MEDIZIN
5. Der Autor kommt am Ende zur Diagnostik und beschreibt die Untersuchungsmethoden, die man heute verwendet, aber von der The- rapie fehlt fast jede Spur. Der Arzt kann auch bei den Schmerzen, die aus den Wirbelsäulen-Anhängseln ausstrahlen, dem Patienten die kon- ventionellen Physiotherapien wie Bä- der, Bewegungsbäder, Massagen und Packungen verschreiben. Bekommt dem Patienten eine Anwendung gut, soll sie weiter fortgeführt werden.
Einrenken ist nicht mehr die Metho- de der Wahl, insbesondere bei älte- ren Patienten, die keine rüstige und stabile Wirbelsäule mehr haben.
6. Wenn die Schmerzen sehr stark sind und der Patient zustimmt, kann man heute unter CT-Kontrolle beziehungsweise unter Aufsicht ei- nen Stich mit einer langen Nadel bis zur LWS je nachdem direkt unter dem Dornfortsatz zu LI und LF oder von der Flanke wie bei der perkuta- nen Nukleotomie zur PA, LLP und LLA perkutan durchführen. Hat der Patient bei Berührung des entspre- chenden Ligamentums enorme Schmerzen oder mehr als einen Stichschmerz oder mehr als die vor- herige Schmerzempfindung, dann ist die Ursache geklärt, und der Arzt kann unter CT-Aufsicht präzise Al- koholinjektionen oder Injektionen mit anderen schmerzlindernden Mit- teln durchführen.
Dr. med. E. Farhoumand Ex-Neurochirurg
Zaunkönigweg 34 58455 Witten
3 Psychische Aspekte Die Autoren behaupten, daß chronischer Rückenschmerz am häu- figsten verursacht wird durch die or- thopädischen Störungen: „funktio- nelle Fehlbeanspruchungen, Fehlbil- dungen, Störungen der Wirbelsäu- lenstatik oder metabolische Osteo- pathien". Dies ist nicht zutreffend.
Am häufigsten findet man etwa für chronischen lumbalen Rücken- schmerz bei 80 Prozent der Betroffe- nen überhaupt keine — oder jeden- falls keine adäquate — organische Ur- sache (zum Beispiel: Kahanovitz N:
DISKUSSION
Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. New York, 1991). Solche Patienten mit „Idiopathic Low Back Pain" erfüllen demgegenüber über- wiegend die diagnostischen Kriterien der „Anhaltenden somatoformen Schmerzstörung" der WHO-ICD-10- Klassifikation. Die WHO hat diese Störung den psychischen Krankhei- ten zugeordnet. Insofern ist es — be- zogen auf die gesamte Reihe — sehr bedauerlich, daß ein eigener Beitrag der Psychiatrie in der multidisziplinä- ren Ubersicht „Kreuzschmerzen"
nicht vorgesehen wurde.
Dr. med. Wolfgang Wölk Rubensstraße 110 48165 Münster
4 Domäne der
Kernspintomographie Es ist sicher wichtig, daß Kreuz- und Beinschmerzen immer wieder in Fortbildungsartikeln im Deutschen Ärzteblatt behandelt werden, stellen sie doch mit den größten Anteil an Beschwerden im Spektrum des All- gemeinmediziners. Zu danken ist den Autoren, daß aus neurologischer Sicht wiederum die klassischen Wur- zelreizsyndrome dargestellt und ins- besondere auf die unterschiedliche Symptomatik akuter Wurzellähmun- gen mit der Notwendigkeit sofortiger Operation hingewiesen wurde.
Dabei ist aber die Gewichtung des Ursachenspektrums etwas zu sehr in Richtung bandscheibenbe- dingte Nervenwurzelkompression verteilt; gerade aus den Zuweisungen in die neurochirurgische Sprechstun- de sehen wir, daß ein großer Prozent- satz der Patienten mit Rücken- schmerzen, kaum allerdings mit typi- scher Ischialgie, auf deren Differen- tialpathophysiologie ausführlich ein- gegangen wurde, eben nicht an nach- weisbaren Bandscheibenvorfällen lei- det. Bei vielen Patienten mit chroni- schen, diffusen, mehr oder weniger haltungsabhängigen Rückenschmer- zen auf der Basis einer chronischen Fehlbelastung spielen neben psycho- genen Faktoren gerade die nur kurz erwähnten pseudoradikulären Syn- drome eine große Rolle; hier sollte man neben dem zu knappen Hinweis
auf Zuziehung des Orthopäden auf die Möglichkeiten der Differential- diagnose und Therapie hinweisen, zum Beispiel der Facetteninfiltration und endgültigen, etwa thermokoagu- latorischen Facettendenervierung.
Dabei ist die Diagnose „psychogener Rückenschmerz" keineswegs erst dann erlaubt, wenn keine organi- schen Rückenbeschwerden vorhan- den sind — gerade auf der Basis der- artiger geringerer, durch die bildge- bende Diagnostik eben nicht als Bandscheibenvorfall faßbarer organi- scher Veränderungen kommt es zu chronischen neurotisierenden Fehl- entwicklungen.
Einer wesentlichen Ergänzung bedarf das Diagnostik-Kapitel: Hier wird der Eindruck erweckt, als stelle die intrathekale Kontrastmittelgabe in Form von Myelographie auch heu- te noch eine Primärdiagnostik, etwa in unmittelbarem Anschluß an die ja nicht in beliebigen Höhen durchführ- bare Computertomographie, dar.
Demgegenüber wird die Kernspinto- mographie nur sehr kurz erwähnt und mit ihren heutigen Möglichkei- ten bei weitem nicht ausreichend ge- würdigt.
Heute stellt die kernspintomo- graphische Diagnostik gerade bei Bandscheibenveränderungen, aber auch bei praktisch allen anderen spi- nalen raumfordernden Prozessen, die gegenüber dem Computertomo- gramm und in der Regel auch der Myelographie absolut überlegene Methode dar, deren primärer Einsatz sich daher bei guter Verfügbarkeit unbedingt empfiehlt. Vorteile sind nicht nur die beliebigen Schnittebe- nen und die Darstellung ausgedehn- ter Wirbelsegmente, was sowohl bei degenerativ bandscheibenbedingten Prozessen wie bei Tumoren bedeut- sam ist, weshalb eine Tumorchirurgie im Wirbelsäulen-Bereich ohne Kern- spintomographie heute nicht mehr durchgeführt wird; vielmehr lassen sich nur in der Kernspintomographie die oft übersehenen extraforamina- len Bandscheibenvorfälle eindeutig und operationsgerecht darstellen, die gerade dem Myelogramm vollständig entgehen können, da sie nicht einmal einen Wurzelabbruch hervorrufen.
Extraspinale Bandscheibenvorfälle, oft mit kleinem intraforaminalem
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994 (65) A-1829
MEDIZIN
Anteil, die sich durch weit laterale Perforation entwickeln, sind durch besonders heftige, konservativ thera- pieresistente Schmerzen und rasch progrediente Nervenwurzelschäden gekennzeichnet und werden so oft viel zu spät erkannt. Dringend ist darauf hinzuweisen, daß die Durch- führung der invasiven Kontrastdia- gnostik mit Myelographie trotz ihrer statistisch geringen, aber eben spezi- fischen Risiken (Verstärkung der neurologischen Ausfallerscheinun- gen durch spinale Drucksenkung vor allen Dingen bei Tumoren, aber auch bei Bandscheibenvorfällen, bis hin zur Kaudalähmung; spinale Blutung und Infektion) vor einer kernspinto- mographischen Untersuchung zumin- dest dann, wenn diese ohne großen Aufwand zu erreichen ist, als Kunst- fehler mit entsprechender Schadens- ersatzpflicht angesehen werden kann.
Weiterhin ist die große Domäne der Kernspintomographie die Abklä- rung der chronischen Rücken- schmerzen nach vorangegangener Bandscheiben-OP; gerade diese Gruppe von Patienten mit „failed- back" in der Folge von Bandschei- ben-Operationen, Spondylolisthesis oder ähnlichem, immerhin in der Li- teratur bei bis zu zehn Prozent der bandscheibenoperierten Patienten genannt, bereitet auch dem niederge- lassenen Arzt große Probleme. Diese Gruppe wird überhaupt nicht er- wähnt und wäre einen ganzen eige- nen Beitrag wert; hier vermag allein die Kernspintornographie mit Gado- linium-Gabe zwischen Rezidiv-Band- scheibenvorfall und Art und Ausmaß etwa periradikulären Narbengewe- bes zu differenzieren. In dieser Gruppe der Operationsversager mit persistierenden chronischen Rücken- schmerzen spielt auch die chronische Instabilität der Lendenwirbelsäule eine erhebliche Rolle, mit erforderli- cher Abklärung durch Bewegungs- aufnahmen und Darstellung in ver- schiedenen Biegepositionen mit CT oder Kernspintomographie, gegebe- nenfalls auch Myelographie. Gerade diese Gruppe, die oft nicht erkannt wird und heute durch Kombination von Mikrochirurgie und instrumen- tierter Spondylodese operativ erfolg- reich behandelt werden kann (ein-
DISKUSSION
schließlich der klassischen, ebenfalls nicht erwähnten Spondylolisthesis), sollte auch in einem neurologischen Artikel nicht fehlen, wenn auch si- cher der Schwerpunkt im neurochir- urgischen oder gegebenenfalls ortho- pädischen Bereich liegt.
Prof. Dr. med. M. R. Gaab Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie Klinikum der Ernst-Moritz- Arndt-Universität Greifswald Fleischmannstraße
Bettenhaus 1, Ebene 5 17487 Greifswald
5 Chiro-/Manualtherapie Unter der Kapitelüberschrift
„Akute Kreuzschmerzen" heißt es unter anderem, daß auslösend für das Ereignis eines radikulär von pro- ximal nach distal ausstrahlenden Kreuzschmerzes infolge eines latera- len Diskusprolaps meist seitliche Drehbewegungen, Heben oder auch chiropraktische Maßnahmen sein können.
Wir begrüßen diesen ausdrückli- chen Hinweis auf chiropraktische Maßnahmen. Die wissenschaftlich und empirisch begründete Manuelle Medizin, die in der Weiterbildungs- ordnung für Ärzte unter dem Begriff Chirotherapie erfaßt ist, wird seit Jahren von den drei anerkannten Ärzteseminaren in der Deutschen
Schlußwort
Zu 1. Herrn Prof. Dr. M. Schir- mer stimme ich zu, daß bei der Dia- gnostik von Kreuzschmerzen die Myelographie nicht an erster Stelle der bildgebenden Verfahren steht.
Die klinische Erfahrung lehrt aber, daß zum Beispiel spinale Angiome lumbosakrale radikuläre Syndrome verursachen und leicht übersehen werden können, wenn man sich für die neuroradiologische Diagnostik im lumbosakralen Abschnitt ganz auf die Kernspintomographie (NMR) verläßt. Spinale Angiome können sich im NMR sehr wohl dem Nachweis entziehen, wenn keine Myelographie (eventuell mit anschließender Myelo-
Gesellschaft für Manuelle Medizin in streng strukturierten Weiterbil- dungskursen an Ärzte (insbesondere Orthopäden, Neurologen, Traumato- logen, Internisten und Allgemeinme- diziner) vermittelt. Am Ende steht eine theoretische und praktische Ab- schlußprüfung. Die Weiterbildung wird durch ein regelmäßiges Angebot an Fortbildungs- und Refresherkur- sen ergänzt.
Behandlungsfehler sind in die- sem Bereich quantitativ und qualita- tiv nicht anders einzuschätzen als in der übrigen Medizin. Das Auslösen lateraler Bandscheibenvorfälle durch qualifiziert durchgeführte chiro- oder manualtherapeutische Behandlungs- techniken, die den medizinischen und ärztlichen Standards des Fach- bereiches Manuelle Medizin entspre- chen, ist ausgeschlossen.
Anders mag dies bei chiroprakti- schen Eingriffen durch Nicht-Ärzte sein, worauf in dem Beitrag hinge- wiesen wurde. Leider werden die Be- griffe Chirotherapie und Chiropraxis häufig vermischt, obwohl die ein- schlägigen Lehrbücher in so renom- mierten Verlagen wie Thieme, Sprin- ger, Hippokrates und andere die Un- terschiede deutlich herausstellen.
Dr. med. Matthias Psczolla
Prof. Dr. med. Toni Graf-Baumann Deutsche Gesellschaft
für Manuelle Medizin Zähringerstraße 307 79108 Freiburg i. Brg.
CT) erfolgt; die oft auch bei Gesunden im NMR nachgewiesene Diskuspro- trusion wird dann allzu leicht fälschli- cherweise als Ursache zugeordnet und
„mit Erfolg" operiert.
Wenn man von den Binnen- strukturen des Rückenmarks absieht, bleibt die höchstauflösende Untersu- chung am Spinalkanal immer noch die Computertomographie, gegebe- nenfalls in Verbindung mit der Mye- lographie (Myelo-CT). Denkt man an das Syndrom des engen lumbalen Spinalkanals, so ist im Rahmen der Funktions-Myelographie eine kom- plette Darstellung der Cauda equina von BWK 12 bis LWK 5 problemlos möglich. Durch Untersuchung in Ky- phose- und Lordosestellung läßt sich
A-1830 (66) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994
