Diagnostik und Therapie der
Refluxkrankheit
Diagnostischer Beitrag des Patho- logen im interdisziplinären Spiel- feld der Refluxkrankheit
Mit Interesse haben wir in der Aus- gabe des „Ärzteblatt Sachsen“, Heft 2/2009, die Veröffentlichung von PD Dr. med. habil. Christian Möbius zur Diagnostik und Therapie der Reflux- krankheit gelesen.
Der Autor leitet damit ein, dass die Refluxerkrankung eine interdiszipli- näre Herausforderung einer Volks- krankheit ist, weist auf wissenschaft- lich belegten ausbaufähigen Thera- piebedarf hin und stellt pathogeneti- sche Ursachen einleuchtend dar. In den weiteren Ausführungen im Arti- kel werden die basalen diagnosti- schen Möglichkeiten der Refluxöso- phagitis wie Anamnese, Protonen- pumperhemmer-Test, Endoskopie mit hochauflösenden Videoendoskopen zur Erfassung der mukosalen Schädi- gung oder Erfassung von einer erosi- ven (ERD) und non-erosiven (NERD) Verlaufsform aufgezählt und darüber hinaus spezielle endoskopische Tech- niken wie Vergrößerungsendoskopie, Anfärbung suspekter Schleimhauta- reale mit Essigsäure oder Farbstoffen (Chromoendoskopie) und spezielle Darstellung der Gefäße (zum Beispiel narrow banding imaging) diskutiert.
Neben der endoskopischen Diagnos- tik finden durch den Autor auch wei- terführende diagnostische Mittel wie 24-Stunden-pH-Metrie, 24-Stunden Messung mittels „Bilitec“ Sonde, Impedanzmessung, Manometrie und Röntgenkontrastmitteldarstellung Erwähnung. Ausdrücklich wird im Artikel darauf hingewiesen, dass die Endoskopie in dieser Vielfalt der dia- gnostischen Möglichkeiten unver- zichtbar und ebenso zur Überwa- chung von Folgeerkrankungen (Bar- rett-Metaplasie, Barrett-Karzinom, Plattenepithelkarzinom des Ösopha- gus) immanent wichtig ist.
In diesem Punkt haben wir einge- hende Worte auf die Möglichkeit der einfachen Endoskopie zur standardi- sierten diagnostischen Entnahme
von Gewebeproben (Biopsien) aus Ösophagus, der Z-Linie oder der Kar- dia mit nachfolgender histologischer Untersuchung durch den Pathologen vermisst. Täglich erhält der Patho- loge nicht nur bei einer endosko- pisch-positiven Refluxkrankheit, son- dern auch bei endoskopisch-negati- ven, aber anamnestisch-positiven Befunden, Biopsien aus dem gastro- ösophagealen Übergang, um einfach, schnell, mit hoher Spezifität und Sensitivität sowie preiswert die Ver- dachtsdiagnose einer Refluxerkran- kung zu verifizieren, von anderen Ursachen (mechanisch durch Sonden oder medikamentös induziert, bakte- rielle oder virale Infektionen, Soor und Ischämie) zu diskriminieren, metaplastische Gewebsveränderun- gen zu verifizieren, im zeitlichen Ver- lauf zu beschreiben (Barrett-Meta- plasie ohne Dysplasie, Barrett-Meta- plasie mit low oder high grade Dys- plasie) oder bereits eine eindeutige maligne Entartung zu diagnostizie- ren.
Die vom Autor gestreifte High-Reso- lution-Endoskopie, die Magnifikati- onsendoskopie und die sogenannte Endomikroskopie sind in der Literatur
(1-11) derzeit mit unterschiedlich guten diagnostischen Sensitivitäten und Spezifitäten beschrieben und haben sich im klinischen Alltag bis- her nicht routinemäßig etabliert. Sie sind sicher potentiell für gezielte Ins- pektionen zur Verbesserung der Sen- sitivität der Diagnose einer Refluxö- sophagitis und ihrer Folgeerkrankun- gen interessant, müssen sich aber in der sicheren primären Detektion von Läsionen und Dysplasien gegenüber dem Goldstandard der Histologie erst behaupten.
Sie verhelfen möglicherweise zu einer verbesserten „optisch geführten“
Biopsieentnahme (Verbesserung der Spezifität zum Beispiel. von der Erkennung von Barrett-Mukosa und Dysplasien). Auch wenn sich interna- tional die histologische Bewertung des Schweregrades der Refluxöso- phagitis nicht vollständig in klini- schen Klassifikationen (zum Beispiel nach Savary und Miller) wiederspie- gelt, wird von Pathologen in Deutsch- land traditionell eine Graduierung nach K. Elster (12) vorgenommen (siehe Tabelle).
Ebenso ist es Standard bei Patholo- gen, dass aufgrund der therapeuti-
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Ärzteblatt Sachsen 6 / 2009 267
Anzeige Synopsis der histologischen Graduierung der Refluxösophagitis
Klassifikation nach Elster (12) makroskopisch/endoskopisch mikroskopisch (13) Stadium I
Hyperregeneratorische Ösophagopathie
unauffällig Hyperplastische Basalzellen, verlängerte und hyperämische bindegewebige Papillen, Granulozyten (Lymphozyten) Stadium II
Erosive Ösophagitis
rötlich gestreift, bei fibrinoiden Nekrosen weißlich fleckig
Erosionen, fibrinoide Nekrosen, granulozytäre Infiltrate, evtl.
Pseudomembranen Stadium III
tiefe Nekrose und Stenosierung
evtl. tumorverdächtig wegen polypösem Granulationsgewebe
tiefe Nekrosen, Granulationspolypen
scheinungsbildes, der Diagnostik und der Therapie die Refluxerkrankung ein interdisziplinäres Vorgehen in allen Arbeitsschritten erfordert. Der Pathologe war, ist und wird auch in Zukunft ein zuverlässiger Partner in der Diagnostik und bei der Sicherung und Abklärung von Folgeerkrankun- gen der Refluxerkrankung sein.
Ärztliche Fortbildung in Sachsen –
Sachstand und Perspektiven
Das subjektive Bedürfnis und die For- derung nach kontinuierlicher ärztli- cher Fortbildung begründen sich auf der Erkenntnis, dass sich das medizi- nische Wissen pro Jahrzehnt verdop- pelt und die Anforderungen an die gute ärztliche Praxis schon in weni- gen Jahren einem weitgehenden Wandel unterliegen.
In den vergangenen Jahren hat sich eine deutliche Veränderung des Fort- bildungsgedankens vollzogen. Lange Zeit sprach man vom „Lebenslangen Lernen“ (continuing medical educa- tion – CME), dies bedeutet fast aus- schließlich die Vermittlung und den Erwerb kognitiven Wissens. Der neue Fortbildungsansatz heute fokussiert auf Kriterien und Ansprüche, an denen Ärzte gemessen werden. Dazu zählen u.a.: wissenschaftliche Kom- petenz, persönliche Haltung und Zuwendung, Qualitätssicherungsas- pekte und Managementkompetenz.
Die Union der Europäischen Fach- ärzte (Union Européenne des Mede- cins Specialistes – UEMS) hat im Jahre 2001 das „continuing profes- sonial development“ (CPD) in der
„Basel-Declaration“ definiert. Als CPD werden demnach Maßnahmen bezeichnet, die dazu geeignet sind, Wissen, Fertigkeiten und Haltungen im ärztlichen Beruf zu erhalten, zu aktualisieren und weiterzuentwickeln.
Ziel des CPD ist es, alle Aspekte der ärztlichen Berufsausübung zu erfas- sen und deren Qualität ständig zu verbessern.
Aufgaben der Sächsischen Landesärztekammer in der ärztlichen Fortbildung
Ziele und Inhalte der Fortbildung sind in der von der Kammerversammlung der Sächsischen Landesärztekammer im November 2004 beschlossenen Satzung Fortbildung und Fortbil- dungszertifikat festgelegt: „[...] Fort- bildung der Ärzte dient dem Erhalt und der kontinuierlichen Aktualisie- rung der fachlichen Kompetenz[...]
Durch die Fortbildung soll unter Be - rücksichtigung der wissenschaftli- chen Erkenntnisse und neuer medizi- nischer Verfahren das zum Erhalt und zur Fortentwicklung der Kompe- tenz notwendige Wissen in der Medizin und der medizinischen Tech- nologie vermittelt werden. Fortbil- dung soll sowohl fachspezifische als auch interdisziplinäre und fachüber- greifende Kenntnisse und die Ein- übung von klinisch-praktischen Fähig- keiten umfassen. Die Fortbildung soll sich dabei auf alle medizinischen Fachrichtungen in ausgewogener Weise erstrecken. Ärztliche Fortbil- dung umfasst auch die Verbesserung kommunikativer und sozialer Kom- petenzen. Die ärztliche Fortbildung schließt außerdem Methoden der Qualitätssicherung, des Qualitätsma- nagements und der evidenzbasierten Medizin ein[...]“
Diese Festlegungen bilden die Grund- lage für die umfassenden und zahl- reichen Fortbildungsaktivitäten der Sächsischen Landesärztekammer:
An erster Stelle steht die Durchfüh- rung von ärztlichen Fortbildungs- veranstaltungen. Hinzuweisen ist auch auf das umfassende Fortbil- dungsangebot der Kreisärztekammern.
Hinzukommt ein weites Spektrum an Weiterbildungskursen, die obligater Bestandteil der Weiterbildungsord- nung sind. Das Angebot kann im Tätigkeitsbericht nachgelesen wer- den, aktuelle Fort- und Weiterbil- dungsangebote sind über die Home- page der Sächsischen Landesärzte- kammer www.slaek.de in der Rubrik Fortbildung ab ruf bar.
Für sächsische Kammermitglieder wird – nach Vorliegen der entspre- chenden Voraussetzungen – das indi- viduelle Fünfjahres-Fortbildungs- zertifikat erteilt. Voraussetzung ist der Erwerb von 250 Fortbildungs- punkten in den zurückliegenden 5 Jahren. Das Modellprojekt „Freiwilli- ges Fortbildungsdiplom“ wurde be - reits 1999 in Sachsen gestartet, innerhalb von drei Jahren waren min- destens 100 Fortbildungspunkte zu erwerben. Nach einer Änderung der Fort bildungssatzung im Jahr 2001 wurde gemäß den Empfehlungen des 107. Deutschen Ärztetages (Bre- men, 2004) die oben ge nann te Sat- zung zur Fortbildung verabschiedet.
Mit dem Gesundheitsmodernisie- rungsgesetz hat der Bundesgesetz- geber im Jahr 2004 für niedergelas- sene Vertragsärzte und Fachärzte im Krankenhaus eine Fortbildungsver- pflichtung im Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) eingeführt. Die erste Frist für niedergelassene Ver- tragsärzte läuft am 30. Juni 2009 ab (wir berichteten hierüber kontinuier- lich). Wurden im Jahr 2007 insge- samt 667 Fortbildungszertifikate erteilt, stieg diese Zahl im Jahr 2008 auf 2.251, vom 1. Januar 2009 bis zum 15. Mai 2009 wurden 2.809 (!) dieser Fünfjahreszertifikate ausgestellt.
Mitteilungen der Geschäftsstelle
268 Ärzteblatt Sachsen 6 / 2009
schen Tragweite und des Fehlens etablierter molekularer oder immun- histochemischer prädiktiver Marker, der Dysplasieschweregrad einer Bar- rett-Mukosa zusätzlich von einem Referenzpathologen beurteilt wird.
Wir stimmen abschließend mit dem Autor darin überein, dass aufgrund der Vielfältigkeit des klinischen Er -
Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Tobias Kramm, Prof. Dr. med. Gunter Haroske Institut für Pathologie des Krankenhaus
Dresden-Friedrichstadt Friedrichstraße 41, 01067 Dresden
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