Tierärztliche Hochschule Hannover
Vergleich einer ultraschallgesteuerten
Nervenblockade des Nervus femoralis und des Nervus ischiadicus mit einer Epiduralanästhesie bei
orthopädischen Eingriffen an der Hintergliedmaße von Katzen und Hunden
INAUGURAL - Dissertation
Zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae –
(Dr. med.vet.)
vorgelegt von Mareike Kristin Arnholz
Siegburg
Hannover 2017
Klinik für Kleintiere
1. Gutachter: Prof. Dr. med. vet. Sabine Kästner 2. Gutachter: Prof. Dr. med. vet. Hagen Gasse
Tag der mündlichen Prüfung: 30.03.2017
Teile der Ergebnisse dieser Arbeit wurden 2013 in Form eines Vortrages auf dem 59.
Jahreskongress der DGK-DVG in Berlin, Deutschland veröffentlicht.
Meinen Eltern und meiner Schwester
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis...
1 Einleitung ... 1
2 Literaturteil ... 3
2.1 Multimodales Schmerzmanagement ... 3
2.1.1 Epiduralanästhesie ... 4
2.1.2 Leitungsanästhesien ...11
2.2 Lokalanästhetika und Analgetika ...17
2.2.1 Bupivacain ...17
2.2.2 Morphin ...19
2.2.3 Fentanyl ...22
2.2.4 Methadon ...22
2.2.5 Levomethadon ...23
2.3 Ultraschalldiagnostik Nerv ...24
3 Material und Methode ...29
3.1 Tiere ...29
3.2 Studiendesign ...29
3.3 Anästhetika, Analgetika und Narkoseinduktion ...30
3.4 Nervenblock ...31
3.5 Epiduralanästhesie ...33
3.6 Instrumentierung ...35
3.6.1 PetMap ...36
3.7 Evaluierung der Patienten ...37
4 Statistische Methoden ...38
5 Ergebnisse ...39
5.1 Hunde ...39
5.1.1 Intra operationem ...41
5.1.2 Post operationem ...44
5.2 Katzen ...46
5.2.1 Intra operationem ...47
5.2.2 Post operationem ...51
6.1 Hunde ...53
6.2 Katzen ...62
7 Einschränkungen und Ausblick ...68
8 Zusammenfassung ...69
9 Summary ...71
10 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ...73
11 Literaturverzeichnis ...75
12 Anhang ...91
121 Manuskript ...91
12.2 Schmerzprotokolle ... 101
13 Danksagung ... 103
Abkürzungsverzeichnis
° = Grad (Winkel)
°C = Grad Celsius
A. = Arteria
ADH = Vasopressin
AMPA = α-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-Propionsäure ASA = American Society of Anesthesiologists
cm = Zentimeter
CMPS = Composite Measure Pain Scale EKG = Elektrokardiogramm
EPI = Gruppe Epidural Hund
Epidural = Gruppe Epidural Katze
ET Iso = Endexspiratorische Isoflurankonzentration ET CO2 = Endexspiratorische CO2-Konzentration GCMPS = Glasgow Composite Measure Pain Scale HES = Hydroxyethylstärke
Hf = Herzfrequenz
IPPV = intermittierende Druckbeatmung
kg = Kilogramm
KGW = Körpergewicht
l = Liter
LAVES = Niedersächsisches Landesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit
LA = Gruppe Lokalanästhesie Hund
MAC = Minimale Alveoläre Konzentration MAP = Mittlerer Arterieller Blutdruck
mg = Milligramm
µg = Mikrogramm
mHz = Megahertz
ml = Milliliter
mm = Millimeter
mmol = Millimol
mmHg = Millimeter-Quecksilbersäule
Na+ = Natrium
NaCl = Natriumchlorid
Nervenblock = Gruppe Lokalanästhesie Katze NMDA = N-Methyl-D-Aspartat
NSAID = Nichtsteroidale Antiphlogistika
pKa = Negativer dekadischer Logarithmus der Säurekonstante Ka
SpO2 = Pulsoximetrisch bestimmte Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes
TPLO = Tibial Plateau Leveling Osteotomy
V. = Vena
Vol.-% = Volumenprozent
1 Einleitung
Zunehmend werden bei Hunden und Katzen kompliziertere operative Eingriffe durchgeführt, durch die nicht zuletzt die Anforderungen an ein optimiertes Schmerzmanagement steigen. Schmerz zu vermeiden ist eines der anspruchsvollsten Ziele der Medizin. Folgeerscheinungen wie verstärkter Katabolismus, beeinträchtigte Atemfunktion, verzögerte Wundheilung sowie gesteigerte Morbidität und Mortalität unterstreichen dessen Bedeutung (SACKMAN et al. 1991). Ein besseres Verständnis der Pathophysiologie des perioperativen Schmerzes führte zu einer großen Akzeptanz der multimodalen analgetischen Therapie (LEMKE 2004). Chirurgisches Trauma und die daraus resultierende Entzündungsreaktion sensibilisieren das periphere Nervensystem. Die Folge sind nozizeptive Signale, die zu einer Sensibilisierung des Dorsalhorns des Rückenmarks führen (LEMKE u. CREIGHTON 2010). Die Blockade der aufsteigenden Signalwege in Kombination mit Aktivierung der absteigenden antinozizeptiven Bahnen mittels verschiedener Klassen von Analgetika sind dem unimodalen Therapieansatz deutlich überlegen (LAMONT 2008). Eine periphere Nervenblockade oder eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie mittels Lokalanästhetika sind die einzigen analgetischen Techniken, die zu einer kompletten Blockade der Weiterleitung des peripheren nozizeptiven Inputs führen können. Dadurch ist dies der effektivste Weg eine Sensibilisierung des zentralen Nervensystems und damit pathologischen Schmerz zu verhindern (LEMKE u. DAWSON 2000).
Zur Vermeidung zentraler Sensibilisierung sowie zur Reduktion des Bedarfs anderer Anästhetika bei operativen Eingriffen werden in der Veterinärmedizin derzeit sowohl Epidural- und Spinalanästhesien als auch lokale Nervenblockaden genutzt.
Die Epiduralanästhesie ist die derzeit am häufigsten angewendete Lokalanästhesie bei orthopädischen Eingriffen der Beckengliedmaße beim Kleintier. Allerdings kann die epidurale Applikation von Lokalanästhetika auch zu einigen Komplikationen führen. Dazu gehören die segmentale Vasodilatation (TORSKE u. DYSON 2000), eine mögliche postoperative motorische Parese (TORSKE u. DYSON 2000) sowie
das Auftreten von Urinretention (RAWAL et al. 1983), auch Stunden nach Beendigung des chirurgischen Eingriffes.
Durch das Bestreben das Schmerzmanagement bei Hund und Katze weiter zu optimieren, besteht nach wie vor die Suche nach klinisch optimal einsetzbaren, effektiven und gleichzeitig möglichst schonenden Techniken zur Schmerzausschaltung. Lokale Nervenblöcke werden sowohl in der Humanmedizin als auch in der Veterinärmedizin wieder vermehrt eingesetzt. Hier stellt sich die Frage, ob die eingesetzten Techniken der lokalen Nervenanästhesie das Potential haben, eine analgetische Wirkung zu erzielen, die der Epiduralanästhesie gleichgesetzt werden kann.
Ziel der vorliegenden Arbeit war, zu überprüfen, ob die lokale Nervenblockade des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis klinisch eine der Epiduralanästhesie gleichwertige Analgesie bei Frakturen der Beckengliedmaße erreicht und eventuell geringere Nebenwirkungen bedingt.
2 Literaturteil
2.1 Multimodales Schmerzmanagement
Das Prinzip des multimodalen Schmerzmanagements kombiniert verschiedene Analgetika mit unterschiedlichem Wirkspektrum und unterschiedliche Techniken, um an verschiedenen Punkten des Signalwegs des Schmerzes anzugreifen und die additiven oder synergistischen analgetischen Effekte zu nutzen (LAMONT 2008).
Somit wird ein balanciertes Anästhesie- und Schmerzmanagement erreicht (LEMKE u. CREIGHTON 2010).
Einer der Wirkorte der Analgetika sind die Nozizeptoren der Peripherie, an denen vor allem der Prozess der Transduktion durch pharmakologische Intervention verhindert wird (LEIGH 2008). Die peripheren Nozizeptoren initiieren bei Reizung eine aufsteigende Depolarisation der Membran, die durch Aktivierung der Natrium (Na+)- Kanäle vermittelt wird und in einer Serie von Aktionspotentialen mündet (WOOLF 2004). Hier geschieht die Weiterleitung entlang der Axone über primär afferente, nozizeptive Fasern zum zentralen Nervensystem. An den Membranen selbst wirken die Lokalanästhetika als klassische Na+-Kanal-Blocker. Durch sie wird die Transmission des nozizeptiven Signals zum zentralen Nervensystem komplett ausgeschaltet (LAMONT 2008).
Die afferenten Nervenfasern leiten Erregungen der peripheren Nozizeptoren weiter und erreichen das Rückenmark über die Dorsalwurzel. Sie enden in bestimmten Regionen des Dorsalhorns. Dort erfolgt die Verschaltung der primären Afferenzen mit lokalen Interneuronen, propriospinalen Neuronen oder projizierenden Neuronen, die die Weiterleitung zu supraspinalen Strukturen vermitteln. Die Überleitung zum Dorsalhorn erfolgt zum Großteil über α-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol- Propionsäure (AMPA)-Rezeptoren mit einer geringen N-Methyl-D-Aspartat- Antagonist (NMDA)-Komponente (WALL u. MELZACK 1999). Hier liegt ein Angriffspunkt für Opioide, α2-Agonisten und Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID).
Opioide und α2-Agonisten wirken weiterhin auf supraspinalem Level wie dem thalamokortikalen System über ihre deszendierenden anti-nozizeptiven Fasern.
Als Hauptziel des multimodalen Schmerzmanagements gilt es, sowohl eine periphere als auch eine zentrale Sensibilisierung zu vermeiden, die durch entzündliche Prozesse in der Umgebung der Nozizeptoren verursacht werden, im Folgenden aber auch unabhängig vom initialen Stimulus durch transkriptionelle Veränderungen der Zellen fortlaufen (WOOLF u. SALTER 2000).
2.1.1 Epiduralanästhesie
Die ersten Epiduralanästhesien beim Hund erfolgten experimentell 1885 durch CORNING et al. (CORNING 1885). 1899 beschrieb BIER diese Technik zunächst bei sich selbst und dann bei einem Hund (BIER 1899). Angewandt wird sie klinisch seit den 1950igern in Nordamerika und Europa, verlor allerdings an Bedeutung mit der Kommerzialisierung sicherer Injektions- und Inhalationsanästhetika (VALVERDE 2008). Erst in den späten 1980igern gehörte sie wieder, durch die Entdeckung der analgetischen Effekte von Opioiden am Rückenmark und neuer Lokalanästhetika, zu den häufig ausgeführten Techniken in der Veterinäranästhesie (VALVERDE 2008).
Bis heute wird die Epiduralanästhesie meist mit einer Kombination aus Lokalanästhetikum und Opioid ausgeführt, wobei auch α2-Agonisten und Ketamin ihren Einsatz finden.
Die Vorteile der Epiduralanästhesie sind in verschiedenen Studien dargestellt und belegt (GOLDER et al. 1998; TORSKE et al. 1998; TRONCY et al. 2002;
LEIBETSEDER et al. 2006; BERGMANN et al. 2007). Bedeutsam ist der Anästhetikum-sparende Effekt (CAMPAGNOL et al. 2012). Durch die Verringerung der Dosis anderer Anästhetika können Nebenwirkungen und Toxizität, die bei systemischer Gabe entstehen, vermindert oder vermieden werden (TORSKE u.
DYSON 2000). Die minimale alveoläre Konzentration für Isofluran wurde beim Hund mit 1,28 Volumenprozent (Vol.-%) beschrieben (STEFFEY u. HOWLAND 1977;
KAZAMA u. IKEDA 1988). Den größten Isofluran-sparenden Effekt erreichte die Kombination von Morphin und Bupivacain bei orthopädischen Eingriffen am Hund (KONA-BOUN et al. 2006). Der minimale Isofluranbedarf bei Verwendung dieser Kombination betrug 0,7 Vol.-% Endexspiratorische Isoflurankonzentration (ET Iso), während bei Morphin allein im Mittel nur auf 1 Vol.-% ET Iso reguliert werden konnte.
Ein Vergleich zwischen extraduraler und intravenöser Gabe von 0,3 Milligramm (mg)/Kilogramm (kg) Methadon beim Hund zeigte einen signifikant größeren Anästhetikum-sparenden Effekt bei extraduraler Gabe (LEIBETSEDER et al. 2006).
Das endexspiratorische Isofluran konnte in der epiduralen Gruppe auf 0,8 Vol.-%
abgesenkt werden, während es nach intravenöser Gabe nur auf 1,0 Vol.-% reguliert werden konnte. Bei Katzen führten verschiedene Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen. PYPENDOP untersuchte den Minimale alveoläre Konzentration (MAC)- sparenden Effekt von epidural verabreichtem Morphin und Buprenorphin bei mit Isofluran anästhesierten Katzen. Innerhalb dieser Studie konnten in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede zur negativen Kontrollgruppe, die 0,9 %ige Natriumchlorid (NaCl)-Lösung appliziert bekamen, gezeigt werden (PYPENDOP et al. 2006). GOLDER et al. hingegen konnten in ihrer Studie einen signifikanten MAC- sparenden Effekt des Isoflurans zwischen 20 % und 30 % bei Dosierungen von 0,05- 0,20 mg/kg epidural appliziertem Morphin erreichen (GOLDER et al. 1998).
Die Vorteile der Epiduralanästhesie bestehen weiterhin in einer verbesserten postoperativen Analgesie (BERGMANN et al. 2007) sowie geringen Nebenwirkungen dieses schnellen und sicheren Verfahrens (TRONCY et al. 2002).
Bei Kleintieren wird die Epiduralanästhesie zumeist durch den Lumbosakralspalt appliziert. Mit einer Epiduralkanüle wird zunächst die Haut durchstochen, danach die Faszie, folgend das Ligamentum interspinosum und schließlich das Ligamentum flavum. Die ventralen und mittleren Anteile des Ligamentum interspinosum bestehen aus kollagenen Fasern, welche schräg in dorsokranialem Verlauf vom Processus spinosus in die Fascia lumbodorsalis einstrahlen, wohingegen der dorsale Anteil, aus elastischen Fasern bestehend, in longitudinalem Verlauf zwischen den Processus spinosi liegt (HEYLINGS 1980). Das bindegewebige Ligamentum flavum bildet das
Dach des Epiduralraumes. Seine starre Konsistenz bildet einen Widerstand, der bei Insertion der Nadel deutlich zu spüren ist (VALVERDE 2008). Der Intervertebralraum der Katze erreicht hier eine Größe von weniger als 3 Millimeter (mm) im Diameter und liegt beim mittelgroßen Hund zwischen 2 und 4 mm (VALVERDE 2008).
Das Rückenmark ist umgeben von drei Membranen, der Dura mater spinalis, der Arachnoidea spinalis und der Pia mater spinalis. Die Dura mater bildet die äußere der drei häutigen Hüllen des Zentralnervensystems. Sie wird durch das mit lockerem, fettreichem Bindegewebe ausgefüllte Spatium epidurale vom Periost getrennt.
Dieses von Venengeflechten durchsetzte, weiche Bindegewebspolster bietet gute Diffusions- und Resorptionsmöglichkeiten für epidural applizierte Injektionsflüssigkeiten (BÖHME 2003). Die Injektion in diesen Raum bezeichnet man als epidurale oder extradurale Injektion.
Die Arachnoidea ist eine dünne Bindegewebshaut, die der Dura mater dicht anliegt und mit der Pia mater über kollagenfaserige Trabekel in Verbindung steht (BÖHME 2003). Das Cavum subarachnoidale ist der subarachnoidale Raum, gefüllt mit Liquor cerebrospinalis (CONSTANTINESCU u. SCHALLER 2011). Bei einer spinalen oder auch subarachnoidalen Injektion wird in diesen Flüssigkeitsraum hinein injiziert.
Die Pia mater liegt als dünnes, gefäßreiches Häutchen der Oberfläche des Gehirns und des Rückenmarks direkt auf (BÖHME 2003).
Bei der Geburt erstreckt sich das Rückenmark über den gesamten Wirbelkanal.
Während des Wachstums der Wirbelsäule bleibt das Rückenmark unproportional zurück. Es endet bei größeren Hunden in der Regel auf Höhe des fünften und bei Katzen auf Höhe des siebten Lendenwirbels, während sich die Dura mater als Filum durae matris spinalis bis hin zur Schwanzwirbelsäule erstreckt (BÖHME 2003).
Bei der Katze zieht das Kreuzmark im Vergleich zum Hund weiter kaudal. Es liegt zwischen dem hinteren Viertel des siebten Lendenwirbels und dem vorderen Drittel des Kreuzbeins, also direkt unter dem Spatium interarcuale lumbosacrale. Das Filum terminale reicht bis in das Gebiet des ersten Schwanzwirbels (BÖHME 2003). Daher kommt es bei der epiduralen Injektion häufiger zur Punktion des subarachnoidalen
Raumes mit Austreten von zerebrospinaler Flüssigkeit (VALVERDE 2008). Die Applikation der Lokalanästhetika innerhalb dieses Raumes führt zu einem schnelleren An- und Abfluten der lokalen Wirkung und zu einem potentiell weiter führenden Aufsteigen nach kranial, sodass hier nur ein Drittel der epiduralen Dosierung verwendet werden sollte (TORSKE u. DYSON 2000).
Es wird vermutet, dass auch beim Tier meningovertebrale Ligamente zu einer diskontinuierlichen Kompartimentierung des Epiduralraumes führen. Die Ligamente bestehen aus fibroelastischen Fasern, die die äußere Oberfläche der Dura mater in unregelmäßigen Abständen mit der Wand des Wirbelkanals verbinden (GEERS et al.
2003). So könnte diese Bildung von Kompartimenten zu einer eingeschränkten Wirkung der Epiduralanästhesie durch inhomogene Verteilung der Wirkstoffe führen (VALVERDE2008).
Es besteht eine lineare Beziehung zwischen der Menge des applizierten Lokalanästhetikums und seinem Aufsteigen in kraniale Segmente (LEE et al. 2005).
Bei Kleintieren wird ein maximales Volumen von 0,2 Milliliter (ml)/kg Körpergewicht (KGW) empfohlen oder ein maximales Gesamtvolumen von 6 ml pro Tier (TORSKE u. DYSON 2000), um eine kraniale Verteilung über das Brust- und Lendenmark hinaus zu verhindern (LEE et al. 2004). Weiterhin sind Einzelfälle beschrieben, bei denen größere Volumina und folglich erhöhte epidurale Druckverhältnisse zu Bradykardie und Blutdruckabfall führten (IFF u. MOENS 2008). Die Atemfunktion wird beeinträchtigt durch die Ausdehnung der motorischen Blockade auf den Nervus phrenicus (Zervikalwirbel 3-5, C3-C5) (VALVERDE 2008). Unter Verwendung von 0,1 ml/kg Methylenblau, appliziert in den lumbosakralen Intervertebralspalt, wurde bei Kadavern von Hunden eine Ausbreitung von 10,4-20,3 Zentimetern (cm) vorgefunden (GORGI 2006). Innerhalb einer Studie an Katzen wurde die kraniale Verteilung definierter Volumina einer epiduralen Injektion am anästhesierten Tier untersucht. Hier erfolgte bei einem Volumen von 0,2 ml/kg ein Aufsteigen des Methylenblaus bis L1/L2 (Lumbalwirbel) und bei 0,3 ml/kg bis hin zu TH7 und TH11 (Brustwirbel) (LEE et al. 2004). Es gibt verschiedene Techniken die korrekte Position der Nadel im Epiduralraum zu überprüfen. Alle Methoden beruhen jedoch darauf,
den im Epiduralspalt vorhandenen leichten Unterdruck, beim Hund liegt dieser zwischen -2,72 Millimeter-Quecksilbersäule (mmHg) und -5,8 mmHg (BENGIS u.
GUYTON 1977), zu erfassen. Spezielle Spritzen mit einem minimalen Injektionswiderstand erleichtern es den Unterdruck innerhalb des Epiduralraumes wahrzunehmen. In der Humanmedizin wurden diese sogenannten „loss of resistance syringes“ mit hoher Effektivität getestet (GULEN et al. 2012).
Des Weiteren wird die ,,hanging drop“ Technik zur Ermittlung der korrekten Position der Nadel angewandt. Hierbei wird das Stilett der epiduralen Nadel vor Durchstechen des Ligamentum flavum entfernt und ein Tropfen des Lokalanästhetikums in den Konus gegeben. Bei weiterem Vorschieben und Erreichen des Epiduralraumes wird der Tropfen durch den vorherrschenden Unterdruck eingesogen (NAGANOBU u.
HAGIO 2007). Die Effektivität beträgt 88 % bei sternaler Lagerung von Hunden mittlerer Größe (NAGANOBU u. HAGIO 2007).
Außerdem besteht die Möglichkeit der Druckwellenmessung im Epiduralraum (IFF et al. 2007) sowie der epiduralen elektrischen Stimulation mit Erfolgsraten von nahezu 100 % (TSUI et al. 1998).
Die applizierten Medikamente werden über unterschiedliche Wege umverteilt und metabolisiert. Zum einen werden sie systemisch über das epidurale Geflecht der Venae epidurales absorbiert, zum anderen werden lipophile Stoffe durch das epidurale Fettgewebe aufgenommen. Hinzu kommt die Absorption durch Oligodendrozyten, Astrozyten und Nervenzellen des Rückenmarks nach Penetration der Meningen sowie der Transport über die zerebrospinale Flüssigkeit (GOURLAY et al. 1987). Die physikalisch-chemischen Eigenschaften der Medikamente bestimmen, zu welchen Anteilen die verschiedenen Wege beansprucht werden.
Kontraindikationen für eine epidurale Injektion sind Koagulopathien und Sepsis, da eine Penetration von Blutgefäßen im Epiduralraum nicht ausgeschlossen werden kann. Durch Sepsis oder lokale Infektionen nahe des Einstichortes eingebrachte Infektionen sollten ebenfalls nicht riskiert werden (TORSKE u. DYSON 2000).
Eingebrachte Keime durch nicht sterile Anwendung können in Meningitis und
epiduralen Abszessen mit lumbosakraler Diskospondylitis resultieren (REMEDIOS et al. 1996).
Epidural applizierte Lokalanästhetika führen zur Vasodilatation durch segmentale sympathische Blockade und verursachen somit einen Blutdruckabfall. Bei hypovolämischen Patienten ist ihre Anwendung kritisch abzuwägen (MORIKAWA et al. 1974). Der Einfluss von Epiduralanästhesien auf das kardiovaskuläre System wurde in unterschiedlichen Studien untersucht. So führten beim Menschen epidural appliziertes Morphin und Bupivacain ohne Allgemeinanästhesie zu einem deutlichen Abfall des Blutdruckes (TORDA u. PYBUS 1984). Beim Hund sind kardiovaskuläre Dämpfung durch verringerten Herzauswurf und Blutdruckabfall nach Epiduralanästhesie in unterschiedlichen Studien belegt (TORSKE et al. 1999;
TRONCY et al. 2002). Dabei führte beim Hund die Kombination aus Morphin und Bupivacain zu niedrigeren Blutdrücken als die epidurale Applikation von Morphin allein (SZARVAS et al. 2003). Bei Katzen, denen das Opioid Fentanyl epidural appliziert wurde, kam es zu einem erniedrigten mittleren arteriellen Blutdruck in Allgemeinanästhesie (DUKE et al. 1994a). Die Hypotension wird als der häufigste kardiovaskuläre Nebeneffekt beschrieben (TORSKE u. DYSON 2000). Dieser Effekt relativiert sich laut anderer Studien jedoch durch den Inhalationsanästhetikum- sparenden Effekt. So konnte in einer Untersuchung, bei gleichzeitiger Gabe von Levomethadon als Basisanalgesie, kein negativer Einfluss von epidural appliziertem Mepivacain auf kardiovaskuläre Parameter festgestellt werden (NOLTE et al. 1983).
Durch den MAC-sparenden Einfluss der Epiduralanästhesie mit Morphin wurde innerhalb einer Untersuchung sogar ein stabilerer Blutdruck erreicht als bei den Tieren, die lediglich eine Inhalationsanästhesie erhielten (VALVERDE et al. 1991).
Epidurale Opioide können eine Urinretention durch µ-agonistische Wirkungen an den motorischen Zentren des Musculus detrusor vesicae induzieren. Diese Zentren sind sowohl spinal als auch supraspinal lokalisiert und bedingen eine Relaxation des Musculus detrusor vesicae und somit eine Füllung der Blase (RAWAL et al. 1983).
Zusätzlich kommt es zu einer Erhöhung des Sphinktertonus durch spastische Stimulation der glatten Muskulatur.
Weitere Effekte durch eine vermehrte Ausschüttung von antidiuretischen Hormonen wie ADH (Vasopressin) bei der Anwendung epiduraler Opioide sind nicht auszuschließen (VON BORMANN et al. 1982).
Innerhalb einer Untersuchung von SMITH et al. zeigten Hunde bei kombinierter Gabe von Dexmedetomidin mit Bupivacain einen signifikant früheren Urinabsatz als nach epiduraler Gabe von Bupivacain allein oder in Kombination mit Morphin (SMITH 2013). Der Effekt wird durch eine transiente Hypoinsulinämie und Hyperglykämie begründet, die bei der Gabe von α2 Agonisten beobachtet werden kann. Demzufolge führte lediglich die gesteigerte Urinproduktion zu einem früheren Absetzen von Harn.
Anhaltende motorische Dysfunktionen, verursacht durch die Wirkung der Lokalanästhetika auf A- und C-Fasern der Nervenwurzeln, sind selten (ABELSON et al. 2011).
Gegebenenfalls führt hier die intrathekale Anwendung von Lokalanästhetika gegenüber der epiduralen zu einer kürzeren Phase motorischer Dysfunktion (SAROTTI et al. 2013). In der Untersuchung von SAROTTI et al. waren 90 % der Hunde nach intrathekaler Applikation von Bupivacain und Morphin sofort wieder gehfähig. Innerhalb der Studie von TRONCY et al. wurden nach epiduraler Applikation motorische Defizite über neun Stunden beobachtet (TRONCY et al.
2002).
Epidural und intrathekal appliziertes Morphin kann zu Pruritus führen. Beim Hund wird dieser Effekt mit einer Inzidenz von 0,8 % beschrieben (TRONCY et al. 2002).
Einzelfälle sind auch bei der Katze nachgewiesen (GENT et al. 2013). Als Ursachen werden eine Morphin-induzierte Hypersensibilität, eine aberrante Schmerzweiterleitung, serotoninerge Signalwege sowie die Freisetzung von Histamin aus Mastzellen vermutet (SZARVAS et al. 2003).
2.1.2 Leitungsanästhesien
Lokale Nervenanästhesien werden innerhalb des multimodalen Schmerzmanagements als sichere und effektive Techniken genutzt, um präemptiv Schmerz auszuschalten. Lokalanästhetika haben die Fähigkeit, eine totale Blockade der sensiblen Nervenfasern herbeizuführen und somit der sekundären Entwicklung einer Sensibilisierung des Schmerzes vorzubeugen und neuroendokrine Stressantworten zu vermeiden (WOOLF u. CHONG 1993).
Die ersten Nervenanästhesien wurden unter direkter Sichtkontrolle ausgeführt. Um die korrekte Position der Nadel zu überprüfen, waren Anästhesisten Mitte des 20.
Jahrhunderts ausschließlich abhängig von detaillierten anatomischen Kenntnissen, den unterschiedlichen Empfindungen beim Durchstechen der Gewebsschichten oder der Provokation von Parästhesien an wachen Patienten (DENNY u. HARROP- GRIFFITHS 2005). Im späten 20. Jahrhundert wurde die Möglichkeit der elektrischen Nervenstimulation entwickelt, um periphere Nerven gezielt auffinden zu können. Sie gehört bis heute zu den erfolgreichsten Methoden der Lokalisierung (DENNY u.
HARROP-GRIFFITHS 2005; MAHLER u. ADOGWA 2008).
Lokale Anästhesien werden vor allem genutzt, um den Bedarf anderer Anästhetika zu sparen sowie eine optimale Analgesie und Muskelrelaxation während der Allgemeinanästhesie zu erreichen. In humanmedizinischen Studien erzielen lokale Nervenblöcke eine äquivalente Analgesie bei operativen Eingriffen im Vergleich zu der bisher am häufigsten angewendeten Epiduralanästhesie (DAVIES et al. 2004).
Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass weniger Nebenwirkungen gegenüber der epiduralen Analgesie mittels Bupivacain bestehen, sich die Rekonvaleszenzzeiten signifikant verkürzen und eine überlegene Analgesie gegenüber systemischer Opioidgabe erreicht wird (SINGELYN et al. 1998).
Auch in der Veterinärmedizin konnten die Vorteile eines lokalen Nervenblockes zusätzlich zu einer Allgemeinanästhesie bei operativen Eingriffen in Studien gezeigt werden. Bei chirurgischen Eingriffen an der thorakalen Gliedmaße der Katze konnte mittels Plexusblock ein signifikanter Anästhetikum-sparender Effekt erreicht werden
(MOSING et al. 2010). Darüber hinaus wurde postoperativ eine bessere Analgesie erzielt (WENGER et al. 2005). Vereinzelt sind auch Methoden an wachen Patienten zur Vermeidung einer Allgemeinanästhesie beschrieben (BORTOLAMI et al. 2012).
Eine selektive Blockade der lumbalen- und sakralen Nerven führt zu einer terminierten Analgesie der Hintergliedmaße und kann das Anästhesiemanagement für chirurgische Eingriffe vereinfachen (LEMKE u. DAWSON 2000). Um eine totale Schmerzausschaltung der Hintergliedmaße zu gewährleisten, muss der gesamte lumbo-sakrale Plexus anästhesiert werden. Die Innervation der Beckengliedmaße erfolgt bei Hund und Katze durch den Plexus lumbosacralis, der sich unterteilt in den Plexus lumbalis und den Plexus sacralis. Der Plexus lumbalis wird von den Ventralästen der Lendennerven gebildet und entlässt den Nervus ilioinguinalis, Nervus cutaneus femoris lateralis, Nervus genitofemoralis, Nervus femoralis und Nervus obturatorius. Die ventralen Äste der vierten, fünften und sechsten lumbalen Spinalnerven penetrieren den Bauch des Musculus iliopsoas und formen den Nervus femoralis. Dieser verlässt die Bauchhöhle nach Abgang des Nervus saphenus durch die Lacuna musculorum. Nach einem, bei Hunden und Katzen sehr kurzen, extramuskulären Verlauf erreicht er den Musculus quadriceps femoris. Innerhalb des Femoralisdreiecks liegt der Nervus saphenus sehr oberflächlich, begleitet durch die Arteria (A.) und Vena (V.) saphena. Er entlässt sensible Fasern an die mediale Fläche des Ober- und Unterschenkels, des Sprunggelenkes und Hintermittelfußes bis zum ersten Zehengelenk. Kurz nach seinem Ursprung aus dem Nervus femoralis entsendet der Nervus saphenus einen Zweig an den Gelenksack des Femoropatellar- und an den medialen Gelenksack des Femorotibialgelenkes (BÖHME 2003).
Der vollständige Block des Plexus lumbalis führt zu einer Anästhesie von Muskelgebieten des Beckens, Anteilen des Hüftgelenkes sowie bestimmten Muskeln und Hautgebieten der Hintergliedmaße, Anteilen des Kniegelenkes und der medialen Fläche des Tarsus und der ersten Zehe (CAMPOY et al. 2008). Inwieweit die alleinige Blockade des Nervus femoralis, vor Abgabe des Nervus saphenus, zu ähnlichen Ergebnissen führt, steht in Abhängigkeit zum Ort der Blockade.
Der Plexus sacralis wird von den Ventralästen der letzten beiden Lumbalnerven und der Sakralnerven gebildet. Sein stärkerer Kranialteil (Truncus lumbosacralis) entlässt die Nervi glutaeus cranialis und caudalis und geht dann in den Nervus ischiadicus über. Dieser teilt sich in seine beiden Äste, den Nervus tibialis und den Nervus fibularis communis (CONSTANTINESCU u. SCHALLER 2011). Der Nervus tibialis innerviert alle intraartikulären Kniegelenkstrukturen beim Menschen, was zu intraoperativen Schmerzen führen kann, wenn ausschließlich der Nervus femoralis geblockt wird (GRANT u. CHECKETTS 2008). Das Hüftgelenk wird beim Hund im kraniomedialen Gelenkkapselabschnitt durch den Nervus femoralis, im kraniolateralen Abschnitt durch den Nervus glutaeus cranialis, kaudomedial durch den Nervus obturatorius und in seinem kaudolateralen Abschnitt durch den Nervus ischiadicus innerviert (STASZYK u. GASSE 2002). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der Nervus femoralis Rami musculares an den Musculus psoas minor, den Musculus sartorius und den Musculus iliopsoas sowie Rami articulares an das Hüftgelenk abgibt und anschließend - nach Abgang des Nervus saphenus - in die Quadrizepsgruppe eintritt; der Nervus saphenus innerviert den medialen Teil des Kniegelenks, der Tibia, des Metatarsus und der ersten Zehe sensibel, während der Nervus ischiadicus anteilig das Hüftgelenk und über den Nervus tibialis und Nervus fibularis die kaudolateralen Anteile des Kniegelenks, der Tibia sowie des Tarsus, Metatarsus und die Zehen, mit Ausnahme der ersten Zehe, sensibel innerviert (BÖHME 2003). Beim Hund treten die Rami articulares der Nervi femoralis, saphenus und obturatorius proximal und medial in die Kniegelenkkapsel ein und breiten sich intrakapsulär überwiegend im kranialen Segment aus. Die Rami articulares des Nervus tibialis innervieren das kaudale Gelenkkapselsegment und werden im lateralen Bereich des kaudalen Gelenkabschnittes durch Nervenfasern des Nervus fibularis ergänzt (STASZYK u. GASSE 2002).
In der Humanmedizin konnte gezeigt werden, dass der paravertebrale Block des Plexus lumbalis zusammen mit einem parasakralen Plexusblock ausreichend ist, um die gesamte hintere Gliedmaße zu blockieren (HO u. KARMAKAR 2002). Beim analgetischen Management während einer Allgemeinanästhesie ist die Blockierung des Nervus femoralis innerhalb des Musculus iliopsoas und die des Nervus
ischiadicus auf Höhe des Trochanter major zumeist ausreichend. Diese beiden Nerven innervieren den größten Anteil der Beckengliedmaße. Die ersten Studien zur Nervenlokalisierung beim Hund erfolgten entweder anhand anatomischer Merkmale, oder die jeweiligen Nerven wurden mittels Elektrostimulation lokalisiert.
CAMPOY beschreibt beim Hund den „Psoas Compartment Block“ auf Höhe des fünften lumbalen Wirbelkörpers; dabei wird die Nadel paravertebral eingestochen und in kaudaler Ausrichtung vorgeführt (CAMPOY 2008). Der Nerv wurde dabei erfolgreich bei allen 23 Hunden lokalisiert. Diese Technik wurde modifiziert, um auch die anderen Wurzeln des Nervus femoralis von L4 bis L6 erreichen zu können (PORTELA et al. 2010). Der Zugang erfolgt paravertebral an drei Einstichpunkten im Bereich L4 bis L7. Zur Überprüfung der Lokalisation wurde ein Nervenstimulator eingesetzt. Hier konnte nur bei einem von acht Hunden keine ausreichende sensorische Blockade des vom Nervus femoralis innervierten Gebietes erreicht werden. Später entwickelten PORTELA et. al. eine neue Art des „Psoas Compartment Block“- den lateralen, praeiliakalen Zugang und erreichten dabei eine sensible Nervenblockade bei acht von acht untersuchten Tieren (PORTELA et al.
2013). Bei dieser Modifikation wird die Nadel lateral der Lumbalmuskulatur und kranial der Crista iliaca eingebracht. Bei 13 von 15 untersuchten Hunden konnte so, in Kombination mit einem Block des Nervus ischiadicus, eine adäquate perioperative Analgesie bis zu zwei Stunden post operationem gewährleistet werden. Die Lokalisierung des Nervus femoralis mittels Elektrostimulator wurde weiterhin innerhalb des Femoralisdreiecks untersucht (MAHLER u. ADOGWA 2008). Mit diesem Zugang wurde eine Erfolgsquote von 100 % bei vier von vier Hunden erzielt.
Der Zugang zum Nervus ischiadicus ist aufgrund der knöchernen Orientierungspunkte und seines exponierteren Verlaufes leichter zu identifizieren. Mit einer Nervenanästhesie des Nervus ischiadicus und seiner Nervenäste kann, in Abhängigkeit zur Wahl des Zuganges, eine sensible Blockade des Hüftgelenkes, wie auch motorische Blockaden der Flexoren und Extensoren des Fußes, der Zehen sowie der gluteal- und ischio-tibialen Muskulatur erreicht werden (BÖHME 2003).
Wird der laterale Zugang auf Höhe des Trochanter major gewählt, umfasst der Block
die ischio-tibiale Muskulatur, inklusive des Musculus semitendinosus, semimembranosus und biceps femoris. Der dorsale transgluteale Zugang erlaubt zusätzlich eine Blockade der glutealen und ischio-tibialen Muskulatur (MAHLER u.
ADOGWA 2008). Knöcherne Orientierungspunkte sind der Trochanter major und das Tuber ischiadicum. Für den lateralen Zugang befindet sich der Nerv auf einer imaginären Linie zwischen den beiden Orientierungspunkten auf einem Drittel der Distanz nahe dem Trochanter major gelegen (CAMPOY et al. 2008). Andere Ansatzpunkte bietet der gluteale Zugang (MAHLER u. ADOGWA 2008). Mit Hilfe dieses Zuganges gelang die Lokalisierung des Nervens bei jedem der vier Hunde.
Eine weitere Möglichkeit bietet der parasakrale Zugang (PORTELA et al. 2010).
Allerdings gelang bei drei von sechs Hunden nur eine partielle Blockade. In einer anderen Studie konnten der Nervus saphenus, tibialis und fibularis communis mit Erfolgsraten bis 100 % ausschließlich anhand anatomischer Orientierungspunkte aufgefunden und blockiert werden. Die Dauer der Blockaden variierte innerhalb der Untersuchung (RASMUSSEN et al. 2006b).
In den letzten Jahren wurden zunehmend ultrasonographisch kontrollierte Nervenblockaden erprobt. CAMPOY et al. konnten bei allen der acht untersuchten Hunden den Nervus femoralis innerhalb des Femoralisdreiecks darstellen und eine gefärbte Lösung direkt an den Nerv applizieren (CAMPOY et al. 2010).
ECHEVERRY et al. erreichten eine erfolgreiche Nervenblockade mittels inguinalem Zugang nur bei 50 % der untersuchten Tiere (ECHEVERRY et al. 2010). MAHLER gelang die Lokalisierung des Nervs bei 82 % aller Tiere innerhalb des Musculus iliopsoas (MAHLER 2012). Der Nerv konnte erfolgreich dargestellt und die Applikation des Lokalanästhetikums ultrasonographisch kontrolliert werden.
Bei den ultrasonographisch kontrollierten Nervenblockaden des Nervus ischiadicus orientiert sich der Durchführende ebenso anhand anatomischer Orientierungspunkte, dem Trochanter major und dem Tuber ischiadicum (SHILO et al. 2010; COSTA- FARRÉ et al. 2011). Zum Teil wird es als einfacher beschrieben, den Nerven zunächst auf halber Höhe der Länge des Femurs aufzusuchen und dann seinem Verlauf nach proximal zu folgen (CAMPOY et al. 2010). In allen Untersuchungen
sind, was das Aufsuchen der Nerven und die Ergebnisse der Nervenblockaden betrifft, sehr gute Erfolgsquoten beschrieben.
Im Vergleich zur Epiduralanästhesie zeigten CAMPOY et al., dass der Anästhetikum- sparende Effekt während der Eingriffe bei den Lokalanästhesien geringer war als der, der durch Epiduralanästhesien erreicht werden konnte. Nach den Eingriffen stellte sich jedoch eine bessere Analgesie der Tiere heraus. Der Bedarf weiterer Analgetika war postoperativ verhältnismäßig geringer (CAMPOY et al. 2012). Eine weitere Studie von CANIGLIA et al. zeigt ähnliche Ergebnisse. Hier war die perioperative Analgesie beider Verfahren gleichwertig (CANIGLIA et al. 2012). Es ergaben sich hierbei keine signifikanten Unterschiede, sowohl den Anästhetikum- sparenden Effekt, als auch die Häufigkeit der benötigten Bedarfsanalgesie betreffend.
Voraussetzung für eine optimale Wirkung ist in allen Fällen das Applizieren des Lokalanästhetikums in ausreichender Menge an der richtigen Lokalisierung, so dass eine optimale Verteilung um den Nerven erreicht wird (MARHOFER et al. 2005).
Lidocain und Bupivacain sind hierbei die am häufigsten gebrauchten Lokalanästhetika in der Kleintiermedizin. Optimale Volumina, um mit dieser Technik bei Hunden ein gutes Verteilungsmuster und somit eine ausreichende Blockade zu erhalten, reichen von 0,05 ml/kg KGW für den Nervus ischiadicus bis 0,3 ml/kg KGW für den Plexus brachialis (CAMPOY et al. 2008). Die empfohlene Dosierung für den Nervus femoralis liegt bei 0,1 ml/kg (CAMPOY et al. 2010; SHILO et al. 2010;
COSTA-FARRÉ et al. 2011).
Die Nebenwirkungen der lokalen Nervenanästhesie ergeben sich hauptsächlich aus denen der Lokalanästhetika (s. 2.2). Zusätzlich wurden beim Menschen in einigen Fällen temporäre Dysästhesien, lokale Hämatome, Infektionen oder neurologische Komplikationen durch mechanische Nerventraumata, intra-neuronale Injektion, neuronale Ischämie und Neurotoxizität der Lokalanästhetika beobachtet (RICE u.
MCMAHON 1992). Beim Hund sind derartige Komplikationen bisher nicht beschrieben.
2.2 Lokalanästhetika und Analgetika 2.2.1 Bupivacain
Lokalanästhetika binden reversibel an die spannungsabhängigen Na+-Kanäle der Nerven und unterbrechen dadurch die Erregungsbildung und Weiterleitung der Impulse in den Nervenfasern. Wahrscheinlich blockieren Lokalanästhetika direkt den Na+-Kanal. Hierfür diffundieren die ungeladenen basischen Lokalanästhetika durch die Nervenmembran in das Axoplasma, werden durch Anlagerung eines Wasserstoffatoms protoniert, wodurch ein Kation entsteht, das den aktivierten Na+- Kanal blockiert (BUTTERWORTH u. STRICHARTZ 1990). Zuerst werden die nicht oder wenig myelinisierten B-Fasern durch Lokalanästhetika geblockt. Dadurch kommt es zur Sympathikusblockade mit Vasodilatation und Blutdruckabfall. Danach folgen die C-Fasern, die das langsam leitende Schmerzleitungssystem darstellen und schließlich die Aδ-Fasern, welche das rasch leitende Schmerzleitungssystem bilden. Die Sensibilität wird bei niedrigeren Konzentrationen der Lokalanästhetika ausgeschaltet, während für die Motorik aufgrund der ausgeprägten Myelinsierung der motorischen Nervenfasern höhere Konzentrationen nötig sind (LAMONT 2002). Je höher die Lipidlöslichkeit eines Lokalanästhetikums ist, umso länger dauern der Wirkungseintritt und die Wirkdauer. Der Wirkungseintritt ist außerdem abhängig vom negativen dekadischen Logarithmus der Säurekonstante Ka (pKa). Der pKa-Wert bestimmt nach der Henderson-Hasselbach-Gleichung den Anteil der ungeladenen Base in Abhängigkeit vom pH-Wert der Umgebung. Je niedriger der pKa-Wert ist, umso höher ist der ungeladene Anteil der Base im Gewebe. Die Penetration des Lokalanästhetikums in den Nerv wird begünstigt (MAMA u. STEFFEY 2001). Der ungeladene Anteil hängt außerdem vom pH-Wert des Gewebes ab und nimmt bei sinkendem pH-Wert ab. So ist die schlechte Penetrationsfähigkeit des Lokalanästhetikums in entzündetem Gewebe zu erklären (COVINO 1986).
Bupivacain und Lidocain lassen sich der Gruppe der Aminoamide zuordnen (KHURSHEED u. STEFFEY 2001). Der pKa-Wert des Bupivacains liegt bei 8,1. Im Verhältnis dazu beträgt der des Lidocains 7,86. Die Proteinbindung liegt bei 95 % und die Lipidlöslichkeit bei 30 (Verteilungskoeffizient) (LÖSCHER et al. 2010). Durch
die starke Proteinbindung kann Bupivacain, wenn es durch andere Wirkstoffe (z.B.
NSAIDs) vom Protein verdrängt wird, bei normaler Dosierung toxisch wirken. Auch hypoproteinämische Tiere reagieren empfindlicher auf Lokalanästhetika und die Dosis sollte angepasst werden. Bupivacain flutet innerhalb von 20-30 Minuten an und hat eine Wirkungsdauer von 240-360 Minuten (LEMKE u. DAWSON 2000)
Lokalanästhetika sind verhältnismäßig sicher, wenn sie korrekt appliziert werden. Die größte Gefahr besteht in der Überschreitung der toxischen Grenzen oder intravenös applizierten Dosierungen. Symptome wie Ausfallserscheinungen des zentralen Nervensystems treten auf, bevor kardiovaskuläre Störungen durch Wirkung auf das myokardiale Erregungsbildungs- und Leitungssystem zu erwarten sind. Eine Blockade der inhibitorischen Signalwege kann exzitatorische Symptomatiken hervorrufen. Bei weiter erhöhten Plasmaspiegeln kommt es auch zur Unterdrückung der exzitatorischen Signalwege und somit zu zentraler Dämpfung (FELDMAN et al.
1991). Lokalanästhetika unterdrücken die Automatizität des Myokards und reduzieren die Dauer der Refraktärzeit. Die Kontraktilität des Myokards und die Schnelligkeit der Weiterleitung werden unterdrückt. Dies führt zu Bradyarrhythmien und kann einen myokardialen Kollaps bedingen (GROBAN et al. 2001).
Verschiedene in-vitro Studien am isolierten Säugetierherzen haben gezeigt, dass hoch lipidlösliche, stark proteingebundene und hoch potente Lokalanästhetika wie Bupivacain am stärksten kardiotoxisch sind (HEAVNER 2002). Eine Studie mit Hunden zeigte, dass Plasmakonzentrationen von weniger als 1,5 Mikrogramm (µg)/ml die Leitungsgeschwindigkeit über die Purkinjefasern und Ventrikel verlangsamen. Bei Plasmakonzentrationen von über 1,5 µg/ml dämpft Bupivacain auch die Funktion des Sinus- und Atrioventrikularknotens (ELEDJAM et al. 1988).
Bupivacain verursacht bei einer Konzentration von 3 Millimol (mmol) in isolierten Ventrikelmyozyten von Ratten eine Dämpfung der Amplitude und inaktiviert die Kaliumauswärtsströmung. Diese Resultate weisen darauf hin, dass die Hemmung des Kaliumauswärtsstromes bei der Bupivacain-induzierten Kardiotoxizität eine Rolle spielen könnte (CASTLE 1990).
Die klinisch empfohlene Dosierung von Bupivacain 0,5 % beim Kleintier ist 0,4 ml/kg für lokale Blöcke (SKARDA u. TRANQUILI 2007), aber auch niedrigere Dosierungen führen zum Erfolg mit unterschiedlicher Dauer der motorischen Blockade. So zeigten SHILO et. al., dass auch Dosierungen bis 0,05 ml/kg ausreichend sein können (SHILO et al. 2010). CAMPOY et al. berichtet in seiner Studie, dass 0,2 ml/kg Bupivacain 0,5 %, aufgeteilt für Femoralis- und Ischiadicusblock, als analgetisch gleichwertige Variante zur Epiduralanästhesie gelten (CAMPOY et al. 2012). In einer Studie von PORTELA et al. konnte gezeigt werden, dass bei Durchführung des lumbosakralen Plexusblockes, lokalisiert mittels Nervenstimulator, die Konzentration des Lokalanästhetikums eine bedeutendere Rolle spielt als das Volumen (PORTELA et al. 2010).
2.2.2 Morphin
Morphin ist ein Alkaloid des Opiums und zählt damit zu den Opiaten. Es wird aus dem eingetrockneten Milchsaft der Kapseln des Schlafmohns Papaver somniferum gewonnen. Es ist ein starkes Analgetikum und unterliegt aufgrund seiner Suchtpotenz dem Betäubungsmittelgesetz. Die analgetische Wirkung des Morphins wird über Opiatrezeptoren und hier vor allem über µ-Rezeptoren vermittelt. Durch seine zentral dämpfende Wirkung, die auf einer Hemmung der Erregungsübertragung polysynaptischer Bahnen beruht und somit zur Abschirmung der Assoziationsareale des Frontalhirns führt, wirkt Morphin sedativ und hypnotisch.
Diese Wirkung ist am stärksten beim Hund ausgeprägt, während bei anderen Tieren häufig Erregungserscheinungen auftreten. Die Wirkdauer liegt dosisabhängig bei einigen Stunden, beim Hund circa (ca.) bei einer bis zwei Stunden. Bei der Katze beträgt die Halbwertszeit von Morphin im Plasma drei Stunden, beim Hund hingegen 40-80 Minuten bei einer Dosierung von 0,1-2 mg/kg (bei steigender Dosierung zunehmend) (LÖSCHER et al. 2010). Aus dem Hirngewebe wird Morphin allerdings langsamer eliminiert als aus dem Blutplasma. Sein Verteilungsvolumen beträgt 1,4 Liter (l)/kg bei der Katze und 4,5 l/kg beim Hund (KUKANICH et al. 2005). Eine unerwünschte Nebenwirkung besteht in der Hemmung des Atemzentrums, indem die Reizschwelle für die Kohlendioxidspannung heraufgesetzt wird. Neben seiner, auch
therapeutisch genutzten, antitussiven Wirkung führt es zu einer Dämpfung der Temperaturregulation, wobei Hunde eher zu Hypothermie und Katzen häufiger zu Hyperthermie neigen. Morphin stimuliert zunächst das Brechzentrum. Es folgt ein antiemetischer Effekt durch seine Dämpfung. Neuroleptika reduzieren den emetischen Effekt von Morphin. Morphin führt zu einer Dämpfung sympathischer Zentren, sodass der Sympathikotonus gesenkt wird. Bei wiederholter Verabreichung entwickelt sich allen dämpfenden Wirkungen gegenüber eine Toleranz. Eine Bradykardie wird wahrscheinlich durch medulläre vagale Stimulation der Opioide verursacht (LAMONT u. MATHEWS 2007). Durch seine zentral erregende Wirkung kann es bei Katzen zu paradoxen Erregungserscheinungen kommen, die allerdings bei niedrigen Dosierungen selten sind oder durch Kombination mit Neuroleptika verhindert werden.
In toxischen Dosen führt Morphin bei allen Spezies zu zentralen Erregungserscheinungen bis hin zu tonisch-klonischen Krämpfen. Durch seine peripheren Wirkungen kommt es am Herzen aufgrund der Vagusstimulation zu einer ausgeprägten Bradykardie. Weiterhin kann Morphin Speicheln, Kotabsatz und Bronchokonstriktion verursachen (LÖSCHER et al. 2010). An den Gefäßen kommt es durch Senkung des Sympathikotonus sowie durch Histaminfreisetzung zu einer Vasodilatation. Am Magen-Darmtrakt werden über Opiatrezeptoren eine spastische Hemmung der Peristaltik sowie Pyloruskonstriktionen und Spasmen herbeigeführt.
Ebenso kommt es zu Spasmen der Blasen- und Gallenblasenmuskulatur.
Durch Bindung an Opiatrezeptoren im Rückenmark wird die Ausschüttung von Substanz P vor allem bei C-Fasern, aber nur teilweise bei Aδ-Fasern, verhindert.
Somit wird die Signalweiterleitung zu den übergeordneten Systemen verhindert (YAKSH 1984). Der operative Schmerz wird nicht vollständig ausgeschaltet, da Aδ- Fasern nur zum Teil blockiert werden und diese für den schnellen, stechenden Schmerz verantwortlich sind. B- und Aβ-Fasern werden nicht beeinflusst, somit werden auch der Gefäßtonus sowie sensorische Empfindungen nicht beeinträchtigt.
Potentiell kann jedoch eine motorische Einschränkung durch µ-Rezeptor-Agonisten vermittelt werden (YAKSH et al. 1994). Stark lipophile Opioide, wie zum Beispiel
Fentanyl, wirken im Verhältnis zu wenig lipophilen Opioiden, wie Morphin, epidural schnell analgetisch. Ihre Wirkungsdauer ist, durch schnelle vaskuläre Absorption, vergleichbar mit einer ähnlichen systemischen Dosis (TORSKE et al. 1999). Auch die kraniale Verteilung der Opioide ist begrenzt durch die schnelle Absorption von Blutgefäßen und Fettgewebe (DUKE et al. 1994b). Hydrophile Opioide wie Morphin, die epidural appliziert werden, erreichen ihre analgetische Wirkung erst nach 30-60 Minuten, erhalten diese jedoch dann für sechs bis 24 Stunden, auch in niedrigeren als den systemisch benötigten Dosierungen. Durch ihre langsamere Absorption verbleiben sie länger innerhalb des epiduralen Raumes und verteilen sich daher auch in Richtung der weiter kranial liegenden Segmente (VALVERDE 2008). So führte epidural appliziertes Morphin auch bei Eingriffen an der Vordergliedmaße zu MAC-sparenden Effekten (VALVERDE et al. 1989).
Die Kombination von Morphin und Bupivacain bei epiduraler Applikation ist durch eine stabile Analgesie von längerer Dauer und damit der alleinigen Anwendung von Bupivacain deutlich überlegen (TRONCY et al. 2002). Die kardiorespiratorischen Nebenwirkungen ergeben sich dosisabhängig wie bei systemischer Gabe. Epidural appliziertes Fentanyl führte in einer Studie bei Katzen bis zu zwei Stunden nach einmaliger Gabe zu Blutdruckabfall und erniedrigter Herzfrequenz (DUKE et al.
1994a). Bei Hunden induzierte Oxymorphon nach epiduraler Gabe, kombiniert mit NaCl oder Bupivacain, eine verringerte Herzfrequenz und transientem Blutdruckabfall (TORSKE et al. 1999). Während innerhalb einer anderen Studie der MAC-sparende Effekt bei Halothananästhesie durch epidurales Morphin zu verbesserten Blutdrücken führte (VALVERDE et al. 1991). Systemische Absorption von Fentanyl resultiert in einem Abfall von Blutdruck und Gefäßtonus und gesteigertem exspiratorischen CO2. Dies wurde bei Gabe von Morphin allein nicht beobachtet (NAGANOBU et al. 2004).
Beim Menschen ist die epidurale Verabreichung von Morphin häufig mit Nebenwirkungen wie Erbrechen, Juckreiz und Urinretention vergesellschaftet (COUSINS u. MATHER 1984; CHANEY 1995). Diese Nebenwirkungen erscheinen beim Kleintier zwar seltener, wurden aber auch dokumentiert (HERPERGER 1998).
2.2.3 Fentanyl
Fentanyl ist ein vollsynthetisches Morphin-Derivat. Es hat im Vergleich zu Morphin eine wesentlich höhere Wirkungspotenz, aber auch eine kürzere Wirkdauer. Die Wirkdauer bei parenteraler Anwendung beträgt beim Hund 30-60 Minuten, sodass bei länger benötigter Wirkdauer eine wiederholte Gabe oder eine Dauertropfinfusion erfolgen muss (ILKIW 1999). Wie alle Opioide verstärkt Fentanyl den Vagotonus, wobei die kreislaufdepressive Wirkung in klinisch üblichen Dosierungen beim Hund gering ist (ANDERSON u. DAY 2008). Die effektive Dosis reicht beim Hund von 0,01 bis 0,02 mg/kg. Der wichtigste kardiovaskuläre Effekt ist die dosisabhängige Bradykardie, die ihr Plateau bei 50 % der Herzfrequenzreduktion erreicht (ARNDT et al. 1984). Hervorgerufen wird diese Nebenwirkung hauptsächlich durch Verstärkung des Parasympathikotonus (REITAN et al. 1978). Die atemdepressive Wirkung von Fentanyl ist beim Hund dosisabhängig. So werden bei Dosierungen zwischen 2 und 10 µg/kg keine klinisch relevanten Veränderungen festgestellt (LAMONT et al. 2000).
Fentanyl allein kann bei Katzen zu Erregungszuständen führen (SEYMOUR u.
GLEED 1999).
2.2.4 Methadon
Methadon gehört ebenfalls zu den synthetischen Opioiden. Es gibt verschiedene Studien über seine Pharmakokinetik und -dynamik beim Hund (KUKANICH u.
BORUM 2008; MAIANTE et al. 2009; CREDIE et al. 2010). Seine Bioverfügbarkeit beträgt ca. 75 % nach subkutaner Applikation beim Hund. Cytochrom P450 3A4 und 2D6 sind hauptverantwortlich innerhalb des hepatischen Metabolismus. Sein Verteilungsvolumen beläuft sich auf 4 l/kg bei einer Eliminationshalbwertszeit von im Mittel 6,4 bis 15 Stunden beim Hund. Methadon hat ähnliche Eigenschaften wie das oben beschriebene Morphin und wird beim Hund als effektives Schmerzmittel genutzt (LEIBETSEDER et al. 2006; INGVAST-LARSSON et al. 2010). Als Nebenwirkungen werden beim Hund Bradykardien beschrieben. Bei ansteigenden Dosierungen werden verstärkt sedative Wirkungen beobachtet (MENEGHETI et al.
2014). Zum Teil wurde in Studien ein erhöhter Gefäßwiderstand und ansteigender
Blutdruck nach intravenöser Verabreichung von Methadon beschrieben (MAIANTE et al. 2009). Die genauen Mechanismen, die zu diesen hämodynamischen Änderungen führen, sind noch nicht geklärt (MAIANTE et al. 2009). In einer Studie, in der chirurgische Eingriffe an Knien von Hunden vorgenommen wurden, war epidural appliziertes Methadon im Hinblick auf seine Inhalationsanästhetikum-senkende Wirkung gegenüber der intravenösen Applikation beim Hund überlegen (LEIBETSEDER et al. 2006). Für die postoperative Phase ergaben sich hier jedoch keinerlei Unterschiede.
2.2.5 Levomethadon
Levomethadon ist die pharmakologisch hochaktive linksdrehende Form des Methadons. Es gibt wenig publizierte Information zu seiner Wirkung bei Hunden und Katzen. Bezüglich seiner analgetischen Effektivität wurde es beim Menschen und bei Ratten als das potentere Isomer getestet (SCOTT et al. 1948; LEMBERG et al.
2006). Seine Affinität zu ҡ- und δ-Rezeptoren ist gering (KRISTENSEN et al. 1995).
Allerdings ergeben sich zusätzliche Effekte über seine Bindung an dem NMDA- Rezeptor (GORMAN et al. 1997). Levomethadon ist bis heute in Deutschland veterinärmedizinisch das meist verwendete Analgetikum. Es ist unter dem Namen L- Polamivet (L-Polamivet, Intervet Deutschland GmbH, Unterschleißheim, Germany) in Kombination mit einem Parasympatholytikum (Fenpipramid) als Injektionslösung zur Anwendung bei Hund und Pferd im Handel. In dieser Lösung sind pro Milliliter 2,5 mg Levomethadon hydrochloridum und 0,125 mg Fenpipramidi hydrochloridum enthalten. Angewendet wird es häufig zur präoperativen Analgesie beim Hund sowie kombiniert mit dem Phenothiazin Acepromazin zur Neuroleptanalgesie, um eine verbesserte Sedation zu erreichen (SMITH et al. 2001) und andere Anästhetika zu sparen. Levomethadon erhöht als Opioid den vagalen Tonus und kann bei Hunden zu einer Erniedrigung der Herzfrequenz führen (MAIANTE et al. 2009). In Kombination mit dem Anticholinergikum Fenpipramid waren innerhalb einer Studie beim Hund, bei einer Dosierung von 0,5 mg/kg Levomethadon intravenös, keine
klinisch relevanten kardiovaskulären Effekte zu beobachten (TÜNSMEYER et al.
2012). Levomethadon wird zu 85 % an Plasmaeiweiß gebunden und größtenteils in der Leber durch Demethylierung zu Pyrrolidin- und Pyrrolinderivaten abgebaut. Es kann ein Opioid-Antagonist wie Naloxonhydrochlorid angewendet werden, um alle Wirkungen aufzuheben. Die Ausscheidungshalbwertszeit von Levomethadon beim Hund beträgt im Mittel fünf Stunden.
Für das Parasympatholytikum Fenpipramid sind keine pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Untersuchungen in der frei zugänglichen Literatur zu finden.
2.3 Ultraschalldiagnostik Nerv
Die Ultrasonographie ist heute in der Veterinärmedizin eine anerkannte Technik, um Nerven für lokale Anästhesien aufzufinden. In der Humanmedizin beschrieben KAPRAL et al. den, unter Ultraschallkontrolle durchgeführten, supraclavikulären Block (KAPRAL et al. 1994). Seitdem stieg nicht nur die Zahl der Publikationen zu diesem Thema, auch in der Klinik wurde diese Methodik zusehends beliebter (BEDFORTH 2010). Die Vorteile liegen in der direkten Visualisierung des Nervens und der angrenzenden Strukturen sowie der Darstellung der injizierenden Nadel.
Somit kann eine Repositionierung der Nadel erfolgen, um intraneurale oder intravaskuläre Applikationen zu vermeiden (MARHOFER et al. 2005). Anwendung finden zumeist hochfrequente Linearschallköpfe in einem Frequenzbereich zwischen 7-15 Megaherz (mHz) (CAMPOY et al. 2010; SHILO et al. 2010; COSTA-FARRÉ et al. 2011). Die Positionierung der Nadel kann mit Hilfe der „in plane“ Technik erfolgen.
Hier befindet sich die longitudinale Achse der Nadel parallel zur longitudinalen Achse des Ultraschallkopfes. Bei der „out of plane“ Technik wird die Nadel perpendikulär zur langen Achse des Schallkopfes positioniert. Dabei wird das Ziel im Zentrum des Sichtfeldes dargestellt und die Nadelspitze identifiziert. Bei Applikation wird die Verteilung des Lokalanästhetikums um den entsprechenden Nerv sichtbar. Periphere Nerven erscheinen ultrasonographisch als hypoechogene lineare Strukturen, separiert durch diskontinuierliche hyperechogene Banden (SILVESTRI et al. 1995).
Diese faszikuläre Struktur, umgeben von hyperechogenem Bindegewebe, dem Epineurium, führt zu dem typischen bienenwarbenartigen Aussehen der Nerven bei Darstellung in der kurzen Achse (SILVESTRI et al. 1995). Insgesamt ist die Identifizierung von Nerven in der kurzen Achse, bei der der Nerv transversal angeschallt wird, am besten möglich. Die Bildqualität ist streng abhängig vom Einfallswinkel der Ultraschallwellen, der bestmöglich bei 90 Grad (°) liegen sollte. In Abhängigkeit von diesem Winkel erscheint der Nerv hyper- oder hypoechogen. Ist die Verteilung des Lokalanästhetikums am Nerven darstellbar, so hat diese gezielte Anwendung eine Minimierung der benötigten Menge zur Folge (OBERNDORFER et al. 2007). In einer humanmedizinischen Studie konnte die minimal effektive Dosis um 42 % reduziert werden (CASATI et al. 2007). Empfohlene Volumina beim Hund liegen mittels dieser Technik für den Nervus femoralis und Nervus ischiadicus bei 0,1 ml/kg (CAMPOY et al. 2010; SHILO et al. 2010; COSTA-FARRÉ et al. 2011). Zudem wird angenommen, dass eine akkurate Applikation des Lokalanästhetikums ein schnelleres Anfluten sowie eine besser kalkulierbare Dauer zur Folge hat (MARHOFER et al. 2005). Mit Hilfe des Dopplers ist eine Identifizierung, Unterscheidung und somit auch Schonung von Blutgefäßen möglich (GRIFFIN u.
NICHOLLS 2010). Hinzu kommt, dass durch Visualisierung eine häufige Nadelkorrektur überflüssig und somit ein gewebeschonenderes Arbeiten möglich wird (BEACH et al. 2006). Beim Menschen konnten so der Sicherheitsstandard angehoben und der zeitliche Prozess optimiert werden (WILLIAMS et al. 2003).
Nachteile sind nicht zuletzt die hohen Anschaffungskosten eines adäquaten Gerätes sowie die benötigte Trainingszeit.
Es wurden verschiedene Untersuchungen durchgeführt, um mittels Ultraschalltechnik unterschiedliche Zugangsmöglichkeiten zu den einzelnen Nerven zu erproben. In einer Studie von CAMPOY et al. konnten durch die sonographische Darstellung der Plexus brachialis, der Nervus femoralis sowie der Nervus ischiadicus bei allen Hunden akkurat aufgesucht werden. Der korrekte Sitz der Nadel wurde mittels Elektrostimulation überprüft. In keinem Fall war eine Korrektur nötig (CAMPOY et al.
2010).
Der Nervus ischiadicus konnte auf Höhe des Tuber ischiadicum und des Trochanter major gut durch Ultrasonographie visualisiert und geblockt werden (COSTA-FARRÉ et al. 2011). Seine gute Darstellbarkeit war jedoch auch kurz nach seinem Austritt sowie nach Aufteilung in seine Komponenten ultrasonographisch möglich (BENIGNI et al. 2007).
Um einen sicheren Zugang zum Femoralnerv beim Hund zu erproben, analysierte MAHLER in seiner Studie den genauen Verlauf des Nervens innerhalb des Musculus iliopsoas. Das Potential dieses Zugangs liegt in der unabhängigen Lage des Nervens bezogen auf A. und V. femoralis, zu denen er erst in seinem weiteren Verlauf am Femur innerhalb des Femoralisdreiecks trifft. Hier konnte der Nerv bei 82 % der Hunde identifiziert werden. Für eine optimale Positionierung der Nadel am Nerven wurden Nadel und Schallkopf innerhalb der gleichen Ebene in einem Insertionswinkel von annähernd 90° gehalten. Der Hund befand sich dabei in Rückenlage (MAHLER 2012). Zuvor konnten ECHEVERRY et al. den Nervus femoralis nur bei 50 % der Hunde erfolgreich darstellen und blocken. Hier wurde der Nerv an der medialen Seite des Oberschenkels auf Höhe des Musculus pectineus aufgesucht und die Nadel in spitzem Winkel und mit kurzem Insertionsweg eingestochen, sodass die korrekte Position der Nadel nicht eindeutig per Ultraschall ersichtlich war (ECHEVERRY et al.
2010). Im Ultraschall stellte sich der Nerv auf Höhe des Femoralisdreiecks als hyperechogene trianguläre Struktur dar (CAMPOY et al. 2010; ECHEVERRY et al.
2010). Die Ergebnisse der Studie ließen darauf schließen, dass die A. und V.
femoralis nicht als optimale Orientierungspunkte zum Aufsuchen dieses Nerven angesehen werden können. Weiter distal, nach der Aufteilung des Nervus femoralis, gelang es COSTA-FARRÉ et al. den Nervus saphenus bei allen Hunden erfolgreich sensibel und motorisch zu blockieren (COSTA-FARRÉ et al. 2011).
Im Jahr 2012 fanden ECHEVERRY et. al. mit dem suprainguinalen Zugang eine Methode, um den Femoralnerv einfach und erfolgreich per Ultraschall aufzusuchen und in ihrer Studie bei 100 % der Hunde erfolgreich zu blocken (ECHEVERRY et al.
2012). Der Nerv stellt sich innerhalb des Musculus iliopsoas als hypoechogene ovale Struktur dar, umgeben von hyperechogenen Linien. Die Unterschiede der
Echogenität konnten auf die diversen umgebenden Strukturen zurückgeführt werden (ECHEVERRY et al. 2012). Hier konnte in allen Fällen ein typisches „Doughnut sign“
(VAN GEFFEN u. GIELEN 2006) als klassisches Verteilungsmuster nach erfolgreichem Block durch das Lokalanästhetikum am Nerven gesehen werden.
Nicht alle Studien wiesen Vorteile der Ultrasonographie bei der Lokalisation von Nerven auf. RIOJA et al. zeigten, dass sowohl der Nervenstimulator als auch die ultraschallgesteuerte Lokalisierung keine Vorteile gegenüber der sich blind an anatomischen Strukturen orientierenden Methode erbrachte. Innerhalb dieser Studie wurde mittels blind-applizierter Technik nicht nur die kürzeste Dauer, sondern auch die meisten Nerven des Plexus brachialis erreicht (RIOJA et al. 2012). Genutzt wurde hier in allen Fällen der paravertebrale Zugang zum Plexus brachialis. Die insgesamt mäßigen Ergebnisse aller untersuchten Methoden lassen diesen Zugang jedoch nicht als empfehlenswert erscheinen.
Es gibt bisher wenige Untersuchungen zu ultraschallgesteuerten Nervenblöcken bei der Katze. Innerhalb einer Studie von ADAMI et al. (2013) konnte der Nervus pudendus bei acht von zehn Tieren erfolgreich geblockt werden, sodass während einer Urethrostomie keine zusätzliche Bedarfsanalgesie notwendig war (ADAMI et al.
2013). Innerhalb einer anderen Untersuchung wurde der ultraschallgesteuerte Block des Nervus ischiadicus bei der Katze auf Höhe des Femurs im Vergleich zu anderen Zugängen untersucht (HARO et al. 2012). Der Nerv wurde bei allen Zugängen in transversaler Ebene geschallt. Im Ergebnis dieser experimentellen Studie war der femorale Zugang der optimale, da hier kaum knöcherne- oder Gefäßstrukturen störten. Eine andere experimentelle Studie untersuchte einen dorsalen Zugang zum Femoralnerv innerhalb des M. iliopsoas mit guten Erfolgsquoten (HARO et al. 2013).
Als anatomische Orientierungspunkte dienten hier die Processus spinosi des sechsten und siebten Lendenwirbels sowie die kraniale Grenze des Os ilium. Der Ultraschallkopf wurde im rechten Winkel zur Wirbelsäule und leicht ventral der Processus transversi sowie kranial des Os ilium angesetzt. Überprüft wurde der Erfolg zum einen durch Anfärben und Präparierung des Nervens und zum anderen mittels Computertomographie. Beide Untersuchungen waren rein experimentell und
können lediglich Hinweise auf die mögliche klinische Effektivität der untersuchten Zugänge geben.
HARO et al. zeigte, dass mindestens 1 ml eines Lokalanästhetikums gebraucht wird, um ein ausreichendes „Doughnut sign“ im Ultraschallbild der Katze zu erzeugen.
Dies gilt als zuverlässiges Merkmal, dass der Block korrekt platziert und somit effektiv ist (HARO et al. 2012).
Die Vorteile der ultraschallgesteuerten Nervenblockade liegen gerade bei der Katze in der Reduktion des zu verwendenden Lokalanästhetikums (OBERNDORFER et al.
2007), da diese Spezies aufgrund der eingeschränkten Metabolisierung vieler Lokalanästhetika besonders für die toxischen Nebenwirkungen dieser Medikamente exponiert ist (COURT u. GREENBLATT 1997; ROBERTSON u. TAYLOR 2004).
Insgesamt gibt es zwei Studien, die beim Hund die lokale Nervenanästhesie mit der Epiduralanästhesie vergleichen. Bei beiden Studien wurde Elektrostimulation zur Lokalisierung verwendet. Die Untersuchungen von CAMPOY et al. konnten zeigen, dass der lokale Block des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis mit Bupivacain und Morphin eine adäquate Variante zur Epiduralanästhesie bei chirurgischen Eingriffen an den Beckengliedmaßen von Hunden darstellt (CAMPOY et al. 2012). Die endexspiratorische Isoflurankonzentration sowie der mittlere arterielle Blutdruck waren bei der epiduralen Gruppe während der Allgemeinanästhesie signifikant niedriger. Weiterhin erhielt diese Gruppe post operationem mehr Bedarfsanalgesie und es ergaben sich mehr Urinretentionen.
In einer anderen Untersuchung von CANIGLIA et. al. konnten keine signifikanten Unterschiede beider Techniken festgestellt werden (CANIGLIA et al. 2012). Es wurde keinerlei Literatur zu einer derartigen Untersuchung bei der Katze gefunden.
Ziel dieser Studie war es, die analgetische Effektivität, die klinische Anwendbarkeit sowie die Nebenwirkungen von Epiduralanästhesie und ultraschallgesteuerter Nervenblockade des Nervus ischiadicus und Nervus femoralis bei orthopädischen Eingriffen der Hintergliedmaße an Hunden und Katzen zu vergleichen und mögliche Unterschiede zwischen den Spezies festzustellen.
3 Material und Methode 3.1 Tiere
An der Studie nahmen 22 Hunde und 12 Katzen teil, die einem orthopädischen Eingriff an der Beckengliedmaße distal der halben Länge des Femurs unterzogen wurden (s. Tab. 1). Die Studie wurde beim Niedersächsischen Landesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (LAVES) nach §8a TschG angezeigt (33.9-42502-05-12A266). Bei allen Tieren wurden vor Einschluss in die Studie eine klinische Allgemeinuntersuchung sowie eine hämatologische und eine blutchemische Untersuchung durchgeführt. Es wurden nur Tiere der American Society of Anesthesiologists (ASA) Stufe I oder II in die Studie einbezogen. Die Hunde und Katzen wurden bis Anästhesiebeginn bis zu acht Stunden nüchtern gehalten. Wasser stand ihnen bis eine Stunde vor der Einleitung der Allgemeinanästhesie zur Verfügung. Die Tiere wurden ab dem Zeitpunkt der Einstellung in Einzelkäfigen untergebracht. Voraussetzung für die Teilnahme war eine Besitzeraufklärung und schriftliche Besitzererlaubnis.
3.2 Studiendesign
Die Studie wurde als prospektive, Untersucher-geblindete, randomisierte, klinische Studie durchgeführt. Es lagen zwei Protokolle zur Durchführung der Lokalanästhesie zugrunde: 1. lokale ultraschallgesteuerte Nervenanästhesie des Nervus femoralis und Nervus ischiadicus (Gruppe LA, Nervenblock), 2. Epiduralanästhesie (Gruppe EPI, Epidural). Für beide Techniken wurde die gleiche Dosis von Bupivacain (Bupivacain-RPR 0,5 %, Actavis, Deutschland GmbH und Co. KG, München, Germany) (0,1 ml/kg) und Morphin (Morphin HEXAL 10mg/ml, HEXAL AG Holzkirchen, Germany) (0,1 mg/kg) verwendet. Bei der lokalen Nervenblockade wurde das Injektionsvolumen zu gleichen Teilen zwischen beiden Nerven aufgeteilt.
Jedes Tier durchlief eines der beiden Protokolle und wurde mittels Computer- generierter Zufallsliste zugeteilt.
