Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des trockenen Auges
Elisabeth M. Messmer
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Das trockene Auge ist eine häufige Erkran- kung mit einer global variablen Prävalenz zwischen 5 % und 34 %. Ein hyperosmolarer Tränenfilm sowie eine Ent- zündung der Augenoberfläche und Tränendrüse werden als Pathomechanismen diskutiert. Klinisch wird das tro- ckene Auge in eine hypovolämische (Tränenmangel) und eine hyperevaporative Störung (erhöhte Verdunstung) ein- geteilt.
Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed sowie eigene klinische und wissenschaftliche Erfahrungen.
Ergebnisse: Die Diagnostik umfasst eine detaillierte Anam- nese, eine fundierte Spaltlampenuntersuchung sowie Zu- satztests. Es wurden nur wenige randomisierte, kontrol- lierte Therapiestudien publiziert. Unterschiedliche Tränen- ersatzmittel werden bei milden Symptomen empfohlen.
Eine Lidkantenpflege ist bei hyperevaporativem trockenem Auge sinnvoll. Kollagen- oder Silikonstöpsel zum partiellen Verschluss der abführenden Tränenwege werden bei schweren hypovolämischen Störungen verwendet. Studien mit hohem Evidenzgrad dokumentieren den positiven Ef- fekt einer antientzündlichen Therapie mit topisch appli- zierten Kortikosteroiden oder Ciclosporin-A-Augentropfen als Langzeittherapie beim moderaten bis schweren tro- ckenen Auge. Zusätzlich werden oral verabreichte Tetrazy- klinderivate und Omegafettsäuren eingesetzt.
Schlussfolgerung: Die Therapie hat sich von ausschließli- cher Tränenersatztherapie zu einer differenzierten Stufen- planbehandlung entwickelt. Aktuelle Forschungsschwer- punkte befassen sich mit der Pathophysiologie, neuen dia - gnostischen Verfahren und Therapiekonzepten wie Sekre- tagoga, topischen Androgenen und neuen antientzündli- chen Substanzen.
►Zitierweise
Messmer EM: The pathophysiology, diagnosis and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int 2015;
112: 71–82. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0071
D
as trockene Auge wird definiert als eine „multi- faktorielle Störung von Tränenfilm und Augen- oberfläche, die zu Beschwerden, Sehstörungen und einer Tränenfilminstabilität mit möglicher Schädi- gung der Augenoberfläche führt und mit einer erhöh- ten Osmolarität des Tränenfilms sowie einer subaku- ten Entzündung der Augenoberfläche assoziiert ist.“(1).
Die Augenoberfläche (Hornhaut, Bindehaut, akzes- sorische Tränendrüsen), die Meibomdrüsen (spezifi- sche Talgdrüsen des Lidrands, die den äußeren Lipid- film des Tränenfilms produzieren), die Haupttränen- drüse sowie die dazwischen geschaltete Innervation bilden eine funktionelle Einheit. Sämtliche Strukturen können beim trockenen Auge betroffen sein (2). Neue Erkenntnisse belegen, dass das trockene Auge eine ent- zündliche Erkrankung ist, die viele Gemeinsamkeiten mit einer Autoimmunerkrankung aufweist (3, 4, e1).
Oberflächenstress (Umweltreize, Infektionen, endo - gener Stress, Antigene, genetische Faktoren) wird als auslösender Mechanismus in der Pathogenese des tro- ckenen Auges postuliert. Proinflammatorische Zytoki- nen, Chemokine und Matrix-Metalloproteinasen führen zur Expansion autoreaktiver T-Helferzellen, die Augen- oberfläche und Tränendrüse infiltrieren (3, 4). Es ent- steht ein Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Entzündung.
Aus praktischen Erwägungen hat sich die Einteilung der Erkrankung in „trockene Augen mit verminderter Tränenproduktion (hypovolämisch)“ und „trockene Augen mit vermehrter Verdunstung des Tränenfilms (hyperevaporativ)“ bewährt.
Eine alleinige hypovolämische Störung besteht bei 10 % der Patienten. Hyperevaporative Störungen, vor allem verursacht durch eine Dysfunktion der Meibom- drüsen, und hyperevaporativ/hypovolämische Misch- formen sind für über 80 % der Fälle verantwortlich (5, e2, e3). Entsprechend haben sich neue diagnostische Verfahren und Therapiekonzepte etabliert.
Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München:
Prof. Dr. med. Messmer
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Definition
Das trockene Auge ist eine entzündliche
Erkrankung, die viele Gemeinsamkeiten mit
einer Autoimmunerkrankung aufweist.
Lernziele
Der Leser soll nach Lektüre des Beitrags folgende Lernziele erreichen:
●
Wissen, dass es sich beim trockenen Auge nicht um eine Befindlichkeitsstörung handelt, sondern um eine Erkrankung, die viel mit einer Autoim - munerkrankung gemein hat.●
verinnerlicht haben, dass die moderne Diagnostik des trockenen Auges, neben einer fundierten Anamnese und Untersuchung, spezifische Tests erfordert zur Abgrenzung zu anderen Ober - flächenerkrankungen wie Allergien und Infektio-●
nen. ein differenziertes Therapiekonzept, bei dem die antientzündliche Therapie wichtig ist, anwenden können.Epidemiologie
Global leiden zwischen 5 % und 34 % der Menschen am trockenen Auge (6, 7, e4–e7), die Prävalenz steigt mit dem Alter signifikant an. Die großen Prävalenz - unterschiede ergeben sich aus variablen Untersu- chungskollektiven, geografischen und methodischen Unterschieden und einer Mitte des Jahres 2007 unein- heitlichen Definition des Krankheitsbildes. Für Deutschland existieren keine aktuellen Prävalenzdaten.
Eine Studie aus dem Jahr 1977 belegt, dass 11,7 % der
deutschen Bevölkerung, hochgerechnet also etwa 9 Millionen Menschen, an Symptomen des trockenen Auges leiden (8).
Prädisponierende Faktoren sind in Kasten 1 entspre- chend ihrem Evidenzgrad zusammengefasst (1, 9, e8, e9).
Das trockene Auge beeinträchtigt die funktionelle Sehfähigkeit vor allem beim Lesen, am Computer und beim Autofahren (10, 11, e10, e11). Die Lesegeschwin- digkeit ist signifikant reduziert und korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung (11). Bei Versuchen am Fahrsimulator zeigte sich eine signifikant verlangsamte Reaktionszeit (10). Die Minderung der Lebensqualität in Alltagsleben und Freizeit geben 60 % der Patienten an, was entsprechend vergleichbar ist mit der Minde- rung der Lebensqualität bei Angina pectoris. Über eine Minderung der Arbeits effizienz klagen 38 % der Be- troffenen (12, 13, e12).
Das trockene Auge ist signifikant assoziiert mit Angststörungen und Depressionen (12, 14, e13). In ei- ner großen populationsbasierten cross-sektionalen Stu- die fand sich eine manifeste Depression bei 13,7 % der Patienten mit trockenem Auge verglichen mit 8,6 % der Kontrollgruppe (14).
Die jährlichen Behandlungskosten pro Patient mit tro- ckenem Auge in den USA belaufen sich auf 783 US-Dol- lar, wobei ein Großteil der benötigten Tränenersatzmittel KASTEN 1
Risikofaktoren für das trockene Auge (1)
●
hoher Evidenzgrad – Alter– weibliches Geschlecht
– postmenopausale Östrogentherapie – Antihistaminika
– Kollagenose
– refraktive Chirurgie der Hornhaut – Bestrahlung
– hämopoetische Stammzelltransplantation – Vitamin-A-Mangel
– Hepatitis C – Androgeninsuffizienz
●
mittlerer Evidenzgrad– Medikamente wie trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Aufnahme-Inhibitoren, Diuretika, Betablocker
– Diabetes mellitus – HIV-/HTLV1-Infektion – systemische Chemotherapie – Kataraktoperation mit großem Schnitt – Keratoplastik
– Isotretinoin
– niedrige Luftfeuchtigkeit – Sarkoidose
– Ovarialdysfunktion
●
niedriger Evidenzgrad – Rauchen– hispanische Ethnizität
– Anticholinergika wie Anxiolytika, Antipsychotika
– Alkohol – Menopause
– Botulinumtoxin-Injektion – Akne
– Gicht
– orale Kontrazeptiva – Schwangerschaft
Erscheinungsformen des trockenen Auges
Das trockene Auge wird in hypovolämisch (Tränenmangel) und hyperevaporativ (erhöhte Verdunstung) eingeteilt, Mischformen sind jedoch häufig.
Prävalenz
In Deutschland leiden geschätzt etwa 9 Millionen
Menschen am trockenen Auge.
vom Patienten selbst getragen wird. Das Gesundheits- system wird mit 3,84 Millionen US-Dollar/Jahr belastet (15).
Klinik
Die subjektiven Beschwerden des trockenen Auges sind oft unspezifisch und umfassen (1):
●
Augenrötung●
Brennen●
Stechen●
Fremdkörpergefühl●
Pruritus●
PhotophobieEine mehr oder weniger stark ausgeprägte Binde- hautrötung und Schädigung der Augenoberfläche mit punktförmigen Epitheldefekten (Keratitis punctata su- perficialis) sind beim trockenen Auge typisch, tempora- le lidkantenparallele konjunktivale Falten hinweisend.
Der am unteren Lidrand stehende Tränensee (Tränen- meniskus) ist reduziert. Zusätzlich finden sich häufig Zeichen einer Meibomdrüsendysfunktion mit verdick-
ten Lidrändern und Teleangiektasien. Die Ausführungs- gänge der Meibomdrüsen sind verstopft mit trübem, granulärem oder solidem Drüsensekret, das nur mit er- heblichem Druck auf das Unterlid exprimiert werden kann (16). Ist die Meibomdrüsendysfunktion mit einer Entzündung assoziiert, liegt eine Blepharitis (Entzün- dung der Lidkante) oder Meibomitis (Entzündung der Meibomdrüsen) vor.
In Spätstadien oder bei schwerem Verlauf kann es zu Bindehautvernarbung sowie Hornhautkomplikationen kommen. Neben fädchenförmigen Ausziehungen des Hornhautepithels (filiforme Keratopathie) können per- sistierende Epitheldefekte, Ulzerationen, bis hin zur Perforation der Hornhaut, den Verlauf komplizieren.
Schwere Komplikationen des trockenen Auges sind selten und werden im Rahmen eines primären oder se- kundären Sjögren-Syndroms, Graft-versus-Host-Er- krankung, Ichthyosis, Stevens-Johnson-Syndrom und Xerophthalmie beobachtet (e14–e21). Sie können eine Visusminderung bis hin zur funktionellen Erblindung verursachen.
TABELLE 1
Einteilung des trockenen Auges nach Schweregraden (nach [1])
MDD, Meibomdrüsendysfunktion, − nicht vorhanden; + mild; ++ moderat Schweregrad
des trockenen Auges Schwere und Häufigkeit
Visussymptome
Bindehautinjektion Hornhautanfärbung Hornhautbefund Tränenbefund
Lider/Meibomdrüsen Tränenfilmaufreißzeit (Sekunden)
Schirmer -Test (Messung der Sekretion der Tränendrüse) (mm/5 Minuten)
1 mild, episodisch
ungünstige Umweltbedingungen
keine, eventuell „müde Augen“
keine/mild keine/mild keine/mild
MDD variabel variabel variabel
2 moderat , auch ohne Umweltbelastung
vorhanden, aktivitätslimitierende
Episoden keine/mild variabel variabel
MDD variabel
≤ 10
≤ 10
3
schwer, häufig/konstant ohne Umweltbelastung
vorhanden, limitieren, chronisch/konstant
Aktivitäten +/−
vor allem zentral Keratopathia filiformis,
Schleimbildung, Tränendebris
MDD häufig
≤ 5
≤ 5
4 äußerst schwer,
behindernd konstant, eventuell behindernd
+/++
keine Angaben Keratopathia filiformis,
HH-Ulkus Schleimbildung,
Tränendebris Trichiasis, Keratinisierung,
Symblephara sofortiger Tränenfilmaufriss
≤ 2
Assoziierte Erkrankungen
Das trockene Auge ist signifikant mit Angststörungen und Depressionen assoziiert.
Klinik
Die subjektiven Beschwerden des trockenen
Auges sind oft unspezifisch.
Entsprechend der Symptome und klinischen Zeichen wurde eine Schweregradeinteilung des trockenen Auges vorgeschlagen (1) (Tabelle 1). Leider korrelieren Symp- tome und Befunde nicht immer (17, 18). Es gibt Patien- ten mit erheblichen Beschwerden ohne wesentliche kli- nische Zeichen, aber auch Patienten mit schwerstem tro- ckenem Auge und Visusbedrohenden okulären Kompli- kationen bei nur geringem Beschwerdebild.
Diagnostik
Eine weiterführende Diagnostik ist notwendig, um das trockene Auge von Infektionen und Allergien abzugren- zen, die klinisch sehr ähnlich imponieren können, je- doch einer anderen Behandlung bedürfen. Durch fal- sche klinische Einschätzung mit Verordnung von Anti- allergika oder epitheltoxischen Antibiotika kann das trockene Auge verschlimmert werden. Mit Hilfe der dia gnostischen Tests erfolgt die Einteilung in die thera- pierelevanten Untergruppen „hypovolämisch“ oder
„hyperevaporativ“. Diagnostische Leitlinien wurden im Jahr 2007 vom „Dry Eye WorkShop“ erarbeitet (1). Der Untersuchungsalgorithmus ist in Kasten 2 dargestellt.
Eine umfassende Anamnese ist unerlässlich. Dabei sind wichtig (e22):
●
Zeit, Ort und Tagesabhängigkeit der Symptome, Arbeitsplatzbelastung (zum Beispiel Bildschirm- arbeit, trockene staubige Luft, Klimaanlage),●
Allgemeinerkrankungen (vor allem Kollageno- sen, M. Basedow, Diabetes mellitus, Infektionen wie Hepatitis C und HIV) sowie●
Medikamentenanamnese.Zur standardisierten Befragung stehen Fragebö - gen (zum Beispiel der „Ocular Surface Disease In- dex [OSDI]“-, oder „Impact of Dry Eye on Everyday Life – [IDEEL]“-Fragebogen) zur Verfügung (e23, e24).
Untersuchung der Lider Lidschlagfrequenz
Der Lidschlag ist wichtig, um den Tränenfilm auf der Augenoberfläche zu verteilen und unterstützt die Abgabe von Meibomdrüsensekret. Die normale Lidschlagfrequenz während des Sprechens ist mit 15,5 ± 13,7 Lidschlägen/Minute äußerst variabel.
Beim Lesen und bei der Computerarbeit ist die Lid- schlagfrequenz signifikant auf 5,3 +/− 4,5 Lidschlä- ge/Minute reduziert (e25, e26), was eine Verduns- tung der Tränenflüssigkeit begünstigt. Ein reduzier- tes Intervall zwischen den Lidschlägen von etwa 6 Sekunden auf 2,6 Sekunden sowie inkomplette Lidschläge sind typisch für Patienten mit trockenem Auge (19).
KASTEN 2
Untersuchungsalgorithmus des trockenen Auges (1)
1. Anamnese, eventuell symptomorientierte Fragebögen 2. Tränenfilmaufreißzeit mit Fluoreszein
3. Anfärbung der Augenoberfläche mit Fluoreszein/Lissamingrün
4. Schirmertest ohne/mit Anästhesie
5. Untersuchung der Lidränder und Meibomdrüsenaus - führungsgänge mit Expression von Meibomsekret
Abbildung 1: Meibomdrüsendysfunktion
a) Durch verdicktes Meibomsekret verstopfter Drüsenausführungs- gang am Lidrand.
b) Darstellung gesunder Meibomdrüsen durch die Meibographie
Triggerfaktoren
Hornhautulzerationen, Hornhautperforationen sowie Visusverlust können den Verlauf komplizieren.
Falsche klinische Einschätzung
Durch falsche klinische Einschätzung mit Verordnung von Antiallergika oder epitheltoxischen Antibiotika kann das trockene Auge verschlimmert werden.
a
b
Lidstellung und Lidschluss
Eine Lidfehlstellung (zum Beispiel Ektropium, Entro- pium) oder Lidschlussinsuffizienz (zum Beispiel bei Facialisparese) können den Erhalt des intakten Tränen- films auf der Augenoberfläche stören und müssen chi- rurgisch behoben werden.
Lidrand
Die detaillierte Untersuchung des Lidrandes gibt Auf- schluss über dessen Entzündung oder eine Dysfunktion der Meibomdrüsen mit assoziierter hyperevaporativer Störung. An der Spaltlampe werden Zilien, Lidkante sowie Meibomdrüsenausführungsgänge untersucht.
Mit der Non-Kontakt-Infrarot-Meibographie können die Meibomdrüsen direkt dargestellt werden (20) (Ab- bildung 1a und 1b).
Untersuchung der Bindehaut
Temporale lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPKOFs) bei Geradeausblick sind Folge erhöhter Reibungskräfte zwischen Augenlidern und Bindehaut.
Sie gelten als wichtiger Hinweis auf das trockene Auge mit einer Sensitivität von 84,9 % sowie einer Spezifität von bis zu 90 % (21). Sie sind einfach, schnell, und nichtinvasiv an der Spaltlampe zu erfassen. LIPKOFs werden nach Höh et al. in drei Stadien eingeteilt (22) (Kasten 3) (Abbildung 2).
Untersuchung der Augenoberfläche
Die Augenoberfläche wird durch den Augenarzt an der Spaltlampe mit Hilfe von Vitalfärbungen untersucht. In der Praxis durchgesetzt haben sich Fluoreszein und Lissa- mingrün. Fluoreszein färbt sowohl den präkornealen Trä- nenfilm als auch Epitheldefekte der Binde- und Hornhaut an. Lissamingrün färbt oberflächlich geschädigte Zellen mit defekter Muzinschicht (e27) (Abbildung 3).
Mit allen Farbstoffen werden die Intensität der An- färbung und das Verteilungsmuster semiquantitativ be- urteilt. Vitalfärbungen im Bereich des Lidspalts spre- chen für ein trockenes Auge.
Zur Auswertung der Vitalfärbungen stehen mehrere Indizes zur Verfügung wie der „van Bijsterveld Index“
(Grafik), die „Oxford Grading Scale“ oder das „CLEK- Schema“ (1).
Untersuchung des Tränenfilms Tränenfilmmeniskus
Die Höhe des Tränenfilmmeniskus bei der Spaltlam- penuntersuchung kann Hinweise auf ein hyposekretori-
sches trockenes Auge liefern. Mit der optischen Kohä- renztomographie kann der Tränenfilm objektiv vermes- sen werden (e28). Die Höhe des Tränenfilmmeniskus betrug bei Patienten mit trockenem Auge 0,2 ± 0,09 mm versus 0,5 ± 0,02 mm bei Augengesunden (e29). In der klinischen Routine gilt ein Tränenmeniskus unter 0,2 mm als pathologisch. Ein schaumiger Tränenfilm spricht für eine veränderte Lipidschicht bei Meibom- drüsendysfunktion.
Tränenfilmaufreißzeit
Die Tränenfilmaufreißzeit („tear film break up time [TFBUT]“) beschreibt die Stabilität des Tränenfilms.
Sie wird nach Applikation von unkonservierten Fluo- reszeintropfen ohne Lokalanästhesie unter Beobach- tung mit einem vorgeschalteten Kobaltblaufilter an der Spaltlampe bestimmt. Nach einem kompletten Lidschlag wird die Zeit bis zum ersten Aufreißen des Tränenfilms gemessen. Normalwerte liegen zwischen 20 und 30 Sekunden. Sicher pathologisch sind Werte unter 10 Sekunden (23) (Abbildung 4a). Ohne Fluo- reszein kann die nichtinvasive Tränenfilmaufreißzeit mit der Videokeratographie beurteilt werden (Abbil- dung 4b).
Untersuchung der Augenoberfläche
Eine Schädigung der Augenoberfläche lässt sich mit Vitalfarbstoffen darstellen und mit Hilfe von standardisierten Bewertungsschemata für die Verlaufskontrolle objektivieren.
Tränenfilmaufreißzeit
Die Tränenfilmaufreißzeit beschreibt die Stabilität des Tränenfilms. Normalwerte liegen zwischen 20 und 30 Sekunden. Sicher pathologisch sind Werte unter 10 Sekunden.
Abbildung 2: Lidkantenparallele konjunktivale Falten (Grad 1 nach Höh [22])
Tränensekretionstests
Der Schirmer-Test misst die Sekretionsleistung der Trä- nendrüse. Beim Schirmer-I-Test werden genormte Fil- terpapierstreifen (35 × 5 mm) am temporalen Unterlid in den Bindehautsack platziert und die Befeuchtung dieses Streifens bei geschlossenen Augen nach 5 Minu- ten gemessen (Abbildung 5). Große inter- und intraindi- viduelle Unterschiede machen die Bewertung schwie- rig. Allerdings verringern sich Variationsbreite und ab- solute Werte beim hypovolämischen trockenen Auge wahrscheinlich aufgrund der reduzierten reflektori- schen Tränensekretion (1). Werte ≤ 5 sind sicher patho- logisch (1).
Der Basalsekretionstest nach Jones wird wie der Schirmer-I-Test, aber nach vorangegangener Tropfan- ästhesie, durchgeführt. Die Testergebnisse liegen etwa 40 % niedriger als beim Schirmer-I-Test (23) und un- terliegen ebenfalls deutlichen inter- und intraperso- nellen Schwankungen. Theoretisch wird hier aus- schließlich die Basalsekretion ohne Reflextränen ge- messen.
Weitere Zusatzuntersuchungen Tränenfilmosmolarität/MMP-9-Test
Die Messung der Tränenfilmosmolarität wird als wich- tiger weiterführender Test in der Diagnostik eines tro- ckenen Auges erachtet. Derzeit wird ein praxistaugli- ches tragbares Osmometer zur Tränenfilmanalyse in klinischen Studien getestet (e30, e31). Auch ein
Schnelltest zur Bestimmung von Matrix-Metalloprotei- nase-9 (MMP-9) im Tränenfilm von Patienten mit tro- ckenem Auge wird derzeit in klinischen Studien evalu- iert (e32). Beide Verfahren gehören jedoch aufgrund der dürftigen, teils kontroversen Datenlage derzeit noch nicht zum diagnostischen Standardrepertoire.
Unterscheidung zwischen hypovolämischem und hyperevaporativem trockenen Auge
Für Tränenmangel spricht ein erniedrigter Tränenfilm- meniskus, LIPKOFs sowie ein reduzierter Schirmer- Test. Bei hyperevaporativem trockenen Auge liegen meist pathologisch veränderte Lidkanten, obstruierte Meibomdrüsenausführungsgänge und ein verdicktes Meibomdrüsensekret vor. Die Tränenfilmaufreisszeit ist erniedrigt. Eine Schädigung der Augenoberfläche und erhöhte Tränenfilmosmolarität können bei beiden For- men auftreten.
Tränenfilmosmolarität
Die Messung der Tränenfilmosmolarität wird als wichtiger weiterführender Test in der Diagnostik eines trockenen Auges erachtet. Derzeit wird ein praxistaugliches tragbares Osmometer zur Tränenfilmanalyse in klinischen Studien getestet.
Sjörgen-Syndrom
Bei Patienten mit Augentrockenheit und
Xerostomie muss ein Sjörgen-Syndrom abgeklärt werden.
KASTEN 3
Einteilung der lidkantenparallelen Bindehautfalten nach Höh (22)
●
Grad 0Keine permanente Bindehautfalte
●
Grad 1Einzelne kleine Falte
●
Grad 2Falte bis zur Höhe des normalen Tränenmeniskus, mehrfaltig
●
Grad 3Falte höher als der normale Tränenmeniskus, mehrfaltig
Abbildung 3: Vitalfärbungen der Augenoberfläche bei trockenem Auge
a) Fluoreszeinfärbung der Hornhaut b) Lissamingrünfärbung der Bindehaut
a
b
Diagnose des Sjögren-Syndroms
Wenn neben der Augentrockenheit auch eine Xerosto- mie vorliegt, muss ein Sjögren-Syndrom (SS) abgeklärt werden.
Die revidierten Kriterien der europäisch-amerikani- schen Konsensusgruppe für die Diagnose eines Sjö- gren-Syndroms sind in Kasten 4 dargestellt (24). Sind 4 der 6 Kriterien erfüllt, ist die Diagnose Sjögren Syn- drom zutreffend (24).
Ist die SSA/SSB-Diagnostik negativ, können ein posi- tiver „Antinuclear Antibody“-(ANA)-Test beziehungs- weise positive Rheumafaktoren hinweisend sein (25).
Therapie des trockenen Auges
Der Patient muss über die Chronizität seiner Erkrankung und die Langzeittherapie mit langsamem Wirkungsein- tritt aufgeklärt werden. Die Therapie erfolgt über ein Stufenkonzept entsprechend des Schweregrades und be- rücksichtigt eine assoziierte Meibomdrüsendysfunktion, eine (subklinische) Entzündung der Augenoberfläche und/oder eine assoziierte Systemerkrankung (17).
Die Vermeidung aggravierender Faktoren wie Ziga- rettenrauch, Heizungsluft, Klimaanlage und anderer ist Grundlage der Therapie.
Tränenersatzmittel
Tränenersatz ist die Basistherapie bei allen Schwere- graden des trockenen Auges. Obwohl Tränenersatzmit- tel als Standard gelten, gibt es keine großen, randomi- sierten kontrollierten klinischen Studien zur Evaluie- rung des vielfältigen Angebots an künstlichen Tränen.
Die Zulassung der meist als CE-Produkte vermarkteten Tränenersatzprodukte basiert nicht auf klinischer Wirk- samkeit. Kleine randomisierte Studien haben gezeigt, dass Tränenersatzmittel
●
die Tränenfilmstabilität erhöhen●
den Oberflächenstress vermindern●
Kontrastsensitivität und optische Qualität der Oberfläche verbessern●
sowie die Lebensqualität steigern können (e33–e38).Es steht eine Vielzahl von Präparaten auf Basis von Polyvinylalkoholen, Polyvidonen, Hydroxypropyl-Guar, Zellulosederivaten und Hyaluronsäure zur Verfügung.
Je nach Schweregrad werden niedrig-visköse Präparate bis hin zu hochviskösen Gelen (Carbomere) und Salben eingesetzt (17). Prinzipiell sollten bei Oberflächen - störungen Produkte ohne epitheltoxisches Benz al - koniumchlorid als Konservierungsstoff empfohlen wer-
den (26). Für die Meibomdrüsendysfunktion stehen Trä- nenersatzmittel mit Lipiden wie Triglyzeriden, Phospho- lipiden und Rizinusöl zur Verfügung. Sie führten in klei- nen randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zur Verbesserung der Meibomdrüsenfunktion und zu einer erhöhten Tränenfilmstabilität (27, e39–e41).
Augentropfen aus patienteneigenem Serum (Eigen- serumtropfen) werden in einer Konzentration von 20–100 % eingesetzt. Sie enthalten eine Vielzahl von epitheliotrophen Wachstumsfaktoren und antientzünd- liche Substanzen. Eigenserumtropfen werden beson- ders beim schweren trockenen Auge eingesetzt.
Ihre Herstellung unterliegt dem Arzneimittel- und Transfusionsgesetz (28). Eine randomisierte, kontrol- lierte Studie zeigte bei schwerem trockenen Auge im Vergleich zu konservierungsstofffreien Tränenersatz- mitteln eine signifikante Verbesserung der Tränenfilm- stabilität und der subjektiven Symptome ohne Verrin- gerung der Oberflächenanfärbung (29).
Antientzündliche Therapie
Bereits bei moderatem trockenem Auge besteht eine (oft subklinische) Entzündungsreaktion im Bereich der Augenoberfläche und der Tränendrüse (3, 4). Um den Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Ent- zündung zu durchbrechen, ist beim moderaten bis
Tränenersatzmittel
• erhöhen die Tränenfilmstabilität
• vermindern den Oberflächenstress
• verbessern Kontrastsensitivität und optische Qualität der Oberfläche
• steigern die Lebensqualität
Antientzündliche Therapie
Um den Circulus vitiosus von
Oberflächenschädigung und Entzündung zu durchbrechen, ist beim moderaten bis schweren trockenen Auge eine antientzündliche Therapie notwendig.
GRAFIK
Semiquantitative Beurteilung der Oberflächenanfärbung.
Der „van Bijsterveld Index“ teilt die okuläre Oberfläche in drei Regionen ein: Hornhaut, nasale und temporale Bindehaut. Für jedes Areal wird die Vitalfärbung entsprechend des Schweregrades von 0–3 beurteilt. Die Summe der 3 Regionen ergibt den Gesamtwert.
Werte > 3,5 gelten als pathologisch (1).
schweren trockenen Auge eine antientzündliche Thera- pie notwendig.
Topische Kortikosteroide
Randomisierte, kontrollierte klinische Studien haben ge- zeigt, dass unkonservierte Kortikosteroid-Augentropfen, ausschleichend über einen Zeitraum von 2–4 Wochen ap- pliziert, die Symptome und klinischen Zeichen des mode- raten bis schweren trockenen Auges verbessern (30, 31).
Nach einer zweiwöchigen Behandlungsdauer zeigte sich eine moderate (43 %) bis vollständige (57 %) Rückbil- dung der Symptome. Die Fluoreszein-Anfärbung der Hornhaut reduzierte sich signifikant. Die Beschwerden und klinischen Zeichen waren auch nach Absetzen der Therapie für mehrere Wochen geringer (30, 31). Verein- zelte Patienten entwickelten unter Langzeittherapie Kom- plikationen (erhöhter Augendruck, Katarakt), sodass Kor- tikosteroid-Augentropfen nur als Kurzzeitbehandlung empfohlen werden (30). Sinnvoll ist ein Therapiezyklus ebenfalls, um das Ansprechen auf eine langfristige antient- zündliche Therapie mit Ciclosporin A zu testen.
Topisches Ciclosporin A
Ciclosporin A (CSA) ist ein Immunsuppressivum, das durch Komplexbildung mit Cylophilin den Calcineurin- Phosphatase-Weg hemmt und somit die Transkription von T-Zell aktivierenden Zytokinen, wie Interleukin-2 (IL-2), reduziert (e42). Die topische Anwendung von Ci- closporin A führt, möglicherweise durch die lokale Aus- schüttung von parasympathischen Neurotransmittern, zur vermehrten Produktion von Tränenflüssigkeit (e43).
In randomisierten, kontrollierten klinischen Studien führte die Behandlung mit 0,05%igen Augentopfen 2 ×/d zu einer Verbesserung der Keratopathie, erhöhten Werten im Schirmer-Test, Abnahme der Beschwerden (Schleier- sehen, Augentrockenheit, Fremdkörpergefühl und Trä- nen) und einer Verringerung der Tränenersatztherapie [32, e44, e45]). Diese klinische Besserung war verbun- den mit einer Reduktion von Entzündungszellen und ent- zündlichen Markern an der Augenoberfläche (e46, e47) sowie einer Zunahme von Becherzellen in der Bindehaut (e45). Ciclosporin-A-Augentropfen 0,05 % sind in den USA als Langzeittherapeutikum im Handel erhältlich. In Deutschland besteht die Möglichkeit, diese in der Apo- theke als Rezeptur herstellen zu lassen.
Tacrolimus/Pimecrolimus
Tacrolimus 0,03 % Augentropfen 1–2 ×/d wurden in Pi- lotstudien sowie kleinen unkontrollierten interventionel- len Fallserien bei schwerstem trockenen Auge erfolg- reich eingesetzt. Sie scheinen ähnlich wirksam zu sein wie Ciclosporin A und kommen bei Ciclosporin-A-into- leranten Patienten zur Anwendung (e48, e49). Bei thera- pieresistenter Blepharokeratokonjunktivitis wird der er- folgreiche Einsatz von Tacrolimus/Pimecrolimus Haut- salbe 1–2 ×/d auf die Lider beschrieben (e50).
Tetrazykline
Tetrazykline sind bakteriostatische Antibiotika mit an- tientzündlicher Wirkung. Sie reduzierten die Synthese und Aktivität von Matrixmetalloproteinasen, Interleu- kin-1-(IL-1-) und Tumor-Nekrose-Faktor-Produktion, Kollagenase-Aktivität und B-Zell-Aktivierung (e51, e52). Tetrazyklinanaloga wurden in kleinen kontrollier- ten Studien erfolgreich bei Meibomdrüsendysfunktion und Rosazea eingesetzt (33, e53). Die Dosierungen schwankten zwischen 40–400 mg/d Doxyzyklin bezie- hungsweise 50–100 mg/d Minozyklin. Bereits bei nied- riger Dosis verbesserten sich Tränenfilmstabilität, Trä- nenproduktion und Symptome (33). Aufgrund der sig- nifikant höheren Nebenwirkungsrate bei hoher Dosis
Kortikosteroid-Augentropfen
Unkonservierte Kortikosteroid-Augentropfen, ausschleichend über einen Zeitraum von
2–4 Wochen appliziert, verbessern die Symptome und klinischen Zeichen des moderaten bis schweren trockenen Auges.
Ciclosporin A
Die Behandlung führt zu einer Verbesserung der Keratopathie, erhöhten Werten im Schirmer-Test, Abnahme der Beschwerden (Schleiersehen, Augentrockenheit, Fremdkörpergefühl und Tränen) und einer Verringerung der Tränenersatztherapie.
Abbildung 4:
Tränenfilmauf - reißzeit zur Beurteilung der Tränenfilm - stabilität.
a) Invasiv mit Fluo- reszein an der Spaltlampe unter Beobachtung mit Kobaltblau b) Nichtinvasiv ohne
Fluoreszein am Keratographen.
Hier werden ge- naue Aufreißzeit und -ort objektiv ermittelt.
a
b
(vor allem gastrointestinale und dermatologische Pro- bleme) wird eine niedrige Dosis über 6–12 Wochen empfohlen (17, 33).
Makrolide
Azythromyin hat neben der bekannten antibiotischen Wirkung auch eine antientzündliche Aktivität (34).
Azythromycin (AT) 1 % wurde in mehreren kleinen Evidenzgrad-II/III-Studien erfolgreich bei Blepharitis und Meibomdrüsendysfunktion eingesetzt (35, e54).
Neben besserer Meibomdrüsenfunktion und Sympto- matik fand sich eine Reduktion der bakteriellen Lid- kantenbesiedelung und Normalisierung des Lipidpro- fils des Meibomdrüsensekrets (35, e54).
Omegafettsäuren
Omega-3 und -6 sind essenzielle Fettsäuren für die Homeostase der okulären Oberfläche. Sie müssen mit der Nahrung zugeführt werden. Vor allem Omega-3-Fettsäu- ren wirken durch die Blockade proinflammatorischer Ei- cosanoide sowie Reduktion von Zytokinen antientzünd- lich (36). Systemische Linolen- und γ-Linolensäure ver- minderten in einer randomisierten, kontrollierten klini- schen Studie an 26 Patienten mit trockenem Auge die Oberflächenentzündung, die Oberflächenanfärbbarkeit und die Symptome (36). Seit neuestem stehen Omega- 3-Fettsäuren-Augentropfen zur Verfügung, die jedoch derzeit noch nicht hinreichend evaluiert sind.
Lidkantenpflege
Der Schmelzpunkt der Meibomlipide liegt bei 28–32°C. Bei Meibomdrüsendysfunktion ist dieser Schmelzpunkt auf 35°C erhöht (e55). Die freigesetzte Lipidmenge ist abhängig von der Lidtemperatur. Die
Lidkantenpflege ist Basistherapie der Meibomdrüsen- dysfunktion (37).
Heiße Kompressen, Wärmemasken/-brillen, Infrarot- strahler sowie Lidmassage wurden in Evidenzgrad-II/III- klinischen Studien untersucht. Sie führten zu einer klini- schen Verbesserung der Lidkantenmorphologie mit Re- duktion von blockierten Meibomdrüsenausführungsgän- gen, Zunahme der Tränenfilmstabilität und der Lipid- schicht des Tränenfilms (e56–e59). Eine 12-minütige, einmalige automatisierte thermodynamische Behand- lung wurde in einer randomisierten klinischen beobach- termaskierten Studie im Vergleich zur konventionellen Lidkantenpflege 2 ×/d untersucht. Nach 1 und 3 Mona- ten zeigte sich eine signifikante Besserung der Sympto- me im Vergleich zur konventionellen Therapie. Die bes- sere Exprimierbarkeit des Meibomsekrets war bei beiden Therapieverfahren vergleichbar (e60).
Punctum plugs
Der temporäre Verschluss der Tränenpünktchen durch kleine Kollagen- oder Silikonstöpsel („punctum plugs“) ist wirksam bei schwerem hypovolämischem trockenem Auge (38, e61, e62). „Punctum plugs“ führten in einer retrospektiven Studie zu einer Verbesserung subjektiver Symptome bei 73,9 % der Patienten bei signifikanter Abnahme der Oberflächenanfärbung (38). Die häufigste
„Komplikation“ ist ein Verlust des Plugs (38, 39). Die Retention der Punctumstöpsel betrug in einer prospekti- ven observierenden Kohortenstudie 84,2 % nach drei Monaten, 69,5 % nach einem Jahr und 55,8 % nach zwei Jahren (39). Da die Verzögerung der Tränendrainage auch zur Persistenz von toxischen und entzündlichen Faktoren an der Augenoberfläche führt, ist parallel eine antientzündliche Therapie sinnvoll (e63). Selten kommt
Makrolide
Neben besserer Meibomdrüsenfunktion und Symptomatik fand sich eine Reduktion der bakteriellen Lidkantenbesiedelung und Normalisierung des Lipidprofils des Meibom - drüsensekrets.
Punctum plugs
Der temporäre Verschluss der Tränenpünktchen durch kleine Kollagen- oder Silikonstöpsel ist wirksam bei schwerem hypovolämischem trockenem Auge.
Abbildung 5:
Schirmer-Test zur Messung der Trä- nensekretion.
es zur Migration der „punctum plugs“ in den Tränenna- sengang mit nachfolgender Entzündung beziehungswei- se pyogenem Granulom, Bindehautepithelerosion oder Epiphora (38, 39). Bei dürftiger Datenlage empfahl ein Cochrane Review aus dem Jahr 2010 die Durchführung großer, randomisierter, kontrollierter Studien zur Evalu- ierung von „punctum plugs“ (40).
Für schwerste Oberflächenstörungen im Rahmen des trockenen Auges stehen Verbandskontaktlinsen und Sklerallinsen zur Verfügung (e64). Chirurgische Optio- nen wie Lidvernähung, Amnionmembrantransplantati- on und Keratoplastik kommen bei persistierender Hornhautulzeration und -perforation zum Einsatz (17).
Speicheldrüsen wurden in Einzelfällen als Tränendrü- senersatz transplantiert, führten jedoch im Langzeitver- lauf zu Hornhautödem und exzessivem Tränen (e65).
Zusammenfassend stellt das trockene Auge eine häu- fige Erkrankung dar, die differenzialdiagnostisch abzu- grenzen ist durch:
●
fundierte Anamnese●
detaillierte Untersuchung●
Abfolge diagnostischer Tests.Studien zeigen, dass ein alleiniger Tränenmangel seltener ist als eine evaporative Störung. Tränenersatz- mittel, Lidkantenpflege und „punctum plugs“ sowie anti entzündliche Therapiekonzepte sind als Behand- lung etabliert. Bei leichten Beschwerden zum Beispiel bei Bildschirmarbeit kann ein Therapieversuch mit Trä- nenersatzmitteln durch den Hausarzt erfolgen. Bei per- sistierenden, moderaten bis schweren klinischen Symp- tomen muss eine ophthalmologische Abklärung und entsprechende Therapie erfolgen.
Interessenkonflikt
Prof. Messmer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen sowie Erstattung von Teilnah- megebühren für Kongresse, Reise und Übernachtungskosten und für die Durchführung von klinischen Studien von: Alcon Pharma GmbH, Bitop, Bausch
& Lomb/Dr. Mann Pharma GmbH, Croma Pharma, Oculus Optikgeräte GmbH, Pharm-Allergan GmbH, Santen GmbH, Thea Pharma GmbH, Ursapharm GmbH.
Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 27. 8. 2014
LITERATUR
1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf 2007; 5: 75–92.
2. Stern ME, Schaumburg CS, Pflugfelder SC: Dry eye as a mucosal autoimmune disease. Int Rev Immunol 2013; 32: 19–41.
3. Stevenson W, Chauhan SK, Dana R: Dry eye disease: an immune- mediated ocular surface disorder. Arch Ophthalmol 2012; 130: 90–100.
4. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, Foulks GN, Sullivan BD: Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based pa- tient cohort: a retrospective study. Cornea 2012; 31: 472–8.
5. Chia EM, Mitchell P, Rochtchina E, Lee AJ, Maroun R, Wang JJ: Pre- valence and associations of dry eye syndrome in an older populati- on: the Blue Mountains Eye Study. Clin Exp Ophthalmol 2003; 31:
229–32.
6. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR: Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003; 136:
318–26.
7. Ruprecht KW, Giere W, Wulle KG: Statistical contribution on sympto- matic dry eye. Ophthalmologica 1977; 174: 65–74.
8. Bron AJ, Tomlinson A, Foulks GN, et al.: Rethinking dry eEye disea- se: A perspective on clinical implications. Ocul Surf 2014; 12:
1–31.
9. Ridder WH 3rd, Zhang Y, Huang JF: Evaluation of reading speed and contrast sensitivity in dry eye disease. Optom Vis Sci 2013; 90:
37–44.
10. Deschamps N, Ricaud X, Rabut G, Labbe A, Baudouin C, Denoyer A:
The impact of dry eye disease on visual performance while driving.
Am J Ophthalmol 2013; 156: 184–9.
11. Li M, Gong L, Chapin WJ, Zhu M: Assessment of vision-related quality of life in dry eye patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 5722–7.
Schwerste Oberflächenstörungen
Für schwerste Oberflächenstörungen im Rahmen des trockenen Auges stehen Verbandskontaktlinsen und Sklerallinsen zur Verfügung.
Lidkantenpflege
Lidkantenpflege ist die Basis einer erfolgeichen Therapie der Meibomdrüsendysfunktion.
KASTEN 4
Diagnose des Sjögren-Syndroms
Für die Diagnose Sjögren-Syndrom müssen 4 von 6 Kriterien erfüllt sein (24)
●
subjektive Beschreibung oraler Symptome durch den Patienten●
subjektive Beschreibung okulärer Symptome durch den Patienten●
objektive Zeichen von oraler Trockenheit.Die orale Trockenheit wird durch die unstimulierte Speichelflussrate und/oder den Saxon-Test determiniert.
●
objektive Zeichen von okulärer Trockenheit.Ein trockenes Auge wird durch einen reduzierten Schirmer-Test, eine reduzierte Tränenfilmaufreißzeit und/
oder eine positive Oberflächenanfärbung diagnostiziert.
●
histopathologischer Nachweis infiltrierender Lymphozyten in kleine Speicheldrüsen●
Nachweis von Serum-Autoantikörpern, vor allem anti-Ro/SSA und anti-La/SSB12. Schiffman RM, Walt JG, Jacobsen G, Doyle JJ, Lebovics G, Sumner W: Utility assessment among patients with dry eye disease. Oph- thalmology 2003; 110: 1412–9.
13. Labbe A, Wang YX, Jie Y, Baudouin C, Jonas JB, Xu L: Dry eye disease, dry eye symptoms and depression: the Beijing Eye Study.
Br J Ophthalmol 2013; 97: 1399–403.
14. Yu J, Asche CV, Fairchild CJ: The economic burden of dry eye disease in the United States: a decision tree analysis. Cornea 2011;
30: 379–87.
15. Foulks GN, Bron AJ: Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification, and grading. Ocul Surf 2003; 1: 107–26.
16. Management and therapy of dry eye disease: report of the Manage- ment and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye Work- Shop (2007). Ocul Surf 2007; 5: 163–78.
17. Sullivan BD, Crews LA, Messmer EM, et al.: Correlations between commonly used objective signs and symptoms for the diagnosis of dry eye disease: clinical implications. Acta Ophthalmol 2014; 92:
161–6.
18. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: Report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007; 5: 108–52.
19. Johnston PR, Rodriguez J, Lane KJ, Ousler G, Abelson MB: The in- terblink interval in normal and dry eye subjects. Clin Ophthalmol 2013; 7: 253–9.
20. Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S: Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology 2008; 115: 911–5.
21. Nemeth J, Fodor E, Lang Z, et al.: Lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF) and dry eye: a multicentre study. Br J Ophthalmol 2012;
96: 1380–5.
22. Höh H, Schirra F, Kienecker C, Ruprecht KW: Lid-parallel conjuncti- val folds are a sure diagnostic sign of dry eye. Ophthalmologe 1995; 92: 802–8.
23. Jacobi C, Cursiefen C: Ophthalmological complications in Sjogren's syndrome. Z Rheumatol 2010; 69: 32–40.
24. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al.: Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria pro- posed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554–8.
25. Liew MS, Zhang M, Kim E, Akpek EK: Prevalence and predictors of Sjogren's syndrome in a prospective cohort of patients with aqueous-deficient dry eye. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1498–503.
26. Messmer EM: Preservatives in ophthalmology. Ophthalmologe 2012; 109: 1064–70.
27. Lee SY, Tong L: Lipid-containing lubricants for dry eye: a systematic review. Optom Vis Sci 2012; 89: 1654–61.
28. Geerling G, Unterlauft JD, Kasper K, Schrader S, Opitz A, Hartwig D:
Autologous serum and alternative blood products for the treatment of ocular surface disorders. Ophthalmologe 2008; 105: 623–31.
29. Celebi AR, Ulusoy C, Mirza GE: The efficacy of autologous serum eye drops for severe dry eye syndrome: a randomized double-blind cross over study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252:
619–26.
30. Marsh P, Pflugfelder SC: Topical nonpreserved methylprednisolone therapy for keratoconjunctivitis sicca in Sjogren syndrome. Ophthal- mology 1999; 106: 811–6.
31. Pflugfelder SC, Maskin SL, Anderson B, et al.: A randomized, dou- ble-masked, placebo-controlled, multicenter comparison of lote- prednol etabonate ophthalmic suspension, 0.5%, and placebo for treatment of keratoconjunctivitis sicca in patients with delayed tear clearance. Am J Ophthalmol 2004; 138: 444–57.
32. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL: Two multicenter, ran - domized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthal- mic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology 2000; 107: 631–9.
33. Yoo SE, Lee DC, Chang MH: The effect of low-dose doxycycline the-
34. Sadrai Z, Hajrasouliha AR, Chauhan S, Saban DR, Dastjerdi MH, Da- na R: Effect of topical azithromycin on corneal innate immune re- sponses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 2525–31.
35. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, Kim SH, McKay JW: Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical re- sponse and lipid alterations. Cornea 2010; 29: 781–8.
36. Barabino S, Rolando M, Camicione P, et al.: Systemic linoleic and gamma-linolenic acid therapy in dry eye syndrome with an inflam- matory component. Cornea 2003; 22: 97–101.
37. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al.: The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 2050–64.
38. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR: The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea 2002; 21: 135–9.
39. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I: Long-term retention rates and complications of silicone punctal plugs in dry eye. Am J Ophthalmol 2007; 144: 441–4.
40. Ervin AM, Wojciechowski R, Schein O: Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD006775.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Elisabeth M. Messmer Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität Mathildenstraße 8, 80336 München emessmer@med.uni-muenchen.de
Zitierweise
Messmer EM: The pathophysiology, diagnosis and treatment of dry eye dis ease.
Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 71–82. DOI: 10.3238/arztebl.2015.00071
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit0515 oder über QR-Code Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbil- dungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Persönliche Daten“ oder nach der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 26. 4. 2015.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme-Einheiten sind:
„Karpaltunnelsyndrom“ (Heft 1–2/2015) bis zum 29. 3. 2015.
„Chronisch obstruktive Lungenerkrankung“ (Heft 49/2014) bis zum 1. 3. 2015
„Chronische und therapieresistente Depressionen“ (Heft 45/2014) bis zum 1. 2. 2015
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Welche Tränenaufreißzeit wird als pathologisch gewertet?
a) 1 bis 9 Sekunden b) 10 bis 19 Sekunden c) 20 bis 29 Sekunden d) 30 bis 39 Sekunden e) 40 bis 49 Sekunden
Frage Nr. 2
Was ist ein Risikofaktor mit hohem Evidenzgrad für die Entstehung einens trockenen Auges?
a) Einnahme von Antihistaminika b) Einnahme von Antibiotika c) Schwangerschaft
d) Einnahme von Antipsychotika e) Einnahme von Anticholinergika
Frage Nr. 3
Was ist ein wichtiger pathogenetischer Faktor beim trockenen Auge?
a) eine Störung des N. sympathicus
b) eine (sub-)akute Entzündungsreaktion der Augenoberfläche c) ein hypoosmolarer Tränenfilm
d) Störungen im Calcitonin-Stoffwechsel e) eine Minderperfusion der A. lacrimalis
Frage Nr. 4
Was ist ein typisches klinisches Zeichen des schweren trockenen Auges?
a) Ptosis (herunterhängendes Lid)
b) Schmerzen im Bereich der abführenden Tränenwege c) Schwellung im Bereich der Tränendrüse
d) intraokularer Reizzustand e) Keratopathia filiformis
Frage Nr. 5
Was ist eine unspezifische subjektive Beschwerde des trockenen Auges?
a) Hemeralopie b) Halos c) Doppelbilder d) Lichtblitze e) Photophobie
Frage Nr. 6
Welcher Farbstoff steht für die Vitalfärbungen der Augenoberfläche zur Verfügung?
a) Brilliantkresylblau b) Lissamingrün c) Neutralrot d) Acridinorange e) Nilblausulfat
Frage Nr. 7
Wofür ist die Tränenfilmaufreißzeit ein Indikator?
a) für die Durchblutung b) für den Astigmatismus c) für die Tränenfilmstabilität d) für eine Entzündung der Hornhaut e) für ein Glaukom
Frage Nr. 8
Wie wird beim Schirmer-Test gemessen?
a) mit der Applanationstonometrie b) mit dem Turville’s Infinity Balance-Test c) mit einem Hydrometer
d) mit einem genormten Filterpapierstreifen e) mit dem Amsler-Test
Frage Nr. 9
Welche Therapie ist im Rahmen einer Meibomdrüsen- dysfunktion sinnvoll?
a) eine Kurzzeittherapie mit homoöpathischen Mitteln b) Augenschule/Sehtraining
c) Tränenersatzmittel mit Lipiden
d) eine antientzündliche Langzeittherapie mit topischen Kortikosteroiden
e) eine systemische Therapie mit Antihistaminika
Frage Nr. 10
Welche therapeutische Maßnahme führte in kleinen klinischen Studien zu einer Verbesserung der Lidkantenpflege?
a) Pflege mit Aconitum napellus b) heiße Kompressen
c) kalte Kompressen d) Augenschule e) Akupressur
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des trockenen Auges
Elisabeth M. Messmer
e20. Stevenson W, Shikari H, Saboo US, Amparo F, Dana R: Bilateral corneal ulceration in ocular graft-versus-host disease. Clin Oph- thalmol 2013; 7: 2153–8.
e21. Turgut B, Aydemir O, Kaya M, et al.: Spontaneous corneal perfora- tion in a patient with lamellar ichthyosis and dry eye. Clin Oph- thalmol 2009; 3: 611–3.
e22. Henrich CF, Ramulu PY, Akpek EK: Association of dry eye and in- flammatory systemic diseases in a tertiary care-based sample.
Cornea 2014; 33: 819–25.
e23. Abetz L, Rajagopalan K, Mertzanis P, et al.: Development and vali- dation of the impact of dry eye on everyday life (IDEEL) question- naire, a patient-reported outcomes (PRO) measure for the as- sessment of the burden of dry eye on patients. Health Qual Life Outcomes 2011; 9: 111.
e24. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL:
Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Archiv Ophthalmol 2000; 118: 615–21.
e25. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al.: Analysis of blink rate patterns in normal subjects. Mov Disord 1997; 12:
1028–34.
e26. Freudenthaler N, Neuf H, Kadner G, Schlote T: Characteristics of spontaneous eyeblink activity during video display terminal use in healthy volunteers. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003; 241:
914–20.
e27. Bron AJ, Yokoi N, Gaffney EA, Tiffany JM: A solute gradient in the tear meniscus. I. A hypothesis to explain Marx's line. Ocul Surf 201; 9: 70–91.
e28. Werkmeister RM, Alex A, Kaya S, et al.: Measurement of tear film thickness using ultrahigh-resolution optical coherence tomogra- phy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54: 5578–83.
e29. Mainstone JC, Bruce AS, Golding TR: Tear meniscus measure- ment in the diagnosis of dry eye. Curr Eye Res 1996; 15:
653–61.
e30. Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C, et al.: Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol 2011; 151: 792–8.
e31. Messmer EM, Bulgen M, Kampik A: Hyperosmolarity of the tear film in dry eye syndrome. Dev Ophthalmol 2010; 45: 129–38.
e32. Sambursky R, Davitt WF, 3rd, Latkany R, et al.: Sensitivity and spe- cificity of a point-of-care matrix metalloproteinase 9 immunoas- say for diagnosing inflammation related to dry eye. JAMA Oph- thalmol 2013; 131: 24–8.
e33. Barabino S, Rolando M, Nardi M, et al.: The effect of an artificial tear combining hyaluronic acid and tamarind seeds polysaccha - ride in patients with moderate dry eye syndrome: a new treatment for dry eye. Eur J Ophthalmol 2014; 24: 173–8.
e34. Cohen S, Martin A, Sall K: Evaluation of clinical outcomes in pa- tients with dry eye disease using lubricant eye drops containing polyethylene glycol or carboxymethylcellulose. Clin Ophthalmol 2014; 8: 157–64.
e35. Diaz-Valle D, Arriola-Villalobos P, Garcia-Vidal SE, et al.: Effect of lubricating eyedrops on ocular light scattering as a measure of vision quality in patients with dry eye. J Cataract Refract Surg 2012; 38: 1192–7.
e36. Doughty MJ: Fluorescein-tear breakup time as an assessment of efficacy of tear replacement therapy in dry eye patients: a sys - eLITERATUR
e1. Goyal S, Chauhan SK, El Annan J, et al.: Evidence of corneal lym- phangiogenesis in dry eye disease: a potential link to adaptive im- munity? Arch Ophthalmol 2010; 128: 819–24.
e2. Heiligenhaus A, Koch JM, Kruse FE, Schwarz C, Waubke TN: Di- agnosis and and differentiation of dry eye disorders]. Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstörungen. Der Ophthalmolo- ge 1995; 92: 6–11.
e3. Tong L, Chaurasia SS, Mehta JS, Beuerman RW: Screening for meibomian gland disease: its relation to dry eye subtypes and symptoms in a tertiary referral clinic in singapore. Invest Ophthal- mol Vis Sci 2010; 51: 3449–54.
e4. Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, et al.: Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Oph- thalmology 2003; 110: 1096–101.
e5. McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, Stanislavsky YL, Taylor HR: The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthal- mology 1998; 105: 1114–9.
e6. Moss SE, Klein R, Klein BE: Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1264–8.
e7. Schein OD, Hochberg MC, Munoz B, et al.: Dry eye and dry mouth in the elderly: a population-based assessment. Archiv Intern Med 1999; 159: 1359–63.
e8. Kim JH, Kim JH, Nam WH, et al.: Oral alcohol administration dis- turbs tear film and ocular surface. Ophthalmology 2012; 119:
965–71.
e9. Thomas J, Jacob GP, Abraham L, Noushad B: The effect of smok - ing on the ocular surface and the precorneal tear film. Australas Med J 2012; 5: 221–6.
e10. Liu Z, Pflugfelder SC: Corneal surface regularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency. Ophthalmology 1999;
106: 939–43.
e11. Miljanovic B, Dana R, Sullivan DA, Schaumberg DA: Impact of dry eye syndrome on vision-related quality of life. Am J Ophthalmol 2007; 143: 409–15.
e12. Sullivan RM, Cermak JM, Papas AS, Dana MR, Sullivan DA: Eco- nomic and quality of life impact of dry eye symptoms in women with Sjogren's syndrome. Adv Exp Med Biol 2002; 506: 1183–8.
e13. Paulsen AJ, Cruickshanks KJ, Fischer ME, et al.: Dry eye in the beaver dam offspring study: prevalence, risk factors, and health- related quality of life. Am J Ophthalmol 2014; 157: 799–806.
e14. Golubovic S, Parunovic A: Corneal perforation in dry eye patients.
Fortschr Ophthalmol 1987; 84: 33–7.
e15. Inagaki E, Ogawa Y, Matsumoto Y, et al.: Four cases of corneal perforation in patients with chronic graft-versus-host disease. Mol Vis 2011; 17: 598–606.
e16. Krachmer JH, Laibson PR: Corneal thinning and perforation in Sjogren's syndrome. Am J Ophthalmol 1974; 78: 917–20.
e17. Messmer EM, Hoops JP, Kampik A: Bilateral recurrent calcareous degeneration of the cornea. Cornea 2005; 24: 498–502.
e18. Petroutsos G, Paschides CA, Kitsos G, Drosos AA, Psilas K: Sterile corneal ulcers in dry eye. II. Treatment, complications and course.
J Fr Ophtalmol 1992; 15: 106–11.
e19. Pfister RR, Murphy GE: Corneal ulceration and perforation asso- ciated with Sjogren's syndrome. Archiv Ophthalmol 1980; 98:
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
e37. Lee JH, Ahn HS, Kim EK, Kim TI: Efficacy of sodium hyaluronate and carboxymethylcellulose in treating mild to moderate dry eye disease. Cornea 2011; 30: 175–9.
e38. Zhang Y, Potvin R, Gong L: A study of the short-term effect of arti- ficial tears on contrast sensitivity in patients with Sjogren's syn- drome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54: 7977–82.
e39. Craig JP, Purslow C, Murphy PJ, Wolffsohn JS: Effect of a lipo - somal spray on the pre-ocular tear film. Cont Lens Anterior Eye 2010; 33: 83–7.
e40. Goto E, Shimazaki J, Monden Y, et al.: Low-concentration homo- genized castor oil eye drops for noninflamed obstructive mei - bomian gland dysfunction. Ophthalmology 2002; 109: 2030–5.
e41. Khanal S, Tomlinson A, Pearce EI, Simmons PA: Effect of an oil-in- water emulsion on the tear physiology of patients with mild to moderate dry eye. Cornea 2007; 26: 175–81.
e42. Matsuda S, Koyasu S: Mechanisms of action of cyclosporine. Im- munopharmacology 2000; 47: 119–25.
e43. Yoshida A, Fujihara T, Nakata K: Cyclosporin A increases tear fluid secretion via release of sensory neurotransmitters and muscarinic pathway in mice. Exp Eye Res 1999; 68: 541–6.
e44. Baiza-Duran L, Medrano-Palafox J, Hernandez-Quintela E, Loza- no-Alcazar J, Alaniz-de la OJ: A comparative clinical trial of the efficacy of two different aqueous solutions of cyclosporine for the treatment of moderate-to-severe dry eye syndrome. Br J Ophthal- mol 2010; 94: 1312–5.
e45. Demiryay E, Yaylali V, Cetin EN, Yildirim C: Effects of topical cyclo- sporine a plus artificial tears versus artificial tears treatment on conjunctival goblet cell density in dysfunctional tear syndrome.
Eye Contact Lens 2011; 37: 312–5.
e46. Kunert KS, Tisdale AS, Stern ME, Smith JA, Gipson IK: Analysis of topical cyclosporine treatment of patients with dry eye syndrome:
effect on conjunctival lymphocytes. Arch Ophthalmol 2000; 118:
1489–96.
e47. Turner K, Pflugfelder SC, Ji Z, et al.: Interleukin-6 levels in the conjunctival epithelium of patients with dry eye disease treated with cyclosporine ophthalmic emulsion. Cornea 2000; 19:
492–6.
e48. Moscovici BK, Holzchuh R, Chiacchio BB, et al.: Clinical treatment of dry eye using 0.03% tacrolimus eye drops. Cornea 2012; 31:
945–9.
e49. Sanz-Marco E, Udaondo P, Garcia-Delpech S, Vazquez A, Diaz- Llopis M: Treatment of refractory dry eye associated with graft versus host disease with 0.03% tacrolimus eyedrops. J Ocul Pharmacol Ther 2013; 29: 776–83.
e50. Auw-Hadrich C, Reinhard T: [Treatment of chronic blepharokera- toconjunctivitis with local calcineurin inhibitors]. Behandlung der chronischen Blepharokeratokonjunktivitis mit lokalen Kalzineu - rininhibitoren. Ophthalmologe 2009; 106: 635–8.
e51. Kuzin II, Snyder JE, Ugine GD, et al.: Tetracyclines inhibit activated B cell function. Int Immunol 2001; 13: 921–31.
e52. Solomon A, Rosenblatt M, Li DQ, et al.: Doxycycline inhibition of interleukin-1 in the corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 2544–57.
e53. Shine WE, McCulley JP, Pandya AG: Minocycline effect on mei - bomian gland lipids in meibomianitis patients. Exp Eye Res 2003;
76: 417–20.
e54. Haque RM, Torkildsen GL, Brubaker K, et al.: Multicenter open- label study evaluating the efficacy of azithromycin ophthalmic so- lution 1% on the signs and symptoms of subjects with blepharitis.
Cornea 2010; 29: 871–7.
e55. McCulley JP, Shine WE: Meibomian secretions in chronic blepha- ritis. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 319–26.
e56. Guillon M, Maissa C, Wong S: Eyelid margin modification associa- ted with eyelid hygiene in anterior blepharitis and meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens 2012; 38: 319–25.
e57. Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, et al.: Efficacy of a new warm moist air device on tear functions of patients with simple mei - bomian gland dysfunction. Cornea 2006; 25: 644–50.
e58. Olson MC, Korb DR, Greiner JV: Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens 2003; 29:
96–9.
e59. Purslow C: Evaluation of the ocular tolerance of a novel eyelid- warming device used for meibomian gland dysfunction. Contact Lens Anterior Eye 2013; 36: 226–31.
e60. Finis D, Hayajneh J, Konig C, et al.: Evaluation of an automated thermodynamic treatment (LipiFlow®) system for meibomian gland dysfunction: a prospective, randomized, observer-masked trial. Ocul Surf 2014; 12: 146–54.
e61. Cohen EJ: Punctal occlusion. Arch Ophthalmol 1999; 117:
389–90.
e62. Dursun D, Ertan A, Bilezikci B, Akova YA, Pelit A: Ocular surface changes in keratoconjunctivitis sicca with silicone punctum plug occlusion. Curr Eye Res 2003; 26: 263–9.
e63. Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG: Comparison of topical cy- closporine, punctal occlusion, and a combination for the treat- ment of dry eye. Cornea 2007; 26: 805–9.
e64. Dimit R, Gire A, Pflugfelder SC, Bergmanson JP: Patient ocular conditions and clinical outcomes using a PROSE scleral device.
Cont Lens Anterior Eye 2013; 36: 159–63.
e65. Geerling G, Collin JR, Dart JK: Ophthalmic experience with sub- mandibular gland transplantation for severe dry eyes. Laryngos- cope 2009; 119: 1445–6.
