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ie chronische Obstipation wird oftmals als Ver- stopfung, „Darmträgheit“, oder „Hartleibigkeit“bezeichnet. Die Geschichte der Behandlung von Obsti- pation mithilfe von Abführmaßnahmen und -mitteln ist lang. Immer noch sind zahlreiche zumindest unbewiese- ne, oft auch falsche Vorstellungen über Ursachen und Behandlung der Obstipation im Umlauf. Heute fühlen sich 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung verstopft, so das Ergebnis von Umfragen (1).
Lernziele für den Leser sind:
Kenntnisse der unter dem Begriff „Obstipation“
zusammengefassten Beschwerden und deren Ursa- chen zu erwerben
die erforderliche (und überflüssige) Diagnostik be- nennen zu können
falsche Vorstellungen über die Bedeutung und Be- handlung der Obstipation identifizieren zu können die Betroffenen über die Bedeutung und Behand-
lung der Obstipation beraten zu können.
Der folgenden Übersicht liegt eine Literaturrecher- che zum Stichwort „constipation“ in der Datenbank Pubmed zugrunde.
Definition
Der Begriff „Obstipation“ umfasst verschiedene Einzel- symptome. Nur ein Viertel der Patienten, die sich als ver- stopft bezeichnen, gibt eine Stuhlfrequenz unter dreimal pro Woche an (2). Einige Patienten sind durch eine niedri- ge Stuhlfrequenz beunruhigt, weil sie durch die lange Verweildauer des Stuhls im Körper eine Selbstvergif- tung befürchten, was aber unbegründet ist (3). Die meis- ten geben als Hauptbeschwerde Völlegefühl und/oder heftiges Pressen zur Stuhlentleerung an.
Mit den „Rom-Kriterien“ wurden Diagnosekriterien definiert, deren Sinn darin besteht, auf die Wichtigkeit an- derer Symptome als der Stuhlfrequenz und auf ihre Chro- nizität hinzuweisen und damit überflüssige apparative Diagnostik zu vermeiden (Kasten 1). Außerdem sollen sie der Vereinheitlichung von Therapiestudien dienen (2).
Definition
Der Begriff Obstipation umfasst verschiedene Einzelsymptome.
Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie
Stefan Müller-Lissner
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die chronische Obstipation ist ein häufiges Leiden, über das viele teilweise unbegründete Vorstellun- gen kursieren. Ziel der Arbeit ist die Darstellung des gesi- cherten Wissens.
Methode: Selektive Literaturrecherche.
Ergebnisse: In den meisten Fällen bleibt die Ursache der Obstipation unklar. Bei einigen Patienten führen Medika- mente, bei sehr wenigen endokrine Erkrankungen zur Obstipation. Störungen der Beckenbodenfunktion können Defäkationsstörungen bedingen. Die meisten Patienten klagen über Völlegefühl und Pressen zur Stuhlentleerung, eine niedrige Stuhlfrequenz ist selten. Eine Behandlungs- indikation ergibt sich ausschließlich aus den Beschwer- den des Patienten. In den meisten Fällen besteht keine Gesundheitsgefahr. Ballaststoffreiche Kost hilft einem Teil der Patienten, ansonsten steht eine Reihe von Laxanzien mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung.
Sie sind alle sicher und überwiegend gut verträglich. Bei Defäkationsstörungen kann sich eine Indikation zum proktochirurgischen Vorgehen ergeben.
Schlussfolgerung: Mithilfe der Rom-Kriterien kann die Diagnose der Obstipation gezielt gestellt werden. Mit Auf- klärung und Einsatz von Laxanzien lässt sich den meisten Patienten helfen.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0424 Schlüsselwörter: Obstipation, Defäkation, Ballaststoffe, Laxanzien
Park-Klinik Weissensee, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
Prof. Dr. med. Müller-Lissner
Pathogenese
Für die Obstipation können unterschiedliche Pathome- chanismen Ursache sein (Kasten 2). Die Unterschei- dung in organische und funktionelle Formen der chroni- schen Obstipation ist für die Praxis kaum relevant.
Allgemeine Lebensweise und Ernährung
Beim Nicht-Obstipierten kann körperliche Bewegung einen Stuhlreiz auslösen. Ambulante Patienten, die un- ter Obstipation leiden, sind jedoch nicht weniger kör- perlich aktiv als Gesunde (3). Empfehlungen an Obsti- pierte, sich mehr zu bewegen, sind weder logisch noch in ihrer Wirksamkeit belegt.Zwar führt ballaststoffarme Kost beim Gesunden zu weniger Stuhlvolumen, eine Diätanalyse zeigte aber keinen Unterschied im Ballaststoffverzehr zwischen Obstipierten und Kontrollpersonen (3). Nicht bakteriell spaltbare Ballaststoffe wie Weizenkleie verbessern zwar Transitzeit und Stuhlgewicht (Metaanalyse), jedoch ha- ben Obstipierte im Mittel verminderte Stuhlgewichte und verlängerte Transitzeiten, ob sie mit faserreicher Kost ernährt werden oder nicht (4).
Verzögerter Kolontransit
Bei einem Teil der Obstipierten lässt sich ein verzöger- ter Transit nachweisen, der auch durch hohe Ballast- stoffzufuhr nicht zu normalisieren ist. In spezialisierten Zentren betrifft dies rund die Hälfte der Patienten (5).
Die Häufigkeit in der Allgemeinpraxis dürfte um eini- ges niedriger liegen.
Selten liegt eine endokrine, häufiger eine neurologi- sche Erkrankung der Obstipation zugrunde, oder es han- delt sich um eine unerwünschte Arzneimittelwirkung.
(Tabelle 1). Insbesondere die opiatinduzierte Obstipati- on sollte von Beginn an behandelt werden (6). In den meisten Fällen bleibt die Ursache unklar. Die Bedeu- tung hormoneller Ursachen wird – abgesehen von der Schwangerschaft – meist überschätzt. Rund die Hälfte der prämenopausalen Frauen berichtet über selteneren Stuhlgang in der zweiten Zyklushälfte, die objektive Transitverzögerung ist jedoch gering (3). Von den neu- rologischen Ursachen sind der M. Parkinson und Quer- schnittslähmungen besonders erwähnenswert.
Defäkationsstörungen
Im Gegensatz zur mechanischen Obstruktion des Darm- lumens durch beispielsweise Neoplasien können Form- veränderungen des Anorektums und des Beckenbodens sowie Störungen der Sphinkterfunktion zu einer funk- KASTEN 2
Die verschiedenen pathophysiologischen Komponenten der chronischen Obstipation
Störung der intrinsischen Motilität
fehlende luminale Faktoren (Dehnung, chemische und taktile Reize) Medikamente (Tabelle 1)
Hormone (sehr selten, zum Beispiel bei einem Phäochromozytom) fehlende extrinische Innervation (Querschnittsläsionen)
Defäkationsstörungen TABELLE 1
Medikamente, die häufig eine Obstipation verursachen und die adäquate therapeutische Konsequenz
obstipierendes Medikament Maßnahme*1
Antihypertensiva Änderung des Wirkprinzips (z. B. ACE- (Calciumantagonisten, Clonidin) Hemmer,β-Blocker)
trizyklische Antidepressiva SSRI (Serotonin-Wiederaufnahme- hemmer)
Eisenpräparate i.m./i.v.-Applikation oder Laxanzien
Antiepileptika Laxanzien
Opiate Kombination aus Oxycodon und Naloxon
oder Methylnaltrexon*2oder Laxanzien Parkinsonmittel (anticholinerg oder Laxanzien
dopaminerg)
*1Bei manchen Medikamenten ist ein Präparatewechsel sinnvoll, bei anderen nur die zusätzliche Gabe eines Abführmittels; natürlich ist zunächst zu prüfen, ob das Medikament abgesetzt oder die Dosis reduziert werden kann;
*2einzige in randomisierten kontrollierten Studien belegte Maßnahmen (6, 7) KASTEN 1
Diagnose Obstipation nach der
aktuellen Version der „Rom-Kriterien“
Es sollen wenigstens zwei der folgenden Symptome für mindestens drei Monate innerhalb des vergangenen halben Jahres vorliegen (2):
heftiges Pressen bei >_ ¼ der Defäkationen harte Stühle bei >_ ¼ der Defäkationen
Gefühl der inkompletten Entleerung bei >_ ¼ der Defäkationen*1 Gefühl der analen Blockierung bei >_ ¼ der Defäkationen *1 manuelle Manöver zur Stuhlentleerung bei >_ ¼ der Defäkationen *1 zwei oder weniger Entleerungen pro Woche
*1weisen auf eine Defäkationsstörung hin
Symptome
Die niedrige Stuhlfrequenz ist nur eines unter mehreren Symptomen bei Obstipation. Eine gesundheitlich minimal erforderliche Stuhlfrequenz gibt es nicht.
Mögliche Ursachen der sekundären Obstipation
Von den sekundären Obstipationsformen sind
neurologische Ursachen häufig, endokrine selten.
tionellen Obstruktion des Defäkationsweges und damit zur Obstipation führen (8). Sie können nur mit funktio- nellen Untersuchungsmethoden erkannt werden wie der funktionellen proktologischen Untersuchung und der Defäkografie, nicht aber mit den traditionellen morpho- logischen Verfahren wie der Koloskopie oder dem Ko- lonkontrasteinlauf.
Manche Patienten kontrahieren beim Betätigen der Bauchpresse auch den äußeren Sphinkter und blockie- ren dadurch den Defäkationsweg (Dyssynergie des Beckenbodens; Anismus; „outlet obstruction“). Es han- delt sich somit um den falschen Gebrauch eines gesun- den Muskels. Wann oder wodurch dieser fehlerhafte Gebrauch erlernt wird, ist unklar. Zwar kann die parado- xe Kontraktion des Sphincter externus auf verschiedene Weise demonstriert werden beispielsweise mithilfe der Manometrie, der Elektromyografie (EMG) und der De- fäkografie. Allerdings kann es sich immer um ein Arte- fakt handeln, weil der Patient sich im Untersuchungs- labor nicht so entspannt verhält wie zuhause.
Beim Einsatz der Bauchpresse kann es bei mangel- hafter Fixierung des Rektums zur Invagination des Rek- tums kommen (innerer Rektumprolaps). Das invagi- nierte Darmsegment kann eine Rektumfüllung simulie- ren, sodass der Patient Stuhldrang verspürt (Gefühl der inkompletten Entleerung) und weiter presst. Die mecha- nische Schädigung der invaginierten Darmwand wird als Ursache des solitären Rektumulkus betrachtet. Bei größeren Rektozelen und bei abnormer Beckenboden-
senkung wird der beim Pressen aufgewandte Druck zur Dehnung der Rektozele oder des Beckenbodens ver- braucht und kommt nicht der Aufweitung des Anal- kanals und der Stuhlaustreibung zugute. Ursachen sind Geburtstraumen und chronisches Pressen.
Diagnostik
Wichtig ist es, die Anamnese aktiv zu erheben, da der Patient manche Symptome nicht spontan schildert (Kas- ten 2). Ansonsten kann die Diagnostik bei der überwie- genden Mehrzahl der Patienten recht sparsam gehalten werden. Eine rektale Untersuchung gehört zur Basisun- tersuchung, insbesondere wenn die Symptome auf eine rektale Funktionsstörung hindeuten(Kasten 2). Die Ko- loskopie ist nur indiziert, wenn eine organische Kolon- erkrankung in Betracht kommt oder sie zur Früher- kennung von Darmkrebs ansteht, für die Diagnostik bei chronischer Obstipation ist sie nicht zielführend. Auch Laboruntersuchungen sind meist überflüssig.
Der nächste Schritt ist die hochdosierte Probe- behandlung mit bakteriell schlecht spaltbaren Ballast- stoffen über etwa zwei Wochen. Am besten eignen sich Weizenkleie und Präparate aus zum Beispiel Floh- samen. Kleie ist preiswerter, wird aber schlechter ver- tragen (9). Wenn sich unter der Einnahme die Be- schwerden ausreichend gebessert haben, ist eine weitere Diagnostik nicht sinnvoll (5). Die Transitzeitmessung dient in erster Linie der Objektivierung der Angaben des Patienten, die hinsichtlich der Stuhlfrequenz recht zwei- TABELLE 2
Die wichtigsten Laxanzien mit ihren wesentlichen Vor- und Nachteilen
Gruppe*1 Beispiel (Dosis) Wirkungsweise Nachteil
Salze (salinische • Glaubersalz, • osmotische Wasserbindung Elektrolytstörung, eventuell Bauchgrimmen,
Laxanzien) Bittersalz (10 g) Geschmack, Daueranwendung?
• Karlsbader Salz, MgOH (5 g)
Lösliche Makro- • Macrogol (10–20 g) • osmotische Wasserbindung eventuell Geschmack, vor allem bei Dauer-
moleküle therapie und bei salzhaltigen Präparaten
Zuckerstoffe • Lactulose, Sorbit • osmotische Wasserbindung, bei schwerer Obstipation schlecht wirksam;
(10–30 g) Bakterienmasse Blähungen
„Stimulanzien“ • Bisacodyl, Picosulfat • prokinetisch und antiabsorptiv/ eventuell Bauchgrimmen, teilweise
(5–10 mg) sekretagog Gewöhnung
• Senna (10–20 mg) • Anthrachinone und Picosulfat im Kolon bakteriell aktiviert
*1Vertreter aller vier Präparategruppen haben sich in randomisierten kontrollierten Studien als wirksam erwiesen
Defäkationsstörungen
Nach Defäkationsstörungen muss gezielt gefragt und gesucht werden.
Ursachen der Defäkationstörungen Defäkationsstörungen können auf eine
„Fehlbedienung“ des Analsphinkters oder auf
einer Veränderung der Beckenbodenarchitektur
beruhen.
felhaft sein können. Die Behauptung, während der ver- gangenen Woche „praktisch überhaupt keinen Stuhl- gang gehabt“ zu haben, kann bei normaler Transitzeit leicht widerlegt werden.
Der Verdacht auf eine Defäkationsstörung wird am besten mithilfe der Defäkografie abgeklärt. Dabei wird eine visköse Bariumsuspension in das Rektum instilliert und deren Entleerung auf einer Plastiktoilette im seitli- chen Strahlengang dokumentiert (10). Die Strahlenbelas- tung dieser Methode ist aber zu berücksichtigen, vor al- lem bei jungen Frauen.
Behandlung
Die chronische Obstipation ist in der Regel harmlos, vermindert aber häufig die Lebensqualität (11). Sie ist insofern nur dann abklärungs- und/oder behandlungsbe- dürftig, wenn ein Leidensdruck besteht.
Basisbehandlung
Wichtig ist die Aufklärung des Patienten. Ihm sollte ver- deutlicht werden, dass es keine minimal erforderliche Stuhlfrequenz gibt und dass durch seltenen Stuhlgang keine Nachteile für die Gesundheit zu erwarten sind (keine „Selbstvergiftung“) (3). Wenn die versuchsweise Behandlung mit Ballaststoffen erfolgreich war und gut vertragen wurde, ist die Empfehlung einer ballaststoff- reichen Kost mit Vollkornprodukten sinnvoll. Obst und Gemüse sind dagegen eher wenig wirksam, da ein Groß- teil der in ihnen enthaltenen Ballaststoffe bakteriell spaltbar ist (12).
Eine Reihe von Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Obstipation wird immer wieder auch in Lehrbüchern kritiklos empfohlen, obwohl ihre Wirk- samkeit unbelegt oder widerlegt ist. Während sich für manche Empfehlungen noch plausible physiologische Mechanismen heranziehen lassen (Frühstück zur Anre- gung der Kolonmotilität, danach Zeit für den Toiletten- besuch), fehlt anderen Empfehlungen selbst diese Plau- sibilität (mehr trinken als die „Normalen“ etwa 1,5 L;
körperliche Bewegung) (3). Es ist ebenfalls ein Irrglau- be, dass Kleie und andere Ballaststoffkonzentrate mit zusätzlicher Flüssigkeit eingenommen werden müssten (3).
Laxanzien
Wie viele Patienten mit den genannten Maßnahmen aus- reichend behandelbar sind, ist unbekannt. Zweifellos besteht Bedarf nach pharmakologischer Behandlung, die oft als Selbstmedikation betrieben wird. Nach Aus-
schöpfen der Basistherapie ist gegen den langfristigen Einsatz von Laxanzien nichts einzuwenden. Das früher beobachtete „Laxanzienkolon“ ist vermutlich auf das neurotoxische Podophyllin zurückzuführen (13). Einen Überblick über die heute gebräuchlichen Laxanzien gibt Tabelle 2.
Wasserbindende Laxanzien
Osmotische Salze wie beispielsweise das Karlsbader Salz kommen zum Teil in natürlichen Quellen vor und werden schon lange bei Obstipation eingesetzt. Sie sind kaum systematisch untersucht, mit Ausnahme der An- wendung bei Herz- und Niereninsuffizienz aber wahr- scheinlich sicher (14). Bei langfristigem Gebrauch kann der Geschmack problematisch sein.
In den letzten Jahren hat sich das schon seit langem für die Darmreinigung vor diagnostischen und therapeu- tischen Eingriffen eingesetzte Polyethylenglycol (Mo- lekulargewicht 3 350–4 000, Macrogol) zur Dauerbe- handlung der Obstipation bewährt (15). Macrogol soll täglich genommen werden, der Wirkungseintritt ist eher langsam, eine Gewöhnung scheint nicht vorzukommen.
Die in manchen Präparaten enthaltenen Elektrolyte sind nicht von Vorteil.
Auch der Zuckeralkohol Sorbit und das Disaccha- rid Lactulose werden häufig von Patienten bei Obsti- Pharmakologie der stimulierenden Laxanzien; BHPM, bis-[p-hydroxyphenyl]-pyridyl-2 methan
GRAFIK 1
Flohsamen
Für die hochdosierte Probebehandlung mit bakteriell schlecht spaltbaren Ballaststoffen eignen sich zum Beispiel Präparate aus Flohsamen.
Unbelegte Thesen
Eine Reihe von Maßnahmen zur Behandlung der
chronischen Obstipation wird immer wieder auch
in Lehrbüchern kritiklos empfohlen, obwohl ihre
Wirksamkeit unbelegt oder widerlegt ist.
pation eingesetzt. Sie führen aber zu erheblichen Blähungen und sind bei langsamem Transit schlecht wirksam (15, 16).
Stimulierende Laxanzien
Unter dem Begriff „stimulierende Laxanzien“ versteht man die Anthrachinone und die Diphenylmethane Bisa- codyl und Natrium-Picosulfat. Sie haben ein duales Wirkprinzip. Einerseits hemmen sie die Flüssigkeitsre- sorption aus dem Dünn- und Dickdarm beziehungswei- se induzieren dosisabhängig eine Sekretion. Anderer- seits wirken sie sehr stark prokinetisch. Dies kann zu krampfartigen Bauchschmerzen führen. Die Dauer bis zum Wirkungseintritt beträgt 6 bis 12 Stunden, es kommt zu ein bis drei Entleerungen (17). Stimulierende Laxanzien (Bisacodyl, Picosulfat, Anthrachinone) müs- sen nicht täglich genommen werden, ein bis zwei Ein- nahmen wöchentlich können ausreichen. Nebenwirkun- gen sind bei chronischer Überdosierung zu erwarten, bei vorschriftsmäßiger Dosierung wurden keine Nebenwir- kungen beschrieben, insbesondere keine Hypokaliämie, obwohl vor dieser immer wieder gewarnt wird. Manche Patienten berichten über eine Gewöhnung an die Sub- stanzen und wechseln hin und wieder das Präparat. Sys-
tematische Untersuchungen zu dieser Frage fehlen. Eine retrospektive Befragung aus Schweden ergab, dass etwa die Hälfte der Patienten über Jahre die Dosis von Pico- sulfat mäßig steigerte, wobei die empfohlene Höchstdo- sis nicht überschritten wurde. Allerdings konnten man- che Patienten die Dosis auch reduzieren (18).
Anthrachinone liegen natürlicher Weise als Glycosi- de vor. Diese Bindung führt dazu, dass sie im Dünndarm weder resorbiert werden noch wirken können. Erst im Kolon entsteht durch bakterielle Spaltung das wirksame Rhein-Anthrone (Grafik 1). Von den Anthrachinonen sind diverse Präparate unterschiedlicher Zusammenset- zung im Handel. Am besten untersucht sind die reinen Sennoside (16). Die zu Werbezwecken oft herausgestri- chene Eigenschaft „rein pflanzlich“ ist weder von be- legtem Vor- noch von Nachteil. Ein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Anthrachinonen und Ko- lonkarzinom war in mehreren epidemiologischen Studi- en nicht zu finden (19). Auch Schäden des autonomen Nervensystems sind nicht zu befürchten. Die bräunliche Verfärbung der Kolonschleimhaut nach Anthrachinonen (Melanosis coli) ist funktionell bedeutungslos (3).
Durch Apoptose nach submukös wandernde Epithelien werden durch das Anthrachinon schwärzlich verfärbt und dann phagozytiert. Die dadurch pigmentierten Ma- krophagen wandern über die Lymphgefäße ab, sodass die Melanose einige Zeit nach Beendigung der Einnah- me wieder verschwindet (Grafik 2).
Das synthetische Laxans Bisacodyl wird durch Hy- drolasen der Darmschleimhaut in die aktive Substanz BHPM (bis-[p-hydroxyphenyl]-pyridyl-2-methan) um- gewandelt. Da ein Effekt auf den Dünndarm uner- wünscht ist, wird es ausschließlich in Form von Dra- gees und nicht in flüssiger Form angeboten. Ein elegan- ter alternativer Weg wurde mit dem Sulfatester des Bisacodyls, Natrium-Picosulfat, beschritten (17). Es wird erst durch bakterielle Spaltung im Kolon der Aktivierung durch die Hydrolasen zugänglich. Daher kann es in Tropfenform gegeben werden und ist feiner dosierbar.
Bei rektalen Formen der Obstipation können Bisacodyl und zum Beispiel Glycerin als Suppositorien gegeben wer- den. Allerdings ist die Präferenz des Patienten entschei- dend, sowohl hinsichtlich des Applikationsweges als auch der Substanz. Bei Defäkationsstörungen kommt auch ein proktochirurgischer Eingriff in Betracht, soweit die Stuhlentleerungsstörung defäkografisch gesichert ist. Bei langsamem Transit, der durch Laxanzien nicht behandel- bar ist, kommt in seltenen Fällen die Kolektomie infrage.
GRAFIK 2 Melanosis coli;
durch Apoptose nach submukös wandernde Epitheli- enzellen werden durch das Anthra- chinon schwärzlich verfärbt und dann phagozytiert. Die dadurch pigmen- tierten Makropha- gen wandern über die Lymphgefäße ab
Melanosis coli
Die bräunliche Verfärbung der Kolonschleimhaut nach Ingestion von Anthrachinonen (Melanosis coli) ist funktionell bedeutungslos.
Prokinetika
Ein direkt prokinetischer Effekt am Kolon ist nachgewiesen für:
Sennapräparate
Bisacodyl
Prokinetika
Da die chronische Obstipation meist eine hypomotile Störung ist, erscheint es logisch, eine Besserung durch reine Prokinetika zu versuchen. Dafür kommen nach bisherigem Wissen in erster Linie 5-HT4-Agonisten in Betracht, von denen Cisaprid, Prucalopride und Tega- serod in randomisierten kontrollierten Studien gut un- tersucht und bei chronischer Obstipation mäßig wirk- sam sind (20). Allerdings wurden Cisaprid und Tega-
serod wegen Sicherheitsbedenken vom Markt genom- men. Prucalopride könnte innerhalb des nächsten Jahres zugelassen werden.
Ausräumung
Wegen ihrer Häufigkeit insbesondere im pflegebedürfti- gen geriatrischen Krankengut verdient die Stuhlimpak- tion (Koprostase) des Rektums besondere Erwähnung.
Vor allem bei immobilen Patienten können sich aus
GRAFIK 3 Empfohlenes
Vorgehen bei Obstipation
Effektivität
Das günstigste Verhältnis von Wirkung zu Neben- wirkung haben derzeit die stimulierenden Laxan- zien und der Wirkstoff Macrogol.
Behandlungserfolg
Die meisten Patienten können mit Ballaststoffen
und/oder Laxanzien zufriedenstellend behandelt
werden.
größeren Stuhlmengen feste Klumpen („Steine“; Ko- prolithen) im unteren Kolon bilden. Durch die Dehnung des Rektums erschlafft der innere Analsphinkter, am Stuhlbolus vorbei fließt flüssiger Stuhl. Die Situation wird häufig über längere Zeit verkannt, obwohl eine rektale Austastung des Enddarms eine einfache Diagno- sestellung ermöglicht. Die Behandlung erfolgt „traditio- nell“ durch manuelle Ausräumung, die oft eine i.v. Se- dierung des Patienten erforderlich macht. Auch die ora- le Gabe von Macrogol (etwa 100 g in 1 Liter pro Tag) vermag das Problem innerhalb von zwei bis drei Tagen zu beheben. Wichtig ist die anschließende Rezidivpro- phylaxe der Koprostase durch regelmäßige Behandlung einer zugrunde liegenden chronischen Obstipation mit geeigneten Laxanzien. Kleie ist ungeeignet.
Neue Entwicklungen
Lubiprostone stimuliert die Chloridsekretion des Darms und erwies sich bei chronischer Obstipation in randomi- sierten kontrollierten Studien als wirksam (21), ist je- doch in Europa noch nicht zugelassen. Der Agonist der Guanylatcyclase-C Linaclotide stimuliert intestinale Sekretion und Transit (22), ist aber ebenfalls noch nicht zugelassen.
Psychophysiologische Verfahren
Die Beckenbodendyssynergie ließ sich in randomisier- ten kontrollierten Studien bei etwa der Hälfte der Pati- enten durch Biofeedback-Training bessern (23). Die Er- folge bei nicht rektaler Obstipation sind schwer zu be- werten, da nur unkontrollierte Studien vorliegen (24).
Das Verfahren ist sehr aufwendig. Zwar zeigen Frauen, die über Obstipation klagen, eine gesteigerte psychische Morbidität mit gestörtem Selbstempfinden und ver- mehrten Partnerproblemen (25). Im Gegensatz zum Reizdarm existieren aber für die Obstipation keine sys- tematischen Studien zum Erfolg einer Psychotherapie.
Fazit
Die Diagnose „Obstipation“ kann mithilfe der Rom- Kriterien sicher gestellt werden (Grafik 3). Eine orga- nische Kolonerkrankung manifestiert sich in der Regel nicht als chronische Obstipation. Eine Koloskopie ist daher entbehrlich, wenn andere Gründe für sie fehlen.
Wiederholte Koloskopien sind unsinnig. Die häufig empfohlenen „allgemeinen Maßnahmen“ sind von zweifelhafter Wirksamkeit. Ballaststoffe lohnen einen Versuch, sind aber kein Wundermittel und werden von einigen Patienten schlecht vertragen. Die verfügbaren
Laxanzien sind wirksam und sicher. Die Auswahl richtet sich nach der Obstipationsform und der individuellen Verträglichkeit und Präferenz. Das günstigste Verhältnis von Wirkung zu Nebenwirkung haben die stimulieren- den Laxanzien und Macrogol. Reine Prokinetika sind derzeit nicht auf dem Markt. Obwohl oder gerade weil Laxanzien frei verkäuflich sind, kommt dem Arzt eine wesentliche Rolle bei der Beratung über ihren Einsatz und die Präparatewahl zu.
Interessenkonflikt
Der Autor ist oder war beratend für folgende Firmen tätig: Axcan Pharma;
Boehringer Ingelheim; Menarini Farmaceutica; Movetis NV; Mundipharma GmbH; Pfizer Ltd.; Procter & Gamble; Sucampo Pharma; Zeria Pharma
Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 11. 5. 2009
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Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner Park-Klinik Weissensee Charité – Universitätsmedizin Berlin Schönstraße 80
13086 Berlin
E-Mail: mueli@park-klinik.com
SUMMARY
TThhee PPaatthhoopphhyyssiioollooggyy,, DDiiaaggnnoossiiss aanndd TTrreeaattmmeenntt ooff CCoonnssttiippaattiioonn Background: Constipation is a common condition about which there are many widespread notions that have no basis in fact. The purpose of this article is to summarize current scientific knowledge on the subject.
Methods: Selective review of the literature.
Results: Diagnostic evaluation usually fails to reveal the cause of constipation. It is due to medications in some patients, while endocrine disorders are the cause in only a small minority. Abnormal defecation may be due to dysfunction of the pelvic floor. Most patients complain of abdominal fullness and of needing to strain to pass stool; low stool frequency is a rare symptom. The symptoms alone determine the indication for treatment. Constipation usually poses no threat to health.
Some patients are helped by a diet rich in fiber, others by laxatives. A number of laxatives with different modes of action are available; all are safe and generally well tolerated. In some patients, dysfunctional defecation may be an indication for proctological surgery.
Conclusions: The Rome criteria are useful for establishing a specific diagnosis of constipation. Most patients can be helped with laxatives and patient education.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0424 Key words: constipation, defecation, laxatives, dietary fiber
Weitere Informationen zu cme
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Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
W
Wiicchhttiiggeerr HHiinnwweeiiss
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
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Einsendeschluss ist der 31. Juli 2009.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 31–32/2009 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Differenzialdiagnose der Nahrungsmittelunverträglichkeiten“
(Heft 21/2009) kann noch bis zum 3. Juli 2009 bearbeitet werden.
Für Heft 28–29/2009 ist das Thema „Endokarditisprophylaxe“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 17/2009:
Brämswig J, Dübbers A: Störungen der Pubertätsentwicklung Lösungen: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a
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Frage Nr. 1
Welche Information/Informationen ist/sind zielführend für die Diagnose „chronische Obstipation“?
a) die Messung der Dickdarmtransitzeit b) die Messung des Stuhlvolumens c) die Färbung des Stuhls
d) eine Kombination aus Angaben des Patienten zu Symptomen und ihrer Dauer
e) die Konsistenz des Stuhls
Frage Nr. 2
Welche Medikamente können eine Obstipation begünstigen?
a) Opiate, Kortikosteroide, Calciumantagonisten
b) Opiate, Calciumantagonisten, trizyklische Antidepressiva c) Calciumantagonisten, Protonenpumpenblocker, Antibiotika d) Protonenpumpenblocker, trizyklische Antidepressiva e) Opiate, Betablocker, Antihistamine
Frage Nr. 3
Was ist die Indikation für die Therapie der chronischen Obstipation?
a) die Gefahr der Autointoxikation bei langer Verweildauer des Stuhls im Darm
b) die erhöhte Rate an Kolonkarzinomen bei Obstipierten c) die subjektiven Beschwerden der Patienten
d) die niedrige Stuhlfrequenz
e) für die Therapie gibt es keine gültige Indikation
Frage Nr. 4
Der Ballaststoffanteil welches der folgenden Nahrungsmittel hat besonders große Auswirkungen auf das Stuhlvolumen?
a) Äpfel b) Schokolade c) Vollkornprodukte d) Fruchtsäfte e) Vollmilch
Frage Nr. 5
Welche Wirkstoffe zählen zu den „stimulierenden Laxanzien“?
a) Anthrachinone und Macrogol b) Lactulose und Glaubersalz
Frage Nr. 6
Für welche Wirkstoffe ist ein direkter prokinetischer Effekt am Kolon nachgewiesen?
a) Sennapräparate, Bisacodyl und Prucalopride b) Lactulose, Bisacodyl und Prucalopride c) Bisacodyl, Weizenkleie und Prucalopride d) Glaubersalz, Sennapräparate und Tegaserod e) Macrogol, Lactulose und Bittersalz
Frage Nr. 7
Welche Nebenwirkungen sind trotz bestimmungsgemäßem Gebrauch von Anthrachinonen zu erwarten?
a) Hypokaliämie b) Kolonkarzinom c) verstärkte Gasbildung
d) Resorptionsstörung für andere Glykoside, z. B. Digitoxin e) Bauchgrimmen
Frage Nr. 8
Was versteht man unter einer Melanosis coli?
a) eine irreversible Verfärbung der Kolonschleimhaut b) eine Schädigung des Epithels durch Anthrachinone c) eine Präkanzerose
d) regelrechte Folge des Einsatzes von Laxanzien e) eine Verfärbung submuköser Makrophagen
Frage Nr. 9
Welches Laxans hat trotz korrekter Dosierung die ihm zugeordnete Nebenwirkung?
a) Glaubersalz – Hypokaliämie b) Lactulose – vermehrte Gasbildung c) Macrogol – krampfartige Bauchschmerzen d) Bisacodyl – Abhängigkeit
e) Sennoside – Kolonkarzinom
Frage Nr. 10
Was ist/sind in der Regel Ursache(n) größerer Rektozelen und/oder einer abnormen Senkung des Beckenbodens?
a) überhöhte Dosierung und Einnahme von Laxanzien b) lang andauernde (fast) tägliche Einnahme von Laxanzien Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
