Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 11⏐⏐16. März 2007 A733
M E D I Z I N
2. Huber G, Gross G: Die coenästhetische Schizophrenie. Nervenheilkunde 1998; 17: 213–23.
3. Wörz R: Schmerz bei psychischen Erkrankungen. In: Junker U, Nolte T (Hrsg.): Grundlagen der Speziellen Schmerztherapie. München: Urban &
Vogel 2005: 371–91.
PD Dr. med. Roland Anton Wörz Friedrichstraße 73
76669 Bad Schönborn
Interessenkonflikt
Der Autor bezieht Vortragshonorare von AWD, Pfizer, Mundipharma, Bastian, Merck, Novartis, Berlin-Chemie.
Lokalanästhetika wirksam
Für praktizierende Schmerztherapeuten, vor allem mit anästhesiologischer Ausbildung, möchte ich die lehrrei- che Übersichtsarbeit von Professor Baron durch einige geläufige Methoden der Therapie chronischer neuropathi- scher Schmerzen ergänzen, deren Wirksamkeit mit der der beschriebenen Therapieansätze vergleichbar ist.
Die intravenöse Gabe von Lokalanästhetika, vor allem Lidocain, ist eine etablierte evidenzbasierte Methode (1, 2). Die wiederholte Infusion von 3 bis 5 mg/kg Körperge- wicht Lidocain über eine Stunde führt bei peripheren, aber auch bei zentralen neuropathischen Schmerzen oft zu deutlicher und anhaltender Schmerzlinderung. Besonders erfolgreich ist diese Therapie bei Schmerzen nach mehr- maligen, fehlgeschlagenen Bandscheibenoperationen („failed back surgery“).
Eine Serie von Leitungsanästhesien (zum Beispiel bei Neuralgien des N. genitofemoralis, N. ilioinguinalis, N.
cutaneus femoris lateralis, der peripheren Äste des N. tri- geminus, undsoweiter.), Sympathikusblockaden (zum Beispiel beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom) und lokalen Infiltrationen (zum Beispiel bei schmerzhaf- ten Narben) bewirken häufig eine dauerhafte Schmerzlin- derung, in Einzelfällen eine endgültige Analgesie (3).
Die periphere und rückenmarknahe Applikation neuro- lytischer Substanzen (Alkohol, Phenol) bei Patienten mit unstillbaren, meist gemischt nozizeptiven und neuropathi- schen Schmerzen und eingeschränkter Lebenserwartung ist eine, inzwischen seltener erforderliche, aber äußerst wirksame Methode (Karzinomschmerzen).
LITERATUR
1. Challapalli V, Tremont-Lukats IW, McNicol ED, Lau J, Carr DB: Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain (Cochrane Review). The Cochrane database of systematic reviews 2005;
Issue 4. Art. No.: CD003345.
2. Mao J, Chen LL: Systemic lidocaine for neuropathic pain relief. Pain 2000; 87: 7–17.
3. Buckley P: Regional anesthesia with local anesthethetics. In: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC (eds.): Bonica´s management of pain.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001; 1893–952.
PD Dr. med. Dr. h. c. Iván Kiss
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Alfried Krupp Krankenhaus
Alfried Krupp Straße 21, 45117 Essen
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- natíonal Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Die experimentelle und klinische Forschung auf dem Ge- biet der neuropathischen Schmerzen ist eine relativ junge Wissenschaftsrichtung und deshalb einem schnellen Wan- del unterworfen. Es ist korrekt, dass die übliche Definition neuropathischer Schmerzen neben der Läsion auch den Begriff der Dysfunktion im Nervensystem beinhaltet.
Aber gerade dieser Begriff hat in den letzten Jahren eine kontroverse Diskussion hervorgerufen (1, 2, 4), sodass man sich zu einer Neufassung entschlossen hat, die nur die Begriffe „Läsion oder Erkrankung“ des Nervensystems beinhaltet. Damit sind viele funktionelle Schmerzsyndro- me tatsächlich ausgeschlossen. Die Rationale dieser Her- angehensweise liegt darin begründet, dass die Verletzung eines Nerven der entscheidende Trigger für viele moleku- lare Veränderungen ist, die die Unterschiede in der Sym- ptomatologie und Therapie neuropathischer Schmerzen im Vergleich zu den nozizeptiven Schmerzen erklären.
Funktionelle Schmerzen bei coenästhetischen Schizo- phrenien sind ohne Zweifel bedeutsam. Die pathophysio- logischen Prozesse sind allerdings nicht bekannt und es liegt keine direkte neuronale Läsion vor, sodass eine Ein- ordnung als neuropathisches Schmerzsyndrom nicht sinn- voll ist. Differenzialdiagnostisch sollten solche Schmerz- empfindungen selbstverständlich von neuropathischen Schmerzsyndromen abgegrenzt werden. Dasselbe gilt auch für funktionelle Störungen und erlebnisreaktive Schmerzen im Rahmen von Depressionen, Angst, Bela- stungs-, Anpassung- und somatoformen Störungen.
In dieser Abhandlung wurde der Schwerpunkt auf die Besprechung der medikamentösen Therapieoptionen bei neuropathischen Schmerzen gelegt. Selbstverständlich sollten bei jedem individuellen Patienten nichtmedika- mentöse Verfahren wie zum Beispiel die transkutane elek- trische Nervenstimulation, interventionelle Verfahren wie Blockadeserien, Physio- und Ergotherapie sowie eine adäquate Psychotherapie in Erwägung gezogen werden, obwohl die Evidenz zur Wirksamkeit dieser Therapien häufig nur spärlich ist. Die intravenöse Gabe von Lokal- anästhetika, vor allem Lidocain, ist ein verbreitetes Verfahren zur Therapie neuropathischer Schmerzen. In- nerhalb der erwähnten Cochrane-Analyse zeigte sich, dass nach Auswertung der gepoolten Patientendaten eine Über- legenheit gegenüber Placebo demonstriert werden konnte (3). Hierzu ist jedoch anzumerken, dass die in die Coch- rane-Analyse aufgenommenen Studien zum größten Teil nur sehr kleine Patientenkollektive beinhalten (22 von 27 Studien hatten Fallzahlen von 25 Patienten oder weni- ger). Nur 5 Studien nutzten größere Patientenkollektive mit einer maximalen Fallzahl von 145 Patienten. Darüber hinaus sind neurodestruktive Verfahren wie erwähnt nur bei Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung eine Option in der Behandlung schwerster, nichtmedikamentös behandelbarer neuropathischer Schmerzen.
Insgesamt wird aus dieser Diskussion eines besonders deutlich: Auch in Zukunft ist eine weitergehende For- schungsaktivität, sowohl in der Grundlagenwissenschaft und Epidemiolgie als auch auf dem Gebiet klinischer Studien zur Wirksamkeit von alten und neuen Therapien bei neuropathischen Schmerzen unbedingt erforderlich.
A734 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 11⏐⏐16. März 2007
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LITERATUR
1. Backonja MM: Defining neuropathic pain.Anesth Analg 2003; 97: 785–90.
2 Bennett GJ: Neuropathic pain: a crisis of definition, Anesth Analg 2003;
97: 619–20.
3. Challapalli et al. Systemic administration of local anesthetic agents to re- lieve neuropathic pain (Cochrane Review). The Cochrane database of sytematic reviews 2005; Issue 4. Art. No.: CD 003345
4. Marchettini P: The burning case of neuropathic pain wording. Pain 2005;
114: 313–4.
Prof. Dr. med. Ralf Baron
Leiter der Sektion Neurologische Schmerzforschung und Therapie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Schittenhelmstraße 10
24105 Kiel
E-Mail: r.baron@neurologie.uni-kiel.de
Interessenkonflikt
Der Autor erhielt Studienunterstützung, Drittmittel sowie Honorare von folgenden Firmen: Allergan, Genzyme, Grünenthal, Novartis, Pfizer, Sanofi Pasteur, Schering AG und Lilly.
zu dem Beitrag
Differenzialdiagnose der akuten und subakuten nichttraumatischen Querschnittslähmungen
von PD Dr. med. Peter Schwenkreis, Dr. med. Werner Pennekamp, Prof. Dr. med. Martin Tegenthoff, in Heft 44/2006
DISKUSSION
Hyperbare Oxygenierung rasch einleiten
In dem oben genannten Artikel erwähnen Sie erfreulicher- weise sowohl im Kasten zur Differenzialdiagnostik als auch im Text die Dekompressionserkrankung als eine der möglichen Ursachen des akuten Querschnittssyndroms.
Leider ist diese differenzialdiagnostische Erwägung nicht immer gegeben, weil Dekompressionserkrankungen im Klinikalltag selten vorkommen. Trotzdem ist hierbei auch rasches Handeln notwendig. Leider schreiben Sie im Text dazu nur: „Das dadurch hervorgerufene Querschnittssyn- drom ist nicht immer reversibel [...].“
Wenn die Dekompressionskrankheit rasch durch eine hyperbare Oxygenierung behandelt wird, wäre sie in den meisten Fällen in hohem Maß oder sogar vollständig re- versibel. Dies geschieht jedoch leider aus der Klinik her- aus entweder nicht oder zu spät. Weil in vielen Fällen nicht sofort eine Druckkammerbehandlung eingeleitet wird, ist sie nicht so häufig vollständig reversibel. Die rasch durch- geführte hyperbare Oxygenierung, in den meisten Fällen ambulant durchführbar, ist weltweit der Goldstandard (1, 2). Wenn in der Klinik nach bekannt werden eines Tauch- gangs als Ursache des Querschnittssyndroms die Diagno- stik rasch durchgeführt wird und eine Notfallmeldung über das Schifffahrtsmedizinische Institut der Bundesma- rine (0431/54090), über Divers Alert Network (0039/(0) 85 89 30 333), über die Hotline des Verbands Deutscher Sporttaucher (0049/(0)–180 33 22 105) oder die Versi- cherungshotline des Tauchers weitergegeben wird, kön- nen rasch erreichbare Druckkammern herausgefunden und der Patient dorthin verlegt werden. Dies führt in ei- nem höheren Maße zu einem befriedigenden Behand- lungsergebnis mit unter Umständen vollständiger Rever- sibilität, als durch „verschärftes Zuwarten“, wie öfters praktiziert. Schwenkreis et al. schreiben ganz zu recht im Fazit, dass eine notfallmäßige Diagnostik erforderlich ist,
um eine rasche Therapie einleiten zu können. Dies gilt nicht nur für eine neurochirurgische Therapie, sondern gleichermaßen für die hyperbare Sauerstofftherapie. Hier- zu fehlt leider in der Grafik der entsprechende Hinweis.
LITERATUR
1. Muth CM, Shank ES, Larsen B: Severe diving accidents: physiopathology, symptoms, therapy. Anaesthesist; 2000; 49; 302–16.
2. Hiller B; Sofortmaßnahmen beim Tauchunfall. Notfallmedizin 1998; 24;
346–51.
Dr. med. Hellmuth Sümmer Druckkammerzentrum Freiburg GmbH Habsburgerstraße 116, 79104 Freiburg E-Mail: hs@hbo-freiburg.de
Interessenkonflikt
Der Autor ist leitender Arzt des Druckkammerzentrums Freiburg, Zentrum für Tauch- und Überdruckmedizin und somit Angestellter dieser Einrichtung.
Schlusswort
Wir danken dem Kollegen Sümmer für seine Ausführun- gen und Ergänzungen. Aus Platzgründen war es uns leider nicht möglich, detailliert auf die Therapie aller differenzi- aldiagnostisch infrage kommenden Ursachen für ein Quer- schnittssyndrom einzugehen. Die akute Querschnittssym- ptomatik im Rahmen der Dekompressionskrankheit ist dabei sicherlich eine der selteneren Ursachen, und die Ätiologie ist in den meisten Fällen bereits anamnestisch evident. Uneingeschränkt zuzustimmen ist der Ergänzung des Kollegen Sümmer, dass in einem solchen Fall eine rasche hyperbare Oxygenierung in einer Druckkammer die Behandlung der Wahl darstellt. Diese sollte ohne Zeitver- zögerung initiiert werden, um Auftreten und Ausmaß blei- bender neurologischer Defizite möglichst zu minimieren.
PD Dr. med. Peter Schwenkreis Prof. Dr. med. Martin Tegenthoff Neurologische Universitätsklinik BG-Kliniken Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
