thien kommen auch schon in frühe- ren Stadien bei „Nur"-HIV-Infek- tion und nach Therapie mit AZT vor. Es können erhebliche Neben- wirkungen durch die Therapie (An- ämien, Thrombozytopenien) und ausgeprägte Funktionsbehinderun- gen oder Funktionsausfälle durch Neuropathien bei vielen Patienten auftreten.
Wir wollten zusammenfassend darauf hinweisen, daß die früheren Erkenntnisse sich leider nicht bestä- tigt haben, und daß deshalb die Grundlagen für die Begutachtung
III 1 Differentialdiagno- stische Ergänzungen
In den differential-diagnosti- schen Ausführungen und den neuro- logischen und orthopädischen Tabel- len vermisse ich die internistischen Erkrankungen, speziell hier die arte- rielle Verschlußkrankheit der unte- ren Extremitäten in der Differential- diagnose. Diese Erkrankung ist eine der häufigsten Ursachen des Bein- schmerzes. Ihre Symptome ähneln der Ischialgie in Form von Parästhe- sien, Ruhe- und Beinschmerz, Kälte- gefühl etc. . . . Die richtige Diagnose der AVK ist überall und nur mit Hil- fe unserer fünf Sinne ohne Anwen- dung eines aufwendigen apparativen
Die Autoren grenzen die Ursa- chen der in das Bein ausstrahlenden Schmerzen auf neurologische und orthopädische Erkrankungen ein.
Nicht erwähnt wurden jedoch die Beschwerden, die durch eine arte- rielle Verschlußkrankheit im Be- reich der distalen Bauchaorta und der Beckenarterien hervorgerufen werden. Diese Erkrankungen kön-
nach dem Schwerbehindertengesetz überdacht werden sollten. Letztlich war unser Beitrag als Meinungsbil- dung gedacht. Die soziale Forde- rung, die wir aufstellen wollten, muß besonders im Hinblick auf das Schwerbehindertengesetz neu über- dacht werden.
Dr. med. Helga Exner-Freisfeld Prof. Dr. med. Eilke B. Helm Zentrum der Inneren Medizin am Klinikum der Universität Theodor-Stern-Kai 7
6000 Frankfurt am Main 70
Rüstzeuges möglich. Die Anwen- dung apparativ-technischer Verfah- ren dient lediglich der Bestätigung der Diagnose und der Feststellung der funktionellen Leistungsreserve und des Schweregrades einer Durch- blutungsstörung zum einen und zum anderen der Verlaufskontrolle. Wei- tere erwähnenswerte Differential- diagnosen des Beinschmerzes wären die arterielle Embolie, die Kollage- nosen und die Volksseuche Venen- erkrankung.
Dr. med. F. Haddadin Internist
Kreiskrankenhaus Stadtsteinach Kronacher Straße 26
8652 Stadtsteinach
nen aber durch eine sorgfältige Ana- mneseerhebung sowie die Palpation der Leisten und Extremitätenpulse sowie die Auskultation der Gefäß- strombahn klinisch wahrscheinlich gemacht werden. Eine Sicherung der Diagnose kann dann mit der Dop- pler-Sonographie sowie auch der i. v.
DSA erfolgen.
In das differentialdiagnostische Spektrum der Hüft- oder Bein- schmerzen sollte daher unbedingt immer die häufige Ursache der arte-
hellen Verschlußkrankheit mit ein- bezogen werden.
Dr. med. Alexander Krüger Arzt für Radiologie
Biegenstraße 46 • 3550 Marburg
In der Studie über Diagnostik der „Ischialgie" mit gut informieren- den Bildern und Tabellen auch sel- tenster „Ischias"-Ursachen fehlt lei- der die häufigste, teils Kausa, teils Faktor von Kreuzschmerzen und Ischialgien. In den meisten Röntgen- befunden wird das Kreuzbein selbst, seine verschiebliche, blockierbare Diarthrose mit den Darmbeinen nicht erwähnt. In zahlreichen Arbei- ten aus der Sicht der Manuellen Me- dizin in Prof. Junghanns vielbändiger Schriftenreihe jedoch ist das Kreuz- bein, seine einseitige, doppelseitige, kranial-kaudal, dorsalventrale Fehl- stellung und seine Bedeutung als Fundament der LWS mit Fernwir- kungen bis zu den Kopfgelenken, mit Rotation und Gegenrotationen be- nachbarter Wirbel, deren kompri- mierte oder klaffende Gelenke zen- trales Thema. Die Diskopathien mit oder (meist) ohne Prolaps sind ledig- lich (sekundäre) Folgen dieser Fehl- statik, über die das Computertomo- gramm keine Auskunft gibt. Viele Patienten bringen derzeit nurmehr diese aufwendig-teuren Bilder (Ko- stenexplosion!).
Daß obendrein die überaus häu- fige (auch beim Gesunden!) Becken- verwringung mit ungleichen, im Sit- zen und Liegen gemessen, variablen Beinlängen (bis 2,5 cm), durch Mini- Traumen plötzlich blockierbar („He- xenschuß"), als die häufigste Ursa- che von Bandscheibenleiden des Er- wachsenen wie Haltungsfehlern von Jugendlichen aufleuchtet — und nicht der an sich nicht schmerzhafte „Ver- schleiß", sollte schon wissenschaft- liches Allgemeingut sein.
Durch gezielte Chirotherapie des „Sacrum ventralisatum, caudali- satum cum rotatione" (Karl Sell), be- sonders mit den „sphäroiden" Grif- fen Derbolowskys, wird mit signifi- kanter Häufigkeit Beschwerdefrei- heit mit zwei bis drei Behandlungen
I
2Arterielle
Verschlußkrankheit
Diagnostik
der „Ischialgie"
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Manfred Stöhr und Dr. med. Bernhard Riffel in Heft 21/1989
II
3Kreuzbein als Fundament der LWS
A-56 (56) Dt. Ärztebl. 87, Heft 1/2, 8. Januar 1990
erzielt, die Beine sind im Sitzen und Liegen (zu aller Erstaunen) dann wieder gleich lang (Absatzerhöhung entfällt meist). Nach vier bis sechs weiteren gezielten, blockierenden chirotherapeutischen Behandlungen der ganzen Wirbelgelenkkette ein- schließlich Atlas erlöschen auch jah- relange „Ischialgien" auf Dauer, aber auch die Haltungsschäden der Jugendlichen. Die Behandlung mit Antirheumatika (kein Rheuma!) und Kortison (keine Entzündung!) ent- fällt. Unabdingbar und sofort indi- ziert bleibt die Bandscheibenopera- tion bei Cauda-equina-Syndrom und bei massivem Dauerschmerz mit Lähmungen.
Dr. med. Martin Schönberger Allgemeinmedizin, Chirotherapie Kirschenweg 5
8209 Stephanskirchen
Dem computertomographischen Nachweis eines Bandscheibenvor- falls . . . komme keine diagnostische Bedeutung zu, da es zahlreiche kli- nisch stumme Veränderungen gibt, so heißt es sinngemäß in Ihrem Arti- kel. Umfaßt der Begriff Vorfall so- wohl die Protrusion als auch den Prolaps einer Bandscheibe? Meine Erfahrung in diesen Dingen ist näm- lich die, daß einem nachgewiesenen Prolaps immer eine Bedeutung zu- kommt, das heißt zumindest das Be- schwerdebild, oft auch der objektive klinische Befund ergeben Anhalts- punkte für eine Wurzelreizung.
Demgegenüber trifft für die nachge- wiesene Protrusion zu, daß sie „kli- nisch stumm" sein kann. Konkret nun an Sie gefragt, sehr geehrter Herr Professor Stöhr: Kennen Sie wirklich „zahlreiche" Fälle mit com- putertomographisch nachgewiese- nem Bandscheibenprolaps, die kli- nisch stumm sind?!
Wahrscheinlich werden Sie viele Zuschriften zu Ihrem Artikel bekom- men, und ich erwarte nicht, daß Sie mir persönlich einzeln antworten.
Oft werden ja die wichtigsten Dis- kussionsbeiträge im Ärzteblatt abge- druckt. Der Autor erhält Gelegen- heit zu einer abschließenden Stel-
lungnahme. Ich hoffe, auf diesem Wege dann meine Frage beantwortet zu bekommen. Um so erfreuter wäre ich aber, wenn eine Einzelbeantwor- tung möglich wäre.
Medizinaldirektor L. Werle Sozialmedizin Vertrauensärztliche Dienststelle der
LVA Rheinland-Pfalz Lindenstraße 16 • 5568 Daun
Schlußwort
Herr Kollege Haddadin vermißt die arterielle Verschlußkrankheit und andere vaskuläre Erkrankungen der unteren Extremitäten als mög- liche Ursachen von Beinschmerzen.
Allerdings ging es in unserem Bei- trag nicht um Beinschmerzen gene- rell, sondern um die Sonderform der
„Ischialgie", das heißt einen von der Kreuz-Gesäß-Region in das Bein ausstrahlenden Schmerz. Einen Schmerz dieser Lokalisation sahen wir bei obliterierenden Gefäßer- krankungen nur selten im Zusam- menhang mit Stenosen oder Ver- schlüssen von Iliakalarterien.
Wie aus der Zuschrift von Herrn Dr. Krüger (ebenso wie aus einer persönlichen Mitteilung von Herrn Dr. Antes, Kempten) hervorgeht, scheinen solche Ursachen einer
„Ischialgie" in einem internistischen und radiologischen Patientengut of- fenbar häufiger vertreten zu sein, so daß wir diese Möglichkeit künftig stärker berücksichtigen werden. Die weit überwiegende Zahl der AVK- Patienten leidet allerdings nicht an ausstrahlenden, sondern umschrie- benen Schmerzen vor allem in der Wade, die als Ischämieschmerzen der minderdurchbluteten Muskula- tur anzusehen sind und zumindest in frühen Stadien ausschließlich bela- stungsabhängig bei Muskelarbeit vorkommen, so daß sich in erster Li- nie die Differentialdiagnose gegen- über der neurogenen Claudicatio in- termittens stellt, wie sie bevorzugt beim Syndrom des engen Spinalka- nals (einschließlich der Spondylolist- hesis) beobachtet wird.
In dem Schreiben von Herrn Dr.
Schönberger wird bemängelt, daß die Bedeutung von Fehlstellungen des Kreuzbeins und von „Beckenver-
wringungen" an der Entstehung ei- ner „Ischialgie" unerwähnt bleibt, ebenso wie deren offenbar äußerst erfolgreiche Behandlung mittels Chi- rotherapie. Bedauerlicherweise feh- len diese Ursachen in unserem Pa- tientengut völlig — wurden vielleicht auch mangels einschlägiger Kennt- nisse nicht erfaßt —, so daß uns eine Stellungnahme schwerfällt. Bei ent- zündlichen, traumatischen oder tu- morösen Prozessen des Os sacrum beschränken sich die Schmerzen al- lerdings in aller Regel auf die betrof- fene Region und zeigen allenfalls ei- ne „pseudoradikuläre Schmerzaus- breitung" bis in den proximalen Ab- schnitt der Oberschenkelrückseite.
Es ist uns daher schwer vorstellbar, daß Fehlstellungen des Kreuzbeins in der genannten Häufigkeit zum Syndrom der „Ischialgie" führen sol- len. Hier erschiene uns doch eine kritische diagnostische Überprüfung einschlägiger Fälle indiziert, bevor eine Übernahme chirotherapeuti- scher Meinungen in das „wissen- schaftliche Allgemeingut" erfolgt.
Gegenüber den Ausführungen von Herrn Kollegen Werle ist festzu- halten, daß es in der Tat zahlreiche Fälle mit computertomographisch nachgewiesenem Bandscheibenpro- laps gibt, bei denen diesem keine Be- deutung als Ursache eines Bein- schmerzes zukommt. Ob ein Band- scheibenprolaps Symptome einer Wurzelkompression hervorruft oder nicht, hängt in entscheidendem Ma- ße von dessen topischer Beziehung zu den benachbarten Nervenwurzeln und von den verfügbaren Reserve- räumen — das heißt vor allem von der Weite des Spinalkanals und des Re- cessus lateralis — ab. Die kausale Be- ziehung zwischen einem pathologi- schen CT-Befund und einem Bein- schmerz muß deshalb bei jedem Pa- tienten kritisch überprüft werden, um folgenschwere Fehldiagnosen zu vermeiden. Dies war das Hauptanla- gen unserer kurzen Übersicht.
Prof. Dr. med. Manfred Stöhr OA Dr. med. Bernhard Riffel Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie Zentralklinikum Augsburg Stenglinstraße 1
8900 Augsburg
II 4 Bandscheibenprolaps ' „klinisch stumm"?
A-58 (58) Dt. Ärztebl. 87, Heft 1/2, 8. Januar 1990
