Hyperthyreose
Diagnostik und Therapie
Die letzten Jahre brachten zwar entscheidende neue Erkenntnisse zur Pathogenese der Hyperthyreo- se. Das Wissen reicht aber noch immer nicht aus, um sagen zu kön- nen, die Pathogenese ist eindeutig geklärt. Die Hyperthyreose vom Typ Basedow ist eine genetisch determinierte Erkrankung und ge- hört mit allergrößter Wahrschein- lichkeit zum autoimmunologischen Formenkreis. Eindeutig klar ist aber noch immer nicht, ob die Hy- perthyreose durch eine direkte Sti- mulierung der Schilddrüse durch eingewanderte T-Lymphozyten im Sinne einer zellständigen Immuni- tät oder durch humorale Antikörper hervorgerufen wird (Schleusener).
Als gesichert kann gelten, daß die nur im Serum von Basedowpatien- ten nachweisbaren humoralen An- tikörper — Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) und LATS-Pro- tektor — die Schilddrüse stimulie- ren, und zwar unabhängig von der
Schilddrüsenhormonkonzentration im Serum. Beide Faktoren sind Im-
munglobuline vom Typ Ig G mit thyreotroper Aktivität und aller- dings verschieden starker Affinität zur Schilddrüsenzellmembran. Der primäre Angriffspunkt dieser Anti- körper ist — wie der des TSH') — das in der Zellmembran lokalisierte Adenylcyclase-AMP 2), des wichtig- sten Fermentsystems der Schild- drüse.
Obwohl viele Untersuchungsergeb- nisse somit für eine kausale Rolle der humoralen Antikörper LATS und LATS-Protektor bei der Entste- hung der Hyperthyreose sprechen, wird dies heute von einigen For- schern wieder in Zweifel gezogen.
Einigen Arbeitsgruppen ist es näm- lich gelungen, bei Patienten mit Hyperthyreose und LATS-Aktivitä- ten im Serum eine Suppression der Schilddrüse mit Schilddrüsenhor- mon durchzuführen. Diese Befunde sind ein starkes Argument gegen eine alleinige pathogenetische Rol- le des LATS. Inwieweit ein bis jetzt noch nicht nachweisbares thy- reotropes Immunglobulin pathoge-
netisch bedeutungsvoll ist, bedarf noch der Klärung.
Hyperthyreose und Hashimoto-Thy- reoiditis kommen häufig gemein- sam vor; auch in Familien mit Hy- perthyreosepatienten findet man häufiger solche mit einer Hashimo- to-Thyreoiditis. An der autoimmu- nologischen Genese der letzteren gibt es keinen Zweifel. Da man auch bei der Hyperthyreose vom Typ Basedow vermehrt immunolo- gisch bedeutsame T-Lymphozyten findet, wird die Stimulierung der Schilddrüse durch eingewanderte T-Lymphozyten als die wahrschein- lichste Genese der Hyperthyreose angesehen. Jedenfalls lassen alle bisher erhobenen Befunde wider- spruchslos die pathogenetische Vorstellung gelten, wonach T-Lym- phozyten als Träger der zellulären Immunität unter bestimmten Um- ständen (genetischer Defekt der Schilddrüse und Streß) in die Schilddrüsenzelle einwandern und diese stimulieren und damit die Hy- perthyreose beginnen lassen.
Nach einem langen Weg der wider- sprüchlichen Befunde scheint die- ser pathogenetische Mechanismus auch für die Entstehung der endo- krinen Ophthalmopathie zu gelten.
Diese an sich selbständige Erkran- kung ist ja häufig mit der Hyperthy- reose kombiniert, ohne ein regel- mäßiger Teilbefund derselben Er- krankung zu sein, wie man früher annahm. r>
1)' thyreotropes Hormon des Hypophysen- vorderlappens
2) Adenosinmonophosphat
Diagnostik und Therapie der Hyperthyreose
Volker Bay
Aus der 1. Chirurgischen Abteilung
des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Harburg (Leiter: Professor Dr. med. Volker Bay)
Für die Pathogenese der Hyperthyreose vom Typ Basedow sind T- Lymphozyten als Träger der Immunität verantwortlich. Daher ist auch die operative Behandlung, bei der antigenhaltiges Gewebe beseitigt wird, die adäquate Behandlung. Bei leichteren Fällen ist allerdings auch die richtig durchgeführte medikamentöse Behand- lung oder die Radiojodtherapie erfolgreich. Abhängig von Lebensal- ter, Schwere und Form der Hyperthyreose, Größe der Schilddrüse.
Vorhandensein endokriner Augensymptome muß ein individueller Therapieplan aufgestellt werden.
Aktuelle Medizin
Hyperthyreose
Auf Grund von experimentellen Be- funden konnte Winand feststellen, daß zur Entstehung der endokrinen Ophthalmopathie zwei Faktoren notwendig sind: ein Derivat des TSH (EPF-exophthalmus producing factor) und ein spezifisches Garn- maglobulin, das in der Lage ist, das Thyreotropinderivat an die Re- zeptoren des retrobulbären Gewe- bes zu fixieren. Danach kann das TSH-Derivat die Synthese des zy- klischen Adenosinmonophosphates stimulieren, dies führt letztlich zu einer vermehrten Bildung von Gly- kosaminoglykan. Dieses und be- sonders auch die Hyaluronsäure, die beide vermehrt im retrobulbä- ren Gewebe vorkommen, sind sehr hygroskopisch und erzeugen ein starkes Ödem. Dieses Ödem wie- der, das in einem geschlossenen Raum entsteht, führt zu einer Pro- trusio bulborum. Exophthalmus und sämtliche Symptome der endo- krinen Ophthalmopathie sind damit zwanglos erklärt.
Die pathogenetischen Vorgänge sind beim autonomen Adenom der
Schilddrüse sehr viel besser über- schaubar als beim Morbus Base- dow. Das autonome Adenom pro- duziert zunehmende Mengen von Schilddrüsenhormon, ohne sich über den Feed-back-Mechanismus bremsen zu lassen. Das neben dem Adenom gelegene Drüsengewebe wird aber durch Suppression der hypothalamen-hypophysären Steue- rung ruhiggestellt.
Diagnostik
Die Hyperthyreose ist vorwiegend eine Erkrankung des mittleren und höheren Lebensalters. 60 Prozent der Erkrankten sind älter als 40 Jahre, 40 Prozent älter als 50 Jah- re. Bei jungen Patienten wird eine Hyperthyreose meist zu häufig, bei älteren eher zu selten diagnosti- ziert. Ein für eine Hyperthyreose spezifisches klinisches Symptom beziehungsweise eine sichere pa- thognomonische Symptomkombi- nation gibt es nicht. Trotzdem wer- den folgende Symptome selten vermißt beziehungsweise häufig re- gistriert:
> Dauertachykardie,
> schnelle Gewichtsabnahme bei gutem Appetit,
• Fingerspitzentremor,
> heiße, weiche und feuchte Haut.
Dagegen sind endokrine Augen- symptome allein noch nicht bewei- send, da sie auch bei eu- oder hy- pothyreoter Stoffwechsellage vor- kommen können. Auch eine Stru- ma in Kombination mit einigen Zei- chen der Hyperthyreose gestattet noch keine sichere Diagnose, weil die vegetative Labilität zum Bei- spiel auch mit einer Struma kombi- niert sein kann- Der erhöhte Grund- umsatz über + 30 Prozent kann keine Hyperthyreose belegen, da- gegen schließt ein normaler Grund- umsatz eine Hyperthyreose aus.
Differentialdiagnostische Schwie- rigkeiten entstehen am häufigsten gegenüber der mit Struma einher- gehenden vegetativen Labilität, der Hypertonie und der euthyreoten Ophthalmopathie.
Abbildung 1 a (links): Autonomes Adenom der Schilddrüse — Abbildung 1 b (rechts): Autonomes Adenom, nach Gabe von TSH stellt sich die Schilddrüse dar
Abbildung 2 a (links): Kompensiertes toxisches Adenom — Abbildung 2 b (links): Nach Gabe von Schilddrüsenhormon wird die Schilddrüse, aber nicht das Adenom ruhiggestellt (Autonomiebeweis!)
Labordiagnostik bei Hyperthyreose Für eine sichere Diagnose sind vor allem bei klinisch nicht ganz ein- deutigen Fällen mehrere Untersu- chungsmethoden zu verwenden.
Die heute noch in den meisten La- bors durchgeführten In-vivo-Radio- joduntersuchungen (Radiojod- Zweiphasen-Studium zur Bestim- mung des thyreoidalen Jodumsat- zes und des Hormonjodes im Se- rum) werden aus Kosten- und Zeit- gründen, aber auch wegen der Strahlenbelastung durch In-vitro- Methoden ersetzt. Die direkte T43)- und T3 4)-Bestimmung erfolgt mit sogenannten Radioimmunoassays, also mit radioimmunologischen In- vitro-Testen. TRH 5)-Test und TSH- Bestimmung haben nur bei be- stimmten Hyperthyreoseformen ih- ren Wert.
Jedenfalls ist es heute möglich, mit Hilfe dieser In-vitro-Methoden jede Form der Hyperthyreose mit 100- prozentiger Sicherheit zu diagno- stizieren. Die Szintigraphie hat für die Hyperthyreosediagnostik direkt keine Bedeutung, ist aber unerläß- lich bei Vorhandensein einer Kno-
tenstruma. Die Diagnostik des au- tonomen Adenoms dagegen ist nur durch die Szintigraphie zu sichern.
Daher sollte sie bei allen Formen durchgeführt werden. Man benutzt heute für die Szintigraphie meist Technetium-99 anstatt J-131.
Das autonome Adenom erzeugt eine nur mäßige Hyperthyreose.
Dementsprechend ist die klinische Symptomatik auch oft weniger aus- geprägt. Oligosymptomatische For- men herrschen vor. Bevorzugt sind kardiovaskuläre Beschwerden, wie Herzstolpern, Anfälle von Tachyar- rhythmie und Belastungsdyspnoe.
Nicht selten wurden auch psychi- sche Veränderungen, insbesondere depressive Verstimmungen, als auffälligstes Symptom geschildert.
Die vorwiegend kardiale Sympto- matik kann möglicherweise damit erklärt werden, daß beim toxischen Adenom die Sekretion von T3 er- höht ist und dadurch das Verhält- nis T4 : T3 gestört wird, außerdem erkranken meistens Menschen im mittleren bis höheren Lebensalter an dieser Hyperthyreoseform. En- dokrine Augensymptome sind nie vorhanden.
Die Diagnose wird mit Hilfe der Szintigraphie gestellt. Die gesamte Radioaktivität findet sich in dem tastbaren solitären Knoten.
Die restliche Schilddrüse ist durch vermehrte Schilddrüsenhormonab- gabe über den noch erhaltenen Re- gulationsmechanismus ruhigge- stellt (Abbildung 1 a). Durch den TSH-Test (drei Tage Gabe von 10 I. E. von TSH und erneute Szinti- graphie) wird das Vorhandensein eines autonomen Adenoms bewie- sen, wenn sich danach die restli- che Schilddrüse in typischer Form darstellt (Abbildung 1 b). Gelingt eine Darstellung der Schilddrüse nicht, handelt es sich entweder um eine kugelig umgebaute Schilddrü- se oder eine einseitige Lappen- aplasie. Diese Form dps autonomen Adenoms wird von Horst als de- kompensiertes toxisches Adenom bezeichnet.
3) T4 = Tetrajodthyronin 4) T3 = Trijodthyronin
die beiden Hormone der Schilddrüse 5) TRH = Thyrotropin Releasing Hormo-
ne, das die TSH-Abgabe in der Hypo- physe steuert
Aktuelle Medizin Hyperthyreose
Eine weitere Form, noch im Sta- dium der Euthyreose, stellt sich als warmer Knoten der Schilddrüse dar, der sich nach dem Suppressi- onstest in der Szintigraphie als au- tonom erweist, während die übrige Schilddrüse nicht mehr dargestellt ist (Abbildungen 2 a und b = kom- pensiertes toxisches Adenom nach Horst). Das mit Euthyreose einher- gehende autonome Adenom er- zeugt im weiteren Verlauf mehr und mehr Schilddrüsenhormon und führt zur Hyperthyreose, kann aber auch normaktiv bleiben.
Durch die Möglichkeit der direkten
T4- und T3-Bestimmung wird die Er- kennung einer besonderen Hyper- thyreoseform möglich, der soge- nannten T3-Hyperthyreose, die durch eine hohe T3-Konzentration bei normaler Ta-Konzentration im Serum gekennzeichnet ist. Diese Hyperthyreoseform kommt beson- ders in endemischen Kropfge- genden mit Jodmangel vor.
Therapie der Hyperthyreose Nach Sicherung der Diagnose ist, abhängig von Lebensalter, Schwe- re und Form der Hyperthyreose, Größe der Schilddrüse, Vorhanden- sein endokriner Augensymptome, ein individueller Therapieplan auf- zustellen. Grundsätzlich stehen zur gezielten Behandlung drei Verfah- ren zur Verfügung: Operation, Ra- diojod und Thyreostatika.
Nachdem seit einigen Jahren die Radiojodbehandlung der Hyperthy- reose im Vordergrund stand, wird jetzt der operativen Behandlung wieder mehr Bedeutung einge- räumt. Ihre wesentlichen Vorteile sind die kurze Behandlungsdauer und der sichere, rasch einsetzende Erfolg. Dafür sprechen auch die zu Beginn aufgezeigten pathogeneti- schen Erkenntnisse. Durch die operative Entfernung eines großen Teiles der Schilddrüse wird anti- genhaltiges Gewebe beseitigt. Dies bedeutet im Hinblick auf die im- munpathologische Genese der Er- krankung sicher einen Vorteil und ist der Strahlenschädigung des Schilddrüsengewebes durch Ra-
diojod vorzuziehen. Die operative Therapie ist insbesondere bei Kin- dern und Jugendlichen, die erfolg- los mit Thyreostatika behandelt wurden, bei großen Strumen, bei Gravidität und Laktation und vor allem bei knotigen Hyperthyreosen, wenn diese kalte Bereiche enthal- ten, indiziert.
Eine Kontraindikation besteht bei älteren Patienten in schlechtem Allgemeinzustand und nicht zu be- seitigender Thyreokardiopathie, bei Hyperthyreose im Gefolge anderer Erkrankungen (Psychosen, Trau- men, Thyreoiditis), bei Fehlen einer Struma und selbstverständlich bei der Hyperthyreosis factitia.
Beim autonomen Adenom sollte die Indikation zur operativen Be- handlung großzügig gestellt wer- den, weil die Komplikationsrate äu- ßerst gering und der Eingriff klein ist. Außerdem ist die Entfernung des Adenoms für die histologische Untersuchung wichtig. Obwohl wir bei über 300 operierten autonomen Adenomen noch kein Karzinom und kein Rezidiv fanden, wird von anderen Autoren in seltenen Fällen über maligne Befunde im Adenom berichtet. Die Radiojod- therapie konkurriert beim autono- men Adenom gleichwertig mit der Operation, was die Beseitigung der Überfunktion anbelangt. Die Radio- joddosis muß eminent hoch sein (über 20 000 rad), und das Adenom selbst wird nicht immer befriedi- gend beseitigt.
Der Operation der Hyperthyreose muß eine medikamentöse Vorbe- handlung vorausgehen, die bis zur Erreichung der Euthyreose durch- geführt werden soll. Mit hochdo- sierten Jodgaben wird dieses Ziel meistens in fünf bis sechs Tagen erreicht. Bei schweren Fällen sollte eine zusätzliche Thyreostatikabe- handlung vorausgehen. Die sorg- fältige Vorbereitung bis zum Errei- chen der Euthyreose verhindert zu- verlässig die Entstehung einer postoperativen hyperthyreotischen Krise. Wir haben bei 347 so vorbe- handelten Hyperthyreosen weder eine hyperthyreotische Krise noch
einen Todesfall erlebt. Autonome Adenome werden nicht vorbehan- delt.
Bei der Operation der Hyperthyreo- se (nicht des autonomen Adenoms) wird die typische Resektion nach Enderlen-Hotz mit präliminarer Un- terbindung aller vier Schilddrüsen- arterien wie bei euthyreoten Stru- men durchgeführt. Der verbleiben- de Schilddrüsenrest beträgt bei uns beiderseits etwa 4 x 2 x 2 Zenti- meter, wobei allerdings individuel- le Unterschiede, zum Beispiel bei dem Vorliegen einer endokrinen Ophthalmopathie, zu machen sind.
Je größer der verbleibende Rest, desto kleiner die Hypothyreosege- fahr, aber um so größer die Gefahr der Rezidivhyperthyreose und um- gekehrt.
Wir haben die Erfahrung gemacht, daß bei Hyperthyreosen mit erheb- licher Ophthalmopathie die Resek- tion eher sparsamer zu erfolgen hat. Der langsame Abbau der Hy- perthyreose verhindert weitgehend die Exazerbation der Ophthalmo- pathie. Die Komplikationsrate ist heute in der Hand eines erfahrenen Schilddrüsenchirurgen gering. Bei 650 Hyperthyreosen (mit autono- men Adenomen) haben wir post- operativ keinen Patienten verloren.
Die permanente postoperative Te- tanie, wie die bleibende Rekurrens- parese sind in ca. 1 Prozent zu er- warten. Postoperative lepothyreo- se und Rezidivhyperthyreose hän- gen eng mit der entfernten Schild- drüsenmenge zusammen. Bei dem von uns bevorzugten Schilddrüsen- rest müssen wir mit etwa 5 Prozent Rezidiven und 5 Prozent Frühhypo- thyreosen rechnen. Letztere wür- den sich um 2 Prozent pro Jahr steigern und nach zehn Jahren etwa 25 Prozent erreichen. Wir füh- ren jedoch primär eine Substitu- tionstherapie mit einer Tablette Novothyral oder Thyroxin-T3 täglich durch und verhindern dadurch die Entstehung einer Hypothyreose.
Das Operationsverfahren der Wahl ist beim autonomen Adenom die Enukleation des Adenoms. Damit wird der Hyperthyreoseherd ent-
fernt, und die Beschwerden ver- schwinden in kurzer Zeit. Die funk- tionell ruhiggestellte und atrophi- sche Schilddrüse außerhalb des Adenoms wird dadurch nicht ge- schädigt und erholt sich innerhalb weniger Wochen. Komplikationen, wie Rekurrensparese, Tetanie oder Hypothyreose, haben wir nicht be- obachtet, oder sie waren äußerst selten.
Radiojodtherapie
Die Indikation für die Radiojodthe- rapie ist vor allem bei älteren Pa- tienten mit Herzrhythmusstörun- gen oder manifester Herzinsuffi- zienz, aber auch bei Rezidiven nach operativer Behandlung zu stellen. Der Nachteil dieser Be- handlung liegt in der langen Zeit- dauer bis zum Einsetzen des thera- peutischen Effektes und vor allem in der hohen Hypothyreoserate, die nach zehn Jahren bis über 50 Pro- zent reicht. Durch niedrig dosierte, fraktionierte Radiojodtherapie kann die Hypothyreoserate gesenkt wer- den. Als Vorteil gelten, daß Opera- tionsrisiko und Letalität bei dieser Therapieart nicht vorhanden sind.
Behandlung mit Thyreostatika Thyreostatika sind indiziert bei Kin- dern und Jugendlichen, die beson- ders günstig darauf reagieren, au- ßerdem bei Hyperthyreosen ohne oder mit kleiner Struma, bei inter- kurrenten Erkrankungen, zur Inter- vallbehandlung bei geplanter, aber hinausgeschobener Operation und als unterstützende präoperative Therapie sowie bei hyperthyreoti- scher Krise. Da Thyreostatika durch Hemmung der thyreoidalen Hormonsynthese zu einer vermehr- ten TSH-Ausschüttung führen, kann eine Vergrößerung der Struma und durch gleichzeitig vermehrte EPF- Abgabe eine Progression der en- dokrinen Augensymptome resultie- ren. Daher ist eine Kombination dieser Therapie mit Schilddrüsen- hormon notwendig.
Wichtigste Regel für die medika- mentöse antithyreoidale Behand- lung ist:
> Die Schilddrüse darf sich nicht vergrößern,
> endokrine Augensymptome dür- fen sich nicht verschlechtern.
Auf Nebenwirkungen der Behand- lung ist zu achten (Exantheme, Knochenmarksschäden, Gastritis, Hepatose, Neuritis usw.).
Diagnostik und Therapie der Hy- perthyreose sind sehr differenziert geworden. Eine für alle Fälle gülti- ge Faustregel gibt es nicht. Für je- den einzelnen Patienten muß unter Berücksichtigung aller Faktoren (Hyperthyreoseform, Schwere der Erkrankung, Alter und Allgemein- zustand, soziale Gesichtspunkte und Einstellung des Patienten) das für ihn optimale Vorgehen festge- legt werden.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Volker Bay
Eißendorfer Pferdeweg 52 2100 Hamburg 90
ECHO
Zu: „Orthopädie der Säuglings- bauchlage" von Prof. Dr. Rup- precht Bernbeck in Heft 10/1976, Seite 639 ff.
Bauchlage kann
für Babys schädlich sein
„Es ist für Babys schädlich, wenn sie zu viel auf dem Bauch liegen. Der Hambur- ger Orthopäde Professor Bernbeck warnt: Kinder be- kommen dadurch leicht ein hohles Kreuz oder Fußschä- den — besonders Knickplatt- füße. Mütter sollen ihre Kin- der deshalb auch auf den Rücken oder auf die Seite le- gen. In der Bauchlage sollte man dem Baby ein weiches Keilkissen unter die Unter- schenkel legen, damit es Fußfreiheit hat." (Bild-Zei- tung vom 5. März 1976)
Therapie
Die Osteosynthese mit äußeren Spannern wird immer häufiger an- gewendet, da diese Technik zuver- lässige Stabilität gewährleistet.
Auch nach Resorption an den Fragmentenden bleibt durch Nach- spannen des Systems die Kom- pression erhalten. Schäden für die Knochenfragmente sind weder von der endostalen noch von der peri- ostalen Seite her zu erwarten.
Durchblutung und Kalluspotenz werden durch äußere Spanner nicht in Mitleidenschaft gezogen.
Diese Technik gilt daher als Ver- fahren der Wahl, wenn infektions- gefährdete offene Frakturen zu be- handeln sind. Weitere Vorteile be- stehen in der nachträglich mögli- chen Achsenkorrektur und in der frühzeitigen Mobilisierung angren- zender Gelenke. Überdies ist für die Osteosynthese mit äußeren Spannern kein aufwendiges Instru- mentarium erforderlich. cb (Klemes, H.; Weigert, M.: Chirurg 46 [1975] 523-529)
Ventrikuläre Aneurysmen, die bei Patienten mit koronarer Herzkrank- heit auftreten, schränken die Be- lastungsfähigkeit nicht ein. Kommt es jedoch über einen pathologi- schen Füllungsdruck zu einer zu- nehmenden Herzinsuffizienz, ist ne- ben der Behandlung mit Digitalis auch die Volumenreduktion mit na- triumselektiven Diuretika ange- bracht. Als antianginöses Thera- pieprinzip ist die Kombination ei- nes Langzeit-Nitrokörpers mit ei- nem Betarezeptoren-Blocker emp- fehlenswert, der intrinsic activity besitzt. Kann die Hämodynamik mit konservativen Maßnahmen nicht stabilisiert werden, muß man mit- tels Aneurysmektomie die linksven- trikuläre Funktion zu bessern ver- suchen. Nach Resektion des Aneu- rysmas ist mit einer anhaltenden Normalisierung des Druck- und Zir- kulationsverhaltens im Ruhezu- stand zu rechnen. cb (Johannes, E.; Bischoff, K.; Kugler, G.: Med. Klin. 70 [1975] 1707-1712)
