Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
DEUTSCHE S ÄRZTE BLATT
Heft 40 vom 4. Oktober 1979
Differentialdiagnostische Aspekte des Aszites
Dietrich Wördehoff und Helmut Gros
Aus dem Zentrum für Innere Medizin der Städtischen Kliniken Saarbrücken (Leiter: Professor Dr. H. Gros)
Eine plötzliche Zunahme des Bauchumfanges ist ein Alarm- zeichen, bei dem vor allem ein Aszites von anderen Krank- heitsbildern abzugrenzen ist.
Chronische Lebererkrankun- gen und tumoröse bezie- hungsweise metastatische Prozesse im Bauchraum bil- den zusammen etwa drei Vier- tel der Aszitesursachen. Zu selten wird besonders an ent- zündliche Prozesse, aber auch an Rechtsherzinsuffi- zienz und Kollagenosen ge- dacht. Die frühzeitige und ex- akte Abklärung der Ursache eines Aszites durch entspre- chende diagnostische Maß- nahmen ist unerläßlich.
In unserer heutigen Wohlstandsge- sellschaft wird bei einer Zunahme des Bauchumfanges, selbst wenn diese relativ rasch vor sich geht, meist zunächst an Übergewicht und Fettansatz gedacht. Eine Bauchwas- sersucht wird dagegen häufig erst später in die Überlegungen mit ein- bezogen, zumal ja keine Beschwer- den bestehen. Unter Umständen lenkt erst die Divergenz zwischen der Vergrößerung des Bauches und dem Nachlassen des allgemeinen Wohlbefindens, eventuell mit zu- sätzlicher Abmagerung an Gesicht, Brustkorb und Extremitäten, die Ge- danken auf eine mögliche Bauch- wassersucht. Dies ist wohl ein Grund dafür, warum wir in Praxis und Klinik so oft extrem ausgepräg- ten Fällen begegnen. Im Gegensatz zu solchen ins Auge springenden Befunden sind Anfangsstadien des Aszites, auch wenn man durch die Kenntnis einer entsprechenden Grundkrankheit darauf achtet, häu- fig schwierig von anderen Ursachen einer Zunahme des Bauchumfangs wie Meteorismus, Adipositas usw. zu differenzieren.
1. Die differentialdiagnostischen Untersuchungsmethoden
1.1. Klinische Untersuchung
se ein Ausladen in beiden Flanken, während man beim meteoristisch geblähten Abdomen schmale Flan- ken und ein mehr spitzes Zulaufen in der Mitte sieht. Im Gegensatz dazu fällt bei einer Ovarialzyste oder auch bei einem großen Tumor in der Re- gel eine ungleichmäßige Wölbung des Abdomens auf. Die Perkussion des Abdomens kann die Differenzie- rung von Flüssigkeit oder Luft erlau- ben, die Palpation den Verdacht auf tumoröse Veränderungen erhärten.
Dabei ist nur zu bedenken, daß der Aszites häufig mit erheblicher Luft- füllung der Darmschlingen kombi- niert ist, so daß durch die schwim- menden Darmschlingen zunächst eine Tympanie im Zentrum des Bau- ches auffällt, während die Dämp- fung erst im Bereich der ausladen- den Flanken nachweisbar wird.
Der Aszitesverdacht läßt sich dann durch die Änderung der Grenze zwi- schen Tympanie und Dämpfung bei Seitenlagerung am ehesten deutlich machen. Das Auslösen einer Ondu- lation auf der einen Flanke, die auf den Bauchdecken sichtbar bezie- hungsweise für die auf die andere Flanke flach aufgelegte Hand fühl- bar wird, ist ein weiterer Hinweis für die Ansammlung von Flüssigkeit im Bauchraum.
Bei der Betrachtung des Abdomens zeigt der Aszitesbauch bei meist dünnen Bauchdecken typischerwei-
Der Nachweis geringer Aszitesmen- gen ist mit allen diesen Methoden jedoch unsicher. Am ehesten kann
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man hier noch bei Untersuchung in Knie-Ellenbogen-Lage Erfolg ha-
ben. Vergessen sollte man nicht, daß
eine verstärkte Venenzeichnung im Bereich der Bauchwand ebenso wie andere sogenannte "Leberhautzei-
chen" auf die Ursache eines Aszites
hindeuten können.
Gegebenenfalls werden anamnesti- sche Angaben die differentialdia- gnostischen Überlegungen in eine bestimmte Richtung lenken können, wenn zum Beispiel eine Hepatitis als Vorerkrankung oder ein Alkohol- abusus, vielleicht auch eine Tuber- kulose zu eruieren sind.
1.2. Aszifespunktion
Durch die sehr guten konservativen Therapiemöglichkeiten ist heute ei- ne Punktion des Aszites zu thera- peutischen Zwecken (Ablassen des Aszites) kaum noch erforderlich und wegen der möglichen Folgen für den Stoffwechsel, insbesondere bei der Leberzirrhose, zu meiden. Die diagnostische Punktion (einer gerin- gen Flüssigkeitsmenge) stellt dage- gen nach wie vor eine wichtige Maß- nahme dar, auf die eigentlich höch- stenfalls bei bereits bioptisch gesi- cherter oder klinisch ganz eindeuti- ger Leberzirrhose verzichtet werden
Tabelle 1: Untersuchung des Aszitespunktats
0
mikroskopisch:~ Zellzah I und Zellart
~ Tumorzellen?
f) bakteriologisch:
~ Kulturen auf Bakterien, insbesondere auch Tuberkelbakterien
e
chemisch:~ spezifisches Gewicht
~ Eiweiß (Rivaltaprobe): vergleiche Tabelle 3
~ Glukose
[> Aszitesg I u kose > Serum- ~ portale Hypertension
glukose Hypoprotei nämie
E> Aszitesglukose < Serum- ~ Erkrankungen des Perito-
glukose neums
(entzündlich und maligne)
~ LDH
E> Aszites-LDH > Serum-LOH~ maligne Ursache
(oder Aszites-LDH > 500 mU)
[> Aszites-LDH < 400 mU ~ portale Hypertension
~ Prothrombinzeit
[> Aszites-PT < 13% ~ portale Hypertension
[> Aszites-PT > 35% ~ maligne Erkrankung
~ Amylase
[> Aszitesamylase > Serum- ~ Pankreatitis
amylase (meist 3-8fach höher)
kann. Im Gegensatz zu einer Veröf- fentlichung, die vor kurzem auch in dieser Zeitschrift*) wiedergegeben wurde, halten wir die diagnostische Punktion, korrekt und unter sterilen Kautelen ausgeführt, für einen harmlosen und komplikationsarmen Eingriff.
Er sollte von den Studenten in den klinischen Semestern erlernt und auch von jeCiem niedergelassenen Arzt beherrscht werden:
~ Nach Hautdesinfektion wird mit einer handelsüblichen Einmalnadel, wie sie auch zur intramuskulären In- jektion benutzt wird, im Bereich des unteren Drittelpunktes zwischen Spina iliaca anterior links und dem Nabel eingegangen. Eine Lokalan- ästhesie ist nicht unbedingt erfor- derlich. Die Nadel wird unter Ansau- gen vorgeschoben, bis Flüssigkeit aspiriert werden kann. 15 bis 20 ml Aszitesflüssigkeit reichen normaler- weise zur Untersuchung aus. Ein fe- ster Kompressionsverband nach der Punktion ist sinnvoll, um ein Nach- tropfen von Aszites zu vermeiden.
~ Schon die Betrachtung läßt er- kennen, ob das Punktat klar, trübe, chylös oder hämorrhagisch ist. Zu- nächst wird ein Teil für die mikro- skopische Untersuchung abge- zweigt zur Bestimmung der Zellzahl und Zellformen, insbesondere zur Suche nach Tumorzellen. Ein zwei- ter Teil sollte grundsätzlich bakte- riologisch untersucht werden, ins- besondere auch auf säurefeste Stäbchen. Ein dritter Teil wird schließlich zur chemischen Aufar- beitung des Aszites benutzt. Hier wurde eine große Zahl von Untersu- chungsmöglichkeiten angegeben, die differentialdiagnostische Hin- weise geben sollen: Die verbreitet- sten sind hier zweifellos die Unter- teilung in Transsudat und Exsudat durch Bestimmung des spezifischen Gewichtes und des Eiweißgehaltes mit der Rivaltaprobe. Die Bestim- mung der Amylase ist entscheidend zur Klärung einer pankreatogenen Ursache des Aszites. Die Bestim- mungen der LDH, des Quickwertes
") Dt. Ärztebl. 75 (1978) 2416
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Abbildung 1: Saitenartige Ver- wachsungen bei Peritonitis tuber- culosa
Abbildung 2: Tuberkelknotchen am Peritoneum
Abbildung 3: Feine Metastasen am Peritoneum
und der Glukose (im Vergleich zu ihren Serumwerten) können nützlich sein bei der Differenzierung von Zirrhose und Karzinom beziehungs- weise Metastasen (Tabelle 1) 1.3. Sonografie
Eine Möglichkeit, auch kleinere As- zitesmengen relativ gut nachzuwei- sen, ergibt sich neuerdings durch die Sonografie des Bauchraumes.
Insbesondere lassen sich mit der Ul- traschalluntersuchung gut Zysten, Abszesse, Hämatome und ähnliches von freier Flüssigkeit im Bauchraum differenzieren.
Darüber hinaus kann die sonografi- sche Darstellung der benachbarten Bauchorgane, angefangen von der Leber über die Gallenwege, das Pankreas bis zum Unterleib, unter Umständen wertvolle diagnostische Hinweise auf die Genese eines nach- gewiesenen Aszites geben.
Entsprechendes dürfte von der — al- lerdings sehr viel aufwendigeren und teueren — Computertomogra- phie des Bauchraumes zu erwarten sein.
1.4. Laparoskopfe
Die Laparoskopie ist nach wie vor die sicherste Methode zur endgülti- gen Klärung der Diagnose und ihrer
Ursache. Hierbei ist — praktisch mit einem Blick — die Leberzirrhose vom Tumor beziehungsweise von den Metastasen zu trennen.
Aber auch seltenere Ursachen las- sen sich durch die unmittelbare Ein- sicht verifizieren. Der makroskopi- sche Befund kann durch die Gewe- beentnahme und histologische Un- tersuchung gegebenenfalls weiter differenziert werden.
Tabelle 2 zeigt die Häufigkeit der einzelnen Krankheitsbilder als Ursa- che eines Aszites in unserem Kran- kengut bei etwa 1000 Laparosko- pien.
2. Die Differentialdiagnose der einzelnen Krankheitsbilder
2.1. Erkrankungen des Pfortader- beziehungsweise Lebervenensystems Die Lebererkrankungen stellen in unseren Breitengraden heute zwei- fellos die häufigsten Ursachen des Aszites dar, unter diesen wieder mit weitem Abstand die Leberzirrhose.
Man sollte aber gelegentlich daran denken, daß sowohl bei einer akuten Virushepatitis („Hepatitis ödemato- sa") als auch bei einer Fettleberhe- patitis im Verlauf der floriden Ent- zündung und der Gewebsnekrose
ein temporärer intrahepatischer Block entstehen kann, der dann zu einer — jedoch nur vorübergehenden
— Aszitesbildung führt.
Der Vollständigkeit halber sei er- wähnt ein Aszites bei prä- oder post- hepatischem Block, das heißt einer- seits also als Folge einer akuten Thrombose im Pfortaderbereich, an- dererseits als eines der führenden Symptome beim Budd-Chiari-Syn- drom.
Weiter kommt es bei der Rechts- herzinsuffizienz neben den periphe- ren Ödemen und gegebenenfalls Anasarka auch oft zur Ansammlung freier Flüssigkeit im Abdomen.
Hier findet sich an der Leber meist nur eine Stauungsfibrose; eine Cir- rhose cardiaque ist selten und erst nach viele Jahre bestehender kar- dialer Dekompensation zu erwarten.
Gemeinsam ist allen diesen Krank- heitsbildern die vorübergehende oder andauernde Abflußstörung an verschiedenen Stellen des Pfort- ader- beziehungsweise Lebervenen- systems, mit der sich allerdings (be- sonders bei der Leberzirrhose) wei- tere Faktoren kombinieren können (Verminderung des kolloidosmoti- schen Drucks durch Hypoprotein- ämie, vermehrte Lymphproduktion und sekundärer Hyperaldosteronis- mus).
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J
Tabelle 2: Ursachen des Aszites bei der Laparoskopie
Laparoskopien 1076
davon mit Aszites 87 = 8,1%
Ursachen des Aszites bei Laparoskopien:
Leberzirrhose 39
Primäres Leberkarzinom 2
Fettleberhepatitis 4 = 55,2%
Stauungsleber 2
Budd-Chiari-Syndrom 1
Metastasenleber 12
Peritonealkarzinose 17 40,2%
Karzinom des Bauchraumes 6
Ovarialzystom 2
Peritonealtuberkulose 2 = 2,3%
87 = 100%
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2.2. Maligne Erkrankungen
Im Gegensatz zum eiweißarmen As- zites (Transsudat) bei den oben ge- nannten Erkrankungen findet sich in der zweiten großen Gruppe, nämlich den tumorösen Veränderungen im Bauchraum, charakteristischerwei- se eine eiweißreiche Flüssigkeit (Ex- sudat) (Tabelle 3). Der Eiweißreich- tum der Flüssigkeit ist meist weniger deutlich beim primären Leberkarzi- nom und bei der Metastasenleber.
Das primäre Leberkarzinom entwik- kelt sich überwiegend auf dem Bo- den einer Leberzirrhose und kann durch die Bestimmung des Alpha-1- Fetoprotei ns beziehungsweise durch Laparoskopie und Histologie gesichert werden. Bei der Metasta- senleber sind nicht Sitz und Art des Primärtumors von Bedeutung für die Aszitesbildung, sondern die Verle- gung von Lymphbahnen, Pfortader- ästen oder Lebervenen durch die Herde in der Leber.
Gelegentlich findet sich ein Aszites bei den verschiedensten Tumoren
im Bauchraum, auch wenn Metasta- sen nicht eingesehen werden. Hier läßt der Nachweis von Aszites aber den Rückschluß zu, daß eine Um- mauerung der großen Gefäße oder Lymphbahnen entweder durch den Tumor selbst (zum Beispiel Pankre- askarzinom) oder durch vom Tumor ausgehende, im hinteren Bauch- raum liegende Metastasen stattge- funden hat.
Fast regelmäßig findet sich ein Aszi- tes bei der Peritonealkarzinose, hier mit hohem Eiweißgehalt, unter Um- ständen sogar chylös. Im Anfangs- stadium sieht man viele kleine, meist weißliche Knötchen über das Perito- neum verteilt. Im späteren Stadium können sich auch größere Knoten, unter Umständen knollige Tumoren entwickeln.
2.3. Entzündliche Erkrankungen des Peritoneums
Fast das gleiche Bild vieler kleiner weißlicher Herdchen im Peritoneum
findet sich auch bei der Peritonitis tuberculosa, so daß nach dem ma- kroskopischen Aspekt oft eine Un- terscheidung von der Peritonealkar- zinose nicht sicher möglich ist.
Allenfalls erscheinen die tuberkulö- sen Knötchen eher solide, während die Karzinomknötchen öfter ein gla- siges, durchscheinendes Aussehen erkennen lassen.
Charakteristisch für die Tuberkulose sind darüber hinaus zahlreiche, den ganzen Bauchraum durchziehende, saitenartige Verwachsungen.
Zur sicheren Diagnosestellung emp- fiehlt sich die Biopsie solcher Knöt- chen unter laparoskopischer Sicht und die histologische Untersuchung des entnommenen Gewebes (Abbil- dungen 1 bis 3).
Offenbar nicht ganz so selten wie früher angenommen findet sich bei dekompensierten Leberzirrhosen auch eine spontane bakterielle Peri- tonitis. Charakteristisch sind Fieber, abdominelle Schmerzen, verringerte Darmgeräusche und Präkoma.
Die Aszitesflüssigkeit zeigt im Ge- gensatz zur Peritonitis tuberculosa eine niedrige Eiweißkonzentration und eine deutlich erhöhte Zahl von polymorphkernigen Zellen. Bakte- riologisch sind am häufigsten gram- negative Keime nachzuweisen.
2.4. Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse
Unter den Pankreaserkrankungen kann es nicht nur bei fortgeschritte- nem Pankreaskarzinom zum Auftre- ten eines Aszites kommen.
Ein geringer und meist nicht diagno- stizierter Aszites tritt relativ häufig und vorübergehend in den ersten Tagen auch bei einer akuten Pan- kreatitis auf.
Bedeutsamer aber ist die Entwick- lung eines längere Zeit anhaltenden, massiven Aszites im Rahmen der chronischen beziehungsweise rezi- divierenden Pankreatitis.
Leberzirrhose Chy öser
Aszites
Pfortader thrombose BuddChiari-Syn.
Pankreatischer Aszites
Konstriktive Perikarditis Peritonitis
tuberculosa
>3,0g%
PROTEINGEHALT
< 3,0g%Amylase Fieber Tumor Nachtschweiß tastbar
Rö.-Thorax oder
bekannt
Tastbare Pathol.
Knoten EKG der Leber Herz- LDH insuff.
AP Kalksichel im Perikard
Schmerzen im Oberbauch
Cholin- esterase
Elektro- phorese-
ver.
PT
Peritoneale Karzinose
Abdom. Tumor Ovarialzysten und Tumoren
Metastasen Leber
Primäres Leber-CA Milchig
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Aszites
Tabelle 3: Differentialdiagnose des Aszites (modifiziert nach Eisenburg)
Neben den klinischen Zeichen der chronischen Pankreatitis und einem auffallenden Gewichtsverlust trotz Flüssigkeitsansammlung im Abdo- men ist typisch ein hoher Eiweißge- halt der bernteinfarbenen, klaren Flüssigkeit und beweisend eine ho- he Konzentration von Amylase und Lipase im Aszitespunktat, die deut- lich, meist sogar erheblich über den Serumkonzentrationen liegt.
2.5. Seltenere Krankheitsbilder Bei entsprechenden weiteren Sym- ptomen sollte man in die differen- tialdiagnostischen Überlegungen auch die Kollagenosen, insbesonde- re den viszeralen Lupus erythemato- des, einbeziehen, bei dem der Aszi-
tes mit oder ohne Pleuraergüsse in einzelnen Fällen sogar eines der führenden Symptome sein kann.
Auch beim ausgeprägten Myxödem ist ein Aszites möglich, wie wir es selbst kürzlich in einem Fall beob- achten konnten. Eine Hypoprotein- ämie, gleich welcher Ursache, zum Beispiel im Rahmen eines nephroti- schen Syndroms, kann wie zu Öde- men in der Peripherie auch zu Flüs- sigkeitsansammlung im Bauchraum führen.
2.6. Pseudoaszites
Wichtig erscheint jedoch abschlie- ßend der erneute Hinweis, daß freie Flüssigkeit im Bauchraum nur vor- getäuscht sein kann. Auch heute
noch kommen nicht selten extrem große Ovarialzysten mit mehreren Litern Flüssigkeit zur Beobachtung, aus denen man dann an typischer Punktionsstelle sehr gut klare und durchsichtige „Aszitesflüssigkeit"
abpunktieren kann.
Bei geplatzten Ovarialzysten findet man sogar freie Flüssigkeit im Abdo- men in gleichmäßiger Verteilung, und erst der laparoskopische Nach- weis des schlaffen Zystensackes, der auf dem Peritoneum liegt, klärt die Diagnose.
Schon eingangs wurde erwähnt, daß ein rascher Fettansatz den ober- flächlichen Untersucher täuschen kann, ebenso eine Pseudogravidität den unerfahrenen. Eine echte Gravi-
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dität als Ursache einer Bauchum- fangszunahme sollte sich dagegen leicht sichern lassen.
Computer-Tomographie im Thoraxbereich
Die CT wurde in der Laienpresse, wie andere neue medizinische Un- tersuchungsmethoden, nicht aus- führlich dargestellt. Dieser Beitrag soll die Bedeutung dieser neuen Untersuchungsmethode unterstrei- chen.
Von den Autoren wurden bei 400 Untersuchungen des Thorax die Computertomogramme mit den To- mogrammen des konventionellen Röntgens des Thorax verglichen.
Dabei ergaben sich besonders bei der Darstellung pulmonaler lnfiltrate Zusatzinformationen bei kleineren Infiltrationen, die direkt subpleural im Bereich der Lungenperipherie la- gen, zum Beispiel bei M. Boeck.
Bei 78 Patienten mit flächentomo- graphisch nachgewiesenen Lungen- metastasen konnten bei 29 Patien- ten (37 Prozent) zusätzliche Lungen- metastasen nachgewiesen werden, die thoraxwandnah, paramediasti- nal, retrokardial und im Bereich der Sinus phrenicocostales lagen.
Einschränkend muß gesagt werden, daß beim CT solitärer pulmonaler Rundherde in wenigen Fällen an- hand morphologischer Kriterien zwischen Metastase oder benignem Lungenherd unterschieden werden konnte.
Bronchialkarzinom und Mediastinalmetastasen
Im Mediastinum scheint die Aussa- gekraft der CT gegenüber dem kon- ventionellen Röntgen am größten zu sein. So war zum Beispiel bei 89 Patienten mit zentralem Bronchial- karzinom bei 75 Patienten (84 Pro- zent) computertomographisch die mediale Kontur der Tumoren dar- stellbar.
Zusammen mit dem Nachweis oder Ausschluß von mediastinalen Meta- stasen — besonders retrosternal, prätracheal und paratracheal — ist dies von enormer Bedeutung,. so-
wohl für die konservative als auch für die operative Therapie. Hier konnte bei 66 Patienten mit histolo- gisch gesicherten mediastinalen Lymphknotenmetastasen oder bei 29 Patienten (45 Prozent) mit primä- rer Lymphknotenneoplasie zusätzli- che mediastinale Lymphknotenme- tastasen nachgewiesen werden, die beim konventionellen Röntgen nicht diagnostiziert worden waren.
Umgekehrt konnten alle Lymphkno- tenvergrößerungen, die beim kon- ventionellen Röntgen zu sehen wa- ren, im CT bestätigt werden.
Bei primärer mediastinaler Raum- forderung konnte zwischen bron- chogenen Zysten, Aortenaneurys- men und soliden Tumoren eindeutig unterschieden werden.
Ösophaguskarzinom
Hervorragend sind die Aussagen des CT beim Ösophaguskarzinom über äußere Ausbreitung, Infiltration in Nachbargeweben und besonders Lagebeziehung zu Nachbarorganen;
während die Ösophagus-Breipassa- ge das Karzinom nur in seiner longi- tudinalen Ausbreitungsrichtung zei- gen kann.
Als Screeningmethode nicht geeignet
Abschließend muß gesagt werden, daß sich die CT als Screeningmetho- de nialt eignet. Einmal ist der ge- genwärtige Gerätestand zu niedrig, zum anderen ist die einzelne Unter- suchung zu teuer und soll daher nur bei richtigen Indikationen oder bei mehrdeutigen Befunden eingesetzt werden. Sie sollte dann allen invasi- ven diagnostischen Maßnahmen vorgeschaltet werden. DnL
Lackner, K.: Die Erweiterung der Röntgendia- gnostik im Thoraxbereich durch Computerto- mographie, Der Radiologe 19 (1979) 79-89, Ra- diologische Klinik der Universität Bonn, 5300 Bonn-Venusberg
Zusammenfassung
Leberzirrhose und Tumoren des Bauchraumes sind zweifellos die weitaus überwiegenden Ursachen des Aszites. Andere Ursachen wür- den sich aber, unserer Meinung nach, sicher noch häufiger finden, wenn man nur frühzeitig an sie denkt und keine Scheu vor entspre- chenden Maßnahmen zur Sicherung der Diagnose zeigt.
Hier ist entscheidend, daß bei jedem Aszitesverdacht frühzeitig eine dia- gnostische Punktion vorgenommen wird und der Patient gegebenenfalls anschließend einer laparoskopi- schen Klärung zugeleitet wird.
Literatur
Babb, R. R.: Diagnosing ascites: the value of abdominal paracentesis, Postgrad. Med. 63 (1978) 219-223 — Boyer, Th. D.; Kahn, A. M.;
Reynolds, T. B.: Diagnostic value of ascites fluid lactic dehydrogenase, Protein and WBC Levels, Arch. Intern. Med. 138 (1978) 1103-1105 — Conn, H. 0.; Fessel, I. M.: Spon- taneous bacterial peritonitis in cirrhosis, Varia- tion an the time, Medicine 50 (1971) 161-197 — Doust, B. D.: The use of ultrasound in the diagnosis of gastroenterological disease, Gas- troenterology 70 (1976) 602-610 — Mallory, A.;
Schaefer, I. W.: Complications of diagnostic paracentesis in patients with liver disease, JAMA 239 (1978) 628-630 — Niemeyer, F.: Die Peritonealtuberkulose in der Differentialdia- gnose abdomineller Krankheitsbilder, Z. Ga- stroenterologie 11 (1973) 671-682 — Pollak, M.;
Torres da Costa, A. C.: Diagnostic value of the estimation of glucose in ascitic fluid, Digestion 8 (1973) 347-352
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Dietrich Wördehoff Professor Dr. med. Helmut Gros Zentrum für Innere Medizin der Städtischen Kliniken Saarbrücken
6600 Saarbrücken
