A3422 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 50⏐⏐15. Dezember 2006
M E D I Z I N
CA-125-Werte vorsichtig interpretieren
Wiest und Schölmerich geben an, die Bestimmung von CEA, CA-125 und CA-19–9 im Aszites habe eine hohe Genauigkeit zum Nachweis einer malignen Ursache.
Für CA-125 ist das Gegenteil richtig: CA-125 wird von proliferierenden Mesothelzellen exprimiert. Deshalb gibt es sowohl in benignem Aszites als auch in benignem Pleu- raerguss CA-125-Konzentrationen, die deutlich über den Serum-Grenzwerten für die Unterscheidung zwischen be- nigne/maligne liegen. Eine zuverlässige Diskriminierung zwischen benignen und malignen Ursachen eines Aszites oder Pleuraergusses ist deshalb durch die CA-125-Be- stimmung nicht möglich. Die Produktion des tumorasso- ziierten Antigens CA-125 im Mesothel kann auch bei be- nignen Erkrankungen so ausgeprägt sein, dass ebenfalls die Serum-Konzentrationen nennenswert ansteigen. Des- halb sind die CA-125-Serumwerte bei Vorliegen eines Er- gusses vorsichtig zu interpretieren.
LITERATUR
1. Mezger J, Wilmanns W, Lamerz R: Elevated serum CA125 in patients with benign ascitic and pleural effusions. Tumor Biol 1988; 9: 47–52.
2. Bergmann JF, Bidart JM, George M, Beaugrand M, Lervy VG, Bohuon C:
Elevation of CA125 in patients with benign and malignant ascites. Can- cer 1987; 59: 213–7.
3. Mezger J, Häussinger KE, Wilmanns W, Lamerz R: Hohe CA125-Serum- spiegel bei benignem Aszites oder Pleuraerguss. Geburtshilfe Frauen- heilk 1987; 47: 463–5.
Prof. Dr. med. Jörg Mezger Sankt Vincentius-Kliniken Karlsruhe Südendstraße 32, 76137 Karlsruhe E-Mail: joerg.mezger@vincentius-ka.de
Schlusswort
Wir danken Gülberg und Gerbes für den wichtigen Kom- mentar. In den von ihnen zitierten, internationalen Leitli- nien wird für alle Patienten, die eine spontan-bakterielle Peritonitis (SBP) überlebt haben, eine Langzeit-Sekun- därprophylaxe mittels zum Beispiel Norfloxacin empfoh- len (1, 2). Dies impliziert eine kontinuierliche, längerfri- stige Sekundärprophylaxe ohne Angabe einer zeitlichen Begrenzung.
Trotz der bekannten Zunahme an Infektionen durch Chinolon-resistente Keime unter Antibiotika-Prophylaxe zeigt sich, dass diese bei Zirrhosepatienten bis dato eine im Vergleich zu Chinolon-sensiblen Erregern nahezu ver- gleichbare Ausheilungsrate, Behandlungsdauer und Mor- talität aufweisen (3). Dennoch geben Berichte über das vermehrte Auftreten von Methicillin-resistenten-staphy- lococcus-aureus(MRSA)- (4) beziehungsweise „extended- spectrum-β-lactamase“-produzierenden(ESBL)-In- fektionen (5) unter antibiotischer Langzeittherapie und ei- ne eventuell damit assoziierte erhöhte Sterblichkeit bei Zirrhosepatienten Anlass zur Sorge. Dieses bisher jedoch unzureichend untersuchte Risiko muss gegenüber dem durch Metaanalysen belegten, therapeutischen Benefit ei- ner Sekundärprophylaxe hinsichtlich Infektinzidenz, Ge- samtbehandlungskosten und Mortalität abgewogen wer- den. Daher erachten wir eine zeitliche Limitierung nur dann für sinnvoll, wenn die Wahrscheinlichkeit eines SBP-Rezidivs vertretbar gering ist. Das ist zum Beispiel
dann der Fall, wenn sich der Aszites unter Therapie oder spontan zurückgebildet hat und eine deutliche Verbesse- rung im Schweregrad der Leberzirrhose (Abnahme der Child-Klasse) erkennbar ist. Dies impliziert eine suffizi- ente Steigerung der Abwehrmechanismen gegenüber ei- nem SBP-Rezidiv und spiegelt sich in einer deutlich ver- besserten Überlebensrate wider.
Ferner danken wir Herrn Mezger für die Darstellung der fehlenden Spezifität einer CA-125-Erhöhung bei As- zites hinsichtlich der Erkennung einer malignen Genese.
CA-125 wird als klinisch wertvoller Marker zum Monito- ring von Patienten mit Ovarialkarzinom eingesetzt und findet sich bei diesen im Serum und Aszites in höheren Konzentrationen als bei anderen Entitäten. Dennoch be- sitzt CA-125 – entgegen dem in unserem Artikel mögli- cherweise vermittelten Eindruck – eine ungenügende Spe- zifität zur Detektion eines malignen Aszites (6). Perito- neale Mesothelzellen produzieren auf eine Vielzahl von Stimuli – unter anderem eben bei portal bedingtem Aszites unabhängig vom Bestehen einer peritonealen Malignität – lokal CA-125. Daher soll betont werden, dass bei erhöhten CA-125-Spiegel im Aszites bei Bestehen einer anderwei- tigen Ursache, wie zum Beispiel einer Leberzirrhose, kei- ne weiterführende Abklärung erfolgen muss.
Bezüglich der Berechnung der fraktionellen Natrium- Exkretion wird diese in Prozent (von 100) ausgedrückt.
Die zur Berechnung angegebene Formel muss als Frakti- on verstanden, das heißt, mit dem Faktor 100 multipliziert werden. In Hinblick auf das Ausmaß einer Natriumrestrik- tion in der Aszitesbehandlung gilt festzuhalten, dass dies ein hohes Maß an Compliance und Motivation des Patien- ten erfordern mag. Eine Einschränkung auf 88 mmol/d ist jedoch durch klinische Studien und Konsensusempfeh- lung in seiner Wirksamkeit belegt (2).
LITERATUR
1. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B et al.: Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peri- tonitis: a consensus document. J Hepatol 2000; 32: 142–53.
2. Runyon BA: Management of adult patients with aszites due to cirrhosis.
Hepatology 2004; 39: 841–56.
3. Ortiz J, Vila MC, Soriano G, Minana J, Gana J, Mirelis B et al.: Infections caused by Escherichia coli resistant to norfloxacin in hospitalized cirrho- tic patients. Hepatology 1999; 29: 1064–9.
4. Campillo B, Richardet JP, Kheo T, Dupeyron C: Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis and bacteremia in cirrhotic patients: impact of isolate type on prognosis and characteristics of infection. Clin Infect Dis 2002;
35: 1–10.
5. Park YH, Lee HC, Song HG, Jung S, Ryu SH, Shin JW et al.: Recent in- crease in antibiotic-resistant microorganisms in patients with sponta- neous bacterial peritonitis adversely affects the clinical outcome in Korea. J Gastroenterol Hepatol 2003;18: 927–33.
6. Bergmann J-F, Bidart J-M, George M, Beaugard M, Levy VG, Bohun C:
Elevation of CA125 in patients with benign and malignant ascites. Cancer 1987; 59: 213–7.
PD Dr. med. Reiner Wiest Prof. Dr. med. Jürgen Schölmerich Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Universitätsklinikum Regensburg, 93042 Regensburg E-Mail: reiner.wiest@klinik.uni-regensburg.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committe of Medical Journal Editors besteht.
