Fachärzte das höchst wichtige Antidot, zum Beispiel 1 mL Etilefrin intrakaver- nös, bei prolongierter Gliedsteife un- terschiedlicher Ursache, erwähnt wer- den, das in jede Notarzt-Apotheke gehört.
5. Hinsichtlich der Therapieverfah- ren sollte noch erwähnt werden, dass die vor einigen Jahren weitläufig propa- gierten gefäßchirurgischen Verfahren (arterielle Revaskularisierung, Venen- okklusionen) kaum erfolgreich waren oder bleiben und keine Indikation mehr haben. Wegen der Brisanz und Aktualität dieser Thematik für zahl- reiche Patienten – gerade auch in nich- turologischen Praxen – können diese Hinweise hilfreich sein.
Dr. med. Henning Bartels Goerdelerweg 5
37075 Göttingen
Schlafapnoe als mögliche Ursache
In dem sehr informativen Artikel sollte hinsichtlich der notwendigen Diagno- stik auch erwähnt werden, dass das ob- struktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) eine mögliche Ursache einer erektilen Dysfunktion sein kann.
Mindestens ein Drittel der Patienten mit einem obstruktiven Schlafapnoe- Syndrom haben nach Fallstudien eine erektile Dysfunktion (1). Umgekehrt zeigte die Untersuchung von Patienten mit erektiler Dysfunktion bei 32 Pro- zent (10 von 31 Männern) (2), dass zu- gleich ein obstruktives Schlafapnoe- Syndrom bestand. Die Untersuchung von Patienten mit erektiler Dysfunkti- on und obstruktivem Schlafapnoe-Syn- drom ergab eine Abschwächung des bulbokavernösen Reflexes bei 17 von 25 Personen (68 Prozent) (3). Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom sind oft Hypertoniker. Die gegebenen- falls notwendige medikamentöse The- rapie kann eine erektile Dysfunktion verstärken. Unter einer adäquaten The- rapie eines obstruktiven Schlafapnoe- Syndroms besserte sich eine erektile Dysfunktion bei einem Drittel (4) be- ziehungsweise der Hälfte (1) der Be- handelten. Die Zahl der Erektionen im Schlaf stieg von 0,9 ± 0,9 auf 2,4 ± 0,9
pro Nacht, ebenso die Tumeszenz-Zeit und das Tumeszenz-Maximum (1).
Die Publikationen zeigen einen mög- lichen Zusammenhang zwischen der erektilen Dysfunktion und dem ob- struktiven Schlafapnoe-Syndrom. Da- her sollte auch nach einfachem Schnar- chen, lautem und unregelmäßigem Schnarchen sowie vom Partner oder selbst bemerkten Atempausen gefragt werden.
Literatur
1. Guilleminault C: Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, De- ment WC (Hrsg.): Principles and practice of sleep me- dicine (2. Auflage), Philadelphia: PA, WB Saunders 1994.
2. Pressman MR, Di Phillipo MA, Kendrick JI, Conroy K, Fry JM: Problems in the interpretation of nocturnal penile tumescence studies: disruption of sleep by occult sleep disorders. J Urol 1986; 136: 595–8.
3. Fanfulla F, Malaguti S, Montagna T, Salvini S, Bruschi C, Crotti P, Casale R, Rampulla C: Erectile dysfunction in men with obstructive sleep apnea: an early sign of nerve involvement. Sleep 2000; 23: 775–81.
4. Karacan I, Karatas M: Erectile dysfunction in sleep apnea and response to CPAP. J Sex Marital Ther 1995;
21: 239–47.
Dr. med. Holger Hein Leiter des Schlaflabors
Prof. Dr. med. Helgo Magnussen
Ärztlicher Direktor des Krankenhauses Großhansdorf Wöhrendamm 80, 22927 Großhansdorf
Venöses Leck als Ursache
Risikofaktoren wie Hypertonie, Hy- percholesterinämie, Prostataerkran- kungen, Diabetes mellitus, Tabakabu- sus und andere sind häufige Faktoren für Impotenz – wie im Artikel er- wähnt. Dabei liegt jedoch die Präva- lenz einer venös bedingten erektilen Dysfunktion zwischen 25 und 78 Pro- zent. Diese Patienten sind primär im- potent oder werden impotent in den ersten Lebensdekaden. So fand Pfeif- fer bei impotenten Männern in 28 Pro- zent der Fälle ein venöses Leck (1);
nach Virag hatten 20 Prozent der Pati- enten mit erektiler Dysfunktion eine kavernöse Insuffizienz (2). Diese Pati- entengruppe findet in der Arbeit über- haupt keine Erwähnung. Das ist be- dauerlich, da es sich in der Mehrzahl um junge Männer handelt, denen ver- schiedene Therapieoptionen angebo- ten werden können.
Die Ursache des venösen Lecks liegt in der kavernösen Insuffizienz und nicht in den dargestellten dilatierten Venen. Das venöse Leck wird mittels pharmakoinduzierter Duplexsonogra- phie, Kavernosometrie- und Kaverno- graphie diagnostiziert. Im letzteren Ver- fahren wird dann das venöse Leck über den Venae dorsales penis profundae dargestellt. Als Therapieoption bietet sich eine interventionelle Katheterbe- handlung über die Vena femoralis an.
Während des Eingriffs werden die in- suffizienten Venen mit Gewebekleber verschlossen. Dieser Eingriff kann auch ambulant durchgeführt werden.
Es sind auch antegrade Embolisie- rungen möglich, ebenso venenchirurgi- sche Verfahren. Bei entsprechender Se- lektion des Krankenkollektivs ist mit guten Früh- und Spätergebnissen zu rechnen.
Gerade bei jüngeren Männern muss unbedingt ein venöses Leck ausge- schlossen werden, da diese Patienten minimalinvasiv erfolgreich behandelt werden können.
Literatur
1. Pfeifer G, Terhorst B: Chirurgische Therapie bei erek- tiler Impotenz vaskulärer-venöser Genese. Urologe 1988; 27: 139–41.
2. Virag R, Frydman D, Leyman M: Intracavernous injec- tions of papaverin as a diagnostic and therapeutic method in erectile failure. Angiology 1984; 35: 79–
87.
Prof. Dr. med. Steffen Basche Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie
Dr. med. Klaus Elsebach Klinik für Urologie Helios Klinikum Erfurt GmbH Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt
Schlusswort
Herzlichen Dank an die Kollegen Laak- mann, Hein und Magnussen für ihren Hinweis zum Schlafapnoe-Syndrom und der möglichen Folgen für die erek- tile Funktion. Die erwähnten exzellen- ten Therapieerfolge des Schlafapnoe- Syndroms mit Restitution der Erektion sollten alle an der Diagnostik und The- rapie der erektilen Dysfunktion (ED) beteiligten Ärzte auch an die Diffe- renzialdiagnose Schlafapnoe-Syndrom denken lassen. Von besonderer Bedeu- M E D I Z I N
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A130 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 3⏐⏐20. Januar 2006
tung erscheint hierbei die häufige Wie- dererlangung der natürlichen Erekti- onsfähigkeit durch die Anwendung der Beatmungstherapie ohne weitere, spe- zifisch erektile therapeutische Inter- vention (1).
Die Anmerkungen der Kollegen Ba- sche und Elsebach zum venösen Leck als Ursache der erektilen Dysfunktion sind in der Diskussion über die Wertig- keit interventioneller und operativer Verfahren zur Therapie der ED von Bedeutung. Die Prävalenz der allein venös bedingten erektilen Dysfunktion scheint mit bis zu 78 Prozent doch deut- lich zu hoch, vor allem – wie es erst jüngst wieder in einer Screeningstudie an fast 3 000 Männern von 20 bis 80 Jahren gezeigt werden konnte – unter dem Aspekt der Hauptrisikofaktoren Alter, LUTS („lower urinary tract symptoms“) und allgemeine vaskuläre Risikofakto- ren wie Diabetes oder Hypercholeste- rinämie. Die Erfolgsraten der interven- tionellen Therapie venöser Störungen sind bei ausgesuchten Publikationen und kleinen Fallzahlen nicht höher als 70 Prozent mit einem Abfall auf weit unter 40 Prozent bei entsprechend grö- ßeren Fallzahlen und längerem Nach- untersuchungszeitraum (3, 4). Dies zeigt die Notwendigkeit der genauen Diskus- sion dieser Verfahren und deren Ergeb- nisse mit den Patienten vor einer sol- chen Intervention.
Zum Schluss sei Herrn Kollegen Bartels für die Tipps zur praktischen Anwendung gedankt. Am wichtigsten ist die auch von uns im Artikel erwähn- te positive Verstärkung des Patienten oder idealerweise des Paares. Ein- drücklich zeigt sich dies in den „Er- folgsraten“ nach wiederholter Anwen- dung eines Medikamentes, wo sich bei einem initialen Erfolg von 40 Prozent nach der achten Applikation eine Er- folgsrate von nahezu 80 Prozent ergibt.
Da jede erfolgreiche Therapie auch Nebenwirkungen haben kann, soll auch das dazugehörige Antidot beim vor allem medikamenteninduzierten Priapismus erwähnt werden. Zur Ver- fügung stehen Sympathomimetika und Methylenblau 100 mg intrakavernös, wobei Letzteres geringere Nebenwir- kungen aufweist (5).
Der Hinweis auf den fehlenden Er- folg revaskularisierender Eingriffe sei
dahingehend ergänzt, dass bei in den letzten Jahren weiter verbesserter, strenger Patientenselektion in Einzel- fällen mit einer Erfolgsrate von mehr als 50 Prozent für länger als 30 Monate gerechnet werden kann.
Diese Erfolge sollen aber nicht darü- ber hinwegtäuschen, dass venöse Sperr- operationen und penile Revaskularisa- tionen im Langzeitverlauf mit ihren Er- folgsraten nicht über den bekannten Placeboraten bei der Behandlung der ED liegen und deshalb nur noch in sorgfältig ausgewählten Einzelfällen durchgeführt werden sollten.
Die Hinweise und Diskussionspunk- te der Kollegen belegen das allgemeine Interesse an der Diagnostik und Thera- pie der erektilen Dysfunktion und un- terstreichen die Bedeutung eines fach- übergreifenden Handelns für die Pati- enten.
Literatur
1. Goncalves M, Guilleminault C, Ramos E, Palha A, Paiva T: Erectile dysfunction, obstructive sleep apnea syndrome and nasal CPAP treatment. Sleep Med 2005; 6: 333–9.
2. Ponholzer A, Temml C, Mock K, Marszalek M, Ober- mayr R, Madersbacher S: Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in 2 869 men using a validated questionnaire. Eur Urol 2005; 47: 80–5.
3. Peskircioglu L, Tekin I, Boyvat F, Karabulut A, Ozkar- des H: Embolization of the deep dorsal vein for the treatment of erectile impotence due to veno-occlusive dysfunction. J Urol 2000; 163: 472–5.
4. Manning M, Spahn M, Jünemann KP: Vascular surgery, implant surgery and vacuum erectile aids.
Review-overview-prospects of 3 therapy options in erectile dysfunction. Urologe A 1998; 37: 509–15.
5. Hubler J, Szanto A, Konyves K: Methylene blues as a means of treatment for priapism caused by intra- cavernous injection to combat erectile dysfunction. Int Urol Nephrol 2003; 35: 519–21.
Priv.-Doz. Dr. med. Herbert Sperling Urologische Klinik am Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55
45122 Essen
E-Mail: herbert.sperling@uni-essen.de
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 3⏐⏐20. Januar 2006 AA131
Hodenhochstand primär medikamentös therapieren
Den Kollegen Zöller und Ringert sei gedankt für ihren Beitrag, der das Be- wusstsein für eine rechtzeitige Thera- pie des Hodenhochstands vor dem zweiten Geburtstag schärft. Zur medi- kamentösen Therapie sollten aber noch einige Fakten hinzugefügt wer- den, da aus dem Artikel deren Wertig- keit nicht abgelesen werden kann und die medikamentöse Therapie nach wie vor einen unverzichtbaren therapeuti- schen und ökonomischen Stellenwert hat.
Metaanalysen zeigen, dass bei sorg- fältiger Datenerhebung und nach Aus- schluss von Patienten mit Pendelhoden die Erfolgsraten der genannten Medika- mente (LHRH und HCG) fast gleichauf bei nur 20 Prozent liegen (1). Trotz- dem ist es sinnvoll, bei allen Jungen mit Hodenhochstand mit einer medika- mentösen Therapie zu beginnen und erst bei Erfolglosigkeit unverzüglich ei- ne Orchidopexie anzustreben. Durch die konservative Therapie wird immer- hin bei 20 Prozent der Jungen eine Ope- ration umgangen – für die Patienten und ihre Familien ein wichtiger Ge- sichtspunkt. Aber auch aus ökonomi- schen Gründen ist es sinnvoll, die teure- ren Operationen zu vermeiden. Selbst die erfolglose, primär medikamentöse Behandlung von 80 Prozent der Patien- ten führt in der Betrachtung des Ge- samtkollektivs zu dem Schluss, dass eine vorgeschaltete medikamentöse Thera-
zu dem Beitrag
Hodenhochstand im Kindesalter – oft zu spät behandelt
von
Prof. Dr. med. Gerhard Zöller Prof. Dr. med. Rolf-Hermann Ringert
in Heft 24/2005
