Psychiatrie, Psychotherapie und Ner- venheilkunde 1998; American Psychia- tric Association 2004) den bevorzugten Einsatz der Neuroleptika der zweiten Generation. In den amerikanischen Empfehlungen werden die atypischen Neuroleptika aber auch hierüber hinaus in der Akutbehandlung präferiert, vor allem wegen des geringeren Risikos ex- trapyramidalmotorischer Begleiteffekte und tardiver Dyskinesien.
Diese Nebenwirkungen sind auch bei der langfristigen Rezidivprophylaxe besonders zu beachten, ebenso wie Adi- positas, tardive Dyskinesien oder sexu- elle Funktionsstörungen. Vorbestehen- de körperliche Krankheiten (wie Dia- betes mellitus oder Adipositas) können den Entscheidungsspielraum einengen.
Es ist zu erwarten, dass eine (insbe- sondere subjektiv) bessere Verträglich- keit der neueren Neuroleptika auch die Compliance erhöht. Dies zeigen auch die Studienergebnisse (16, 23, 37, 48), wenn- gleich nicht so eindeutig und eindrucks- voll wie erwartet. Angesichts der gerade bei Studien zur Compliance erheblichen methodischen Probleme überrascht das nicht; denn die Compliance wird nicht nur durch die Verträglichkeit der Be- handlung, sondern durch viele Variablen bestimmt. Unter anderem ist es bedeut- sam, inwieweit der Patient unter der Neuroleptikatherapie positive Verände- rungen selbst registriert und diese auch dem Medikament zuschreibt (41, 60).
Selbstverständlich sind besser ver- trägliche Pharmaka in der Behandlung einer so belastenden Erkrankung wie der Schizophrenie auch dann zu bevor- zugen, wenn sie bei gleicher Wirksam- keit keine weiteren Vorteile (beispiels- weise bessere Compliance) mit sich bringen als eine geringere Belastung des Patienten durch Nebenwirkungen.
Gesamtbehandlungsplan
Schizophrene Psychosen gehen mit ei- ner Störung des Realitätsbezugs, der In- formationsverarbeitung und der Reiz- abschirmung einher. Die Symptomaus- prägung ist auch von der Komplexi- tät und Intensität der Umgebungsreize, denen der Kranke ausgesetzt ist, ab- hängig. Hierdurch ergeben sich sehr wirksame psychosoziale Behandlungs-
ansätze, die leicht vernachlässigt wer- den, wenn Fragen der Neuroleptikathe- rapie und der Schizophreniebehand- lung einseitig pharmakologisch be- trachtet werden. Die neuroleptische Schizophreniebehandlung ist stets im Kontext eines Gesamtbehandlungs- plans zu sehen. Die Pharmako- und Psy- cho-Soziotherapie stehen dabei nicht isoliert nebeneinander, sondern können bei sorgfältiger Indikationsstellung syn- ergistisch, bei unbedachtem Vorgehen aber auch antagonistisch wirken.
In der Akutbehandlung ermöglicht vielfach erst die Neuroleptikatherapie dem Patienten, von psycho- und ergothe- rapeutischen Ansätzen zu profitieren.
Umgekehrt trägt die psychotherapeuti- sche Führung oft entscheidend dazu bei, dass die mit der Behandlung verbunde- nen Einschränkungen und Belastungen (beispielsweise durch Medikamenten- nebenwirkungen) als vorübergehend unvermeidlich akzeptiert werden. Der Gefahr der Überstimulation und Reiz- überflutung in der akuten Psychose ist nicht nur neuroleptisch, sondern auch durch milieutherapeutische Ansätze der Reizabschirmung sehr effektiv entgegen- zuwirken. Die Negativsymptomatik, ins- besondere bei chronischen Krankheits- verläufen, ist durch aktivierende Sozio- therapie günstig zu beeinflussen. Auf der anderen Seite tragen Neuroleptika ohne oder mit nur sehr geringen sedierenden Begleiteffekten und mit guter Wirksam- keit in Hinblick auf die kognitiven schi- zophrenen Störungen entscheidend zu einer besseren psychosozialen und Ar- beitsrehabilitation des Patienten bei.
Psychoedukative Verfahren (29, 59) zie- len unter anderem darauf ab, den Patien- ten ein adäquates Krankheitsmodell und -verständnis zu vermitteln und damit ei- ne wichtige Grundlage für eine bessere Compliance. Die Patienten entwickeln wirksamere Möglichkeiten zur Bewälti- gung ihrer Krankheit und lernen im gün- stigen Fall, die medikamentöse Behand- lung verantwortungsvoll und in Abstim- mung mit dem Arzt den sich verändern- den Belastungssituationen selbst anzu- passen (kooperative Pharmakotherapie [29]). Nur wenn auch die Möglichkeiten der Psycho- und Soziotherapie genutzt werden, kommen die Fortschritte der Neuroleptikatherapie dem schizophre- ner Patienten in vollem Umfang zugute.
Manuskript eingereicht: 29. 10. 2003, revidierte Fassung angenommen: 23. 6. 2004
Der Autoren erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3270–3275 [Heft 48]
Therapie mit Riboflavin
Von 1954 bis 1974 hatte ich Gelegenheit, einige Fälle von Porphyrie (akut und chronisch) erfolgreich mit Riboflavin (Vitamin B2) zu behandeln. Die damali- ge Empfehlung war, es mit 30 mg pro Tag zu versuchen. Das blieb ineffektiv, jedoch fiel mir auf, dass von dem einge- nommenen Riboflavin kein Rückstand im Urin erschien.
zu dem Beitrag
Diagnostik und Therapie der Porphyrien
Eine interdisziplinäre Herausforderung von
Dr. med. Pamela Poblete Gutiérrez
Dr. med. Tonio Wiederholt Klaus Bolsen
Dr. med. Kerstin Gardlo Dr. med. Claudia Schnabel Dr. med. Gerd Steinau Priv.-Doz. Dr. med. Frank Lammert
Dr. med. Clemens Bartz Dr. med. Oliver Kunitz Prof. Dr. med. Jorge Frank in Heft 18/2004
DISKUSSION
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4804 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Klaus Windgassen Klinik Evangelische Stiftung Tannenhof Remscheider Straße 76, 42899 Remscheid E-Mail: Med.Dir.@stiftung-tannenhof.de
Dieses Vitamin ist ein fluoreszieren- der gelbgrünlicher nierengängiger Farb- stoff, im Harn qualitativ durch die Ver- färbung und die Fluoreszenz in hellem Licht nachweisbar. Die fehlende Exkre- tion des eingenommenen Riboflavins hat mich veranlasst, die Dosis schritt- weise zu erhöhen, im Fall einer chroni- schen Porphyrie bis auf 120 mg pro Tag.
Nun verfärbte sich der Urin und fluo- reszierte, eine rapide Besserung setzte ein, Paresen und Muskelatrophien bil- deten sich vollständig zurück, ebenso die Hautverfärbungen, die jahrelang be- standen hatten. Die abdominalen Koli- ken traten nicht wieder auf. Den chroni- schen Fall, seinerzeit nannte man das eine gemischte Porphyrie, habe ich zwan- zig Jahre lang prophylaktisch mit täglich 10 mg Riboflavin behandelt, die Patien- tin blieb bis ins hohe Alter gesund.
Die akuten Porphyrien mit Bauchko- liken, Verwirrungszuständen, Reflexab- schwächungen und rotem Urin verliefen naturgemäß nicht so spektakulär, die Riboflavinwirkung war nicht eindeutig von spontaner Restitution zu unter- scheiden. Die anfangs fehlende Aus- scheidung im Urin war jedoch stets zu konstatieren und konnte als diagno- stisches Kriterium gewertet werden.
Den pharmakologischen Wirkungs- mechanismus könnte ich hypothetisch erörtern, will mich aber auf einen Erfah- rungsbericht beschränken.
Dr. med. Wolfgang Dorst Harzburger Weg 3 22459 Hamburg
Frühzeitige Diagnose wichtig
Der Beitrag ist eine gelungene Zusam- menfassung zu dieser selten diagnosti- zierten Erkrankungsgruppe. Mehrmals wird die geringe Prävalenz dieser Stoff- wechselerkrankungen angeführt, wobei es sich hier lohnt, die in der Literatur be- schriebenen Daten zum Vorkommen näher zu beleuchten. So zeigt die Por- phyria cutanea tarda immerhin eine Prävalenz von 1 : 1 000 – 3 000, was gar nicht so selten ist. Betrachtet man im Vergleich dazu die akute intermittieren- de Porphyrie, die immer noch eine Prävalenz von circa 1 : 10 000 – 20 000 aufweist, so lässt sich die Trefferchance
in der Differenzialdiagnose deutlich er- höhen, wenn man bedenkt, dass das Vor- kommen bei psychiatrischen Patienten bereits 1 : 500 beträgt. Hier kommt dem Fazit von Gutiérrez et al. besondere Be- deutung zu, das eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie fordert. Erste entscheidende Diagnose- und Weichen- stellung liegt hier bereits im hausärztli- chen Sektor.
Neben den beschriebenen diagnosti- schen Möglichkeiten, gibt es hier eine kostenlose Möglichkeit der Verdachts- erhärtung, indem man bei der akuten in- termittierenden Porphyrie durchaus in 50 Prozent der Fälle ein Nachdunkeln des stehenden rötlichen Urins beobach- ten kann.
Entscheidendes Fazit ist, dass ins- besondere bei jahrelangen unklaren Krankheitsverläufen und entsprechen- den Patientenkarrieren bereits in der all- gemeinmedizinischen Versorgung die Möglichkeit einer Porphyrie in Betracht gezogen werden muss, um lebensbedroh- liche Verläufe frühzeitig abzuwenden.
Dr. med. Alexander Herrmann Jakob Ringstraße 18
64367 Mühltal
Nicht ausgewogen
Wir können den Untertitel der Arbeit
„Eine interdisziplinäre Herausforde- rung“ nur unterstreichen. Gewiss ist es in der gebotenen Kürze der Darstellung nicht möglich, alle Aspekte aufzugreifen und eine vollständige Abhandlung zu liefern. Deshalb gebührt der sorgfälti- gen Auswahl der darzustellenden Aspekte wie auch der zitierten Literatur besondere Aufmerksamkeit. Aus die- sem Grunde ist es befremdlich, dass we- sentliche Impulse und Ergebnisse der deutschen Porphyrieforschung insbe- sondere der Arbeitsgruppe von M. O.
Doss (aber auch H. Ippen, G. Goerz) ig- noriert wurden.
Zudem bedürfen die Empfehlungen der Autoren zur Diagnostik und Thera- pie insbesondere hinsichtlich der häu- figsten Porphyrie, der Porphyria cutanea tarda (PCT), der Ergänzung und kriti- schen Korrektur. Hier vermissen wir die erforderliche Ausgewogenheit und Ak- tualität des Artikels.
Die Arbeit nimmt keinerlei Bezug zur Rolle der Hepatitis-C-Infektion bei Porphyrien. Zwar ist die Prävalenz einer Hepatitis-C-Infektion bei PCT-Patien- ten in Deutschland mit acht Prozent re- lativ niedrig (9), doch rechtfertigt dies die Ausblendung der Hepatitis C in ei- nem interdisziplinären Review keines- falls (8).
Dabei wird aus den international vor- liegenden Daten deutlich, dass unab- hängig von der Prävalenz der Hepatitis- C-Infektion in der Gesamtbevölkerung die Prävalenz unter Patienten mit PCT signifikant erhöht ist. Dies spricht für eine ätiopathogenetische Bedeutung der Hepatitis C (4). Hepatitis C fördert Autoimmunphänomene (antinukleäre Antikörper und Antikörper gegen glat- te Muskulatur) – dies gilt auch für Deutschland, welches kein Endemiege- biet einer Hepatitis C (11) ist. Darüber hinaus gilt eine PCT bei geplanter Inter- feron-alpha-Therapie der Hepatitis-C- Infektion als Risikofaktor für ein unzu- reichendes therapeutisches Ansprechen (2). Des Weiteren kann eine antivira- le Therapie der Hepatitis-C-Infektion selbst eine PCT induzieren (7).
Die tabellarisch empfohlene Thera- pie der HEP mit Chloroquin ist nutzlos, weil wirkungslos (6).
Zur Therapie und Prophylaxe der akuten hepatischen Porphyrien sei zu- sätzlich auf fundierte Darstellungen verwiesen (2).
Nach Identifizierung der HFE-Muta- tionen C282Y und H63D ist ein Zusam- menhang zwischen PCT und HFE-Gen- Mutationen beziehungsweise der Hä- mochromatose gesichert worden. Damit wird einerseits eine Frühdiagnostik der PCT-assoziierten Hämochromatose er- möglicht. Alle Patienten mit einer ho- mozygoten C282Y-Mutation weisen ho- he Spiegel für Serumeisen und Ferritin sowie eine erhöhe Transferrinsättigung auf. Hier hat der Aderlass weiterhin Be- rechtigung, die Chloroquingabe ist in- suffizient (1).
Zur erythropoetischen Protoporphy- rie ist gerade unter interdisziplinärem Aspekt auf die mit fatalem Ausgang mögliche Leberbeteiligung hinzuwei- sen, wobei die Arbeitsgruppe um Doss die Möglichkeit der Urinuntersuchung mit einem Anstieg des Koproporphyrin I als Frühzeichen einer Leberbeteiligung A
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herausgestellt hat (1, 6). Notwendig sind vor allem Laborkontrollen der Le- berwerte und weniger des Protopor- phyrins. Bei hepatobiliärer Komponen- te ist eine Therapie mit Ursodesoxy- cholsäure indiziert. Bei schwerem cho- lestatischen Leberversagen infolge pro- toporphyrintoxischer Zirrhose ist die Lebertransplantation die Therapie der Wahl (5).
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. med. Erich Köstler Prof. Dr. med. Uwe Wollina Hautklinik
Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt Akademisches Lehrkrankenhaus der Technischen Universität Dresden 01067 Dresden
Prof. Dr. med. Ulrich Stölzel Klinik für Innere Medizin II Klinikum Chemnitz gGmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Leipzig 09009 Chemnitz
Medizinhistorische Fragen
Ich habe mit großem Interesse und Vergnügen den oben angeführten Arti- kel gelesen. An dieser Erkrankung sol- len ja, soviel mir bekannt ist, der so ge- nannte Soldatenkönig Friedrich Wil- helm I. und auch die Frau Friedrich des II., Victoria, und ebenfalls ihre Tochter gelitten haben.
Mich würde interessieren, ob diese Annahme berechtigt ist und ob es dann eine autosomal rezessive Form war.Viel- leicht könnte sich dazu ein Medizinhi- storiker äußern?
Dr. med. Eleonore Klaus Rosenberg 8
38640 Goslar
Fehlende Literaturzitate
Die akuten Porphyrien als „Chamäle- on“ der klinischen Medizin sind in er- ster Linie ein Problem der Inneren Me- dizin. Ich vermisse im nahezu aus schließlich dermatologisch orientierten Literaturverzeichnis entsprechende Li- teraturhinweise. Darüber hinaus ver- wundert es, dass der Doyen auf dem Gebiet von Forschung, Diagnostik und Therapie dieser komplexen Stoffwech-
selstörungen – Manfred O. Doss – in den Literaturangaben nicht zitiert wird.
Doss hat mit seinen grundlegenden Ar- beiten seit den 1960er-Jahren bis in die Gegenwart das Gebiet der Porphyrie in das wissenschaftliche und klinische Be- wusstsein gerückt. Diagnose und Diffe- renzialdiagnose der Porphyrien wurden durch ihn auf eine sichere methodische Basis gestellt. Das von ihm geleitete Marburger Institut Klinische Bioche- mie wurde weltweit als deutsches Por- phyriezentrum in Anspruch genom- men. Darüber hinaus wird auch keine andere deutsche Arbeitsgruppe (Prof.
Stölzel und Prof. Köstler), die auf die- sem Gebiet international publizierten, erwähnt.
Der inhaltliche Kritikpunkt berührt die Therapie der Porphyria cutanea tarda (PCT). Hier sollten die Publikatio- nen von Stölzel und Mitarbeitern mit der Unterscheidung der durch Hä- mochromatose induzierten und der Hä- mochromatose-negativen PCT-Formen eingebracht werden. Die Diagnostik der Hämochromatose hat bei der Por- phyria cutanea tarda differenzialthera- peutische Konsequenzen.
Es ist eine Frage des Stils, die wissen- schaftlichen, gedanklichen und klini- schen Wurzeln der eigenen publizisti- schen Aktivitäten zu benennen. Unab- hängig davon werden in dem Artikel Formulierungen von M. O. Doss wie der oben zitierte Untertitel verwendet.
Die klinisch-prognostische Bedeu- tung der erythropoetischen Protopor- phyrie liegt vor allem in den Proto- porphyrie-induzierten hepatobiliären Komplikationen. Bei einigen Patienten kommt es auf dem Boden einer chole- statischen Leberzirrhose zum akuten Leberversagen. Hier ist die Lebertrans- plantation Therapie der Wahl.
Prof. Dr. med. Hans Kaffarnik Wilhelmstraße 10
35037 Marburg
Unverständnis
Mit großer Verwunderung habe ich bei der Durchsicht des Literaturverzeich- nisses zu der Übersichtsarbeit festge- stellt, dass der federführende Autor Herr Prof. J. Frank beziehungsweise die Aachener Arbeitsgruppe von insgesamt
17 Literaturstellen sieben Hinweise auf eigene Arbeiten angeben, ohne ein ein- ziges Mal den bekanntesten Porphyrie- forscher Deutschlands, Herrn Prof. M.
Doss, Universität Marburg, zu erwäh- nen.
Herr Prof. Doss arbeitet seit 1967 überaus erfolgreich auf dem Gebiet der Porphyrien, wobei er sich nicht nur mit der Pathobiochemie, Diagnostik, Epide- miologie, Therapie und zuletzt in Ko- operation mit der Molekulargenetik be- fasste, sondern auch wie kein anderer in sehr großer Zahl Porphyriepatienten betreute, und dies nicht nur im hessi- schen Raum.
In beeindruckender Zahl wurden von ihm Originalarbeiten, Übersichtsarbei- ten, Fallberichte und Buchartikel veröf- fentlicht. Selbst in der Roten Liste findet sich unter seiner Federführung eine Zu- sammenstellung mit Empfehlungen zum Thema akute hepatische Porphyri- en (Seite 495 und 496).
Die Zahl seiner Vorträge ist kaum überschaubar. Auch wurden von ihm internationale Symposien in Marburg, Fulda und Freiburg organisiert.
Herr Prof. Doss hat sich in Deutsch- land wie kein anderer um die Krank- heitsgruppe der Porphyrien verdient gemacht. Dies ist der Aachener Ar- beitsgruppe bekannt. Umso unver- ständlicher ist, dass die allgemein aner- kannten Regeln zur Abfassung eines Literaturverzeichnisses, milde ausge- drückt, grob missachtet wurden. Man kann hier auch von Unredlichkeit und Verfälschung beziehungsweise Mani- pulation sprechen.
Prof. Dr. med. Kurt Oette Braunstraße 39
50933 Köln
Schlusswort
Die vielen Zuschriften auf unseren Übersichtsartikel, insbesondere die hier nicht abgedruckten Briefe und E- Mails, die direkt an die Autoren ge- schickt worden sind, haben uns sehr er- freut, da sie zeigen, dass ein reges Inter- esse an dem faszinierenden Krank- heitsbild der Porphyrie besteht, in des- sen Folge neue Konzepte überholte Ansichten verdrängt haben, wie un- längst zum Beispiel die molekulargene-
tischen Erkenntnisse zur Ätiopathoge- nese der erythropoetischen Protopor- phyrie (4).
Die Kollegin Klaus möchten wir hinsichtlich ihrer medizinhistorischen Frage auf eine 1999 erschienene Arbeit hinweisen (6). Dem Kollegen Dorst danken wir für seine interessanten Ausführungen zum Riboflavin, ebenso dem Kollegen Jakob für seine sehr wichtigen Hinweise zu den epidemio- logischen Daten einzelner Porphyrie- formen. Gerade der letztgenannte Brief verdeutlicht, dass interdisziplinä- re prospektive Studien erforderlich sind, um Aussagen zur Prävalenz der
einzelnen Porphyrieformen in unter- schiedlichen ethnischen Gruppen zu ermöglichen.
Wir können den Herren Köstler, Stölzel und Wollina nur beipflichten:
aufgrund der limitierten Anzahl von Manuskriptseiten und Abbildungen kann eine Übersicht zu einem solch komplexen Krankheitsbild nicht alle Aspekte aufgreifen, im Speziellen nicht alle relevanten wissenschaftlichen Da- ten. In diesem Zusammenhang jedoch zu unterstellen, dass wesentliche Ergeb- nisse der deutschen Porphyriefor- schung „ignoriert wurden“ entbehrt jeglicher sachlichen Grundlage, wenn
man sich alleine vor Augen führt, dass meine Arbeitsgruppe mehrfach mit Herrn Professor G. Goerz publiziert hat (2, 3). Die inhaltlich wichtigen und be- rechtigten kritischen Anmerkungen zur Wirkungslosigkeit der Chloroquinthe- rapie bei der hepatoerythropoetischen Porphyrie dagegen begrüßen wir sehr.
Auch bezüglich der Rolle der Hepatitis- C-Infektion und der Hämochromatose in der Ätiopathogenese der Porphyria cutanea tarda (PCT) sind wir für die Kommentare sehr dankbar. Diese kön- nen wir zwar einerseits bekräftigen, an- dererseits weisen wir aber darauf hin, dass beim „Zusammenhang“ zwischen
A
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´Tabelle 4 ´
Therapeutisches Vorgehen bei den akuten und nichtakuten Porphyrieformen
Akute Porphyrien Therapiestrategien
Akute intermittierende Porphyrie: 1. Ggf. intensivmedizinische Überwachung und Kontaktaufnahme mit einem
Porphyria variegata Porphyriezentrum
Hereditäre Coproporphyrie 2. Intravenöse Gabe von Häm-Arginat (Normosang) in einer Dosierung von 3 mg/kg δ-Aminolävulinsäuredehydratase- 1 x tgl. als Kurzinfusion über 4 Tage
Defizienzporphyrie 3. Identifikation und Elimination präzipitierender Faktoren (porphyrinogene Medikamente, Hormone, Alkohol)
3. Ggf. Kohlenhydratsubstitution i. v., z. B. mittels Glucose-Lösung (4–6 g Kohlenhydrate/kg KG/die)
4. Adäquate Schmerztherapie, z. B. Pethidin oder Opiate (mit Ausnahme von Pentazocin)
5. Therapie von Übelkeit und Erbrechen,
z. B. Promazin oder Chlorpromazin; evtl. 5HT3-Antagonisten 6. Laborkontrolle der Porphyrinvorläufer im Urin
Nichtakute Porphyrien Therapiestrategien
Porphyria cutanea tarda 1. Lichtschutzpräparate mit hohem Lichtschutzfaktor
2. Geeignete Schutzkleidung (Kopfbedeckung, Kleidung mit langen Ärmeln etc.) zur Vermeidung einer direkten UV-Exposition
3. Chloroquin 125 mg 2 ⫻ⲐWoche
(z. B. montags und donnerstags; auf festen Rhythmus achten) 4. Laborkontrolle der Porphyrine im Urin
Erythropoetische Protoporphyrie 1. Lichtschutzpräparate mit hohem Lichtschutzfaktor
2. Geeignete Schutzkleidung (Kopfbedeckung, Kleidung mit langen Ärmeln etc.) zur Vermeidung einer direkten UV-Exposition
3. Betacaroten 60–180 mg/die, nach Möglichkeit von
Februar bis Oktober einnehmen; Betacarotenspiegel überwachen 4. Laborkontrolle des Protoporphyrins in den Erythrozyten Congenitale erythropoetische Porphyrie 1. Lichtschutzpräparate mit hohem Lichtschutzfaktor
2. Geeignete Schutzkleidung (Kopfbedeckung, Kleidung mit langen Ärmeln etc.) 3. Keine UV-Exposition
4. Ggf. Wechsel des Tag-Nacht-Rhythmus 5. Behandlung einer evtl. Anämie
6. Ggf. allogene Knochenmarkstransplantation
Während sich die Therapiestrategien hinsichtlich der akuten Porphyrieattacken nicht voneinander unterscheiden, empfiehlt sich für die nichtakuten Formen ein in Abhängigkeit von der vorliegenden Variante indivi- duelles Vorgehen.
Berichtigung
In Tabelle 4 zu dem Beitrag „Diagnostik und Therapie der Porphyrien – Eine interdisziplinäre Herausforderung“ sind lei- der einige Druckfehler aufgetreten. Die korrekte Tabelle sieht folgendermaßen aus:
Hämochromatose und PCT der Weis- heit letzter Schluss sicherlich nicht in der Untersuchung zweier DNA-Se- quenzabweichungen mit HFE1-Gen zu sehen ist, da die pathogenetische Be- deutung der „Mutation“ H63D (von der zahlreiche Gruppen glauben, dass sie nur einen Polymorphismus darstellt) durchaus nicht unumstritten ist (1, 5) und zudem Mutationen in mindestens vier weiteren Genen zu Eisenüberla- dung und Hämochromatose führen.
Weiterhin konnten wir und andere Gruppen bei PCT-Patienten mit homo- zygoter C282Y-Mutation im HFE1- Gen im Gegensatz zu den Ergebnissen von Köstler et al. ein ausgezeichnetes therapeutisches Ansprechen der PCT auf eine Chloroquin-Behandlung beob- achten – auch ohne begleitende Phlebo- tomie.
Neben den ausgezeichneten inhalt- lichen Kritikpunkten gewinnt man beim Lesen des Briefes von Köstler et al., insbesondere aber der Briefe der Herren Kaffarnik und Oette, leider den Eindruck, dass hier wohl eher ge- kränkte Eitelkeiten und Treuebekun- digungen mit einem der größten deut- schen Porphyrieexperten unserer Zeit im Vordergrund stehen, als die kriti- sche Auseinandersetzung mit unserem Übersichtsartikel, wobei die Zuschrift der Kollegen Köstler et al. sehr viele wichtige und notwendige Ergänzungen beinhaltet, während die Herren Kaf- farnik und Oette sich mehr auf das Li- teraturverzeichnis konzentriert zu ha- ben scheinen und somit inhaltlich (fast) gar nichts zu einer stimulieren- den wissenschaftlichen Diskussion bei- tragen. Vielmehr nutzen sie ihre Leser- briefe dazu, einen Lobgesang auf die – zu keinem Zeitpunkt bestrittenen – Verdienste von Manfred Doss um die deutsche und internationale For- schung auf dem Gebiet der Porphyrien anzustimmen.
Uns hierbei unter anderem „Unred- lichkeit und Verfälschung beziehungs- weise Manipulation“ vorzuwerfen, oder dass wir „Formulierungen“ von Herrn Doss „verwendet“ hätten, entbehrt je- der nachvollziehbaren Begründung, weswegen sich jeder über die Qualität und den Stil der Zuschriften dieser bei- den Herren sowie die kaum zu übertref- fende Polemik sein eigenes Urteil bil-
den mag. Unser Beitrag zielte keines- wegs darauf hin, die Daten und Ver- dienste zahlreicher deutscher und inter- nationaler Porphyrieexperten „unter den Tisch zu kehren“, sondern für kli- nisch tätige Kollegen einen kurzen und prägnanten Überblick zu einer seltenen und unterdiagnostizierten Erkrankung zu geben.
Literatur
1. Carella M, D’Ambrosio L, Totaro A, Grifa A, Valentino MA, Piperno A, Girelli D, Roetto A, Franco B, Gasparini P, Camaschella C: Mutation analysis of the HLA-H ge- ne in Italian hemochromatosis patients. Am J Hum Ge- net 1997; 60: 828–832.
2. Frank J, Nelson J, Wang X, Yang L, Ahmad W, Lam H, Jugert FK, Kalka K, Poh-Fitzpatrick MB, Goerz G, Merk HF, Christiano AM. Erythropoietic protoporphyria:
Identification of novel mutations in the ferrochelatase gene and comparison of biochemical markers versus molecular analysis as diagnostic strategies. J Investig Med 1999; 47: 278–284.
3. Frank J, Wang X, Lam HM, Aita VM, Jugert FK, Goerz G, Merk HF, Poh-Fitzpatrick MB, Christiano AM: C73R is a hotspot mutation in the uroporphyrinogen III synthase gene in congenital erythropoietic porphyria. Ann Hum Genet 1998; 62: 225–230.
4. Gouya L, Puy H, Robreau AM, Bourgeois M, Lamoril J, Da Silva V, Grandchamp B, Deybach JC: The penetrance of dominant erythropoietic protoporphyria is modula- ted by expression of wildtype FECH. Nat Genet 2002;
30: 27–28.
5. Jouanolle AM, Gandon G, Jezequel P, Blayau M, Campi- on ML, Yaouanq J, Mosser J, Fergelot P, Chauvel B, Bou- ric P, Carn G, Andrieux N, Gicquel I, Le Gall J-Y, David V:
Haemochromatosis and HLA-H. Nature Genet 1996; 14:
251–252.
6. Pierach CA, Jennewein E: Friedrich Wilhelm I. und Por- phyrie. Sudhoffs Arch Z Wissenschaftsgesch 1999; 83:
50–66.
Prof. Dr. med. Jorge Frank Molekulare Dermatologie
Klinik für Dermatologie und Allergologie Universitätsklinikum der RWTH Aachen Pauwelstraße 30, 52074 Aachen E-Mail: jfrank@ukaachen.de
Eine Virussuperinfektion bei chroni- schen Lebererkrankungen verschlech- tert die Prognose nachhaltig. Schon ei- ne akute Hepatitis A bei chronischer Hepatitis B bedingt eine höhere Leta- lität, insbesondere bei älteren Patien- ten oder Patienten mit vorbestehender Zirrhose. Auch Patienten mit chroni- scher Hepatitis B und Koinfektion mit Hepatitis C sind gefährdet: Die Rate an Zirrhosen und hepatozellulären Karzi- nomen nimmt deutlich zu. Die Autoren
empfehlen deshalb eine routinemäßige Impfung gegen Hepatitis A und B bei Patienten mit chronischen Leberer- krankungen, und zwar so früh wie mög-
lich. w
Reiss G, Keeffe EB: Hepatitis vaccination in patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:
715–727.
Dr. E. B. Keeffe, Stanford University Medical Center, 750 Welch Road, Suite # 210, Palo Alto, CA 94304-1509, USA E-Mail: ekeeffe@stanford.edu
Regelmäßiger Alkoholkonsum von mehr als 45 g pro Tag erhöht das Risiko für kolorektale Karzinome um den Fak- tor 1,5. Bei einem Konsum zwischen 30 und 45 g liegt das Risiko bei 1,2 im Ver- gleich zu Nichttrinkern. Dies ist das Er- gebnis einer Analyse von 489 979 Er- wachsenen mit 4 687 dokumentierten kolorektalen Karzinomen. Das erhöhte Risiko betraf beide Geschlechter, gleichgültig ob Bier,Wein oder Schnaps getrunken wurde. Somit wären ein Pro-
zent aller kolorektalen Karzinome bei Frauen und fünf Prozent der Karzino- me bei Männern vermeidbar, wenn der Alkoholkonsum auf weniger als 30 g Alkohol pro Tag reduziert würde. w Cho E et al.: Alcohol intake and colorectal cancer: A pool- ed analysis of 8 cohort studies.Ann Intern Med 2004; 140:
603–613.
Dr. E. Cho, Channing Laboratory, Harvard Medical School 181 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, USA, E-Mail:
eunyoung.cho@channing.harvard.edu
Hepatitisimpfung bei chronischen Lebererkrankungen
Referiert
