Archiv "Bronchiektasen – Diagnostik und Therapie" (02.12.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Bronchiektasen – Diagnostik und Therapie

Jessica Rademacher, Tobias Welte

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Ein relevanter Anteil der Patienten mit chronisch obstruktiver Lun- generkrankung (COPD) (30–50 %) weist im fortgeschrittenen Stadium radiologisch Bronchiektasen auf. Mit der schnell steigenden Prävalenz der COPD weltweit kommt Bronchiektasen daher eine zunehmende Bedeutung zu.

Methode: Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche in der Daten- bank PubMed durch. Gesucht wurden relevante Artikel, die vor Mai 2011 publiziert worden sind.

Ergebnisse: Bronchiektasen, bei denen als Ursache eine zystische Fibrose (CF) ausgeschlossen wurde, bezeichnet man als Non-CF-Bronchiektasen. Die sekre- tolytischen und antiinfektiven Therapiekonzepte orientieren sich weitgehend an der Therapie der Mukoviszidose, antiobstruktive Behandlungsschemata werden von der Therapie der COPD abgeleitet. Es existieren nur wenige kontrollierte Studien, so dass für Non-CF-Bronchiektasen kaum evidenzbasierte Empfehlun- gen abgegeben werden können. Derzeit wird die Wirksamkeit vieler verschie- dener Substanzen untersucht. Eine hypertone Kochsalzlösung wird klinisch häufig eingesetzt, da sie bei CF einen Nutzen gezeigt hat, obwohl dieser für Non-CF-Bronchiektasen noch nicht belegt ist. Inhalatives Mannitol befindet sich nach guten Ergebnissen der Phase-II-Studien nun in der Phase III der klinischen Prüfung. Inhalativen Antibiotika könnte vor allem bei mit Gram-negativen Erregern besiedelten Patienten eine Bedeutung zukommen. Tobramycin und Colistin sind etabliert – wenn auch nicht zugelassen – Aztreonam, Ciprofloxacin und Gentamicin werden in klinischen Studien getestet. Makroliden scheinen nach den Ergebnissen mehrerer Studien mit jedoch nur kleinen Fallzahlen einen zusätzlichen Effekt zu haben. Eine Langzeittherapie mit inhalativen Antibio- tika und/oder Makroliden ist nur indiziert, wenn innerhalb von drei Monaten nach Therapiebeginn ein deutlich positiver Effekt zu verzeichnen ist (Rückgang der Sputummenge, Exazerbationsfreiheit).

Schlussfolgerung: Um Prognosefaktoren und Therapieoptionen in Zukunft besser beurteilen zu können, wäre der Aufbau eines nationalen Registers für Patienten mit dieser Erkrankung sinnvoll.

►Zitierweise

Rademacher J, Welte T: Bronchiectasis—diagnosis and treatment.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 809–15. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0809

A

ls Bronchiektasen bezeichnet man eine perma- nente Dilatation von Bronchien und Bronchiolen als Folge einer Zerstörung der Muskulatur und des elastischen Bindegewebes. Am häufigsten beginnt die Erkrankung mit einer Einengung des Bronchialbaums durch eine Infektion, die bei einer Chronifizierung zu einer Zerstörung des Epithels führen kann. Die Stö- rung der mukoziliären Clearance resultiert in einer Se- kretretention, die für weitere Infektionen prädestiniert.

Früher entstanden Bronchiektasen meist post infek - tiös infolge von Keuchhusten-, Masern- und Influenza- epidemien. Heute ist der postinfektiöse Weg die häufigste Ursache in den Entwicklungsländern. In den Industrienationen hat die Entwicklung von antibiotischen Therapien und Impfungen zu einer steten Ab - nahme der Erkrankungszahlen von Bronchiektasen bei postinfektöser Ursache geführt. Aktuell sind mehr kongenitale als postinfektiöse Ursachen zu beobachten.

In Europa treten Bronchiektasen häufig bei Patien- ten mit zystischer Fibrose (CF) auf (1). In diesem Übersichtsartikel soll der Fokus jedoch auf Bronchiek- tase- Patienten liegen, bei denen eine CF ausgeschlossen wurde (Non-CF-Bronchiektasen). Dieser Beitrag soll einen Überblick über die derzeitige Studienlage zur Diagnostik und Therapie des heterogenen Krank- heitsbildes geben.

Methode

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in der Da- tenbank PubMed durchgeführt. In die Auswertung ein- bezogen wurden relevante Artikel, die vor Mai 2011 publiziert worden sind.

Inzidenz und Prävalenz

Wegen der heutzutage häufigeren Anwendung der hochauflösenden Computertomographie (HRCT) werden Bronchiektasen einfacher und in früheren Stadien diagnostiziert. Dadurch ist die Prävalenz von Bron- chiektasen scheinbar angestiegen. Die Frage, ob der Anstieg der Erkrankungszahlen auf dem zunehmenden Alter in der Bevölkerung und dem Zuwachs an chronischen Lungenerkrankungen beruht, muss offenbleiben.

Es gibt bislang nur wenige Daten zur Prävalenz. In Neuseeland wurde die Prävalenz mit 3,7 pro 100 000 Einwohner, in den USA sogar mit 52 pro 100 000 be- ziffert (2). Unterschiedliche diagnostische Methoden (klinisch versus CT) und eine unterschiedliche Patien- tenauswahl könnten für diese Differenz eine Rolle spielen.

Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover:

Prof. Dr. med. Welte, Dr. med. Rademacher

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Pathophysiologie und Ätiologie

Verschiedene Mechanismen (Tabelle 1) führen zur Ent- stehung von Bronchiektasen, die pathophysiologische Endstrecke ist jedoch gleich. Zu Beginn steht meist eine Schädigung des bronchialen Epithels durch eine In- flammation, das umliegende Parenchym wird von In- flammationszellen infiltriert (Abbildung 1). Die De- struktion des benachbarten Gewebes führt zu einer Aussackung in Form von zylindrischen, varikösen und zystischen Ausweitungen mit Zerstörung der umgeben- den Strukturen. Diese wiederum resultiert in einer defekten mukoziliären Clearance. Dadurch kommt es zu einer Sekretretention, die wiederum eine bakterielle Ko- lonisation mit chronischer Inflammation begünstigt (3).

Weiter kommt es zu einer Verdickung der Bronchial- schleimhaut, die histologisch deutliche Plattenepithel- metaplasien aufweist, ohne dass eine vermehrte Inzi- denz für Malignome beobachtet wurde.

Postinfektiös

Verschiedene respiratorische Infektionen können Bron- chiektasen verursachen, dazu gehören:

●

Pertussis

●

Gramnegative Bakterien (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae)

●

Viren (HIV, Paramyxovirus, Adenovirus und In- fluenza)

●

Tuberkulose

●

atypische Mykobakterien.

Bronchiektasen infolge einer Infektion mit Myco- bacterium avium complex ist ein typischer Befund des Lady-Windermere-Syndroms. Patienten mit diesem Syndrom sind häufig ältere, immunkompetente Frauen ohne Raucheranamnese oder pulmonale Vorerkrankun- gen (4).

Kongenitale Ursachen

Die häufigste kongenitale Ursache für Non-CF-Bron- chiektasen ist eine primär ciliäre Dyskinesie (PCD).

Ein unzureichender Zilienschlag führt zu einer vermin- derten Sekretclearance, diese hat eine erhöhte Infektra- te zur Folge. In Kombination mit einem Situs inversus spricht man von einem Kartagener-Syndrom. Die Prä- valenz liegt bei 1 : 20 000.

Eine neuere Entdeckung einer kongenitalen Ursache ist die Mutation im ENaC-Gen, die zu einem defekten epithelialen Natriumkanal führt. Ein hyperaktiver Na- triumkanal bewirkt eine Störung der Salz- und Wasser- homöostase an der respiratorischen Schleimhaut (5).

Chronisch obstruktive Lungenerkankung

Patienten mit fortgeschrittener chronisch obstruktiver Lungenerkankung (COPD) können Bronchiektasen auf- weisen, in der Literatur wird ein Anteil zwischen 30 % und 50 % (6) angegeben. Diese Patienten haben ver- mehrt Dyspnoe und eine schlechtere Lungenfunktion (6). CT-morphologisch unterscheiden sich Bronchiekta- sen bei COPD von klassischen Bronchiektasen, da die Ektasie selbst nicht so ausgeprägt ist, dafür jedoch eine ausgeprägte peribronchiale Infiltration besteht. Mit der steigenden Prävalenz der COPD weltweit kommt Bron- chiektasen eine zunehmende Bedeutung zu.

Klinik

Patienten mit Bronchiektase klagen über chronischen Husten, Sputumproduktion und Lethargie. Hämopty- sen, Thoraxschmerz, Gewichtsverlust, Bronchospas- mus, Dyspnoe und Leistungsminderung kommen eben- so vor (7). Das häufig erwähnte dreischichtige Sputum aus einer schaumigen Oberschicht, schleimigen Mittel- schicht und zähem Bodensatz mit Eiter ist patho - gnomonisch, kommt jedoch nicht immer vor. Einige Patienten sind im Alltag symptomfrei und sind nur während einer Exazerbation klinisch auffällig.

TABELLE 1

Ätiologie Bronchiektasen (modifiziert nach [7])

ABPA: allergisch bronchopulmonale Aspergillose; COPD: „chronic obstructive pulmonary disease”;

CIVD: variables Immundefektsyndrom Kategorie

postinfektiös

ABPA COPD

idiopathische Traktion

Aspiration Obstruktion

Amyloidose Zöliakie

„Yellow nail“-Syndrom

„Young’s“-Syndrom immunologische Defekte

kongenitale Defekte

diffuse Panbronchiolitis rheumatoide Arthritis

systemischer Lupus erythematodes chronische Darmerkrankungen

Ursache – viral – bakteriell – fungizid

– atypische Mykobakterien

– posttuberkulöse Fibrose – Bestrahlungsfibrose – Lungenfibrose – Fremdkörperaspiration – benigne Tumoren – vergrößerte Lymphknoten

primär – CVID

– Agammaglobulinämie – Hyper-IgE-Syndrom sekundär

– Chemotherapie

– immunsuppressive Therapie – Tumor

anatomisch – Skoliose – Marfan-Syndrom – Tracheobronchomegalie andere

– primär ziliäre Dyskinesie – Kartagener-Syndrom – Alpha-1-Antitrypsinmangel – defektes ENaC-Protein

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Viele Patienten haben regelmäßige Exazerbationen, im Durchschnitt etwa 1,5 pro Jahr. Eine Exazerbation ist definiert als vier oder mehr der in Kasten 1 aufge- führten Symptome (8). Der Verlust der Lungenfunktion wird für Nichtraucher mit Bronchiektasen mit einem Anteil von circa 50 mL/Jahr angegeben. Faktoren, die für eine Progredienz der Erkrankung sprechen, sind häufige Exazerbationen, eine chronische Besiedlung mit Pseudomonas aeruginosa und der Nachweis einer systemischen Inflammation. Bei schwerer Bronchiekta- se kann es auch zu einer pulmonalen Hypertonie und zu einer systolischen und diastolischen Dysfunktion des linken Ventrikels kommen.

Diagnostik

Untersuchung der Kolonisation

Eine mikrobiologische Untersuchung des Sputums ge- hört zur Standarddiagnostik. Risikofaktoren für eine Kolonisierung sind variköse oder zystische Bronchiek- tasen, eine Einsekundenkapazität (FEV1) < 80 % und die Erstdiagnose im Alter unter 14 Jahren (7). Die häu- figsten Keime sind Haemophilus influenzae, Pseudo- monas spp. und Streptococcus pneumoniae. Bei einer Progredienz der Erkrankung mit rezidivierenden Exa- zerbationen und negativem Sputumbefund ist eine Bronchoskopie zur Materialgewinnung indiziert.

Bildgebung

Die Methode der Wahl ist die hochauflösende Compu- tertomographie (Abbildung 2). Oft können Art und Lo- kalisation der radiologischen Veränderungen bereits Hinweise auf die Genese geben. Dabei sind Bronchiek- tasen in den proximalen Atemwegen typisch für eine allergisch bronchopulmonale Aspergillose, multiple no- duläre Bronchiektasen können auf eine Infektion mit Mykobakterium-avium-Komplex hinweisen.

Therapie

Die Behandlung von Bronchiektasepatienten orientiert sich weitgehend an den Erfahrungen aus der Therapie der COPD und der CF (Grafik). Die Übertragbarkeit der Konzepte wurde nicht geprüft. Es existieren nur wenig kontrollierte Studien, so dass für Non-CF-Bron- chiektasen kaum auf Evidenz basierende Empfehlun- gen abgegeben werden können. Ziele der Behandlung von Bronchiektasen sind:

●

die Behandlung der Grunderkrankung

●

die Verbesserung der mukoziliären Clearance beziehungsweise Sekretdrainage

●

die Therapie der Infektion

●

die Behandlung der Atemwegsobstruktion

●

die Behandlung der chronischen, zum Progress führenden Inflammation.

Therapie der Grunderkrankung

Es sollte, wenn möglich, zunächst die Grunderkran- kung behandelt werden. Dies gilt in erster Linie für die Immunmangelsyndrome. Bei einer Hypogammaglobu- linämie kann eine Substitution mit Immunglobulinen (0,4 g/kg Körpergewicht alle 4–6 Wochen) erfolgen.

Sekretdrainage

Die Basis der Bronchiektasentherapie stellen atem- und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Sekretdrainage und Bewältigung von Atemnotsituatio- nen dar. Grundvoraussetzung ist eine ausreichende Flüs- sigkeitszufuhr für die Verflüssigung von Bronchialse- kret. Unterstützt werden kann dies durch die Inhalation von Kochsalzlösung. Insbesondere die Inhalation von hyperosmolaren Lösungen bietet dabei einen Vorteil:

Die erhöhte Salzkonzentration führt zu einem osmotisch bedingten Flüssigkeitseinstrom in das Sekret und verbessert damit dessen rheologische Eigenschaften, was wiederum in einer schnelleren und effektiveren Clearance resultiert. Studien mit 7-%-igem Kochsalz zur Inhalation bei CF-Patienten zeigten eine verbesserte Lungenfunk - tion und Sekretclearance (9). Bei Non-CF-Bronchiekta- sen konnte bei einer kleinen Anzahl (n = 24) Patienten außerhalb einer Exazerbation eine verminderte Sputum- viskosität nachgewiesen werden (10).

Abbildung 1: Bronchiektasen mit chronischer und akuter Entzündung und begleitender Fibrose

(4)

Mannitol hat im Vergleich zu anderen hyperosmolaren Lösungen den Vorteil der längeren Halbwertszeit in den Atemwegen. In einer offenen, nichtkontrollierten Studie über zwölf Tage konnten Lebensqualität, Lungenfunktion und Sputumviskosität deutlich verbessert werden (11). Ein Nachteil des Mannitol ist die vermehrte Hyperreagibilität unter Inhalation. Aktuell werden weitere Studien durchge- führt, um eine Zulassung der Substanz zu erreichen.

Impfungen

Es gibt keine randomisierten Studien für Impfungen in diesem Patientenkollektiv. Der Effekt der jährlichen Influ- enzaimpfung ist bei anderen chronischen Atemwegser- krankungen wie der COPD nachgewiesen und kann auf Bronchiektasepatienten übertragen werden. Daten von kleinen Patientenkollektiven zeigen einen Vorteil für eine Pneumokokkenimpfung, ohne dass hier eine abschließen- de Beurteilung möglich ist. Prinzipiell wird empfohlen, den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) für Patienten mit chronischen Lungenerkran- kungen zu folgen.

Antibiotika

Bei einer akuten Exazerbation der Bronchiektasenerkran- kung sollte mit einer Antibiotikatherapie begonnen werden, wenn eine Vermehrung von Dyspnoe und des Spu- tumvolumens zu beobachten ist und das Sputum gelb- grün oder grün verfärbt ist.

Ist eine chronische Besiedlung mit Atemwegspathoge- nen bekannt, sollte eine kalkulierte Therapie unter Be- rücksichtigung des letzten Resistogramms gestartet werden. Wenn kein mikrobiologisches Ergebnis vorliegt, ist eine breite antibiotische Initialtherapie zu wählen. Dabei sollten Pseudomonaden miterfasst werden, da diese zum Erregerspektrum vor allem bei schwer kranken Patienten gehören und Prognose-bestimmend sind.

Im ambulanten Bereich – für die orale Therapie – stehen nur die Fluorochinolone Levofloxacin oder Ciproflo- xacin zur Verfügung. Zu beachten ist hierbei jedoch, dass Ciprofloxacin keine hinreichende Wirksamkeit gegen

Pneumokokken, dem häufigsten Erreger der ambulant er- worbenen Pneumonie, hat. Pletz et al. haben den Fall eines konsekutiven Therapieversagens eines Patienten mit Bronchiektasen bei Ciprofloxacin-resistenten Pneumo- kokken beschrieben (e1).

Bei hospitalisierten Patienten ist das Spektrum der pseudomonaswirksamen Substanzen breiter (Carbapene- me, pseudomonaswirksame Cephalosporine, Ureidopeni- cilline). Ob eine Kombinationstherapie eines Beta- Lactams mit einem Aminoglykosid oder einem Fluorchi- nolon einer Monotherapie mit einer gegen Pseudomonas wirksamen Substanz überlegen ist, ist umstritten. Pseudo- monasinfektionen sollten 10–14 Tage lang behandelt werden. Bei Patienten ohne ein Pseudomonas aeruginosa Ri- siko wird eine Therapie mit Aminopenicillin/Inhibitor oder Cephalosporinen der dritten Generation empfohlen.

Die Therapiedauer beträgt hier in der Regel sieben Tage.

Der Versuch einer Erregerdiagnostik sollte vor Antibio - tika gabe erfolgen und die Antibiotikatherapie sollte gegebenenfalls angepasst werden.

Der Stellenwert der Antibiotikatherapie außerhalb der Exazerbation ist umstritten. Es gelang bisher nicht, die Keimmenge mit einer oralen antibiotischen Dauertherapie zu reduzieren und die Exazerbationsrate zu senken. Eine Resistenzentwicklung unter Therapie könnte hier eine Rolle spielen.

Inhalative Antibiotika sind in der Therapie von mit Pseudomonas aeruginosa besiedelten Patienten mit CF Standard (12). Da auch 25 % der Patienten mit Non-CF- Bronchiektasen mit Pseudomonas aeruginosa besiedelt sind, könnte dieses Therapieprinzip auch hier einen Vorteil bieten. Mittlerweile gibt es kleinere Studien, die auf einen Stellenwert inhalativer Antibiotika bei Non-CF-Bron- chiektasen hinweisen. Hier zeigte sich eine signifikante klinische Verbesserung mit einer Reduktion der Keim- dichte und eine Eradikation von Pseudomonas aeruginosa in bis zu 35 % der Fälle (13). Patienten unter der Therapie mit inhalativem Tobramycin waren weniger symptoma- tisch und hatten eine verbesserte Lebensqualität (14). Un- ter inhalativem Colistin konnte eine Verbesserung der KASTEN 1

Symptome einer Exazerbation

●

Zunahme des Sputums mit Husten

●

vermehrte Dyspnoe

●

Fieber über 38° C

●

verstärktes Giemen

●

Verschlechterung der Belastbarkeit

●

^Müdigkeit

●

Verschlechterung der Lungenfunktion

●

radiologische Infektzeichen

Mindestens 4 Symptome definieren eine Exazerbation (modifiziert nach [8])

Abbildung 2: Bronchiektasen CT-morphologisch

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Lungenfunktion und Lebensqualität festgestellt werden (15), außerdem wurde eine Reduktion von Hospitalisie- rung und Exazerbationen beschrieben (16). Inhalatives Aztreonam konnte bei Patienten mit CF die Exazerba - tionsrate senken, Symptome reduzieren und die Lungen- funktion verbessern (17). Eine Untersuchung mit inhalativem Aztreonam bei Non-CF-Bronchiektasen ist in Pla- nung.

Eine liposomale Präparation von inhalativem Ciproflo- xacin konnte die Reduktion der Keimlast von Pseudomo- nas aeruginosa bestätigen (e3), dasselbe wurde für eine Pulverinhalation von Ciprofloxacin bestätigt (e4). Weitere Untersuchungen zu inhalativem Amikacin und der intra- trachealen Instillation von Fosfomycin/Tobramycin stehen noch aus.

Inhalatives Gentamycin führte in einer randomisiert kontrollierten Studie in 30,8 % der Fälle zu einer Eradika- tion von Pseudomonas aeruginosa und verlängerte die Zeit bis zur nächsten Exazerbation (120 versus 61,5 Tage) (18). In einer weiteren Studie mit inhalativem Gentamycin wurde die Exazerbationsrate gesenkt und die Lebensquali- tät konnte verbessert werden (19). Eine Übersicht zu den inhalativen Antibiotika gibt Tabelle 2.

Antiobstruktive Therapie

Liegt eine Atemwegsobstruktion vor, sollte eine antiobstruktive Therapie ähnlich wie bei der COPD erwogen werden. Parasympatikolytika und Beta-Sympathikomi-

metika sind dabei die Therapie der Wahl. Langwirk - same Substanzen (Tiotropiumbromid beziehungsweise Salmeterol/Formoterol) scheinen den kurzwirksamen überlegen zu sein. Für die in Deutschland populäre Inhalationstherapie mit Kompressions- oder Ultra- schallverneblern fehlt der Nachweis einer Überlegen- heit gegenüber einer herkömmlichen Therapie mit Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren.

Entzündungshemmung

Orale Kortikosteroide werden in Analogie zur akuten Exazerbation der COPD auch häufig bei der akuten Exazerbation von Bronchiektasen verabreicht. Für inhalative Steroide scheint es einen Nutzen bei dauerhaf- ter Anwendung zu geben. Tsang et al. zeigten in einer Untersuchung mit 73 Non-CF-Bronchiektasepatienten eine Reduktion der Exazerbationsrate und der Sputum- produktion bei der Anwendung von inhalativen Steroi- den (20). Allerdings fehlen randomisierte Studien.

Makrolidantibiotika wie Azithromycin besitzen ne- ben ihrer antibakteriellen eine potente antiinflammato- rische Aktivität. Sie vermindern die Produktion proin- flammatorischer Zytokine. Diese Zytokine fungieren als Chemokine für Neutrophile und bewirken eine Ex- pression von Adhäsionsmolekülen, die die Neutrophi- len für ihren Austritt aus der Blutbahn ins Interstitium benötigen. Zudem hemmen Makrolide über den regulä- ren bakteriostatischen Effekt hinaus die Produktion von Biofilmen durch Pseudomonas aeruginosa (unabhängig von der antibiotischen Wirksamkeit) (21).

In der Therapie von Neutrophilen-dominierten chronisch-entzündlichen Lungenerkrankungen wie der dif- fusen Panbronchiolitis (DBP) oder der CF werden Ma- krolide bereits erfolgreich und nebenwirkungsarm eingesetzt.

Die Therapie mit Makrolidantibiotika hat auch bei Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen zu einer Reduk- tion der Sputummenge und einer verbesserten 5-Jahres- Überlebensrate geführt (22). Zum jetzigen Zeitpunkt GRAFIK

Therapieschema Bronchiektasen (modifiziert nach [e2])

TABELLE 2

Auswahl der am besten untersuchten inhalativen Antibiotika

CF: zystische Fibrose; QoL: „quality of life“; P. a.: Pseudomonas aeruginosa;

FEV: Einsekundenkapazität; Lufu: Lungenfunktion; Lip.: liposomal Substanz

Tobramycin Colistin Aztreonam Lip. Ciprofloxacin Ciprofloxacin Gentamycin

Ergebnisse

Eradikation in 13–35 %, Reduktion der Keimlast, Verbesserung der Lungenfunktion

FEV1– Erhöhung, Eradikation in 3 von 18 Fällen, weniger Exazerbationen, Reduktion der Keimlast CF: verbesserte Lufu, längeres Intervall zur Exazerbation

Reduktion der Keimlast Reduktion der Keimlast

weniger Exazerbationen, Verbesserung der QoL Eradikation von P.a. in 30,8 %, Verbesserung der QoL

Quelle (13) (14) (15) (16) (17) (e3) (e4) (19) (18)

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gibt es weder für inhalative Antibiotika noch für Ma- krolide eine Zulassung für die Therapie bei Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen.

Allergische bronchopulmonale Aspergillose

Die allergische bronchopulmonale Aspergillose (AB- PA) ist eine seltene aber typische Komplikation bei Bronchiektasen. Pathophysiologisch liegt eine Sensi - bilisierung gegen Aspergillus fumigatus zugrunde, die zu einer CD4+/TH2-vermittelten Entzündungsreaktion führt. Typische Symptome sind Fieber, Gewichtsver- lust, Abfall des FEV1 und pulmonale Infiltrate im Röntgenbild. Bronchiektasen können die Folge einer ABPA sein, aber auch dafür prädestinieren. Die klinische Diagnose ist schwierig und basiert auf nach Greenberger erstellten Kriterien (Übersicht bei Agar- wal [23]) (Kasten 2).

Die akute Exazerbation einer ABPA erfordert meist systemische Steroide über einen langen Zeitraum (23).

Zur Rezidivprophylaxe wird bei pulmonaler Besiede- lung eine orale Itraconazol-Dauertherapie eingesetzt, die Effektivität wurde bei CF in mehreren Studien belegt. Inhalatives Amphothericin B wird in Studien ge- prüft. Einzelfälle berichten über Erfolge mit einem mo- noklonalen Antikörper gegen IgE (Omaluzimab).

Chirurgische Therapie

Eine operative Versorgung ist die Therapie der Wahl bei einseitigen und lokalisierten Bronchiektasen. Verschie- dene Untersuchungen haben gezeigt, dass es nach einer Resektion der Bronchiektasen zu einer erhöhten Symp- tomfreiheit kommt (24). Die Letalität in den verschie- denen Studien variiert von 1–8,6 % (e5, e6), die Rate an chirurgischen Komplikationen liegt bei 8,8–25 % (e7).

Zu den Komplikationen gehören Pneumonien, Nach- blutungen, Atelektasen, bronchopulmonale Fisteln und Wundinfektionen. In besonderen Fällen kann auch die Resektion von bilateralen Bronchiektasen zielführend

sein. Diese sollten dann jedoch limitiert und vollständig resektabel sein (24). Bei schweren Komplikationen, wie zum Beispiel lebensbedrohlichen Blutungen oder Pilzinfektionen, kann eine chirurgische Therapie als ul- tima ratio versucht werden.

Eine Hämoptoe, die meist durch Blutung aus hypertrophierten Gefäßen der entzündeten Schleim - haut verursacht wird, kann gegebenenfalls auch durch eine Bronchialarterien-Embolisation (coiling) beherrscht werden. Dieses sollte in spezialisierten Zentren erfolgen.

Lungentransplantation bei fortgeschrittener Erkrankung Eine Lungentransplantation kann bei weit fortgeschrittener Erkrankung ein sinnvolles Verfahren bei Non-CF- Bronchiektasen sein. Den richtigen Zeitpunkt zur Lis- tung für eine Transplantation zu finden ist wichtig. In Anlehnung an die Leitlinien sollten folgende Kriterien erfüllt sein:

●

FEV1 < 30 % und eine Exazerbation mit Intensiv- aufenthalt oder

●

mehr als 3 Exazerbationen im Jahr oder

●

rezidivierende Pneumothoraces oder

●

interventionsbedürftige Hämoptysen mit Inter- vention (25).

In 90 % der Fälle wird die Doppellungentransplanta- tion als Verfahren gewählt. Bei einer Einzellungen- transplantation besteht die Gefahr, unter Immunsup- pression Keime von der nativen in die transplantierte Lunge zu übertragen. Die Langzeitprognose unter- scheidet sich nach Erfahrung großer Zentren nicht we- sentlich von denen anderer Indikationen mit einer 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 55 und 60 % (e8).

KASTEN 2

Diagnosekritierien für eine allergisch bronchopulmonale Aspergillose

1. Asthma 2. Hautreaktionen*¹

3. erhöhtes Gesamt IgE im Serum (> 1 000 ng/L)*¹ 4. erhöhtes spezifisches IgE und/oder IgE gegen Aspergil-

lus fumigatus im Serum*¹ 5. Bronchiektasen*¹ *²

6. radiologisch nachgewiesenes Infiltrat 7. Eosinophilie im Blut (> 500/µL)

8. präzipitierende Antikörper gegen Aspergillus fumigatus

(modifiziert nach Agarwal [23])

*¹Für Diagnosestellung obligates Kriterium.

*² Wenn Kriterien 1–4 erfüllt sind, jedoch keine Bronchiektasen vorliegen, spricht man von seropositiver allergischer bronchopulmonaler Aspergillose.

KERNAUSSAGEN

●

Durch verbesserte antibiotische Therapien und Impfpro- gramme sind mehr kongenitale als postinfektiöse Ursa- chen für eine Bronchiektase zu beobachten.

●

Verschiedene Mechanismen führen zu Bronchiektasen – die pathophysiologische Endstrecke aus Inflammation und Destruktion ist jedoch gleich.

●

Zur Diagnostik sollte eine Sputumprobe entnommen werden; beim Einsatz eines bildgebenden Verfahrens ist die hochauflösende Computertomographie die Me- thode der Wahl.

●

Die Therapie der Grundkrankheit sollte immer berück- sichtigt werden. Die Basis der Behandlung beinhaltet Atem- und physiotherapeutische Maßnahmen. Die The- rapie der Exazerbationen sollte entsprechend den Er- gebnissen aus Erregerdiagnostik und Antibiogramm durchgeführt werden. Eine zusätzliche Gabe von inhalativen Antibiotika oder Makroliden muss im Einzelfall erwogen werden.

●

Für lokal begrenzte Bronchiektasen stehen chirurgische Maßnahmen zur Verfügung.

(7)

Interessenkonflikt

Dr. Rademacher erhielt Vortragshonorare von den Firmen Forest, MSD.

Prof. Welte wurde honoriert für Beratertätigkeit von den Firmen Novartis, Bayer Pharma, Gilead.

Manuskriptdaten

eingereicht: 20. 5. 2011, revidierte Fassung angenommen: 27. 7. 2011

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Tobias Welte Abteilung Pneumologie Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

welte.tobias@mh-hannover.de

SUMMARY

Bronchiectasis—Diagnosis and Treatment

Background: Radiologically evident bronchiectasis is seen in 30% to 50% of patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease (COPD). As COPD is now becoming more common around the world, bronchiectasis is as well.

Methods: We review pertinent articles published before May 2011 that were retrieved by a selective PubMed search.

Results: The principles of treatment of bronchiectasis in patients who do not have cystic fibrosis (“non-CF bronchiectasis”) are derived from the treatment of other diseases: secretolytic and anti-infectious treatment are given as in cystic fibrosis, while anti-obstructive treatment is given as in COPD. The few randomized trials of treatment for non-CF bronchiectasis that have been completed to date do not permit the for- mulation of any evidence-based recommendations. Many potential treatments are now under evaluation. Hypertonic saline is often used because of its demonstrated benefit in CF, even though no benefit has yet been shown for non-CF bronchiectasis. Phase II trials of inhaled mannitol have yielded promising results, leading to phase III trials that are now underway. There may be a future role for inhaled antibiotics, particularly in patients colonized with Gram-negative pathogens. Inhaled tobramycin and colistin are well established in clinical practice, though not approved for non-CF bronchiectasis; clinical trials of aztreonam, ciprofloxacin, and gentamicin are ongoing. Macrolides seem to bring an additional benefit, though the studies that documented this involved only small numbers of patients. Long-term treatment with inhaled antibiotics and/or macrolides is indicated only if a benefit is seen within three months of the start of treatment (less sputum, no exacerbations).

Conclusion: A national registry of patients with bronchiectasis should be established to help us gain better knowledge of its prognostic factors and treatment options.

Zitierweise

Rademacher J, Welte T: Bronchiectasis—diagnosis and treatment.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 809–15. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0809

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4811

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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ÜBERSICHTSARBEIT

Bronchiektasen – Diagnostik und Therapie

Jessica Rademacher, Tobias Welte

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