Intraoperativ wurden die Herzfrequenz, die Atemfrequenz, der mittlere arterielle Blutdruck, die endexspiratorische Isoflurankonzentration und die Anzahl der benötigten Fentanylboli protokolliert. Intraoperative Nozizeption wurde angenommen bei einem Anstieg der Herzfrequenz um 20 %, ausgehend von einem nach der Einleitung gemessenen Basalwert. In diesem Fall wurde ein Fentanylbolus von 5 µg/kg intravenös verabreicht. Schmerz- und Sedierungsgrad wurden prae operationem und post operationem zu Stunde 0, 2, 4, 6, 12, 24 gemessen. Die Einstufung des Schmerzgrades erfolgte beim Hund anhand der Kurzform der Glasgow Composite Measure Pain Scale (GCMPS) (REID et al. 2007). Bei den Katzen erfolgte die Evaluierung anhand einer multimodalen Composite Pain Scale nach BRONDANI et al. (BRONDANI et al. 2011). Bei Überschreitung des fixierten Schwellenwertes (Hund: 6 %, Katze: 33 %), wurde eine Bedarfsanalgesie intravenös verabreicht (Methadon: Hund 0,2 mg/kg, Katze: 0,1 mg/kg). Parallel wurde der Grad der Sedierung mittels einer Skalierung von 0 bis 4 eingeschätzt (SLINGSBY et al.
1998). Zusätzlich wurde die Zeit bis zum ersten Urinabsatz festgehalten sowie das Auftreten von Ataxien protokolliert.
4 Statistische Methoden
Die Datenanalyse wurde mithilfe von SAS (Statistical Analysis System, Version 9,3) durchgeführt. Die Untersuchung auf Normalverteilung erfolgte mittels Kolmogorov-Smirnov-Test und visueller Beurteilung der Q-Q-Plots der Modellresiduen. Die Auswertung der Atemfrequenzen, die Verteilung der Bedarfsanalgesie-Vergabe prae-, intra- und post operationem sowie die Pain Scoring Ergebnisse im Gruppenvergleich wurden nicht parametrisch mit Hilfe des Wilcoxon-Rangsummentests ermittelt. Die Darstellung der Daten erfolgte in Form von Medianen, Minima und Maxima. Die Auswertung der Herzfrequenzen und der mittlere arterielle Blutdruck prae-, intra- und post operationem sowie die endexspiratorische Isoflurankonzentration intra operationem wurden parametrisch mittels 1- und 2-faktorieller ANOVA sowie mit Hilfe des Chi-Quadrat-Test ermittelt.
Hier erfolgte die Darstellung der Daten als Mittelwerte mit Standardabweichung, Minima und Maxima. Ein p< 0,05 wurde als signifikant angesehen. Die Abbildungen wurden mittels GraphPad Prism (4.03) erstellt.
5 Ergebnisse 5.1 Hunde
Die Daten aller 22 in die Studie aufgenommenen Hunde gingen in die Auswertung ein. Alle Tiere erholten sich komplikationslos von der Anästhesie und dem jeweiligen Eingriff und wurden nach Tag eins in die Hände der Besitzer entlassen. Die demographischen Daten der Tiere sowie die an ihnen vorgenommenen Eingriffe waren zwischen beiden Gruppen gleichwertig (Tab. 1). Die Tiere beider Gruppen waren zwischen sechs Monaten und zwölf Jahren alt (Mittelwert: EPI: 2,7 ± 2,3, LA: 4
± 3,7). Die Gesamtdauer der Anästhesie für die Gruppen EPI und LA ergab 156 ± 68 und 168 ± 57 Minuten. Das Körpergewicht der Tiere betrug zwischen 1,1 und 52 kg (EPI: 27,9 ± 16,3, LA: 28,9 ± 16,2). Die Tiere erhielten unterschiedliche orthopädische Eingriffe distal des unteren Drittels der Länge des Femurs. Darunter waren TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) (EPI: 4, LA: 4), Kapselraffung und Fasziendopplung des Kniegelenkes (EPI: 4, LA: 3), Transposition der Tuberositas tibiae und Fasziendopplung (EPI: 1, LA: 0), Frakturversorgungen der Tibia (EPI: 1, LA: 2) und des Femurs (EPI: O, LA: 1), des Metatarsus (EPI: 1, LA: 0) und Tarsus (EPI: 0, LA: 1). Bei allen Tieren konnte die Lokalisierung der Nerven sowie die Durchführung der Epiduralanästhesie ohne Zwischenfälle ausgeführt werden. Keines der Tiere zeigte Anzeichen für Nozizeption während der Durchführung der Lokalanästhesie und nach Aspiration befand sich kein Blut in der Nadel. Sechs Tiere aus Gruppe EPI und drei Tiere aus Gruppe LA benötigten Anticholinergika aufgrund einer dauerhaften Reduktion der Herzfrequenz unter 60 Schlägen pro Minute bei einem Blutdruck unter 60 mmHg. Ein Tier aus Gruppe LA benötigte eine Bluttransfusion während des chirurgischen Eingriffes aufgrund des Blutverlustes, der durch die Operation verursacht wurde. Alle Angaben sind im Zusammenhang zur Art des Eingriffes zu sehen. In keinem Fall konnten Urinretention (kein Urinabsatz länger als 24 Stunden post operationem) oder motorische Beeinträchtigungen nach vollständigem Erwachen beobachtet werden. Bei keinem Tier konnte Pruritus an der Einstichstelle gesehen werden. Weitere Nebenwirkungen bezüglich der Lokalanästhesie wurden nicht beobachtet.
Tabelle 1: Demographische Daten der in die Studie eingeschlossenen Hunde, die einer Epiduralanästhesie (EPI) oder einer lokalen Nervenblockade (LA) unterzogen wurden.
Frakturversorgung der Tibia 1 2
Frakturversorgung des Femurs 0 1
Frakturversorgung des
Metatarsus 1 0
Frakturversorgung des Tarsus 0 1
Rasse
5.1.1 Intra operationem
Die mittlere endexspiratorische Isoflurankonzentration
Zwischen den beiden Gruppen gab es über die Dauer der Zeit keinen signifikanten Unterschied bezüglich der endexspiratorischen Isoflurankonzentration (Mittelwert EPI: 0,93 ± 0,09 Vol %, LA: 0,95 ± 0,11 Vol %), die benötigt wurde, um eine adäquate Anästhesietiefe aufrecht zu halten.
Abbildung 5: Endexspiratorische Isoflurankonzentration. Dargestellt ist die mittlere Isoflurankonzentration der Einzeltiere als Wolkendiagramm und der zugehörige Mittelwert.
Die Herzfrequenz
Die mittlere Herzfrequenz der Tiere beider Gruppen unterschied sich nicht signifikant während des intraoperativen Intervalls.
Abbildung 6: Mittlere Herzfrequenz (Hf) von 22 Hunden, die einem orthopädischen Eingriff an der Beckengliedmaße unterzogen wurden und eine Epiduralanästhesie (EPI) oder eine Blockade des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis (LA) erhielten vor, während und bis 24 Stunden nach der Operation.
Der mittlere arterielle Blutdruck
Intraoperativ waren der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) der Gruppe EPI signifikant niedriger als in Gruppe LA (P= 0,0421, Mittelwert EPI: 86,57 ± 8,69 mmHg, LA: 95,24
± 13,15 mmHg). Zwei Tiere aus Gruppe EPI und drei Tiere aus Gruppe LA benötigten HES aufgrund eines Blutdruckabfalls unter 60 mmHg. Ein Einsatz von Dopamin war bei keinem Hund notwendig.
Abbildung 7: Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) von 22 Hunden, die einem orthopädischen Eingriff an der Beckengliedmaße unterzogen wurden und eine Epiduralanästhesie (EPI) oder eine Blockade des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis (LA) erhielten vor, während und bis 24 Stunden nach der Operation.
Bedarfsanalgesie-Vergabe
Zwischen den beiden Gruppen gab es intraoperativ keinen signifikanten Unterschied bezüglich der benötigten Fentanylboli als Bedarfsanalgesie. Sechs Tiere von Gruppe EPI und fünf Tiere von Gruppe LA benötigten während des operativen Zeitraumes eine Bedarfsanalgesie aufgrund der autonomen kardiovaskulären Reaktion, verursacht durch den operativen Stimulus. Ein Tier der Gruppe EPI erhielt viermalig einen Fentanylbolus. Bei diesem Tier muss von einer fehlerhaften Epiduralanästhesie ausgegangen werden. Zwei Tiere aus der Gruppe LA erhielten einen zweimaligen Bolus.
Abbildung 8: Darstellung der Häufigkeit der Bedarfsanalgesie-Vergabe von 22 Hunden, die einem orthopädischen Eingriff an der Beckengliedmaße unterzogen wurden und eine Epiduralanästhesie (EPI) oder eine Blockade des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis (LA) erhielten, sowohl intra- als auch postoperativ im Gruppenvergleich. Die dargestellte Linie zeigt den Mittelwert.
5.1.2 Post operationem
Die Herzfrequenz
Bezüglich der Herzfrequenz gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in der postoperativen Phase (Abb. 6).
Der mittlere arterielle Blutdruck
Der mittlere arterielle Blutdruck war in der Gruppe EPI signifikant niedriger (P=0,0421, Mittelwert EPI: 111,24 ± 11,25 mmHg, LA: 119,30 ± 18,21 mmHg) bis zum letztmalig gemessenen Zeitpunkt nach 24 Stunden (Abb. 7).
Ergebnisse der Glasgow Composite Measure Pain Scale
Zwischen den beiden Gruppen gab es keinen signifikanten Unterschied bezüglich des Schmerzgrades. In der Kurzform der Glasgow Composite Measure Pain Scale
wurden im Minimum 0 Punkte und maximal 11 Punkte erreicht (mittlerer Median EPI:
3, LA: 3).
Abbildung 9: Kurzform der Glasgow Composite Measure Pain Scale (Boxplot) im Gruppenvergleich zu den einzelnen Messzeitpunkten. Die Box zeigt die Werte, innerhalb derer 50% der Tiere lagen. Die Whiskers zeigen die Maximalpunktzahl, die innerhalb der Gruppe erreicht wurde. Der Median wird als durchgezogene Linie innerhalb der Box gezeigt. Die maximal zu erreichende Punktzahl war 24 Punkte.
Bedarfsanalgesie-Vergabe
Innerhalb der Gruppe EPI benötigten vier Tiere einen Methadonbolus und ein weiteres zwei Boli als Bedarfsanalgesie in der postoperativen Phase. Die restlichen vier Tiere benötigten lediglich einen Bolus (Abb. 8)
5.2 Katzen
Die Daten aller zwölf Katzen gingen in die Auswertung mit ein. Alle Tiere erholten sich von der Anästhesie und dem jeweiligen Eingriff und wurden nach Tag eins in die Hände der Besitzer entlassen. Die demographischen Daten der Tiere sowie die an ihnen vorgenommenen Eingriffe waren zwischen beiden Gruppen gleichwertig (Tab.
2). Die Katzen beider Gruppen waren zwischen fünf Monate und sechs Jahre alt (Mittelwert: Epidural 4,35 ± 4,09, Nervenblock: 1,52 ± 1,21). Die Gesamtdauer der Anästhesie für die Gruppe Epidural und die Gruppe Nervenblock ergab im Mittel 146
± 24 Minuten (Epidural) und 132 ± 27 Minuten (Nervenblock). Das Körpergewicht der Tiere betrug zwischen 2,3 und 4,6 kg (Mittelwert Gruppe Epidural: 4,13 ± 0,8 kg und Nervenblock: 3,48 ± 0,9 kg). Die Tiere erhielten unterschiedliche orthopädische Eingriffe distal des unteren Drittels der Länge des Femurs. Darunter waren Frakturversorgungen der Tibia (Epidural: 2, Nervenblock: 3) und des Femurs (Epidural: 1, Nervenblock: 1), Tarsalgelenkfixation (Epidural: 3, Nervenblock: 1) wie auch die Versorgung einer Kniegelenksluxation (Epidural: 0, Nervenblock: 1). Bei allen Katzen konnte die Lokalisierung der Nerven sowie die Durchführung der Epiduralanästhesie ohne Zwischenfälle durchgeführt werden. Keines der Tiere zeigte Anzeichen für Nozizeption während der Durchführung der Lokalanästhesie und nach Aspiration befand sich, vor der Ausführung, kein Blut in der Nadel. In keinem Fall konnten Urinretention oder motorische Beeinträchtigungen nach vollständigem Erwachen beobachtet werden.
Tabelle 2: Demographische Daten der in die Studie eingeschlossenen Katzen, die einer Epiduralanästhesie (Epidural) oder einer lokalen Nervenblockade (Nervenblock) unterzogen wurden.
Epidural Nervenblock
Alter (Jahre) 4,35 ± 4,09 1,52 ± 1,21 Körpergewicht (kg) 4,13 ± 0,8 3,48 ± 0,9 Anästhesiedauer (min) 146 ± 24 132 ± 27
Geschlecht:
weiblich, gesamt 2 3
weiblich, kastriert 1 3
männlich, gesamt 4 2
männlich, kastriert 4 1
Operationsmethode:
Frakturversorgung der Tibia 2 3
Frakturversorgung des Femurs 1 1
Frakturversorgung des Tarsus 3 1
Kniegelenksluxations-Operation 0 1
Rasse:
Russisch Blau 1 0
EKH 5 6
5.2.1 Intra operationem
Die mittlere endexspiratorische Isoflurankonzentration
Zwischen den beiden Gruppen gab es keinen signifikanten Unterschied bezüglich der endexspiratorischen Isoflurankonzentration die benötigt wurde, um eine adäquate Anästhesietiefe gewährleisten zu können. Gruppe Epidural benötigte im Mittel 1,18 ± 0,25 Vol.-% und Gruppe Nervenblock 1,05 ± 0,22 Vol.-%.
Abbildung 10: Darstellung der endexspiratorischen Isoflurankonzentration als Wolkendiagramm mit dem zugehörigen Mittelwert. Abgebildet ist die mittlere Isoflurankonzentration der Einzeltiere, welche eine Epiduralanästhesie (Epidural) oder eine lokale Nervenanästhesie (Nervenblock) erhielten.
Die Herzfrequenz
Die mittlere Herzfrequenz der Katzen unterschied sich signifikant (p=0,015) zwischen den Gruppen während des intraoperativen Intervalls. Hier war die mittlere Herzfrequenz der Gruppe Nervenblock bis zur Extubation insgesamt höher (Mittelwert Gruppe Epidural: 130 ± 40 Schläge/min, Nervenblock: 141 ± 38 Schläge/min).
Abbildung 11: Mittlere Herzfrequenz (Hf) mit Standardabweichung von zwölf Katzen, die einem orthopädischen Eingriff an der Beckengliedmaße unterzogen wurden und eine Epiduralanästhesie (Epidural) oder eine Blockade des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis (Nervenblock) erhielten vor, während und bis 24 Stunden nach der Operation (Op).
Der mittlere arterielle Blutdruck
Intraoperativ unterschied sich der mittlere arterielle Blutdruck nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.
Abbildung 12: Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) mit Standardabweichung von zwölf Katzen, die einem orthopädischen Eingriff an der Beckengliedmaße unterzogen wurden und eine Epiduralanästhesie (Epidural, n=6) oder eine Blockade des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis (Nervenblock, n=6) erhielten vor, während und bis 24 Stunden nach der Operation.
Bedarfsanalgesie-Vergabe
Zwischen den beiden Gruppen gab es intraoperativ keinen signifikanten Unterschied bezüglich der benötigten Fentanylboli (Abb. 13). Die meisten Tiere erhielten intra operationem einen oder zwei Boli Fentanyl. Jede der beiden Gruppen hatte einen Ausreißer. In der Gruppe Epidural erhielt ein Tier fünf Fentanylboli und ein Tier der Gruppe Nervenblock erhielt drei. Bei beiden Tieren konnte demnach keine erfolgreiche Lokalanästhesie durchgeführt werden.
Abbildung 13: Darstellung der Häufigkeit der Bedarfsanalgesie-Vergabe der Einzeltiere sowohl intra- als auch postoperativ im Gruppenvergleich. Die dargestellte Linie zeigt den Mittelwert.
5.2.2 Post operationem
Die Herzfrequenz
Postoperativ war die Herzfrequenz der Gruppe Epidural signifikant höher als die der Gruppe Nervenblock (p=0,015, Mittelwert Epidural: 169 ± 37 Schläge/min, Nervenblock: 132 ± 26Schläge/min) (Abb. 11).
Der mittlere arterielle Blutdruck
Zwischen den beiden Gruppen gab es postoperativ keinen Unterschied bezüglich des mittleren arteriellen Blutdruckes (Abb. 12).
Ergebnisse der Composite Pain Scale
Die Ergebnisse beider Gruppen bezüglich der gemessenen Composite Pain Scale (BRONDANI 2011) unterschieden sich nicht signifikant.
Abbildung 14: Darstellung der erreichten Pain Score Ergebnisse der Composite Pain Scale im Gruppenvergleich zu den einzelnen Messzeitpunkten. Die Boxes zeigen die Werte, innerhalb derer 50% der Tiere liegen. Die Whiskers zeigen die Maximalpunktzahl, die innerhalb der Gruppe erreicht wurde. Der Median wird als durchgezogene Linie innerhalb der Boxes dargestellt. Die maximal zu erreichende Punktzahl war 100 Punkte.
Bedarfsanalgesie-Vergabe
Innerhalb beider Gruppen wurde, mit einer Ausnahme, keine Bedarfsanalgesie benötigt. Ein Tier der Gruppe Nervenblock benötigte einen Methadonbolus. Die Unterschiede waren demnach in beiden Gruppen nicht signifikant (Abb. 13)
6 Diskussion
In der vorliegenden Studie wurden zwei Techniken lokaler/regionaler Anästhesien im Hinblick auf ihre analgetische Effektivität, ihre Nebenwirkungen und ihre Anwendbarkeit im klinischen Alltag bei Hunden und Katzen verglichen.
6.1 Hunde
Die weitgehende Übereinstimmung in der intra- und postoperativen analgetischen Effektivität und die geringen Nebenwirkungen sprechen dafür, dass beide Verfahren gleichwertig für die intraoperative Schmerzausschaltung der Hintergliedmaße distal der Länge des mittleren Femurs eingesetzt werden können.
Zur lokalen Nervenanästhesie wurde hier der Zugang zum Nervus femoralis innerhalb des Musculus iliopsoas gewählt, da dieser als sicher, gut ausführbar und weit dorsal gelegen beschrieben ist, um so eine ausreichende Analgesie in Kombination mit der Blockade des Nervus ischiadicus zu erreichen.
Um eine effektive Anästhesie der Beckengliedmaße durch lokale Nervenanästhesien zu überprüfen, wurden verschiedene Techniken und Applikationsorte untersucht. In der vorliegenden Studie konnte mit den lokalen Blöcken des Nervus ischiadicus und des Nervus femoralis eine effektive Analgesie erreicht werden. Es benötigten lediglich fünf der elf Tiere aus Gruppe LA einen zusätzlichen Fentanylbolus innerhalb des intraoperativen Zeitraumes. Andere Studien, die einen Applikationsort wählten, der näher an dem Austrittsort der Spinalwurzeln L4 bis L6 aus dem Wirbelkanal liegt und somit den gesamten Plexus lumbalis blockierten, erreichten sehr gute Ergebnisse. Hier ist beim Hund der „Psoaskompartment-Block“ paravertebral auf Höhe des fünften lumbalen Wirbelkörpers beschrieben (CAMPOY et al. 2008). Diese Technik wurde modifiziert, um weitere Spinalwurzeln des N. femoralis von L4 bis L6 einzubeziehen (PORTELA et al. 2010). Der Zugang erfolgt dabei paravertebral an drei Einstichpunkten im Bereich L4 bis L7. Zur Überprüfung der Nervenlokalisation wurde ein Nervenstimulator benutzt. Mittels dieser Technik konnte nur bei einem von acht Hunden keine ausreichende sensible Blockade des, durch den Nervus femoralis
innervierten, Gebietes erreicht werden. Eine alternative Technik nutzt einen praeiliakalen Zugang (PORTELA et al. 2013). Bei diesem wird die Nadel lateral der Lumbalmuskulatur und kranial des Iliums eingebracht. Bei orthopädischen Eingriffen am Kniegelenk erhielten 13 der 15 untersuchten Hunde eine adäquate perioperative Analgesie in Kombination mit einem Block des Nervus ischiadicus. Diese hielt bis zwei Stunden post operationem an. Ursache des sehr geringen Bedarfs zusätzlicher Analgesie könnte der Applikationsort sein, welcher nah am Austritt der Nerven aus dem Wirbelkanal gelegen ist. Dabei wird ein Großteil des lumbalen Plexus erfolgreich geblockt, was zu einer umfassenderen Lokalanästhesie der Hintergliedmaße führen könnte. Allerdings wurde die limitierende Grenze für eine Bedarfsanalgesie-Vergabe in den Untersuchungen von PORTELA et al. erst nach 25 %igem Anstieg der Herzfrequenz erreicht, nicht wie in der vorliegenden Untersuchung ab 20 %igem Anstieg ausgehend vom Basalwert. Hier könnte ebenfalls ein geringerer Anspruch begründet liegen. Eine direkte Vergleichsuntersuchung der beiden Applikationsorte hinsichtlich ihrer Effektivität und praktischen Umsetzbarkeit mit gleichen Untersuchungsmethoden ist bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht erfolgt. Andere Studien lokalisierten den Nervus femoralis innerhalb des Femoralisdreiecks mittels Elektrostimulation. Der hier oberflächliche Verlauf des Nerven ermöglicht dessen schnelles Auffinden und dadurch kurze Applikationszeiten (CAMPOY et al. 2010).
Beim Aufsuchen des Nervus femoralis innerhalb der inguinalen Region besteht jedoch die Gefahr, die Femoralarterie oder -vene zu punktieren (MAHLER u.
ADOGWA 2008). Weiterhin lassen Erfolgsquoten von lediglich 50 % (ECHEVERRY et al. 2010) an der Zuverlässigkeit dieses Zugangs zweifeln. In der Humanmedizin konnte keine vollständige Schmerzausschaltung erreicht werden, wenn der Nervus obturatorius und der Nervus femoralis cutaneus lateralis durch diese Methode nicht ausreichend geblockt werden konnten (KLEIN et al. 2005). Daher erscheint ein möglichst weit dorsal gelegener Zugang, im Vergleich zu anderen, als effektiver und sicherer. Denn dabei wird das Risiko einer Gefäßpunktion minimiert, da keine direkte Nachbarschaft des Nervens zu den Gefäßen innerhalb des Musculus iliopsoas besteht. Die Durchführung dieser Technik geht allerdings mit einer längeren Lernkurve einher, weil sich die Darstellung des Nerven innerhalb des Muskelbauches
nicht immer unproblematisch gestaltet (CAMPOY et al. 2008; MAHLER u. ADOGWA 2008; PORTELA et al. 2010). Eine künftige Vereinfachung des Nervenzugangs durch Beschreibung optimaler Orientierungsmöglichkeiten sollte in weiteren Untersuchungen verfolgt werden.
Der Nervus ischiadicus wird von den Nervenwurzeln L6, L7 sowie S1 und S2 gebildet. Im Verlauf teilt er sich in seine beiden Äste, den Nervus tibialis und den Nervus fibularis communis, auf. Der Nervus tibialis innerviert alle intraartikulären Strukturen des Kniegelenks beim Menschen, was, wenn ausschließlich der Nervus femoralis geblockt wird, zu intraoperativen Schmerzen führen kann (GRANT u.
CHECKETTS 2008). Drei der Patienten dieser Studie benötigten ebenfalls Fentanyl bei Manipulation intraartikulärer Strukturen sowie zum Zeitpunkt des Hautschnittes und der Hautnaht. Dies könnte auf eine unvollständige Blockade des Nervus ischiadicus hinweisen. Die meisten Untersuchungen beim Hund nutzten ebenfalls den parasakralen Zugang (CAMPOY et al. 2008; CAMPOY et al. 2012). So wurde er auch in der vorliegenden Untersuchung aufgrund seiner guten Durchführbarkeit genutzt. Ob sich im direkten Vergleich Vorteile der Ultraschalltechnik gegenüber der Elektrostimulation ergeben, müsste in weiteren Studien evaluiert werden. Es gibt Untersuchungen, die darauf schließen lassen, dass eine inkomplette Schmerzausschaltung bei chirurgischen Eingriffen am Kniegelenk erfolgt, solange der Nervus obturatorius nicht ebenfalls anästhesiert wird. Eine Beteiligung des Nervus obturatorius an der Kniegelenksinnervation ist nachgewiesen (STASZYK u.
GASSE 2002). Dies könnte eine weitere Erklärung für intraoperative Nozizeption und die hier benötigte Bedarfsanalgesie sein. Eine Blockade des Plexus lumbosacralis auf Höhe des siebten Lendenwirbels würde eine Schmerzausschaltung der Gebiete hervorrufen, die durch den Nervus femoralis und den Nervus obturatorius innerviert werden. Klinische Studien müssen eventuelle Vorteile verifizieren.
Als bewährte Methode wurde beim Hund innerhalb der meisten Studien zur Lokalisation der angesprochenen Nerven die Elektrostimulation gewählt.
Humanmedizinische Untersuchungen zeigten, dass die Trefferquote durch ultraschallgeführte Nervenanästhesien signifikant erhöht wird (LAUR u. WEINBERG
2012; LUYET et al. 2013; SEIDEL et al. 2013). Die ultraschallassistierte Nervenblockade ermöglicht die direkte Visualisierung des Nervens sowie des gesamten Prozesses der Applikation und ihre Überprüfung auf den korrekten Sitz.
Sie macht die Überprüfung mittels Doppler-Modus und damit eine Unterscheidung von Gefäßen möglich. Das Risiko einer Gefäßpunktion wird minimiert. Wie auch bei jeder anderen Lokalanästhesietechnik besteht dennoch das Risiko einer Nervenpunktion und Folgeschädigung. Hier bietet die Sonographie jedoch optimale Bedingungen direkt an den Nerv zu applizieren ohne ihn zu traumatisieren. Eine Untersuchung von CAMPOY et al., in der sowohl Elektrostimulation als auch Ultraschalltechnik bei Hunden zur Identifikation des Nerven genutzt wurden, machte deutlich, dass nach ultraschallgesteuerter Lokalisierung der Elektrostimulator überflüssig war, um den Nerv optimal aufzufinden und zu anästhesieren (CAMPOY et al. 2010). Außerdem erfordert die Lokalisierung mittels elektrischer Stimulation immer das Vorhandensein eines motorischen Anteils in einem Nerven. Der Stromfluss selbst stellt einen schmerzhaften Reiz dar. Eine alleinige ultraschallgesteuerte Lokalisierung ist somit von Vorteil. Als limitierender Faktor bleibt jedoch, dass eine sonographisch-assistierte Nervenanästhesie immer an geübtes und erfahrenes Personal gebunden bleibt. Weitere Studien, die Möglichkeiten zur Vereinfachung des Prinzips hervorbringen sind wünschenswert.
Anzustreben sind dabei verbesserte anatomische „landmarks“ sowie einfache Zugänge die ein schnelles und sicheres Auffinden der Nerven ermöglichen.
Ein Vergleich der Effektivität von lokaler Nervenanästhesie mit der Epiduralanästhesie in Bezug auf die perioperative Schmerzausschaltung war im Ergebnis nicht signifikant unterschiedlich. Jeweils 50 % der Tiere aus Gruppe LA und 60 % der Tiere aus Gruppe EPI brauchten einen oder mehrere Fentanylboli. Ein Tier der Gruppe EPI erhielt intraoperativ vier Fentanylboli. Hier muss angenommen werden, dass keine erfolgreiche epidurale Applikation erfolgte und somit der gewünschte analgetische Effekt ausblieb. Die zur Überprüfung der korrekten Lokalisation der Epiduralanästhesie angewandte „hanging drop“ Methode erreicht, bei mittelgroßen Hunden und in Brust-Bauchlage durchgeführt, eine Erfolgsquote von 88 % (NAGANOBU u. HAGIO 2007). Eine mögliche Fehlerquelle ist eine
versehentliche Manipulation der Epiduralkanüle nach Einziehen des hanging drop und vor Applikation. Im Durchschnitt erhielten die Hunde beider Gruppen intra- sowie post operationem einen Fentanylbolus. Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass beide Methoden eine adäquate intraoperative Analgesie gewährleisten. Es gibt wenige Untersuchungen, die eventuelle Vorzüge einer lokalen Nervenanästhesie gegenüber Epiduralanästhesien darlegen. Bei einer vorhergehenden Studie von RASMUSSEN et al. konnte kein Vorteil der peripheren Nervenblöcke mittels Bupivacain 0,5 %, bezüglich des perioperativen Schmerzmanagement von Kniegelenksoperationen an Hunden erreicht werden. Gegenüber der negativen Kontrollgruppe ergaben sich ebenfalls keine Vorteile innerhalb der gemessenen Pain
versehentliche Manipulation der Epiduralkanüle nach Einziehen des hanging drop und vor Applikation. Im Durchschnitt erhielten die Hunde beider Gruppen intra- sowie post operationem einen Fentanylbolus. Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass beide Methoden eine adäquate intraoperative Analgesie gewährleisten. Es gibt wenige Untersuchungen, die eventuelle Vorzüge einer lokalen Nervenanästhesie gegenüber Epiduralanästhesien darlegen. Bei einer vorhergehenden Studie von RASMUSSEN et al. konnte kein Vorteil der peripheren Nervenblöcke mittels Bupivacain 0,5 %, bezüglich des perioperativen Schmerzmanagement von Kniegelenksoperationen an Hunden erreicht werden. Gegenüber der negativen Kontrollgruppe ergaben sich ebenfalls keine Vorteile innerhalb der gemessenen Pain