlich nur selten einen Kaliummangel. In der Vollblutanalyse wird man jedoch häufiger fündig – be- sonders bei Obstipierten und erst recht, wenn diese Laxanzien einnehmen. Die einfachste Methode zur Obstipationsbehandlung wurde leider unterschlagen.

Fast alle Obstipierten weisen einen Magnesiummangel auf – wiederum in der Vollblutanalyse gemessen.

Da Laxanzien nicht nur zu einer Kalium-, sondern auch zu einer Magnesiumverarmung der glatten Darm- muskelzellen führen, ist eine Kaliumsubstitution (nur bei Mangel in Serum und/oder Vollblut) sowie eine hoch dosierte Magnesiumgabe (300–900 mg Magne- siumionen) fast immer erfolgreich. Selbst wenn kein Magnesiummangel vorliegt, ist Magnesium aufgrund seines in hoher Dosierung salinischen Effektes wirk- sam. Dabei sind Magnesiumsalze als Brause/Granulat angenehmer als das geschmacklich schlecht zu tolerie- rende Glauber- oder Bittersalz.

DOI: 10.3238/arztebl.2009.0765b LITERATUR

Dr. med. Volker Schmiedel

Habichtswald-Klinik Werner Wilhelm Wicker KG Wigandstraße 1, 34131 Kassel

E-Mail: schmiedel@habichtswaldklinik.de

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Begrüßenswert

Dieser begrüßenswerte CME-Artikel zur Obstipation, einem Symptom mit hoher Prävalenz, schildert diagnostische und therapeutische Optionen in gut lesbarer Form, was sicherlich zu einer Verbesserung des Wis- sensstandes führt. Einige Aspekte möchte ich aus klini- scher Sicht ergänzen:

zu dem Beitrag

Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie

von Prof. Dr. med. Stefan Lissner in Heft 25/2009

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13. November 2009

M E D I Z I N

Ergänzend sollten folgende Fakten Berücksichti- gung finden:

Zu den Angaben pathopysiologischer Komponen- ten einer chronischen Obstipation wird auch eine Störung der intrinsischen Motilität aufgeführt. Um diese zu aktivieren beziehungsweise zu fazilitieren, gibt es Maßnahmen der konservativen, physikali- schen Therapie oder auch Komplementärmedizin, die allesamt eine Beeinflussung des autarken entera- len Nervensystems (ENS) bedingen.

Dabei sind Maßnahmen wie zum Beispiel Kolonbe- handlung (5-Punkt-Behandlung nach Vogler, Kraus) sowie die Bindegewebsmassage als Reflexzonenthera- pie im Sinne der Nutzung kutaneoviszeraler Reflexe und auch die Fußreflexzonentherapie (FRZT) zu nen- nen. Zwar steht der neurophysiologische Beweis der Reflexzonen am Fuß noch aus, jedoch wurden im letz- ten Jahr reflektorische Verbindungen von der Fußsohle zum Knie bei der Katze nachgewiesen (1).

Empirische Wirksamkeit der FRZT zur Beeinflus- sung der Motilitätsstörung des Gastrointestinaltrak- tes wird seit langem beobachtet. In einer wissen- schaftlichen Studie untersuchen wir diese Einfluss- nahme. Es gibt Daten, dass die FRZT bei Behand- lung der darmassoziierten Zone die Durchblutung lo- kal im Darm verbessert (2).

Letztlich müssen im Kontext der ergänzenden und erweiterten komplementären beziehungsweise natur- heilkundlichen Maßnahmen auch feuchte, heiße Kompressen auf die Abdominalregion sowie osteo- pathische (viszerale) Techniken zur Anregung der Motilität und Förderung einer verzögerten Motilität genannt werden.

Diese autoregulativen Interventionen sollten dieser Patientenklientel nicht vorenthalten werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2009.0766a LITERATUR

1. Rudomin P, et al.: Changes in synaptic effectiveness of myelin- ated joint afferents during capsiacin-induced inflammation of the footpad in the anesthetized cat. Exp Brain Res 2008; 187:

71–84.

2. Mur E, et al.: Influence of reflex zone therapy of the feet on intestinal blood flow measured by color Doppler sonography.

Fokumed 2001; 8: 86–9.

Prof. Dr. med. Christine Uhlemann Universitätsklinikum Jena

Klinik Innere Medizin II, Postfach 07740 Jena E-Mail: UKJ-KIM2@med.uni-jena.de

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Verwirrung

Als „adäquate therapeutische Konsequenz“ der opioidinduzierten Obstipation werden vom Autor zu- erst die Verordnung von Oxycodon/Naloxon, dann Methylnaltrexon und zuletzt (!) die Gabe von Laxan- zien genannt werden. Dazu mehrere Anmerkungen:

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Selbstverständlich ist die aktive Befragung der Rom-III-Kriterien zielführend für die eindeuti- ge diagnostische Festlegung einer Obstipation.

Dennoch ist die praktische Umsetzung im kon- kreten Fall schwierig, weil diese Kriterien bei Patienten im klinischen Alltag nicht immer er- fragbar sind.

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Die Empfehlung selektiver Serotoninwieder- aufnahmeinhibitoren (SSRI) als Alternative zur Anwendung trizyklischer Antidepressiva führt zwar seltener zu einer Obstipation, verhindert diese aber nicht sicher. So führen einzelne AWMF-Leitlinien die Obstipation als Neben- wirkung auch von SSRI auf. Pathophysiolo- gisch kommt es unter SSRI zu einer Inhibition gastrointestinaler enterochromaffiner seroto- nerger Rezeptoren im enterischen Nervensys- tem mit einer Verminderung der Peristaltik des Kolons und der Sekretionskapazität.

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Aus schmerz- und palliativmedizinischer Sicht sollte die opioidinduzierte Obstipation als ein häufiger Grund für den Abbruch einer ansons- ten lege artis und effektiven Schmerztherapie unbedingt stärker beachtet werden. Mit Beginn einer Opioidtherapie ist eine Obstipationspro- phylaxe unerlässlich.

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Die vollständige Zusammenstellung der ver- schiedenen Therapieverfahren und Empfehlung bestimmter Laxanzien mit einem günstigen Ver- hältnis von Effektivität zu Nebenwirkung ist be- grüßenswert. Im Bereich der Schmerz- und Pal- liativmedizin hat sich die Anwendung verschie- dener medikamentöser Wirkprinzipien in einem eskalierenden Stufenschema als effektiv erwie- sen. Ein solches Stufenschema könnte auch bei anderen Patientengruppen evaluiert werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2009.0765c LITERATUR

1. Cash BD, Chey WD: The role of serotonergic agents in the treatment of patients with primary chronic constipation. Aliment Phar- macol Ther 2005; 22(11–12): 1047–60.

2. Sittig HB: Kursbuch Palliative Care. Unimed 2009: 205–17.

3. Schenk M: Multimodale Tumorschmerztherapie. Unimed Verlag 2009: 84–8.

Dr. med. Stefan Wirz

Anästhesie, Interdisziplinäre Intensivmedizin, Schmerztherapie, Palliativmedizin Katholisches Krankenhaus im Siebengebirge Schülgenstraße 15, 53604 Bad Honnef E-Mail: stefan.wirz@cura.org

Der Autor gibt Verbindungen mit den Firmen Mundipharma, Wyeth, Cepha- lon, Norgive an.

Exzellent

Die zusammenfassende Darstellung der Thematik ist didaktisch und inhaltlich aus schulmedizinischer Sicht exzellent.