Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
gen einer optimalen, dem neuesten Stand der Erkenntnis entsprechen- den Versorgung zuzuführen. Die Methoden der körperlichen Untersu- chung und anamnestischen Evalua- tion der Patienten decken sich in den beiden Arbeitsbereichen „prak- tischer Arzt" und „Spezialambu- lanz". In letzterer ist möglicherweise ein schnellerer und direkterer Zu- gang zu den auxiliären Fachdiszipli- nen möglich (Darstellung 11). Wich- tig ist in diesem Bereich auch die statistische und wissenschaftliche Auswertung der Befunde, was die Basis für Weiterentwicklungen und Verbesserungen darstellt (Beispiel:
Leukämie).
Die Vor- und Nachteile der Versor- gung von Problemkindern in der Praxis des niedergelassenen Arztes einerseits und in der Spezialambu- lanz andererseits sind in Darstellung 12 zusammengestellt.
Das Primat des niedergelassenen Arztes liegt unbestritten in dem di- rekten Zugang zu dem Patienten und seiner Familie.
Der Hausarzt wird in akuten Pro- blemsituationen immer der erste di- rekte Ansprechpartner sein. Seine Schwierigkeiten liegen in der kom- petenten Weiterbildung. Bei der heutigen Fülle des medizinischen Wissens kann sie sicherlich nur auf einigen Gebieten erreicht und lang- fristig aufrechterhalten werden. An die Primärversorgung des chronisch kranken Kindes durch den niederge- lassenen Arzt schließt sich sinnvol- lerweise die krankheitsspezifische Sekundärbetreuung in der Spezial- ambulanz an. Hier ist das Methoden- und Personalreservoir vorhanden, das die fortlaufende Weiterentwick- lung und individuelle Abstufung ei- nes Therapieprogrammes gewähr- leisten kann und muß.
In Darstellung 13 wird versucht, chronische Krankheiten bei Kindern in solche Probleme zu unterteilen, die auf lange Zeit beim niedergelas- senen Arzt und/oder in der Spezial- ambulanz versorgt werden sollten.
Diese Einteilung ist als Entwurf oder Denkanstoß zu verstehen und muß
Chronisch kranke Kinder
sicherlich an verschiedenen Orten — je nach vorgegebenen Strukturen der medizinischen Versorgung — va- riiert, ergänzt und verändert werden.
Der Betrieb einer Spezialambulanz erfordert vom Träger der Institution nicht unerhebliche Mittel zu rAusstat- tung mit Personal und Geräten. Aus derZusammenstellung in Darstellung 14 geht hervor, daß derartige Einrich- tungen nicht in allen Krankenhäu- sern, sondern—gutgeplant—im Lande verteilt nu ran größeren Kliniken ratio- nell betrieben werden können.
Der praktische Arzt ist und bleibt daher die erste und vorderste An- laufstation für die Betreuung chro- nisch kranker Kinder. Er sollte je- doch die Möglichkeit haben und auch nutzen, mit Teams von Fach- leuten in der Spezialambulanz eng- stens zusammenzuarbeiten.
Zusammenfassung
Das Kind mit einer chronischen Er- krankung bietet ein Problem, das an den betreuenden praktischen Arzt sowie die Fachklinik oder -ambulanz höchste Anforderungen diagnosti- scher, therapeutischer und sozial- medizinischer Art stellt. Mittels klar konzipierter, langfristig bestehender Organisationsmodelle läßt sich ih- nen gerecht werden. Ihnen allen liegt sowohl eine enge, überdiszipli- näre Zusammenarbeit als auch eine reibungslose Kooperation zwischen Praxis und Spezialambulanz zu- grunde. Im Vordergrund steht die optimale Versorgung des chroni- schen Patienten. Sie kann nur durch engagiertes, flexibles und kompro- mißbereites ärztliches Handeln er- reicht werden.
(Nach einem Referat, gehalten auf dem XXVI. Internationalen Fortbil- dungskongreß der Bundesärztekam- mer, Badgastein, 9.-21. März 1981)
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. W. Teller Zentrum für Kinderheilkunde der Universität Ulm
Universitätskinderklinik Prittwitzstraße 43 D-7900 Ulm (Donau)
FÜR SIE GELESEN
Aszites-Diagnose im Zwielicht
In einer Studie wurden 21 Patien- ten mit fraglichem Aszites von drei unabhängigen Ärzten untersucht, die nach den klassischen Aszites- zeichen: ausladende Flanken, Flankendämpfung, Verlagerung der Dämpfung, Undulation und
„Pfützenzeichen" zu suchen hat- ten. Dabei war lediglich eine Aus- sage „positiv" oder „negativ"
möglich, der endgültige Nachweis von Aszites wurde sonographisch geführt.
Zusätzlich wurde von einem vier- ten Arzt eine Aszitespunktion bei all den Patienten durchgeführt, bei denen sonographisch Aszites nachweisbar war.
Bei 6 der 21 Patienten ließ sich sonographisch Aszites nachwei- sen. Flankendämpfung und Vertei- lung der Tympanie erwiesen sich als empfindliche Zeichen bei Aszi- tes und waren in 94 Prozent posi- tiv; diese wurden jedoch auch bei 71 Prozent der Patienten ohne As- zites gefunden. Die Spezifität der Undulation lag bei 82 Prozent, die Sensitivität jedoch bei nur 50 Pro- zent. Insgesamt stimmten die drei untersuchenden Ärzte nur in 56 Prozent ihrer Ergebnisse überein.
Läßt sich eine Flankendämpfung nicht nachweisen, liegt die Wahr- scheinlichkeit bei 90 Prozent, daß der Patient keinen Aszites hat.
Aufgrund ihrer Studie kommen die Autoren zu dem Schluß, daß bei allen Patienten mit fraglich positi- vem physikalischen Untersu- chungsbefund eine sonographi- sche Untersuchung durchgeführt werden sollte, bevor eine diagno- stische oder therapeutische Para- zentese vorgenommen wird. W
Cattau, E. L. Jr.; Benjamin, S. B.; Knuff, T. E.:
The accuracy of the physical examination in the diagnosis of suspected ascites, JAMA 247 (1982) 1164-1166, Gastroenterology Branch, Internal Medicine Service, National Naval Medical Center, and the Digestive Diseases Division, Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Md., U.S.A.
Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 49 vom 10. Dezember 1982 49
