Welche Auswirkungen solche Übertherapie insbesondere in Kom- pensationssituationen haben kann, ist in mehreren Artikeln in Clinical Or- thopaedics and Related Research (März 1997) beschrieben.
Literatur
Spitzer WO et al.: Scientific monograph of the Quebeck task force on whiplash-associated disorders. Spine 1995; 20 (Suppl VIII).
Dr. Jens Lucka
Tönsheide 12 a · 24613 Aukrug
Neben den abgedruckten Leser- briefen habe ich über 300 Zuschriften erhalten, zumeist von Kollegen, verein- zelt auch von Juristen. Diese beinhal- teten Empfehlungen genereller Art, schilderten persönliche Erfahrungen bei Diagnostik und Therapie oder er- baten Auskünfte bei speziellen Fall- konstellationen. Die eingegangenen Leserzuschriften spiegeln unterschied- liche Auffassungen und Vorgehenswei- sen wider und zeigen die Widersprüch- lichkeit in der Einschätzung einzelner Maßnahmen, wie der krankengymna- stischen Therapie, die in der Beurtei- lung von „eines der wichtigsten Hilfs- mittel in der Rehabilitation“ bis „wir- kungslose Maßnahme, kein Effekt auf die Haltekraft, fehlender Wirkungs- nachweis“ klassifiziert wird. Bezüglich der funktionellen Diagnostik zeigen selbst die hier abgedruckten Leserzu- schriften einen Strauß von Möglichkei- ten, die in ihrer Bedeutung wiederum unterschiedlich beurteilt werden. So darf festgestellt werden, daß Zahl und Ausführlichkeit der Leserbriefe das große Interesse bekunden, zugleich of- fenbaren sie aber auch die bestehende Unsicherheit. Diese Unsicherheit im diagnostischen wie therapeutischen Vorgehen sowie die hohe Zahl von Be- troffenen, die über Beschwerden nach Beschleunigungsverletzung klagen und einen chronischen Verlauf zeigen, ver- deutlichen die Relevanz des Themas.
Einigkeit besteht in der Grundfor- derung, daß der Gefahr der Chronifi- zierung begegnet werden muß, weshalb eine konsequente diagnostische Analy- se und eine angemessene, abgestufte Therapie notwendig sind. Vor besonde-
re Probleme stellen die nicht eindeutig faßbaren Beschwerden und die Schwie- rigkeit der Erkennung und Objektivie- rung des Funktionsdefizites. Keines- wegs kann einfach angeführt werden, daß die heute verfügbaren bildgeben- den Verfahren eine „zweifelsfreie Be- urteilung von Verletzungsfolgen“ er- lauben, und es sich um eine „primär or- ganische Störung“ handele. Ein Groß- teil der Patienten und Verletzten klagt über funktionelle Störungen, die dia- gnostisch schwer einer eindeutigen somatischen Alteration durch einen Verletzungsmechanismus zuzuordnen sind. Bei klinischen wie technischen Prüfverfahren stehen wir mitunter vor dem Problem der Beurteilung des phy- siologisch/pathologischen Grenzberei- ches. Zudem ist schwer einzuschätzen, wie ausgeprägt eine anatomische Va- riation sein kann oder Alteration sein muß, um die geklagte Beschwerdesym- ptomatik eindeutig zu erklären. Dabei kann es nicht um unsere eigenen, me- chanistischen Erklärungsversuche ge- hen, sondern um die Objektivierbar- keit der Beschwerdesymptomatik.
Die Beurteilung der Beschleuni- gungsverletzung erfolgt in jedem Fach- gebiet mit funktionellen Prüfungen zur Ausschlußdiagnostik. Jeder einzelne hat seine Vorgehensweise in Diagno- stik und Therapie ausgefeilt, es ist aber zu früh, von „längst ausgereiften Stan- dards der Therapie“ zu sprechen. Auch unter Berücksichtigung neuerer wis- senschaftlicher Erkenntnisse können wir nicht davon ausgehen, daß es ein schematisches Standardvorgehen, qua- si als Richtschnur gibt, wann was thera- peutisch zu tun ist. Die Leserbriefe of- fenbaren die höchst unterschiedlichen persönlichen Einschätzungen und Er- fahrungen. Eine besondere Gefahr ist darin zu sehen, daß bei Schwierigkeiten der diagnostischen Einordnung offen- sichtlich die Tendenz um so größer ist, wenig geprüfte Verfahren als Therapie- versuch einzusetzen.
Eine einheitliche, klinisch orien- tierte Begrifflichkeit kann uns in der in- terdisziplinären Interaktion hilfreich sein. In diesen Kontext gehört auch die in einem Leserbrief angesprochene Frage des hausärztlichen Aufgabenfel- des und des Zeitpunktes zur Einleitung weiterführender Maßnahmen. Hierzu haben wir uns in unserem Beitrag ein- deutig auf eine Woche post Trauma
festgelegt, um möglichst früh aktiv zu werden und eine interdisziplinäre Ab- klärung einzuleiten, andererseits aber auch nicht unmittelbar eine Diagno- stikmaschinerie voranzutreiben, die angesichts der großen Zahl leichtgradi- ger Beschleunigungsverletzungen, die innerhalb von Tagen rückläufig sind, inadäquat wäre. Ziel muß eine schnellstmögliche Reintegration sein.
Es muß davor gewarnt werden, bereits initial eine maximale technische Dia- gnostik zu veranlassen, da hierdurch sogar einer Chronifizierung Vorschub geleistet werden kann. Leider müssen wir in Deutschland wie nirgends an- dernorts versicherungsrechtliche Moti- vationen des Betroffenen berücksichti- gen, was sich wiederum in Prävalenz und Persistenz der geschilderten Be- schwerdesymptomatik ausdrückt.
Die Ausführungen mögen noch- mals zeigen, daß die Probleme in dia- gnostischer Analyse und abgestuftem therapeutischen Vorgehen gerade nicht bei den klar erkennbaren strukturellen Verletzungen liegen, sondern bei den schwerer einzuordnenden, typischer- weise interdisziplinär abzuklärenden Beschwerdebildern. Die Funktionsstö- rung bedarf der funktionellen Prüfung, um diese besser einzuordnen. Schwie- rigkeiten bestehen beim uneinheitli- chen Beschwerdebild nach wie vor in der Einschätzung, welche Auffälligkei- ten als klinisch relevant zu werten sind, welche Maßnahmen in interdiszipli- närem Konsens als diagnostisch weg- weisend bei welchen Beschwerdekom- plexen einzustufen sind und wie die Therapiestaffel interdisziplinär abge- stimmt werden kann. Wir sind optimi- stisch, mit unserer untersucherun- abhängigen, reproduzierbaren Funk- tionsanalyse wegweisende Fortschritte in der Diagnostik erreichen zu können.
Unfall- und Krankenversicherungsträ- ger kann ich nur auffordern, ärztliche, anwendungsbezogene klinische For- schungsprojekte zu unterstützen. Die Fülle der Zuschriften und deren Aussa- gen unterstreicht die Notwendigkeit, im interdisziplinären Konsens diagno- stische und therapeutische Maßnah- men zu überprüfen und objektive Funktionsanalysen voranzutreiben.
Prof. Dr. med. J. Grifka
Orthopädische Universitätsklinik Gudrunstraße 56 · 44791 Bochum
A-2101
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 36, 4. September 1998 (53) DISKUSSION
