Archiv "Das Karpaltunnel-Syndrom: Diagnostik und Therapie" (17.06.1976)

DEUTSCHES

ÄRZTE BLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Das Karpaltunnel-Syndrom

ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:

Das Karpaltunnel- Syndrom

Pelviskopische Sterilisation

Mischkultur, Mischinfekt und Mehrfachinfekt als Problem

der diagnostischen Bakteriologie

NOTIZEN:

Impfung gegen Schweinegrippe

KONGRESS- NACHRICHTEN:

„Blasentraining"

bei Querschnittslähmung Intensivpflege für Neugeborene —

Pathologische Befunde jenseits der Achtzig — Transplantierte Immunität

— Psychische Störungen bei Wöchnerinnen

TECHNIK IN DER MEDIZIN:

Bestimmung des Herzvolumens

AUS DER PRAXIS — FÜR DIE PRAXIS:

Kritische Bemerkungen zur Mammographie

Diagnostik und Therapie

Hans Assmus und Helmut Penzholz

Das KTS tritt in der Regel zwi- schen dem 40. und 60. Lebensjahr auf und bevorzugt das weibliche Geschlecht (etwa im Verhältnis 3 : 1). Es kommt in der Hälfte der Fälle doppelseitig vor, wobei ent- sprechend der Händigkeit die do- minante Seite oft stärker betroffen ist. Differentialdiagnostische Erwä- gungen umfassen radikuläre Schmerzsyndrome sowie eine gan- ze Reihe pseudoradikulärer Ursa- chen von Brachialgien und Akropar- ästhesien (Darstellung 1). Während bei den meisten Fällen von KTS keine äußere Ursache faßbar ist,

gibt es einige symptomatische For- men, auf die Darstellung 2 hin- weist. In unserem operativen Kran- kengut steht die chirurgische Be- handlung des KTS mit an der Spit- ze der Eingriffe an peripheren Ner- ven.

Der Nervus medianus durchzieht zusammen mit den Sehnen der oberflächlichen und tiefen Finger- beuger den Karpalkanal, der von den Höckern des Kahn- und Tra- pezbeins, dem Os hamatum und pi- siforme und dem Ligamentum car- pi transversum gebildet wird. Ein Neurochirurgische Abteilung (Direktor: Professor Dr. Helmut Penzholz) des Chirurgischen Zentrums der Universität Heidelberg

Schmerzhafte Brachialgien und Akroparästhesien, die vorzugsweise nächtlich exazerbieren, sind charakteristische Zeichen des distalen Kompressionssyndroms des Nervus medianus (des sogenannten Karpaltunnelsyndroms (KTS). Wegen des pseudoradikulären Cha- rakters wird dieses verbreitete Leiden oft monate- oder jahrelang als Halswirbelsäulensyndrom verkannt und fehlbehandelt. Das Früh- stadium kann sich intermittierend über Monate erstrecken, ohne daß eindeutige Zeichen einer Medianusläsion klinisch faßbar wer- den. Hier kommt der elektromyographischen und elektroneurogra- phischen Untersuchung die entscheidende diagnostische Bedeu- tung zu. Während bei beginnenden Fällen die probatorische Korti- koid-Injektion zu Schmerzfreiheit führen kann, stellt in Fällen mit neurologischen Symptömen die operative Behandlung die Therapie der Wahl dar. Die Durchtrennung des Ligamentum carpi transver- sum ist bei einwandfreier Technik ein kleiner, jedoch meist äußerst befriedigender Eingriff.

neuralgische Schulter- amyotrophie (Armplexusneuritis Skalenussyndro Kostoklavikularsyndro Hyperabduktionssyndro Pancoasttumor Strahlenspätfolge Sulkus-Ulnaris-Syndro

Karpaltunnel^-Syndrom

Mißverhältnis zwischen der Weite des Kanals und seinem Inhalt kann verschiedene Ursachen haben:

• Veränderungen der Sehnen- scheiden im Sinn einer Tenosyn- ovitis stellen wahrscheinlich die häufigste Ursache einer Kompres- sion dar.

• Gleichzeitig ist meist das Quer- band deutlich verdickt.

• Frakturen der Handwurzelkno- chen oder des distalen Radius kommen seltener in Frage.

• Synovialzysten (Ganglien) oder abnorme, akzessorische Muskeln, die in den Karpaltunnel hineinra- gen, sind ebenfalls selten.

• Ödemneigung, zum Beispiel in der Schwangerschaft, stellt einen begünstigenden Faktor dar.

Symptome

Im Initialstadium stehen uncharak- teristische Akroparästhesien, die

als Durchblutungsstörungen impo- nieren, im Vordergrund. Dieses ve- getativ-vaskuläre !uitationsstadium ist durch den Reichtum des Ner- vus medianus an vegetativen Fasern erklärlich. Ein diffuses Schwellungsgefühl, das keines- wegs immer auf das Gebiet des Nervus medianus beschränkt ist, veranlaßt die Patienten häufig, nachts das Bett zu verlassen und die Hände zu schütteln. Der Schlaf ist dadurch immer erheblich beein- trächtigt. Diese unangenehmen nächtlichen Parästhesien, die sich nach manueller Tätigkeit oder ein- seitiger beruflicher Beanspruchung verstärken, können monatelang das einzige Symptom darstellen.

Neurologische Ausfälle sind in die- sem Stadium noch nicht zu fassen.

Treten sensible Störungen hinzu, klagen die Patienten über Schwie- rigkeiten bei feinen Fingerarbeiten wie Knöpfen, Nähen usw. Auch jetzt lassen sich die sensiblen Aus- fälle bei der Untersuchung mit Watteberührung, mit Zweipunkt- Diskrimination und dem Erkennen

auf die Haut geschriebener Zahlen noch kaum objektivieren. In man- chen Fällen entwickeln sich ohne belangvolle Schmerzen oder sensi- ble Störungen Thenaratrophien, die besonders bei beidseitigem Vorkommen als Systemerkran- kung („spinale Muskelatrophie") fehlgedeutet werden können. Hier ist es zu einer vorwiegenden oder isolierten Kompression des Muskel- astes gekommen, eine Anomalie, die später noch besonders erwähnt wird.

Untersuchungsbefunde

Beim voll ausgeprägten Bild des KTS, das jahrelang bestanden hat, finden sich als Ausdruck der hoch- gradigen bis kompletten distalen Medianusläsion eine weitgehende Atrophie der Musculi abductor und opponens pollicis und eine Hyp- bis Analgesie im Autonomgebiet des Nerven. Schwieriger sind die Fälle mit diskreten neurologischen Störungen zu erfassen. Hier haben sich folgende Tests bewährt:

Supinator-Tunnel-Syndro Karpaltunnelsyndrom distale Ulnariskompression

(Loge de Guyon

tendomyotische Syndrome Skapulokostalsyndrom Periarthritis humeroskapularis Schulter-Hand-Syndrom (mit Sudeck)

Epikondylitis humeri lat.

Tendovaginitis Achselvenenthrombose M. Raynaud

Glomustumor

Darstellung 1:

Die Stellung des KTS innerhalb der pseudoradikulären Schmerzsyndrome des Arms und der Hand, getrennt nach neurogenen und anderen Ursachen aufgeführt

1666 Heft 25 vom 17. Juni 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

~ Bei leichter motorischer Schwä- che ist die Abduktion des Daumens deutlicher beeinträchtigt als die Opposition. Läßt man den Patien- ten eine Flasche oder ein Glas zwi- schen den abgespreizten Daumen und Zeigefinger fassen, legt sich

die "Schwimmhaut" infolge unge-

nügender Abduktion des Daumens nicht an die Rundung des Glases an: positives Flaschenzeichen (Darstellung 3 a).

~ Handflexionstest nach Phalen:

Bei passiver Beugung des Handge- lenks für 40 bis 60 Sekunden treten Parästhesien im Gebiet des Nervus medianus auf (Darstellung 3 b).

~ Hofmann-Tinelsches Zeichen:

Bei Beklopfen der Nerven am Hand- gelenk kommt es ebenfalls zu aus- strahlenden Mißempfindungen (Darstellung 3 c).

~ Sensible Ausfälle werden in fol- gender Abstufung erfaßt (entspre- chend zunehmender Empfindlich- keit des Tests):

[> Erkennen auf die Haut geschrie- bener Zahlen

[> leichte Watteberührung

[> Zweipunktdiskrimination mit ei- nem Tastzirkel oder einer aufgebo- genen Büroklammer (normal bis fünf Millimeter).

[> Untersuchung mit dem von Ren- frew angegebenen Tiefenästhesio- meter, der unseres Erachtens e·iner der empfindlichsten Tests zur Er- fassung diskreter sensibler Störun- gen darstellt.

Elektromyographische und elektroneurographische Untersuchung

Oft ist mit den obigen, subjektiv gefärbten, Untersuchungsbefunden noch keine eindeutige Diagnose möglich. Wir führen daher grund- sätzlich im Rahmen der ambulan- ten sowie präoperativen Diagnostik eine elektromyographische und elektroneurographische Untersu- chung durch.

Aktuelle Medizin

Darstellung 2:

Brachialgia paraesthetica nocturna

bei

Schwangerschaft Klimakterium Polyarthritis

distaler Radi usfraktur Hypothyreose

Plasmozytom Akromegalie

doppelseitigem Auftreten meist

Karpaltunnelsyndrom

des KTS

Darstellung 3: Klinische Tests zur Erkennung des KTS bzw. leichter Me- dianusläsionen: A) Flaschenzeichen, B) Handflexionstest nach Phalen, C) Hofmann-Tinelsches Klopfzeichen

Methodik: Der Patient liegt ent- spannt auf einer Untersuchungslie- ge. Der Arm ist leicht abgewinkelt, die Hand supiniert. Eine bandförmi- ge Erdelektrode wird möglichst weit distal am Handgelenk ange- legt. Mit einer konzentrischen Na- delelektrode wird der Musculus op-

ponens pollicis sondiert. Beim KTS kommen Denervierungspotentiale in etwa der Hälfte der Fälle vor, sind jedoch sehr spärlich, so daß sie oft übersehen werden. Bei Auf- forderung zu maximaler Anspan- nung des Muskels gegen Wider- stand ist das Aktivitätsmuster mehr

Darstellung 4: Bestimmung der distalen motorischen Latenz (dmL) beim KTS. Der hier gezeigte Fall weist eine Verlängerung der Latenz auf 6,2 msec auf

Nervaktionspotential

N. medianus

N. ulnaris

Reiz

5 msec 20 pV

Darstellung 5: Untersuchung des antidromen sensiblen Nervaktionspoten- tials (NAP) beim KTS. Das sensible NAP des N. medianus zeigt im Vergleich zu demjenigen des N. ulnaris eine reduzierte Amplitude und eine verlängerte Latenz

1 1

J dml

10msec 4 mV

Karpaltunnel-Syndrom

oder weniger stark .gelichtet. Von größerer diagnostischer Aussage- kraft ist die Elektroneurographie oder Untersuchung der Nervenleit- fähigkeit beziehungsweise Leitge- schwindigkeit. Zur Bestimmung der

distalen motorischen Latenz (dmL) wird der Nervus medianus isoliert, das heißt ohne Miterregung des Nervus ulnaris mit kurzen Recht- eckimpulsen am Handgelenk elek- trisch stimuliert (Darstellung 4). Die

Muskelantwort kann nach unseren Erfahrungen ohne weiteres mit der noch liegenden Nadelelektrode ab- geleitet werden. Der Nadelelektro- de ist bei schweren Atrophien im- mer der Vorzug vor Oberflächen- elektroden zu geben. Die distale motorische Latenz, in die neben der Leitzeit des Hauptnerven auch diejenige der distalen Nervenend- aufzweigungen und die neuromus- kuläre Übertragungszeit eingehen, ist sehr konstant und wird in Milli- sekunden ausgedrückt. Bei Entfer- nungen von 5 bis 6 cm zwischen Reiz- und Ableitestelle und einer Hauttemperatur von mehr als 20 ° C liegen die Normalwerte unter 4,7 msec. Werte zwischen 4,7 und 5,0 msec gelten als Grenzbereich, sol- che über 5 msec sind immer als pathologisch anzusehen. In schwe- ren Fällen kann die Erregbarkeit des Nerven erloschen sein. Mit ver- längerten Latenzwerten geht regel- mäßig eine Aufsplitterung und Am- plitudenminderung des Muskelak- tionspotentials einher.

Bei motorischen Latenzwerten im Grenzbereich hilft die Bestimmung des sensiblen Nervaktionspotenti- als weiter. Hier hat sich bei uns an einem großen Patientengut die an- tidrome Methode bewährt (Darstel- lung 5). Nach Reinigen der Haut mit Äther werden ringförmige Ab- leiteelektroden an Grund- und End- gliedern der Finger 2 und 5 ange- legt. Die Stimulation des Nerven erfolgt „antidrom", das heißt ent- gegen der physiologischen Impuls- leitung, am Handgelenk. Das sol- cherart abgeleitete Nervaktionspo- tential (sensibles NAP) weist eine deutlich höhere Amplitude auf als dasjenige bei orthodromer Technik (Stimulation der Fingernerven, Ab- leitung vom Nerven am Handge- lenk). Die Latenzzeiten stimmen bei beiden Methoden überein.

j

Um Fehlermöglichkeiten, die durch Elektrodenwiderstand, Hautbe- schwielung, Hauttemperatur und Hautfeuchtigkeit bedingt sind, aus- zuschließen, wird das Nervaktions- potential des Nervus medianus mit demjenigen des Nervus ulnaris ver- glichen.

1668 Heft 25 vom 17. Juni 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin Karpaltunnei-Syndrom

Der Quotient

Amplitude NAP medlanus/NAP ulnaris liegt beim Gesunden immer über 1 ,0, wie wir an einem größeren Kol- lektiv zeigen konnten. Bei entspre- chenden klinischen Hinweisen ist ein Wert von 1,0 oder weniger praktisch beweisend für ein KTS.

Ein falsch negatives Ergebnis liegt allerdings dann vor, wenn der Ner- vus ulnaris gleichzeitig betroffen ist (Syndrom der Loge de Guyon).

Bei Verdacht auf eine Polyneuro- pathie wird man auch Nerven der unteren Extremitäten untersuchen.

Probatarische Behandlung

Bei Grenzfällen und beginnendem KTS führen wir gelegentlich eine probatarische Injektion von Beta- oder Dexamethason-Kristallsupen- sion in den Karpalkanal durch. Die Injektion ist bei korrekter Technik und Vermeiden von Injektionen in Nerv (sehr schmerzhaft!) oder Seh- nen (nur gegen stärkeren Wider- stand möglich!) praktisch ohne Ri- siken und wird lokal gut vertragen.

Wir beschränken uns dabei im all-

Darstellung 6: S-förmiger Haut- schnitt zur Freilegung des N. me- dianus in Handgelenk und Hohl- hand

gemeinen auf maximal drei Injek- tionen in zwei- bis dreiwöchigen Abständen. Wenn sich nach der Applikation die nächtlichen Schmerzen bessern oder völlig ver- schwinden, kann dies als verläß- licher Hinweis für ein KTS gelten.

Rezidive sind allerdings häufig, so daß nur in leichten Fällen gelegent- lich eine Dauerheilung zu erzielen ist. Elektroneurographisch läßt sich eine Besserung der Latenzwerte nachweisen.

Operative Behandlung

Die operative Behandlung stellt in allen Fällen mit sensiblen und mo- torischen Störungen sowie Latenz- werten von mehr als 5 bis 6 msec die Methode der Wahl dar. Wir operieren auch Fälle, bei denen in- folge eingetretener schwerer Me- dianusläsion mit vollständiger Lei- tungsblockierung keine Schmerzen mehr bestehen. Wegen der zu er- wartenden Besserung der sensi- blen Ausfälle halten wir den klei- nen, meist in Lokalanästhesie be- ziehungsweise Leitungsanästhesie durchgeführten Eintriff für vertret-

bar. Bei der ope·rativen Technik sind folgende Punkte zu beachten:

..,.. Das gesamte Ligament muß bis in die Hohlhand durchtrennt wer- den, um Rezidive zu vermeiden.

..,.. Auf anatomische Varianten des Thenarastes ist zu achten. Nicht allzu selten verläßt der Ast bereits im Karpaltunnel den Hauptstamm und perforiert das Retinakulum, wo es zu einer Kompression kommen kann. Der Thenarast sollte daher immer dargestellt werden.

..,.. Auf eine Verletzungsmöglichkeit des oberflächlichen arteriellen Hohlhandbogens beziehungsweise der Arteria ulnaris, besonders bei Vorgehen unter unzureichender Sicht von einer queren Hautinzi- sion in der Handgelenksfurche aus, muß hingewiesen werden.

..,.. Bei dieser Schnittführung kann außerdem der sensible Ramus pal- maris durchtrennt werden. Hieraus resultiert ein sensibler Ausfall an Thenar und Hohlhand und oft ein schmerzhaftes Neurom in der Nar-

~. ~

Abbildung 7: Intraoperativer Befund einer leichten Einschnürung des Ner- ven unter dem Ligamentum carpi transversum

1889 - 1890Pandernic \

9

17

.../.../A/Equi 2- Ilke virus

1

1918 - 191 PandemA neic JSwi like virus .47

1934 A virus

1946 Al virus

1957 - 19

A2 virus

11:

3 Hong Kong virus ...--- related to A/Equi 2 virus A 2 Era

A/Swine Era

A2 Era

Aus einem Leitartikel von

Prof. Ehrengut, Leiter der Impfanstalt Hamburg, im Juni-Heft der Zeitschrift

„Monatskurse für die ärztliche Fortbildung"

(Deutscher Ärzte-Verlag, Köln): Schema der Influenza- Pandemien und der „Influenza-A- Schweine-Ara"

von 1918 bis 1956 nach der Theorie von Mulder und Masurel

NOTIZEN

Impfung gegen Schweinegrippe

• Eine Durchtrennung der Palma- rissehne sollte wegen des später störenden Sehnenstumpfes eben- falls vermieden werden.

Wir bevorzugen jetzt einen leicht S-förmigen Längsschnitt (Darstel- lung. 6), der am besten die Beach- tung der obigen Punkte erlaubt.

Der intraoperative Befund zeigt in fortgeschrittenen Fällen eine deut- liche Einschnürung des Nerven (Darstellung 7). Finden sich ein Ganglion oder ein akzessorischer Muskel (Musculus palmaris profun- dus) wird der Eingriff entsprechend modifiziert. Eine zusätzliche inter- faszikuläre Neurolyse, die von eini- gen Operateuren in Fällen mit ma- kroskopischen Veränderungen des Nerven empfohlen wird, verlängert den Eingriff erheblich.

Operationsergebnisse

Die Operationsergebnisse sind bei einwandfreier Technik meist sehr befriedigend. Die Patienten verlie- ren postoperativ prompt die quä- lenden nächtlichen Schmerzen.

Übereinstimmend mit anderen Au- toren fanden wir eine bessere und raschere Rückbildung der sensi- blen Ausfälle als der motorischen, zumal wenn schon erhebliche Atro- phien vorlagen. Bei 71 nachunter- suchten Fällen besserte sich die distale motorische Latenz inner- halb der ersten drei Monate post- operativ um durchschnittlich 3,8 msec und um weitere 0,9 msec in- nerhalb des ersten Jahres. Bei doppelseitigem KTS genügt oft die Operation der schlechteren Seite.

Nach Wiedererlangen der vollen Gebrauchsfähigkeit dieser Hand kann die Gegenhand geschont werden, so daß es auch hier in leichteren Fällen zu einer Besse- rung der Akroparästhesien kommt.

Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Hans Assmus Professor

Dr. med. Helmut Penzholz Neurochirurgische Klinik Im Neuenheimerfeld 6900 Heidelberg

Der jüngst in New Jersey (USA) in einem Militärlager isolierte Virus- stamm lnfluenza-A-Swine weist Kriterien auf, die einem Pandemie- stamm eigen sind. Die Inkorpora- tion dieses Stammes in die Impf- stoffe wird in den USA bereits praktiziert, von der WHO beraten.

Angesichts dieser Sachlage, so be- richtet Prof. Ehrengut, Leiter der Impfanstalt Hamburg, in einem Leit- artikel des Juni-Heftes der Zeit- schrift „Monatskurse für die ärztli- che Fortbildung" (Deutscher Ärzte- Verlag, Köln), ist die Seroimmunität der Hamburger Bevölkerung auch im Hinblick auf Antikörper gegen Influenza-A-Swine-Virus geprüft worden.

Die Ergebnisse: Nur dreizehn Pro- zent der vor 1918/19 Geborenen hatten keine Antikörper gegen Schweineinfluenzavirus. Die ge- fundenen hohen Antikörpertiter bei älteren Leuten sprechen für die Theorie von Mulder und Masurel,

wonach zwischen 1918 und 1956 eine „Influenza-A-Schweine-Ära"

(Abbildung) bestanden habe.

Die Konsequenzen, die Prof. Eh- rengut in den „Monatskursen für die ärztliche Fortbildung" mitteilt:

Die ältere Bevölkerung, die norma- lerweise durch Influenza beson- ders gefährdet ist, wäre im Falle ei- ner Pandemie durch dem Schweine- influenzavirus verwandte Erreger besser geschützt als die jüngere Generation. Eine besondere Indika- tion für die Schutzimpfung besteht für die unter 25jährigen:

„Die Gesundheitsbehörden werden sich deshalb zu überlegen haben, ob sie nicht doch empfehlen soll- ten, den zukünftigen Grippeimpf- stoffen auch Influenza-A-Schweine- Antigen zu inkorporieren bzw. für die jüngeren Jahrgänge eine mo- novalente Vakzine mit dem New- Jersey-Stamm für den Epidemiefall in Reserve zu halten." r-h

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 25 vom 17. Juni 1976 1671