mir der Hinweis auf das viskoelasti- sche Verhalten der Bänder im okzipi- to-atlanto-axialen Gelenkkomplex.
Überdehnungen und Rupturen jenseits des kurzstreckigen elasti- schen Deformationsbereiches sind daher durchaus wahrscheinlich, lassen sich aber eben mit den heutigen bild- gebenden Verfahren nur unzurei- chend oder gar nicht erfassen. Wir wissen aber um die hohe Innervati- onsdichte des Rezeptorenfeldes im kraniozervikalen Übergangsbereich mit den auch aufgeführten Verschal- tungen wichtiger Hirnareale und den genannten vegetativen Verknüpfun- gen. In der manuellen Medizin spielen diese hochsensiblen Rezeptorenfel- der ja eine ungemein wichtige Rolle.
Dies wird auch in den chirotherapeu- tischen Kursen vermittelt. Gleichzei- tig wird aber auch auf die Gefahr hin- gewiesen, bei frischen Traumata diese Region chirotherapeutisch zu behan- deln. Ich vermisse in dem Artikel den so wesentlichen Hinweis auf die mani- pulative Reflexbehandlung des kra- niozervikalen Überganges nach der Methode Arlen. Diese Methode er- laubt uns nämlich eine völlig gefahrlo- se und äußerst effektive Beeinflus- sung des Nackenrezeptorenfeldes auf eine Weise, die die geforderte Frühre- habilitation hervorragend gewährlei- stet.
Mit dieser Methode konnte ich mittlerweile mehrere hundert Distor- sionsverletzte behandeln, zum Teil sehr früh nach Verletzung, zum Teil erst Wochen und Monate danach. Be- eindruckend ist jeweils das oft soforti- ge Phänomen der muskulären Deto- nisierung im Bereich der verspannten muskulären Strukturen, nicht nur an der HWS, sondern auch in der mit- verschalteten Rückenmuskulatur, so daß es zu einer sofortigen Schmerzre- duktion und Afferenzminderung der Nocizeption kommt. Oft können un- mittelbar nach Behandlung die Pati- enten schon eine verbesserte Beweg- lichkeit angeben, die sich auch objek- tiv nachweisen läßt. Die Behandlung kann dann in den Folgetagen jeweils den Symptomenkomplexen angepaßt fortgeführt werden, bis ein ausrei- chender Therapieeffekt zu verzeich- nen ist.
Alle mit dieser Methode vertrau- ten Therapeuten können gleiches be-
richten. Es ist zu bedauern, daß diese Methode mittlerweile nicht weiter verbreitet und bekannt ist, wohl aus der Meinung, daß es sich hier um ei- nen obsoleten chirotherapeutischen Eingriff handeln könnte. Es wird da- bei nicht differenziert, daß der Atlas- impuls ad modum Arlen keinen chiro- therapeutischen Eingriff im eigentli- chen Sinne darstellt, sondern einen hocheffektiven Effekt auf das gestör- te Rezeptorenfeld des zerviko-zepha- len Überganges. Hiermit scheint sich der circulus vitiosus der pathologi- schen Afferenzen unterbrechen zu lassen, so daß sich unter anderem ein muskulär verbesserter Tonus bis zur Normotonisierung einstellt, mit zum Teil auch deutlicher Beeinflussung der vegetativen Symptomatik, wie sie unter der Rubrik „Unspezifische Symptome nach HWS-Beschleuni- gungsverletzungen“ aufgeführt wer- den (zum Beispiel auch Sehstörungen, Schluckbeschwerden und Gleichge- wichtsstörungen). Dies unterstreicht die Verknüpfung des Nackenrezepto- renfeldes mit vegetativen Arealen und Schaltzentren.
Daß vor der oben genannten Im- pulstherapie des Kopfgelenksystems eine subtile Diagnostik steht, bedarf nicht spezieller Erwähnung, da jeder Arlen-Schüler die Röntgenfunktions- diagnostik bestens beherrschen muß und natürlich auch den allfällig gefor- derten Neurostatus zu erheben hat.
Sind hiernach keine Kontraindikatio- nen gegeben, stellt die spezifische anuelle Kopfgelenkbehandlung nach der angegebenen Methode ein äußerst wirkungsvolles und segensrei- ches Instrument in der Hand des Geübten dar. Dies danken einem ins- besondere die Patienten, die schon ei- ne zum Teil langmonatige oder sogar langjährige posttraumatische Kran- kengeschichte zu bieten haben, aber eben auch die frisch Verletzten, die oft nach wenigen Tagen wieder eine volle Funktionsfähigkeit und Schmerzfrei- heit aufweisen.
Es erscheint mir daher bedeut- sam, auf diese Therapiemöglichkeit anläßlich des so häufigen Krankheits- bildes hinzuweisen und ich hoffe – so, wie der Autor es auch fordert – daß auch im Sinne von Unfall- und Kran- kenversicherungsträgern weitere fachspezifische ärztliche Experten
zweckorientiert Forschung betreiben und auch solche Forschungsprojekte eingerichtet werden. Dieser Artikel läßt erkennen, daß die guten Erfah- rungen mit der Atlasimpulstherapie noch nicht das ihr zustehende Gehör gefunden haben.
Literatur
1. Arlen A: Aussagen der Röntgenfunktions- analyse zu posttraumatischen Funktions- störungen der oberen HWS in: Wolff HD, Hrsg.: Die Sonderstellung des Kopfgelenk- bereiches. Grundlagen, Klinik, Begutach- tung. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1988.
2. Lohse-Busch H: Weichteildistorsionen der oberen HWS. Graf-Baumann T, Hrsg.: Ber- lin, Heidelberg: Springer, 1997.
3. Lohse-Busch H, Janda V: The neck region as a reflexogenic zone for striated muscles, and its possible therapeutic influence. Vor- trag, 9th World Congress of Physical Medi- cine and Rehabilitation, Dresden 1992.
4. Kraemer M, Patris A, Arlen A: Die Rönt- genfunktionsanalyse der HWS bei post- traumatischem Syndrom, Zeitschrift Orth.
Praxis 1990; 26: 768–771.
Dr. med. Jörn Meißner Arzt für Orthopädie Fürstenstraße 31
48565 Steinfurt-Borghorst
Der Röntgenbefund einer mitti- gen Stellung des Atlantooccipital- Übergangs ist für eine unfallor- thopädische Beurteilung eines Be- schleunigungstraumas sicher ausrei- chend, im Zusammenhang mit den im Textkasten aufgeführten Sympto- men der HWS-Verletzungen aller- dings nicht. Bei dem Verlauf der Nackenarterien durch die Quer- fortsätze der oberen HWK verursa- chen auch geringe Fehlstellungen ei- ne Lumeneinengung und die be- schriebenen optischen und akusti- schen Phänomene, die diffusen Be- wußtseinsphänomene und die Sym- ptome einer Gleichgewichtsstörung.
Dazu genügt schon, wie auf den Auf- nahmen erkennbar, die Andeutung einer Lateralisation von C1, also der etwas breitere Dens-Massalateralis- abstand rechts, die Verdrehung des Dornfortsatzes von C2 und teilweise auch die Denskippung bei etwas breiterem zweiten IVR rechts. Wenn die Wirbelverletzungen und das ge- A-2099
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Therapiekonzept
zur Verhinderung der
Chronifizierung
schilderte neurovegetative Chaos ir- gendwann abgeklungen sind, ver- selbständigt sich das vertebrobasilä- re Syndrom, sollte es nicht zur Spon- tanreposition kommen. Dies ist sel- ten, genauso wie eine Nachkontrolle oder die beschriebene transorale Zielaufnahme. Da die Beschwerden in fast einem Dutzend Fachgebieten angesiedelt sind, bleibt die empfoh- lene interdisziplinäre Abklärung meist ein idealistischer Wunsch, auch bei einer nicht traumatischen Verursachung, die immerhin zu dem am häufigsten geschilderten Sym- ptomenkomplex gehört.
So kommt es oft zu einer jahre- langen Odyssee auf der Suche nach Heilung inklusive der Beschäftigung von Anwälten und Versicherungen.
Dabei genügt schon eine kurze Gleichgewichtsüberprüfung wie der Unterbergersche Tretversuch, der Romberg und Hautanttest, die taktile und die dopplersonographische Un- tersuchung.
Nach erfolgreicher Chirogymna- stik und Therapie sind die Untersu- chungen sofort normalisiert. Bei Auf- fahrunfällen kann auch eine Becken- verschiebung durch ISG-Subluxation vorkommen mit nachfolgender stati- scher Längenungleichheit der Beine, die eine Ausgleichsdrehskoliose der Wirbelsäule bewirkt und die Proble- matik des subokzipitalen Abschnitts chronifizieren kann.
Dr. med. Armin Färber Facharzt für Innere Medizin und Radiologie
Bahnhofstraße 8–10 86825 Bad Wörishofen
Der Artikel von Herrn Grifka enthält mehrere Punkte, auf die kri- tisch eingegangen werden sollte.
Die Begriffe posttraumati- sches Zervikalsyndrom und Be- schleunigungsverletzung, sind kei- neswegs präziser als der Begriff des Schleudertraumas. Zudem ist die Traumatologie längst weiter und ver- mag die Symptome des vermeintli- chen Syndroms zwei Regionen zuzu-
ordnen, erstens das kopfgelenknahe HWS-Trauma mit den Symptomen Schwindel, Nausea, Kopfschmerz und andere sowie zweitens das thoraxnahe HWS-Trauma mit pseu- doradikulären Brachialgien und be- wegungsgestörter Nackenmuskula- tur. Die Therapie beider Bereiche unterscheidet sich.
Die Diagnostik des HWS- Schleudertraumas ist lediglich zum Ausschluß struktureller Läsionen (Frakturen und anderes) röntgenolo- gisch. Ansonsten besteht sie aus funk- tionellen Prüfungen wie der Prüfung des Bewegungsumfangs, des Muskel- tonus und der nervalen Situation. Die- se Diagnostik erfolgt durch Allge- meinärzte, Chirotherapeuten, Or- thopäden, HNO-Ärzte und Neurolo- gen. Sie ist sehr differenziert und auch ohne bildgebende Verfahren, absolut ausreichend, um Erstbefund und Ver- lauf zu dokumentieren.
Der De-Kleijn-Test gehört ex- plizit wegen seiner Gefährlichkeit für die A. vertebralis und der starken Bie- gung der HWS nicht in den Prüfungs- umfang.
Die Therapie des HWS- Schleudertraumas ist längst ausgereift und hat einen Standard erreicht. Die Ruhigstellung erfolgt meist nur weni- ge Tage, um dann einer manualthera- peutisch-physiotherapeutischen Be- handlung Platz zu machen. Diese be- steht aus sanften Traktionen und aus isometrischen und postisometrischen Übungen. Verzögerte und chronifi- zierte Verläufe sind nicht selten auf das zu lange Tragen der Halskrausen zurückzuführen und als iatrogene Hy- pomobilisation zu sehen.
Der Aspekt des Simulanten- tums und des Erschleichens von Versi- cherungsprämien darf nicht unser Hauptthema sein. Zum einen haben wir die Pflicht, unseren Patienten Rückhalt bei berechtigten Forderun- gen zu geben, zum andern stellen starke Somatisierungen gute Angriffspunkte dar, um eine latente Depression anläß- lich des Traumas zu behandeln.
Der Beitrag wird somit weder im Bereich Diagnostik noch im Bereich Therapie seinem Titelan- spruch gerecht. Die breiten ambulan- ten Therapiemöglichkeiten und die vielen hausärztlichen Aufgabenfelder im Zusammenhang mit dem HWS-
Schleudertrauma, sind nicht einmal skizziert worden.
Literatur
1. Rothhaupt D et al.: „Analyse und Beur- teilung von funktionellen Störungen der oberen HWS im Rahmen von Beschleuni- gungsverletzungen“. Manuelle Medizin, 1997; 34: 186–192.
2. Rothhaupt D, Liebig K: „Stellenwert Dia- gnostischer Maßnahmen bei HWS-Be- schleunigungsverletzungen“. Manuelle Me- dizin, 1997; 35: 66–76.
3. Gay JR, Abbott KH: „Common whiplash injuries of the neck. JAMA 1952: 1698–1704.
Dr. med. Karl-Heinz Bayer Forsthausstraße 22
77748 Bad Peterstal
Nicht jeder Heckanstoß führt zu einem Schleudertrauma, nicht jeder Stein, der mir auf den Fuß fällt, hinter- läßt eine Verletzung. Es gibt Toleran- zen, es muß eine gewisse Schwelle überschritten sein, um ein Trauma auszulösen. Bei verletzungsanfälligen Unfallopfern liegt diese Schwelle beim Heckanstoß nach derzeitiger Erkennt- nis bei einer Geschwindigkeitsände- rung von zirka 13 km/Stunde. Gesun- de junge Erwachsene überstehen noch deutlich höhere Geschwindigkeitsän- derungen unverletzt. Mindestens 60 Prozent der in Deutschland behandel- ten Schleudertrauma-Patienten waren in einen Unfall verwickelt, bei dem die Gefährdungsgrenzen nicht überschrit- ten wurde. Zudem konnten Spitzer et al. keinen Wirkungsnachweis für phy- sikalische Maßnahmen bei Schleuder- trauma-Verletzten finden. Mit der Si- tuationsbeschreibung: „Physikalische Anwendungen und Infiltrationsthera- pie kommen unterstützend zum Ein- satz“ haben sie Recht. Indiziert sind diese wirkungslosen Maßnahmen je- doch nicht. Gleiches gilt für die „stabi- lisierende Krankengymnastik (KG)“:
liegt nur sehr selten eine Insta- bilität vor
hat zweimal wöchentlich eine halbe Stunde KG keinen Effekt auf die Haltekraft der HWS-Muskulatur und
fehlt auch hier jeder Wir- kungsnachweis. Spitzer et al. empfah- len deshalb den vollkommenen Ver- zicht auf physikalische Maßnahmen.
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Dem Anspruch nicht gerecht
Verzicht auf physikalische
Maßnahmen
Welche Auswirkungen solche Übertherapie insbesondere in Kom- pensationssituationen haben kann, ist in mehreren Artikeln in Clinical Or- thopaedics and Related Research (März 1997) beschrieben.
Literatur
Spitzer WO et al.: Scientific monograph of the Quebeck task force on whiplash-associated disorders. Spine 1995; 20 (Suppl VIII).
Dr. Jens Lucka
Tönsheide 12 a · 24613 Aukrug
Neben den abgedruckten Leser- briefen habe ich über 300 Zuschriften erhalten, zumeist von Kollegen, verein- zelt auch von Juristen. Diese beinhal- teten Empfehlungen genereller Art, schilderten persönliche Erfahrungen bei Diagnostik und Therapie oder er- baten Auskünfte bei speziellen Fall- konstellationen. Die eingegangenen Leserzuschriften spiegeln unterschied- liche Auffassungen und Vorgehenswei- sen wider und zeigen die Widersprüch- lichkeit in der Einschätzung einzelner Maßnahmen, wie der krankengymna- stischen Therapie, die in der Beurtei- lung von „eines der wichtigsten Hilfs- mittel in der Rehabilitation“ bis „wir- kungslose Maßnahme, kein Effekt auf die Haltekraft, fehlender Wirkungs- nachweis“ klassifiziert wird. Bezüglich der funktionellen Diagnostik zeigen selbst die hier abgedruckten Leserzu- schriften einen Strauß von Möglichkei- ten, die in ihrer Bedeutung wiederum unterschiedlich beurteilt werden. So darf festgestellt werden, daß Zahl und Ausführlichkeit der Leserbriefe das große Interesse bekunden, zugleich of- fenbaren sie aber auch die bestehende Unsicherheit. Diese Unsicherheit im diagnostischen wie therapeutischen Vorgehen sowie die hohe Zahl von Be- troffenen, die über Beschwerden nach Beschleunigungsverletzung klagen und einen chronischen Verlauf zeigen, ver- deutlichen die Relevanz des Themas.
Einigkeit besteht in der Grundfor- derung, daß der Gefahr der Chronifi- zierung begegnet werden muß, weshalb eine konsequente diagnostische Analy- se und eine angemessene, abgestufte Therapie notwendig sind. Vor besonde-
re Probleme stellen die nicht eindeutig faßbaren Beschwerden und die Schwie- rigkeit der Erkennung und Objektivie- rung des Funktionsdefizites. Keines- wegs kann einfach angeführt werden, daß die heute verfügbaren bildgeben- den Verfahren eine „zweifelsfreie Be- urteilung von Verletzungsfolgen“ er- lauben, und es sich um eine „primär or- ganische Störung“ handele. Ein Groß- teil der Patienten und Verletzten klagt über funktionelle Störungen, die dia- gnostisch schwer einer eindeutigen somatischen Alteration durch einen Verletzungsmechanismus zuzuordnen sind. Bei klinischen wie technischen Prüfverfahren stehen wir mitunter vor dem Problem der Beurteilung des phy- siologisch/pathologischen Grenzberei- ches. Zudem ist schwer einzuschätzen, wie ausgeprägt eine anatomische Va- riation sein kann oder Alteration sein muß, um die geklagte Beschwerdesym- ptomatik eindeutig zu erklären. Dabei kann es nicht um unsere eigenen, me- chanistischen Erklärungsversuche ge- hen, sondern um die Objektivierbar- keit der Beschwerdesymptomatik.
Die Beurteilung der Beschleuni- gungsverletzung erfolgt in jedem Fach- gebiet mit funktionellen Prüfungen zur Ausschlußdiagnostik. Jeder einzelne hat seine Vorgehensweise in Diagno- stik und Therapie ausgefeilt, es ist aber zu früh, von „längst ausgereiften Stan- dards der Therapie“ zu sprechen. Auch unter Berücksichtigung neuerer wis- senschaftlicher Erkenntnisse können wir nicht davon ausgehen, daß es ein schematisches Standardvorgehen, qua- si als Richtschnur gibt, wann was thera- peutisch zu tun ist. Die Leserbriefe of- fenbaren die höchst unterschiedlichen persönlichen Einschätzungen und Er- fahrungen. Eine besondere Gefahr ist darin zu sehen, daß bei Schwierigkeiten der diagnostischen Einordnung offen- sichtlich die Tendenz um so größer ist, wenig geprüfte Verfahren als Therapie- versuch einzusetzen.
Eine einheitliche, klinisch orien- tierte Begrifflichkeit kann uns in der in- terdisziplinären Interaktion hilfreich sein. In diesen Kontext gehört auch die in einem Leserbrief angesprochene Frage des hausärztlichen Aufgabenfel- des und des Zeitpunktes zur Einleitung weiterführender Maßnahmen. Hierzu haben wir uns in unserem Beitrag ein- deutig auf eine Woche post Trauma
festgelegt, um möglichst früh aktiv zu werden und eine interdisziplinäre Ab- klärung einzuleiten, andererseits aber auch nicht unmittelbar eine Diagno- stikmaschinerie voranzutreiben, die angesichts der großen Zahl leichtgradi- ger Beschleunigungsverletzungen, die innerhalb von Tagen rückläufig sind, inadäquat wäre. Ziel muß eine schnellstmögliche Reintegration sein.
Es muß davor gewarnt werden, bereits initial eine maximale technische Dia- gnostik zu veranlassen, da hierdurch sogar einer Chronifizierung Vorschub geleistet werden kann. Leider müssen wir in Deutschland wie nirgends an- dernorts versicherungsrechtliche Moti- vationen des Betroffenen berücksichti- gen, was sich wiederum in Prävalenz und Persistenz der geschilderten Be- schwerdesymptomatik ausdrückt.
Die Ausführungen mögen noch- mals zeigen, daß die Probleme in dia- gnostischer Analyse und abgestuftem therapeutischen Vorgehen gerade nicht bei den klar erkennbaren strukturellen Verletzungen liegen, sondern bei den schwerer einzuordnenden, typischer- weise interdisziplinär abzuklärenden Beschwerdebildern. Die Funktionsstö- rung bedarf der funktionellen Prüfung, um diese besser einzuordnen. Schwie- rigkeiten bestehen beim uneinheitli- chen Beschwerdebild nach wie vor in der Einschätzung, welche Auffälligkei- ten als klinisch relevant zu werten sind, welche Maßnahmen in interdiszipli- närem Konsens als diagnostisch weg- weisend bei welchen Beschwerdekom- plexen einzustufen sind und wie die Therapiestaffel interdisziplinär abge- stimmt werden kann. Wir sind optimi- stisch, mit unserer untersucherun- abhängigen, reproduzierbaren Funk- tionsanalyse wegweisende Fortschritte in der Diagnostik erreichen zu können.
Unfall- und Krankenversicherungsträ- ger kann ich nur auffordern, ärztliche, anwendungsbezogene klinische For- schungsprojekte zu unterstützen. Die Fülle der Zuschriften und deren Aussa- gen unterstreicht die Notwendigkeit, im interdisziplinären Konsens diagno- stische und therapeutische Maßnah- men zu überprüfen und objektive Funktionsanalysen voranzutreiben.
Prof. Dr. med. J. Grifka
Orthopädische Universitätsklinik Gudrunstraße 56 · 44791 Bochum
A-2101
M E D I Z I N
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