D
ie Forschungsanstrengungen der beiden vergangenen Jahrzehn- te haben dazu geführt, den vagen Begriff „Potenzstörung“ durch das präzise definierte und gut verstandene Krankheitsbild der „erektilen Dys- funktion“ (ED) zu ersetzen. Heute wird die Physiologie des peripheren Erektionsmechanismus detailliert ver- standen, und Hypothesen über die Vorgänge im ZNS wurden auch beim Menschen formuliert. Weiterhin ver- fügt man über gesichertes Wissen der vielfältigen psychogenen und organo- genen Ursachen von Erektionsstörun- gen. Deshalb kann auf ein breit ge-fächertes Angebot von wissenschaft- lich fundierten Behandlungsmöglich- keiten zurückgegriffen werden. Dies erlaubt oft ein Eingehen auf Wünsche und individuelle Gegebenheiten des Patienten.
Peripherer
Erektionsmechanismus
Erektionsfördernde Impulse erreichen die Corpora cavernosa über das pa- rasympathische periphere Nervensy- stem. Das Organ kann als ein aktiver, aus glatten Muskelzellen bestehen- der „Schwamm“ beschrieben werden.
Durch die autonome Innervation wird eine Relaxation der glatten kavernö- sen Myozyten induziert, wodurch sich das Gewebe dehnt (Tumeszenz).
Durch die Erweiterung der kavernö- sen Räume mit Erniedrigung des peri- pheren Widerstandes kommt es zur er- heblichen Durchblutungssteigerung
und, nach passiver Kompression der abführenden Venolen, zur Rigidität (Grafik 1).
Die Rolle der kavernösen Muskula- tur im Erektionsgeschehen erklärt, dass die orale und lokale Pharmako- therapie der ED letztlich eine ver- mehrte Relaxation der Muskulatur und dadurch eine Erektionsverbesse- rung zum Ziel hat. Eine besondere Be- deutung spielen hier die Phosphodi- esterase- (PDE-)Inhibitoren, die einen Abbau der intrazellulären Botenstoffe cAMP und cGMP verhindern (Grafik 2) (28). Diese Transmitter akkumulie- ren, und die Relaxation verbessert sich. Klinisch äußert sich dies in einer Erektionsverbesserung.
Da etwa 65 PDE-Isoformen existie- ren und viele ein organspezifisches Verteilungsmuster aufweisen, ist die selektive PDE-Hemmung pharmako- logisch möglich. In der kavernösen Muskulatur besitzt PDE 5 eine wichti- ge Funktion, sodass oral verfügbaren
1Urologische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med.
Herbert Rübben), Universitätsklinikum Essen
2Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik (Direktor: Prof.
Dr. med. Dr. phil. Hinderk M. Emrich) der Medizinischen Hochschule, Hannover
3Klinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Weidner), Justus-Liebig-Universität, Gießen
4Klinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Christian G.
Stief), Ludwigs-Maximilians-Universität, München
Erektile Dysfunktion
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie
Herbert Sperling1 Uwe Hartmann2 Wolfgang Weidner3 Christian Georg Stief4
Zusammenfassung
Die erektile Dysfunktion (ED) ist ein häufig anzutreffendes Krankheits- bild, entweder als Erkrankung sui generis oder als Komplikation. Auf- grund ihrer hohen Inzidenz und Prävalenz besitzt sie den Charakter einer Volkskrankheit. Die Einfüh- rung neuer und hoch wirksamer oraler Substanzen in den letzten Jahren führten zu einem breiten Echo in der Laienpresse. Dies hat wesentlich dazu beigetragen, die erektile Dysfunktion aus der Tabu- zone zu holen. Hierdurch wurde die erektile Dysfunktion zu einer nor- malen Erkrankung, die häufig in der Allgemeinpraxis vom Patienten oder
von seiner Partnerin angesprochen wird. Zusätzlich sollten Ärzte aktiv Fragen zur Sexualanamnese stellen. Deswegen werden hier die wichtig- sten Grundzüge von Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie darge- stellt. Heute ist jede Form der ED wenn auch nicht heilbar, so aber doch therapierbar.
Schlüsselwörter: Erektionsstörung, sexuelle Dysfunktion, Sexualmedizin, Diagnosestellung, Therapiekonzept, PDE-5-Inhibitor
Summary
Erectile Dysfunction – Pathophysiology, Diagnosis and Therapy
Erectile dysfunction is a common disorder, both as a problem of its own and as a complication of other widespread diseases. Due to its high inci- dence and prevalence, this illness merits the same attention as diabetes or cardiovascular diseases.
The introduction of PDE-5-inhibitors as the first class of efficacious orally acting drugs has found a great echo in the mass media. As a consequence, erectile dysfunctions have begun to lose their taboo character and are increasingly treated as nor- mal medical problems. For this reason, the gener- al practioner is confronted more often with ques- tions from patients and their partners. As there are still many barriers that prevent patients from seeking help, it is important that medical doctors actively ask their patients about their sexual health. Against this back- ground, this paper addresses the basic principles of pathophysiology, diagno- stic evaluation, and treatment options of erectile dysfunctions. Although not every erectile dysfunction can be cured, it can be concluded that this sexual disorder is now a treatable condition for which various options are available.
Key words: erection disturbance, sexual dysfunction, sexual medicine, diagnosis, therapeutic concept, PDE-5-inhibitor
PDE-5-Inhibitoren in der Therapie der ED eine herausragende Rolle zu- kommt. Nach Aktivierung der kaver- nösen Muskelzelle durch die intrazel- lulären Botenstoffe cAMP und cGMP kommt es zur Relaxation der Zelle mit Blutfüllung der Vakuolen und re- sultierender Erektion. Eine Blockade des Abbaus von cGMP durch PDE- Inhibitoren führt zu einer „verlänger- ten“ Relaxation und somit zur Erekti- on (28).
Notwendige Diagnostik
Jeder Patient, der sich mit einer erekti- len Dysfunktion vorstellt, benötigt ei- ne Basisdiagnostik. Diese umfasst ne- ben der spezifischen Anamnese und einer gezielten Befunderhebung die Sexualanamnese sowie die Bestim- mung ausgewählter Laborparameter (Testosteron, Prolaktin, Blutzucker, Blutfette).
Neben der Allgemeinanamnese soll das Augenmerk auf für das Erektions- geschehen relevante Ereignisse ge- richtet werden: So sollten Operatio- nen, besonders im kleinen Becken, Unfälle, Rückenmarks- oder Wirbel- säulenerkrankungen sowie die klassi- schen internistischen Risikofaktoren Nikotinabusus, Diabetes, Hyperchole- sterinämie und Hypertonie sowie eine exakte Medikamentenanamnese er- fragt werden. Ebenso müssen situati- ves, partner- oder von den Sexualprak-
tiken abhängiges Erektions- verhalten sowie das Auftre- ten nächtlicher und mor- gendlicher Erektionen erör- tert werden. Hier ist anzu- merken, dass man grundsätz- lich zwischen psychogenen, reflexogenen und nächtli- chen Erektionen differenzie- ren muss. Sie unterscheiden sich durch eine unterschiedli- che autonome Innervation:
Während psychogene Erek- tionen vom parasympathi- schen Erektionszentrum im Sakralmark S2 bis 4 induziert werden, ist das sympathische Erektionszentrum T11 bis L2 für nächtliche und morgend- liche Erektionen verantwort- lich. Reflexogene Erektionen werden afferent über den Nervus pudendus und efferent über das sakrale Erekti- onszentrum induziert. Aufgrund der unterschiedlichen Vulnerabilität die- ser peripheren autonomen Innervati- onsbahnen berichten manche Patien- ten über nächtliche Erektionen, ver- neinen aber ausreichende psychogene Erektionen (beispielsweise Patienten mit tiefer Querschnittslähmung).
Die früher oft benutzte Folgerung, dass eine normale nächtliche Erek- tion bei erektiler Dysfunktion eine psychogene erektile Dysfunktion be- deutet, ist heutzutage nicht mehr halt- bar (28).
Der Beginn der ED, ob plötzlich oder schleichend, und der Grad der Erektionsstörung, sind näher zu defi- nieren. Besteht eine verminderte Rigi- dität, ein zu früher Abfall einer kurz- zeitig erreichten Erektion oder ein kompletter Tumeszenzverlust (sehr selten)? Weiterhin ist gezielt nach ei- ner vorliegenden oder in der Entwick- lung der erektilen Dysfunktion beob- achteten Ejaculatio praecox zu fahn- den. Diese wird vom Patienten oft mit einer ED verwechselt. Da viele Pati- enten einen Therapieversuch mit ei- nem PDE-Hemmer unternehmen werden, muss eine kardiovaskuläre Anamnese mit entsprechender Medi- kationserfassung erhoben werden (17, 25).
Sexualanamnese
Mit dem Begriff Sexualanamnese be- zeichnet man das gezielte ärztliche Gespräch zur Erhebung der Sympto- matik und des biopsychosozialen Hin- tergrunds der sexuellen Beschwerden des Patienten. Die Sexualanamnese ist nicht nur eine zentrale Komponente der Untersuchung bei erektilen Dys- funktionen, sondern sie stellt das Ar- beitsbündnis her, das Grundlage für eine erfolgreiche Therapie ist und so in vielen Fällen bereits Beratung und Einleitung der Behandlung bedeutet.
Falsch ist, dass die Sexualanamnese in Veränderung des Schwellkörpers durch Bluteinstrom nach
Muskelrelaxation; flakzide: Ruhezustand des Schwellkör- pers mit nicht gefüllten Vakuolen, nach der Relaxation der glattmuskulären Zellen füllen sich die Vakuolen mit konse- kutiver Erektion.
Grafik 1
Relaxation der glattmuskulären Schwellkörperzelle über den NO-cGMP-Mechanismus Grafik 2
jedem Fall sehr zeitaufwendig ist und so das Zeitbudget des Arztes über Ge- bühr belastet oder eine Art psycholo- gische Geheimwissenschaft ist, die nur Eingeweihten zugänglich ist. Anderer- seits erfordert die fachgerechte Erhe- bung einer Sexualanamnese (wie jede andere spezielle diagnostische Maß- nahme auch) bezüglich Inhalt und Ge- sprächstechnik bestimmte Kenntnisse und Erfahrungen, die in Weiterbildun- gen und Schulungen erworben werden können und müssen. Der Arzt wird dann rasch feststellen, welch wichtiges und flexibles Instrument ihm damit zur Verfügung steht (4, 13). Zur Vorge- hensweise lassen sich folgende Basis- regeln unterscheiden:
>Die Symptome des Patienten und der biopsychosoziale Hintergrund müs- sen so präzise wie möglich exploriert werden. Der Arzt darf sich nicht mit Pauschalaussagen (beispielsweise: „es klappt nicht mehr richtig“; „ich habe Probleme mit meiner Potenz“) zufrie- den geben.
>Dazu müssen klare Fragen gestellt und ein eindeutiges Vokabular verwen- det werden.
>Andererseits darf der Arzt sich nicht scheuen, die wichtigen Sachver- halte auch katalogartig abzuhandeln, um so Zeit für relevante Aspekte zu sparen.
>Ausschweifende Ausführungen des Patienten sollten in empathischer und kommentierender Weise unterbrochen
werden. Unwichtigere Aspekte können auf einen späteren Zeitpunkt verscho- ben werden.
>Der Arzt fungiert auch hier als Modell. Er sollte durch sein Verhal- ten und seine verbalen Interventionen den Patienten ermutigen, offen und präzise über sein Problem zu spre- chen.
Die wichtigsten Inhalte der Sexual- anamnese sind im Kasten zusammen- gefasst. Es handelt sich dabei um die Kriterien, die möglichst in einem er- sten Gespräch erfasst werden sollten.
Weitere, in vielen Fällen durchaus wichtige Aspekte der sexuellen Le- bensgeschichte können in weiteren Gesprächen oder im Rahmen einer speziellen Sexualberatung oder -the- rapie besprochen werden. Das Einbe- ziehen der Partnerin ist bereits in die- sem Stadium sehr nützlich, weil es die Informationsbasis entscheidend erwei- tern kann und ein gemeinsames, für das Gelingen jeder Therapie äußerst wichtiges Bündnis schaffen kann. Soll- te es nicht realisierbar sein, ist dem Patienten zu raten, über alle mit dem Arzt besprochenen Gesichtspunk- te auch offen mit seiner Partnerin zu sprechen.
Da Testosteron eine entscheidende Rolle für den Erektionsmechanismus zukommt, sind sowohl in der Anamne- se als auch der Befunderhebung auf Anzeichen eines Hypogonadismus, wie beispielsweise Abgeschlagenheit oder Libidoverlust zu achten. An La- borparametern empfiehlt sich neben Testosteron und Prolaktin die Bestim- mung der Blutfette und des Nüchtern- Blutzuckers.
Nach dieser Basisdiagnostik kann ein Großteil der Patienten behandelt werden. Nur bei bestimmten Indika- tionen, wie bei schwieriger Differenzi-
aldiagnose organogener versus psy- chogener Ursachen, ist eine weiterge- hende spezifisch andrologische Dia- gnostik notwendig (4, 13).
Therapie
Das in den letzten Jahren deutlich er- weiterte Therapiespektrum der Be- handlung der erektilen Dysfunktion, zusammen mit der hohen Zahl Betrof- fener, bedingt für viele Ärzte verschie- dener Fachgruppen, sich mit diesen Alternativen – sei es alleine oder (bes- ser) im Team – vertraut zu machen, um sie dann dem Patienten anbieten zu können.
In Analogie zu anderen komplexen Krankheitsbildern genügt es nicht mehr, nur einen oder zwei Lösungs- vorschläge zu präsentieren. Es ist viel- mehr zu fordern, dass auch ein mit die- sen Patienten befasster Psychologe oder Psychiater grundlegende Kennt- nisse in den eher organogen orientier- ten Therapiestrategien besitzt. Umge- kehrt ist beispielsweise von Urologen zu erwarten, dass sie über ausreichen- de Kenntnisse zu psychologisch orien- tierten Behandlungsmaßnahmen ver- fügen. Dieses komplementäre Wissen ist Voraussetzung zum Verständnis der diagnostischen und persönlichen Be- sonderheiten des Patienten und somit zur erfolgreichen ganzheitlichen The- rapie.
Zur Einteilung der therapeutischen Optionen hat sich der Vorschlag der WHO auch in der Praxis bewährt.
Hier werden primäre (Sexualtherapie und orale Pharmakotherapie), sekun- däre (lokale Pharmakotherapie, Vaku- um-Systeme) und tertiäre Therapie- strategien (Schwellkörperimplantate) unterschieden (24, 28).
Die wichtigsten Inhalte der Sexualanamnese
>Kriterien der erektilen Dysfunktion – Beginn
– Dauer – Progression – Schweregrad
– sexuelle und nichtsexuelle erektile Kapazität
>Komorbidität mit Appetenz- und/oder Orgasmusproblemen
>Veränderungen genitaler Empfindungen, Schmerzen
>Sexualität des Paares, Sexualität der Partnerin
>Psychosoziale Aspekte – psychische Befindlichkeit – Partnerschaftsanamnese – Coping-Fähigkeit
– berufliche und allgemeine Lebenssituation Kasten
´ Tabelle 1 ´
Pharmakokinetische und klinische Unterschiede der PDE-5-Inhibitoren
Vardenafil Sildenafil Tadalafil
Tmax (min.) 40 70 120 (30–720)
klinischer Wirkeintritt (min.) ca. 15 ca. 25 ca. 30
T1/2 (h) 3,82±0,84 3,94±1,31 17,5
klinische Wirkdauer (h) ca. 4–5 ca. 4–5 ca. 24–36
(modifiziert nach 24)
Sexualtherapie
Mit der Sexualtherapie können über- wiegend psychogen bestimmte erek- tile Dysfunktionen kausal therapiert werden. Die moderne Sexualthera- pie ist ein psychotherapeutisches Ver- fahren, das symptomzentriert, erfah- rungsorientiert und paarorientiert ist.
Therapeutisch strukturierte sexuelle Erfahrungen („Übungen“ stellen die verhaltensmodifikatorische Komponen- te dar) und die psychotherapeutische Bearbeitung der intrapsychischen und partnerschaftlichen Verursachungsfak- toren der Erektionsstörung werden kombiniert. Das sexualtherapeutische Grundkonzept hat sich seit 30 Jahren gut bewährt, ist mehrfach ergänzt und erweitert worden und hat seine Effekti- vität auch in einer Reihe kontrollierter Studien bewiesen.
In der Praxis sollte die Sexualthera- pie die erste Behandlungsoption für
alle Patienten sein, bei denen die erek- tile Dysfunktion überwiegend auf psy- chosozialen und paarbezogenen Ursa- chenfaktoren beruht. Eine Sexualthe- rapie sollte in Verbindung mit einer entsprechenden somatischen Behand- lung aber auch bei Patienten in Be- tracht gezogen werden, die nachweis- bare Faktoren im psychischen und so- matischen Bereich aufweisen.
Schließlich kann eine Sexualthera- pie oder aber eine begrenzte Sexual- beratung auch bei Männern die Pro- gnose und Effektivität der eingesetz- ten somatischen Behandlungsverfah- ren verbessern, bei denen die erektile Dysfunktion eindeutig auf organi- schen Ursachen beruht. Für diese Form der kombinierten beziehungs- weise integrierten Behandlung wer- den derzeit manualisierte Konzepte entwickelt. Dabei sollte der Patient bereits vom behandelnden Arzt über die Indikation, die Ziele und das prak-
tische Vorgehen der Sexualtherapie informiert und nach Möglichkeit soll- te bereits ein konkreter Kontakt zu einem Sexualtherapeuten hergestellt werden.
Schwieriger als den Patienten zu motivieren ist es meistens, einen (psy- chologischen oder ärztlichen) Se- xualtherapeuten zu finden, der über die entsprechenden Kompetenzen ver- fügt und die Bereitschaft zur Behand- lung von Patienten mit Sexualstörun- gen besitzt. In verschiedenen Zentren der Bundesrepublik werden daher seit einigen Jahren curriculare Fortbildun- gen in Sexualmedizin und Sexualthera- pie angeboten (weitere Informationen:
Zentrum für Partnerschaft und sexuel- le Gesundheit www.zpsg.de). Die ge- plante Einführung einer Zusatzqualifi- kation Sexualmedizin dürfte die der- zeit noch völlig unbefriedigende Ver- sorgungslage mittelfristig verbessern (4, 13).
´ Tabelle 2 ´
Medikamentöse Therapieoptionen der erektilen Dysfunktion
Substanz Wirkmechanismus empfohlene Kontraindikationen Dosierung /Einnahme
Indikationen
Prostaglandin E1 alle Formen der ED Gerinnungsstörungen 10–40 µg intra-
Alprostadil und antikoagulative kavernös (SKAT)
(intrakavernös) Therapie; Induratio
penis plastica
(intraurethral) milde bis mittel- ggf. Induratio penis 250–1 000 µg
schwere organogene plastica intraurethral
ED
Yohimbin zentraler Alpha-2- psychogene und keine 3 x 10 mg über
Antagonist, verstärkt grenzwertig organo- zumindest sechs
erektionsfördernde gene ED Wochen
Efferenzen
Sildenafil selektiver PDE-5- alle Formen der ED bei Einnahme von 25–100 mg
Inhibitor (relaxiert Nitraten/Molsidormin ca. 60 min vor GV;
glatte, kavernöse Mus- Lebensgefahr! zuvor keine fett-
kulatur über Hemmung Retinitis pigmentosa reichen Speisen
des cGMP-Abbaus)
Vardenafil selektiver PDE-5- alle Formen der ED bei Einnahme von 5–20 mg
Inhibitor Nitraten/Molsidormin 25–60 min vor GV
Lebensgefahr!
Retinitis pigmentosa
Tadalafil selektiver PDE-5- alle Formen der ED bei Einnahme von 10–20 mg mind.
Inhibitor Nitraten/Molsidormin 30 min vor GV
Lebensgefahr!
Retinitis pigmentosa
ED, erektile Dysfunktion; GV, Geschlechtsverkehr (modifiziert nach 24)
Prostanoid, führt zur kavernösen Relaxation der glatten Muskulatur
Testosteron-Substitution
Testosteron kommt eine zentrale Rol- le zur Aufrechterhaltung der normalen zentralen und peripheren Innervation des Erektionsmechanismus zu. Es ist bekannt, dass ein Testosteronmangel mit der Induktion von Apoptose (pro- grammierter Zelltod) des kavernösen Gewebes einhergeht. In großen, nicht selektionierten Patientenkollektiven mit erektiler Dysfunktion findet man bei bis zu 20 Prozent der Patienten er- niedrigte Testosteronwerte, was nicht primär bedeutet, dass diese Patienten wegen eines Hypogonadismus thera- piert werden müssen.
Obwohl die Studien zur Testoste- ronsubstitution keine signifikante Zu- nahme von Prostatakarzinomen zeig- ten (ein kausaler Zusammenhang zwi- schen Testosteronspiegel und Prosta- takarzinom ist bislang nicht belegt), sollte ein Prostatakarzinom vor Be- handlungsbeginn mit der rektalen Un- tersuchung und der Bestimmung des PSA-Wertes und gegebenenfalls wei- teren Untersuchungen ausgeschlossen werden. Während der Testosteronsub- stitution sollten diese Untersuchun- gen im Abstand von sechs Monaten er- folgen. Bezüglich der Applikations- weise der Testosteronsubstitution sind die orale, die transkutane, subkutane und die intramuskuläre Darreichung möglich (28, 29).
Orale Pharmakotherapie
Die für die meisten Patienten attrak- tivste Behandlungsmöglichkeit der ED ist die orale Pharmakotherapie. Auf- grund der guten klinischen Wirksam- keit und des günstigen Nebenwir- kungsspektrums stellen die PDE-5-In- hibitoren die Substanzklasse der Wahl zur Therapie der ED dar. Derzeit sind drei PDE-Inhibitoren in Deutschland zugelassen (Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil). Ihre Wirksamkeit scheint vergleichbar. Je nach Ätiologie wird eine Wirksamkeit (definiert als voll- ständiges Wiedererlangen der norma- len Erektionsfähigkeit) bei 20 bis 75 Prozent, im Mittel bei circa 50 Prozent aller Patienten erreicht. Die beobach- teten Nebenwirkungen sind oft mild
und verschwinden bei den meisten Pa- tienten nach wenigen Anwendungen.
In den letzten Jahren konnte durch viele Studien ebenfalls gezeigt wer- den, dass bei Beachtung der Kontrain- dikationen keine erhöhten kardiovas- kulären Risiken vorhanden sind (3, 20, 21, 23, 24).
Wesentliche und klinisch relevante Unterscheidungsmerkmale der ver- schiedenen PDE-Inhibitoren sind der Wirkeintritt und die Wirkdauer. So ist bei Vardenafil schon nach 40 min mit einer verbesserten Erektion zu rech- nen, bei Sildenafil ist diese Zeitspanne bei nüchternem Magen kaum länger, allerdings insbesondere nach fettrei- chen Mahlzeiten deutlich verlängert.
Tadalafil sollte etwa zwei Stunden vor dem Geschlechtsverkehr eingenom- men werden. Diese Latenzen bis zum Erreichen der Erektion erscheinen aber unproblematisch, weil die Wirkdauer genügend lang erscheint: Sildenafil und Vardenafil ermöglichen für etwa zwölf und Tadalafil für circa 36 Stun- den eine signifikante Erektionsverbes- serung (Tabelle 1) (11, 20, 21, 24).
Für jede Form der oralen Pharma- kotherapie gilt, dass der Patient min- destens sechs Versuche unternehmen sollte, bevor diese Option als nicht er- folgreich eingestuft werden kann: Vie- le Paare haben seit Jahren keine erfolgreiche Sexualität mehr erlebt und müssen sich nun auf diese neue Möglichkeit erst einmal wieder einstel- len. Hier spielt der Abbau von Versa- gensängsten und Vermeidungsverhal- ten eine große Rolle, was die Bedeu- tung der zusätzlichen psychologischen Betreuung und Führung des Patien- ten und möglichst des Paares unter- streicht. Weiterhin ist von großer prak- tischer Bedeutung, dass dem Patienten vor Initiierung der oralen Therapie die ärztliche Kompetenz in der Behand- lung dieser Erkrankung klar gemacht wird. Der Patient muss wissen, dass, auch wenn diese Therapie fehlschlägt oder er nicht zufrieden ist, er sich wie- der an seinen betreuenden Arzt wen- den kann, weil ihm dieser dann andere Möglichkeiten anzubieten vermag. Die Bedeutung der Patientenführung wird klar, wenn man bedenkt, dass grosso modo nur 50 Prozent der Patienten auf die orale Pharmakotherapie anspre-
chen und von diesen wiederum nur 50 Prozent ein Folgerezept fordern. Des- wegen muss schon vor Beginn des er- sten Therapieversuchs offensichtlich sein, dass die Behandlung der ED ein integriertes Konzept verschiedener Optionen umfasst und sich der betrof- fene Patient, der sich oft erst nach jah- relanger Krankheitsdauer zum Arzt- besuch durchringen kann, auch nach einem erfolglosen Behandlungsansatz erneut vertrauensvoll an seinen Arzt wenden kann (18, 24, 29).
Es gibt eine weitere oral verfügba- re Substanz, Yohimbin, die im Gegen- satz zu den PDE-5-Inhibitoren ein ein- geschränkteres Indikationsspektrum aufweist. Diese Substanz wird vor al- lem bei psychogener erektiler Dys- funktion eingesetzt. Apomorphin ist wegen fehlender Wirksamkeit vom Markt genommen worden, wohinge- gen Yohimbin als Dauermedikation verwendet wird (2, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 27).
Lokal penile und/oder
kavernöse Pharmakotherapie
Bei ausbleibendem Erfolg oder Unzu- friedenheit mit den genannten Thera- pieoptionen kommen weitere Behand- lungsalternativen in Betracht.
Die Einführung der intrakavernö- sen Injektion vasoaktiver Substanzen, die Schwellkörper-Autoinjektionsthe- rapie (SKAT), erlaubte ab Mitte der 1980er-Jahre erstmals die nichtpro- thetische Behandlung organogener, nicht endokrin begründeter Erekti- onsstörungen. Die direkte Injektion hoher Wirkstoffkonzentrationen in das Corpus cavernosum ermöglicht bei vielen Patienten die Induktion ei- ner Erektion ohne systemische Ne- benwirkungen. Neben der direkten in- trakavernösen Injektion (SKAT) kann die lokale Pharmakotherapie auch mittels der intraurethralen Gabe von PGE1-Mikropellets (MUSE) durch- geführt werden (10, 15, 16, 18, 19, 26).
In der Tabelle 2 sind mit Ausnahme der Testosteronsubstitution die zur Ver- fügung stehenden medikamentösen Therapieoptionen dargestellt. Heraus- gestellt werden muss, neben der Kon- traindikation von Nitraten und NO-
Donatoren bei PDE-5-Inhibitoren aufgrund des additiven, blutdrucksen- kenden Effektes, die kardiovaskuläre Sicherheit der Präparate. Durch die Meldung von unerwünschten Arznei- mittelreaktionen nach der Zulassung wurde ersichtlich, dass Patienten mit PDE-5-Inhibitoren kein erhöhtes kar- diales Morbiditäts- oder gar Morta- litätsrisiko besitzen (23).
Vakuum-Erektionshilfen
Das Prinzip der Vakuumsysteme be- steht in der Erzeugung eines Unter- drucks in einem Hohlkörper, der rela- tiv luftdicht über den Pars pendulans penis gestülpt wird. Dieser Unterdruck führt zu einem starken Einstrom von venösem Blut in die Corpora caverno- sa und somit zu Tumeszenz und Rigi- dität. Nachdem ein Spannring an der Penisbasis platziert wurde, kann der Zylinder entfernt werden, und das in den Schwellkörpern befindliche Blut fließt nicht zurück. Bei den meisten Pa- tienten wird so ein erektionsähnlicher Zustand induziert, der einen Ge- schlechtsverkehr ermöglicht. Die Ak- zeptanz dieses Systems ist eher niedrig;
wird es angewendet, findet man eine Zufriedenheitsrate von mehr als 70 Prozent der Patienten und Partnerin- nen (1, 28).
Schwellkörperimplantate
Das Schwellkörperimplantat wird heu- te als Ultima Ratio in der Therapie der ED angesehen, denn die Implantation des alloplastischen Materials in die Schwellkörper führt zu einer irreversi- blen Destruktion des kavernösen Ge- webes. Damit ist der betroffene Patient von allen neu entwickelten und zukünftigen nichtprothetischen Thera- pieoptionen ausgeschlossen. Deshalb sollten nur noch Patienten mit kaver- nös-venöser Okklusionsstörung (also kein Ansprechen auf pharmakologi- sche Optionen) aufgrund einer Dege- neration des kavernösen Gewebes und Patienten die eine Therapie mit einem Vakuumsystem ablehnen, ein Schwell- körperprothesenimplantat erhalten (14, 22, 28).
Resümee
Die mittlerweile zur Verfügung stehen- den medikamentösen und nichtmedi- kamentösen Therapieoptionen ermögli- chen es prinzipiell, jede Form der erek- tilen Dysfunktion zu behandeln, wobei allerdings nur bei einem kleinen Teil der Patienten eine Heilung erzielt werden kann. Je mehr medikamentöse Optio- nen zur Verfügung stehen und je breiter das therapeutische Instrumentarium ist, umso bedeutsamer werden paarbezoge- ne und Patientenvariablen sowie die Arzt-Patient-Kommunikation für die adäquate Therapiewahl, den Behand- lungserfolg und die Patientenzufrieden- heit. Die immer noch sehr geringe Inan- spruchnahme ärztlicher Hilfe durch die betroffenen Männer und die ebenfalls niedrige Ansprechquote bei sexuellen Störungen unterstreichen, dass hier wei- tere Anstrengungen notwendig sind. Ei- ne routinemäßige Ansprache der sexu- ellen Gesundheit des Patienten ist we- der ein überflüssiger Luxus noch eine Einmischung in das Intimleben, sondern eine wichtige, aus medizinischen und psychosozialen Gründen nötige ärzt- liche Maßnahme, die nicht nur die Er- kennung sexueller Dysfunktionen, son- dern auch die Früherkennung anderer Krankheitsbilder, wie der koronaren Herzkrankheit, ermöglicht. Insgesamt sind daher neben der Weiterentwick- lung der therapeutischen Möglichkeiten eine konsequente Kooperation der be- teiligten Fachgruppen und eine Verbes- serung andrologischer und sexualmedi- zinischer Weiterbildungsmöglichkeiten erforderlich.
Manuskript eingereicht: 31. 3. 2004, revidierte Fassung angenommen: 9. 9. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1664–1669 [Heft23]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2305 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Herbert Sperling Urologische Klinik am Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55, 45122 Essen
E-Mail: herbert.sperling@uni-essen.de
Infarkte entstehen meist durch eine Atherosklerose, unter anderem erblich begünstigt. Die Autoren hatten bereits früher eine ALOX5AP-Gen-Variante gefunden, die bei isländischen Patien- ten (n = 779) mit Infarktereignissen häufiger vorkam als in der Allge- meinbevölkerung (n = 624). Das Gen kodiert für das 5-Lipoxygenase-Ac- tivating-Protein (FLAP). Träger der Variante hatten ein verdoppeltes Risi- ko für einen Infarkt. Das Ergebnis wurde damals an einem englischen Fallkontrollkollektiv (753 Patienten versus 730 Kontrollen) bestätigt. Aller- dings waren andere ALOX5AP-Gen- Varianten infarktassoziiert. Nun konn- ten die initialen Befunde repliziert werden. Die ALOX5AP-Gen-Varian- ten, die bei Isländern infarktdisponie- rend waren, kamen signifikant häufi- ger bei schottischen Patienten vor (n = 450) als bei Kontrollen (n = 710).
Replikationen sind bei der Erfor- schung genetisch komplexer Krank- heiten entscheidend. FLAP ist an der Leukotrien-Synthese beteiligt. Die Träger der disponierenden ALOX5AP- Gen-Varianten schütten ein Leukotri- en vermehrt aus, das wahrscheinlich an der Entwicklung von Atherosklerose beteiligt ist.
Allerdings ist beziehungsweise sind die ursächliche(n) Mutation(en) im ALOX5AP-Gen noch nicht identi- fiziert. Wahrscheinlich handelt es sich um regulatorische Veränderungen in nichtkodierenden Genbereichen;
eventuell sind es populationsspezifi- sche Mutationen. Die gemeinsame gälische Herkunft von Isländern und Schotten könnte erklären, warum bei ihnen die gleichen, bei Engländern da- gegen andere Varianten risikoassozi-
iert sind. shm
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Dr. K Stefansson, deCODE Genetics Inc., Sturlugata 8, 101 Reykjavik, Island, E-Mail: kstefans@decode.is
Gen für Myokard- und Hirninfarkt
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Literaturverzeichnis Heft 23/2005
Erektile Dysfunktion
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie
Herbert Sperling1 Uwe Hartmann2 Wolfgang Weidner3 Christian Georg Stief4
