erzielt, die Beine sind im Sitzen und Liegen (zu aller Erstaunen) dann wieder gleich lang (Absatzerhöhung entfällt meist). Nach vier bis sechs weiteren gezielten, blockierenden chirotherapeutischen Behandlungen der ganzen Wirbelgelenkkette ein- schließlich Atlas erlöschen auch jah- relange „Ischialgien" auf Dauer, aber auch die Haltungsschäden der Jugendlichen. Die Behandlung mit Antirheumatika (kein Rheuma!) und Kortison (keine Entzündung!) ent- fällt. Unabdingbar und sofort indi- ziert bleibt die Bandscheibenopera- tion bei Cauda-equina-Syndrom und bei massivem Dauerschmerz mit Lähmungen.
Dr. med. Martin Schönberger Allgemeinmedizin, Chirotherapie Kirschenweg 5
8209 Stephanskirchen
Dem computertomographischen Nachweis eines Bandscheibenvor- falls . . . komme keine diagnostische Bedeutung zu, da es zahlreiche kli- nisch stumme Veränderungen gibt, so heißt es sinngemäß in Ihrem Arti- kel. Umfaßt der Begriff Vorfall so- wohl die Protrusion als auch den Prolaps einer Bandscheibe? Meine Erfahrung in diesen Dingen ist näm- lich die, daß einem nachgewiesenen Prolaps immer eine Bedeutung zu- kommt, das heißt zumindest das Be- schwerdebild, oft auch der objektive klinische Befund ergeben Anhalts- punkte für eine Wurzelreizung.
Demgegenüber trifft für die nachge- wiesene Protrusion zu, daß sie „kli- nisch stumm" sein kann. Konkret nun an Sie gefragt, sehr geehrter Herr Professor Stöhr: Kennen Sie wirklich „zahlreiche" Fälle mit com- putertomographisch nachgewiese- nem Bandscheibenprolaps, die kli- nisch stumm sind?!
Wahrscheinlich werden Sie viele Zuschriften zu Ihrem Artikel bekom- men, und ich erwarte nicht, daß Sie mir persönlich einzeln antworten.
Oft werden ja die wichtigsten Dis- kussionsbeiträge im Ärzteblatt abge- druckt. Der Autor erhält Gelegen- heit zu einer abschließenden Stel-
lungnahme. Ich hoffe, auf diesem Wege dann meine Frage beantwortet zu bekommen. Um so erfreuter wäre ich aber, wenn eine Einzelbeantwor- tung möglich wäre.
Medizinaldirektor L. Werle Sozialmedizin Vertrauensärztliche Dienststelle der
LVA Rheinland-Pfalz Lindenstraße 16 • 5568 Daun
Schlußwort
Herr Kollege Haddadin vermißt die arterielle Verschlußkrankheit und andere vaskuläre Erkrankungen der unteren Extremitäten als mög- liche Ursachen von Beinschmerzen.
Allerdings ging es in unserem Bei- trag nicht um Beinschmerzen gene- rell, sondern um die Sonderform der
„Ischialgie", das heißt einen von der Kreuz-Gesäß-Region in das Bein ausstrahlenden Schmerz. Einen Schmerz dieser Lokalisation sahen wir bei obliterierenden Gefäßer- krankungen nur selten im Zusam- menhang mit Stenosen oder Ver- schlüssen von Iliakalarterien.
Wie aus der Zuschrift von Herrn Dr. Krüger (ebenso wie aus einer persönlichen Mitteilung von Herrn Dr. Antes, Kempten) hervorgeht, scheinen solche Ursachen einer
„Ischialgie" in einem internistischen und radiologischen Patientengut of- fenbar häufiger vertreten zu sein, so daß wir diese Möglichkeit künftig stärker berücksichtigen werden. Die weit überwiegende Zahl der AVK- Patienten leidet allerdings nicht an ausstrahlenden, sondern umschrie- benen Schmerzen vor allem in der Wade, die als Ischämieschmerzen der minderdurchbluteten Muskula- tur anzusehen sind und zumindest in frühen Stadien ausschließlich bela- stungsabhängig bei Muskelarbeit vorkommen, so daß sich in erster Li- nie die Differentialdiagnose gegen- über der neurogenen Claudicatio in- termittens stellt, wie sie bevorzugt beim Syndrom des engen Spinalka- nals (einschließlich der Spondylolist- hesis) beobachtet wird.
In dem Schreiben von Herrn Dr.
Schönberger wird bemängelt, daß die Bedeutung von Fehlstellungen des Kreuzbeins und von „Beckenver-
wringungen" an der Entstehung ei- ner „Ischialgie" unerwähnt bleibt, ebenso wie deren offenbar äußerst erfolgreiche Behandlung mittels Chi- rotherapie. Bedauerlicherweise feh- len diese Ursachen in unserem Pa- tientengut völlig — wurden vielleicht auch mangels einschlägiger Kennt- nisse nicht erfaßt —, so daß uns eine Stellungnahme schwerfällt. Bei ent- zündlichen, traumatischen oder tu- morösen Prozessen des Os sacrum beschränken sich die Schmerzen al- lerdings in aller Regel auf die betrof- fene Region und zeigen allenfalls ei- ne „pseudoradikuläre Schmerzaus- breitung" bis in den proximalen Ab- schnitt der Oberschenkelrückseite.
Es ist uns daher schwer vorstellbar, daß Fehlstellungen des Kreuzbeins in der genannten Häufigkeit zum Syndrom der „Ischialgie" führen sol- len. Hier erschiene uns doch eine kritische diagnostische Überprüfung einschlägiger Fälle indiziert, bevor eine Übernahme chirotherapeuti- scher Meinungen in das „wissen- schaftliche Allgemeingut" erfolgt.
Gegenüber den Ausführungen von Herrn Kollegen Werle ist festzu- halten, daß es in der Tat zahlreiche Fälle mit computertomographisch nachgewiesenem Bandscheibenpro- laps gibt, bei denen diesem keine Be- deutung als Ursache eines Bein- schmerzes zukommt. Ob ein Band- scheibenprolaps Symptome einer Wurzelkompression hervorruft oder nicht, hängt in entscheidendem Ma- ße von dessen topischer Beziehung zu den benachbarten Nervenwurzeln und von den verfügbaren Reserve- räumen — das heißt vor allem von der Weite des Spinalkanals und des Re- cessus lateralis — ab. Die kausale Be- ziehung zwischen einem pathologi- schen CT-Befund und einem Bein- schmerz muß deshalb bei jedem Pa- tienten kritisch überprüft werden, um folgenschwere Fehldiagnosen zu vermeiden. Dies war das Hauptanla- gen unserer kurzen Übersicht.
Prof. Dr. med. Manfred Stöhr OA Dr. med. Bernhard Riffel Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie Zentralklinikum Augsburg Stenglinstraße 1
8900 Augsburg
II 4 Bandscheibenprolaps ' „klinisch stumm"?
A-58 (58) Dt. Ärztebl. 87, Heft 1/2, 8. Januar 1990
