Archiv "Diagnostik der „Ischialgie“" (25.05.1989)

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e

PSR 1

lateraler Si Prolaps LWK 5/SWK 1

medialer Massenprolaps LWK 4/5

Cauda equina

Fe rsenstandl

Tibialis- post.- Reflex 1

1

ASR 1

Zehenstands

ASR 1

Blasen- Mastdarm- Lähmung Reithosen- anästhesie Bilaterale Bein- parese lateraler L4

Prolaps LWK 3/4

lateraler L5

Prolaps LWK 4/5

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

DIE UBERSICHT

Diagnostik der „Ischialgie"

Manfred Stöhr und Bernhard Riffel

Abbildung: Synopsis der wichtigsten lumbo-sakralen Wurzelsyndrome (Aus: M. Stöhr, B. Riffel: Nerven- und Nervenwurzelläsionen, Edition Medizin, Weinheim 1988)

Der bequeme Begriff „Ischialgie" - der undifferenziert für eine Vielzahl verschiedenartiger Beinschmer- zen gebraucht wird - verleitet häu- fig zu einer nahezu reflexartigen Assoziation mit einem Bandschei- benvorfall sowie zu einer daran an- knüpfenden Fehlbehandlung bis hin zu unnötigen Bandscheiben- operationen. Der vorliegende, auf einer Analyse zahlreicher Fehldia- gnosen basierende Artikel weist auf die große Zahl möglicher an- derweitiger Ursachen eines in ein Bein ausstrahlenden Schmerzes hin und zeigt Wege zu einer ratio- nellen Diagnostik. Dabei wird das Primat der Klinik und der Hilfscha- rakter der apparativen Diagnostik besonders betont.

G

egenwärtig besteht die be- dauerliche Tendenz, jeden in das Bein ausstrahlenden Schmerz ohne nähere Schmerzanalyse mit dem Etikett

„Ischialgie" zu versehen und als deren Ursache ebenso kurzschlüssig einen Bandscheibenvorfall anzuschul- digen. Nahezu reflexartig erfolgt da- nach die Überweisung zum Radiolo- gen, um Röntgenaufnahmen der LWS und/oder ein lumbales Compu- tertomogramm anfertigen zu lassen.

Ergeben sich im lumbalen CT Hin- weise auf einen Bandscheibenvorfall, wird vielfach dessen operative Ent- fernung angeschlossen, ohne kritisch zu überprüfen, ob zwischen dem CT- Befund und der klinischen Sympto- matik überhaupt eine kausale Ver- knüpfung besteht. Erst wenn der operative Eingriff (oder gar ein nachfolgender Zweiteingriff) erfolg-

los bleiben, wird nach anderen mög- lichen Schmerzursachen gefahndet.

Dieses Vorgehen führt nicht nur zu unnötigen Operationen, sondern ist außerdem kostenintensiv und ver- zögert die Feststellung und Behand- lung der Schmerzursache bei all je- nen Patienten, deren Beinschmerzen nicht auf einen Bandscheibenvorfall zu beziehen sind. Da in das Bein aus- strahlende Schmerzen („Ischialgie") einen häufigen Grund für eine ärzt- liche Konsultation darstellen — das Problem somit praxisrelevant ist — wird im folgenden ein kurzer über- blick über das zweckmäßigste diagnostische Vorgehen gegeben. >

Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie (Chefarzt: Professor Dr. med. Manfred Stöhr)

des Zentralklinikums Augsburg

Dt. Ärztebl. 86, Heft 21, 25. Mai 1989 (69) A^-1603

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Ursachen

Tabelle 1: Ursachen von lumbo^-sakralen Nervenwurzelschädigungen

Lokalisationsschwerpunkte und Besonderheiten der Symptomatik Monoradikuläre Syndrome mit Be- vorzugung der Wurzeln L4 bis S1 Degenerative Wirbelsäulenerkran-

kungen (Osteochondrose und Spondylarthrose)

enger lumbaler Spinalkanal sonstige vertebragene Prozesse (Spondylolisthesis, Morbus Bechte- rew, Traumen, Tumoren, Entzün- dungen, Osteoporose mit Spontan- fraktur)

Tumoren von Nervenwurzeln und angrenzenden Strukturen (Neuri- nome, Meningeome, Karzinom- und Sarkommetastasen, Plasmozy- tom, Morbus Hodgkin, maligne Lmphome, Leukosen.

Differentialdiagnose: Abszesse und Hämatome)

lumbosakral lokalisierte Mißbil- dungstumoren und Ependymome

neurogene Claudicatio intermittens uni- und bilaterale Läsionen von Nervenwurzeln

initial meist einseitiges monoradi- kuläres Schmerzsyndrom; bei (zum Beispiel epiduraler) Tumorausbrei- tung auch mehrwurzelige und bilaterale beziehungsweise Kaudasyn- drome

Konus- beziehungsweise Kaudasyn- drom

Meningiosis carcinomatosa und sarcomatosa; Abtropfmetastasen (zum Beispiel Medulloblastom) Dysraphische Störungen und Tethered-cord-Syndrom

polyradikuläre Symptomatik (Liquorzytologie!)

Konus-Kauda-Syndrome, besonders bei Kindern im Zusammen- hang mit Wachstumsschüben

Radikulitiden (Zoster, Herpes sim- Hautveränderungen: Zoster bezie- plex, Bannwarth-Syndrom) hungsweise Herpes-simplex-Bläs- chen oder Erythem; Eiweiß- und Zellerhöhung im Liquor

metabolische Radikulopathien besonders bei älteren Diabetikern mit Betroffensein einzelner oder mehrerer thorakaler oder lumbaler Nervenwurzeln

Arachnopathien Mono- oder polyradikuläre Reiz- und Ausfallssymptome

Rationelle Diagnostik der „Ischialgie"

Die diagnostische Zuordnung eines Beinschmerzes ist in erster Linie eine klinische Aufgabe. Die wichtigsten Bausteine für eine korrekte Diagnose ergeben sich aus einer sorgfältigen Exploration und körper- lichen Untersuchung. Dabei vollzieht sich das praktische Vorgehen am ef- fektivsten in zwei Schritten, die im folgenden dargelegt werden.

Die erste Frage, die bei je- dem Beinschmerz gestellt werden sollte, lautet: Wo ist der Schmerz ex- akt lokalisiert, und entspricht die Schmerzzone dem Hautareal einer Nervenwurzel?

Diese Frage ist meist einfach zu beantworten, wenn man die Derma- tome der drei am häufigsten betrof- fenen lumbo-sakralen Nervenwur- zeln (L4, L5 und S1) kennt (Abbil- dung). Entspricht die Schmerzaus- strahlung exakt dem Hautversor- gungsareal einer Nervenwurzel, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Irritation dieser Wurzel vor. Erleich- tert wird die diagnostische Zuord- nung, wenn Parästhesien oder Sensi- bilitätsstörungen hinzutreten, die sich meist auf das Zentrum des je- weiligen Dermatoms beschränken.

Hinzutretende Paresen betreffen im Fall einer Wurzelläsion deren Kenn- muskeln, die gleichfalls aus der Ab- bildung ersichtlich sind. Sofern die klinische Untersuchung keine siche- ren Paresen ergibt — oder eine Schmerzschonung nicht auszuschlie- ßen ist —, erlaubt eine elektromyo- graphische Ableitung meist eine kla- re Zuordnung (3).

Ist aufgrund der klinischen und elektromyographischen Diagno- stik eine Nervenwurzelläsion anzu- nehmen, besteht die zweite Aufgabe darin, festzustellen:

Welches ist die Ursache der Ner- venwurzelläsion?

Wie aus Tabelle 1 hervorgeht, gibt es eine große Zahl möglicher Schädigungsursachen, und der Bandscheibenvorfall ist nur eine da- von, wenn auch die häufigste. Zu denken ist unter anderem an die besonders im Sommerhalbjahr häufi- ge Monoradikulitis nach Zeckenbiß

(Bannwarth-Syndrom), zu deren Nachweis serologische Untersuchun- gen auf Borrelien sowie eine Liquor- diagnostik nötig sind. Besonders bei älteren Patienten mit erstmaligem Auftreten radikulärer Symptome müssen primäre oder metastatische Wirbelkörper-Tumoren erwogen werden, so daß in diesem Fall Rönt- genaufnahmen der LWS in zwei

Ebenen, eventuell in Kombination mit einer Skelettszintigraphie indi- ziert sind.

Bei bandscheibenoperierten Pa- tienten sind vor Annahme eines Re- zidivs entzündliche Veränderungen im Sinne einer Spondylodiszitis, sowie eine progressive Arachnopathie oder eine Segmentinstabilität aus- zuschließen (2). Treten radikuläre A^-1604 (70) Dt. Ärztebi. 86, Heft 21, 25. Mai 1989

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Tabelle 2: Neurologische Ursachen von nicht radikulären Beinschmerzen

Lokalisation des Krankheitsprozesses

Wichtige Einzelformen

ZNS Thalamussyndrom; intra- und

extramedulläre Rückenmarkser- krankungen (vor allem Prozesse im Lumbosakralmark und Conus medullaris)

PNS Polyneuropathien und hereditä-

re Systemerkrankungen

vegetatives Nervensystem

sympathische Reflexdystrophie, Tumorinfiltration des lumbalen Grenzstranges

Becken- und Hüftgelenktrau- men, Enzündungen, Tumorinfil- tration, Strahlenspätsyndrom, Psoashämatom oder -abszeß;

diabetische Piexopathie Beinp exus

traumatische und operative Lä- sionen; Spritzenschäden (besonders des N. ischiadicus bei in- traglutäaler Injektion);

Engpaßsyndrome (wie Meralgia paraesthetica, Tarsaltunnelsyn- drom, Morton-Neuralgie, Neu- ropathia patellae und Kompres- sion des N. saphenus im Canalis adductorius);

exogene Kompressionsyndrome (zum Beispiel durch inadäquate Lagerung und eng anliegende Verbände)

Tibialis-anterior-Syndrom, Ti- bialisposterior-Syndrom und sonstige Logensyndrome an Un- ter- und Oberschenkel

Beinnerven

Kompartmentsyndrome Schmerzen und Parästhesien aus-

schließlich beim Gehen oder auf- rechten Stehen auf (sogenannte neurogene Claudicatio intermittens), ist eine Spinalkanalstenose zu unter- stellen (1). Bei den zuletzt genann- ten Diagnosen ist zu deren Siche- rung die lumbale Computertomogra- phie, eventuell in Kombination mit einer Myelographie, sinnvoll, wobei diese Zusatzuntersuchungen gezielt

— nach vorheriger Lokalisation des Läsionsortes — einzusetzen sind.

Weitere ätiologische Möglichkeiten bei lumbo-sakralen Wurzelsyndro- men sind aus Tabelle 1 ersichtlich.

Zeigt die klinische und neu- rophysiologische Diagnostik keinen Hinweis auf ein radikuläres Syn- drom, kommen einerseits andere neurologische Schmerzursachen (Ta- belle 2), andererseits orthopädische Schmerzursachen (Tabelle 3) in Be- tracht. Dabei reicht die Palette der nicht radikulären neurologischen Er- krankungen, die mit Schmerzen und/

oder Parästhesien in einem oder beiden Beinen einhergehen, von zen- tralnervösen Prozessen über Poly- neuropathien (vor allem der diabeti- schen Schwerpunktneuropathie) und Beinplexusläsionen (etwa durch in- trapelvine Tumoren) bis hin zu Schä- digungen einzelner Beinnerven. Be- sonders hervorzuheben sind dabei die häufigen Engpaßsyndrome des N. cutaneus femoris lateralis mit Einklemmung an der Durchtrittsstel- le durch das Leistenband, was zu Schmerzen an der Vorder-Außensei- te des Oberschenkels führt („Meral- gia paraesthetica"). Im Unterschied zu den Schmerzen bei Wurzelkom- pressionssyndromen wird der Schmerzcharakter dabei meist als brennend oder nadelstichartig („wie viele feine Nadeln") angegeben.

Unter den orthopädischen Schmerzursachen (Tabelle 3) domi- nieren einerseits degenerative, ent- zündliche, tumoröse und andere Wirbelsäulenerkrankungen mit pseudoradikulärer Schmerzausbrei- tung (meist nur bis zum Gesäß, zur Hüfte, eventuell zum Oberschenkel), andererseits Erkrankungen des Knie- und Hüftgelenks mit fakultati- ver Schmerzausstrahlung besonders in die Streckseite des Oberschenkels.

Besonders bei Sportlern ist an die

vielgestaltigen Tendomyosen und In- sertionstendinopathien zu denken, die meist durch deren Belastungsab- hängigkeit in Kombination mit um- schriebener Druckschmerzhaftigkeit leicht zu erkennen sind.

Schlußfolgerungen

Abschließend sei nochmals betont, daß die korrekte ursächliche Zu- ordnung eines Beinschmerzes in erster Linie auf der Schmerzanalyse und

der körperlichen Untersuchung ba- siert. Radiologische Verfahren sind für sich nicht geeignet, zwischen den vielfältigen möglichen Ursachen eines Beinschmerzes zu unterscheiden.

Im besonderen kommt dem computertomographischen Nach- weis eines Bandscheibenvorfalls ohne Korrelation zur Klinik keine diagnostische Bedeutung zu, da es zahl- reiche klinisch stumme Veränderun- gen gibt. Die Differentialdiagnose eines Beinschmerzes ist somit zu- nächst eine klinische Aufgabe, die Dt. Ärztebl. 86, Heft 21, 25. Mai 1989 (73) A-1605

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Lokalisation des Krankheitsprozesses

Wichtige Einzelformen

degenerative, entzündliche, tumo- röse, traumatische und operative Veränderungen, teilweise mit

„pseudoradikulärer" Schmerzaus- breitung in Gesäß und Oberschen- kel

LWS und Os sacrum

Koxarthrose, Periarthrose, Hüft- kopfnekrose, Koxitis;

schnappende Hüfte;

Insertionstendinopathien der Oberschenkelmuskulatur Hüftgelenk und Becken

Hämatom, Abszeß, Weichteilne- krose oder Fibrosierung (besonders nach intraglutäalen Injektionen);

Piriformissyndrom;

„Weavers bottom"

Arthrose, Meniskusschäden, Insuf- fizienz des Bandapparates, Patel- larerkrankungen, Bursitis, Tendi- nopathien

Arthrose, Bandläsionen, posttrau- matische Veränderungen

Gesäß

Kniegelenk

Sprunggelenk

statische Beschwerden bei Fußde- formitäten; aseptische Knochen- nekrosen; Achillodynie, Fersen- sporn

Fuß

Tabelle 3: Orthopädische Ursachen von Hüft-, Gesäß- und Bein- schmerzen (gekürzt nach: Stöhr und Riffel, 1988)

eventuell durch EMG und Neuro- graphie unterstützt wird. Erst wenn der Schmerz in eine der in Frage kommenden Strukturen lokalisiert werden konnte, sollte an dieser Stel- le gezielt nach morphologischen Veränderungen gefahndet werden.

Findet sich dabei ein zur klinischen Diagnose passender radiologischer Befund, so kommt diesem eine hohe diagnostische Wertigkeit zu. Ein gleichartiger Befund bei einem Pa- tienten mit einem andersartigen Schmerzsyndrom kann dagegen einen klinisch irrelevanten Zufallsbefund ohne kausale Beziehung zur Sympto- matik des Patienten darstellen.

Literatur

1. Benini, A.: Ischias ohne Bandscheibenvorfall:

Die Stenose des lumbalen Spinalkanals. 2.

Aufl. Huber, Bern, Stuttgart, Toronto (1986) 2. Krämer, J.: Bandscheibenbedingte Erkran-

kungen. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, New York (1986)

3. Stöhr, M.; Bluthardt, M.: Atlas der klinischen Elektromyographie und Neurographie. 2.

Aufl. Kohlhammer, Stuttgart (1987) 4. Stöhr, M.; Riffel, B.: Nerven- und Nerven-

wurzel-Läsionen. Edition Medizin, Wein- heim (1988)

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Manfred Stöhr Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie Zentralklinikum Augsburg Stenglinstraße 1

8900 Augsburg

Nukleinsäurenachweis von HPV-Viren im Zervixabstrich

Die HPV-Typen 16 und 18 gehö- ren zu den häufigst nachgewiesenen Virussequenzen im neoplastischen Gewebe. Nach neuen Untersuchun- gen vermag die Desoxyribonuklein- säure (DNS) dieser Viren Zellen nach Transfektion zu transformie- ren. Dies fördert die Vermutung, daß einige der humanen Papillomvi- ren als Initiatoren oder Promotoren an der Entstehung von Zervixtumo- ren beteiligt sind.

In einer Studie wurden Zervix- abstriche von 516 Frauen verglei- chend zytologisch und auf die Prä- senz von Papillomvirus-Typ 16/18 DNS-Sequenzen untersucht. Die zytologisch als nicht pathologisch be-

werteten Abstriche waren zu 13 Pro- zent HPV 16/18 positiv, die patholo- gischen zu 33 Prozent.

Die Altersverteilung der HPV- Infektion entspricht der einer sexuell übertragenen Krankheit. Komplizie- rend ist die Persistenz der HPV-In- fektion, obwohl die Infektion auch wieder verloren werden kann.

Die Verwendung biotin-markierter Nukleinsäureproben ist der radioaktiv markierter mindestens gleichwertig. Die Übereinstimmung der mit beiden Methoden gewonne- nen Ergebnisse liegt bei 90 Prozent.

Bei der Biotinmethode entfällt die relativ große Zahl fraglicher Ergeb- nisse.

Die Untersuchung auf HPV-Po- sitivität ist zur Zeit nur von einge- schränktem diagnostischen und pro- gnistischen Wert, zumal die HPV- Positivität auf den ersten Blick keine conditio sine qua non für die Ent- wicklung eines Zervixkarzinoms zu sein scheint. mle

R. Neumann, H. J. Eggers et al.: Beitrag zur klinischen Relevanz des Nukleinsäure- nachweises der humanen Papillomviren (HPV) in Abstrichzellen der Cervix uteri Geburtsh. u. Frauenheilk. 49 (1989), 11-16 Prof. Dr. med. H. J. Eggers, Direktor des Instituts für Virologie der Universität zu Köln, Fürst-Pückler-Str. 56, D-5000 Köln 41

A-1606 (74) Dt. Ärztebl. 86, Heft 21, 25. Mai 1989