Schmerzen in Nacken.
Schulter und Arm:
Differential- diagnostische Überlegungen'.
Sette 815
Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Einleitung
Schmerzen im Bereich des Nackens, der Schulter und desArmes zählen zu den häufigsten Beschwerden in der allgemeinärztlichen Praxis. Zu oft werden sie ohne weitere differential- diagnostische Überlegungen als
„Schulter-Arm-Syndrom", als „Hals- wirbelsäulen (HWS)-Syndrom" oder als „Tendovaginitis" bezeichnet. Die Therapie wird empirisch betrieben, weiterführende Untersuchungen werden erst nach längeren vergeb- lichen Therapieversuchen veran- laßt.
Die folgende Übersicht soll deutlich machen, daß Schulter-Arm-Schmer- zen nicht nur „vertebragen" sein können.
Zunächst werden die primär am Ner- vensystem wirksamen Schädigun- gen systematisch von proximal nach distal behandelt, dann gehen wir auf Krankheiten, die in andere Fachge- biete gehören, ein, schließlich wer- den wir versuchen, vom Schmerz- charakter her einen praktikablen diagnostischen Weg zu zeigen.
Primär neurogene Schmerzzustände 1. Schmerzsyndrome mit spinaler Symptomatik
Unter den Schmerzbildern, die frü- her oder später mit Störungen des Halsmarkes einhergehen, ist die zer- vikale Myelopathie das wichtigste. In mittlerem oder höherem Alter rufen dorsomediane oder paramediane Bandscheiben protrusionen oder os- säre Randwulste direkte Kompres- sionsbilder des Rückenmarks hervor (osteochondrotische zervikale Mye- lopathie) oder schädigen das Rük- kenmark über Gefäßprozesse (vas- kuläre Myelopathie). Subakut bis chronisch entwickeln sich Paresen, die oft mit radikulären Schmerzen verbunden sind.
Der akute dorsomediale Bandschei- benprolaps ist ein seltenes, aber wichtiges Krankheitsbild. Neben akuten radikulären Schmerzen kön- nen sich medulläre Störungen (Pa- raparesen, Sphinkterstörung) ent- wickeln, die auf eine Kompression der Arteria spinalis anterior zurück-
zuführen sind. Sofortige stationäre Diagnostik und operative Entlastung sind erforderlich.
Rückenmarkschäden durch Meta- stasen in den Halswirbelkörpern können sich mit radikulären Schmerzen ankündigen.
2. Radikuläre Syndrome
Radikuläre Bilder erkennt man an der Kombination von typischer Schmerzprojektion und eindeutigen sensiblen Ausfällen vor allem an Al- gesie mit charakteristischen Läh- mungen, Reflexausfällen und später Atrophien der „Kennmuskeln". Im Gegensatz zu Plexusläsionen und Schäden peripherer Nerven fehlen Störungen der Schweißsekretion.
Die zwei klinisch wichtigsten radiku- lären Syndrome C 6 und C 7 sind in den Abbildungen 1 und 2 schema- tisch zusammengefaßt.
Der akute laterale Bandscheiben- prolaps ist im Zervikalbereich we- sentlich seltener als lumbal. Meist sind die Wurzeln C 6 oder C 7 betrof- fen. Nach einer hastigen Kopfbewe- gung oder anderen Bagatellen tre- ten akute Nacken- und Wurzel- schmerzen auf, verbunden mit Pa- rästhesien und Paresen. Man sollte zunächst eine konservative Therapie (lokale Wärme, Analgetica, Stützver- band) versuchen. Chiropraktische Maßnahmen sind streng kontraindi- ziert, da sie einen Massenprolaps
Schulter-Arm-Schmerzen aus neurologischer Sicht
Peter Godt und Hans Schliack
Aus der Neurologischen Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor: Professor Dr. med. Hans Schliack)
Als Ursache für Schulter-Arm-Schmerzen sind sowohl Schädigungen zu bedenken, die primär das Nervensystem betreffen als auch nicht neurogene Störungen. Neben der Zuordnung zu einer dieser Gruppen ist die topische neurologische Diagnose (Spinalmark, Spinalwurzel, Armplexus, Nerv) anzustreben. Die Schulter-Arm-Schmerzen werden bei weitem zu häufig als Zervikalsyndrom oder Tendovaginitis einge- ordnet.
1 M. triceps brachii 2 M. abductor pollicis brevis 3 M. opponens pollicis 4 M. flexor pollicis brevis 5 M. pronator teres Abbildungen 2 a
und b: C 7-Syn- drom. Dermatom C 7 schraffiert.
Kennmuskeln:
Musculus triceps brachii und Dau- menballen. In- nervatiansstö- rungen auch im Musculus prona- tor teres. Mit Ge- nehmigung des Verlags entnom- men aus: Mu- menthaler und Schliack 1977
Tabelle 1: Synopsis der Armplexus-Syndrome
Motorik
Schultermuskeln, Bi- ceps brachii, Dorsalex- tensoren der Hand, Bi- zeps-Reflex fehlt Kleine Handmuskeln, lange Fingerbeuger. Tri- ceps brachii meist intakt.
Sensibilität
Dermatome C 5 / C 6:
Schulter seitlich und ra- diale Armregion zum Daumen
Dermatome C 8 / Th 1:
Ulnare Vorderarmre- gion bis zum Kleinfin- gerballen.
Typ Oberer Armplexus C 5 — C 6
Unterer Armplexus C 8 — Th 1
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Abbildung 1: C 6-Syndrom. Der- matom C 6 schraffiert. Kennmus- keln. Musculus biceps brachii und brachioradialis. Mit Genehmigung des Verlags entnommen aus Mu- menthaler und Schilack 1977 (6) hervorrufen können. Wenn sich ein Defektbild entwickelt, vor allem aber, wenn medulläre Symptome hinzukommen, muß operiert wer- den.
Subakute oder chronische Wurzel- reizsyndrome, die überwiegend die
6. und 7. Zervikalwurzel betreffen, werden am häufigsten durch dege- nerative Prozesse der HWS verur- sacht. Ossäre Ausziehungen und Wulstbildungen der Wirbelkörper engen die Foramina intervertebralia ein. Im Vordergrund steht klinisch der schlecht lokalisierbare, interska-
pulär bis tief in die Thorakalregion reichende Nacken- und Schulter- schmerz, der zu reflektorischem Hartspann der Muskeln und zu ge- streckter Zwangshaltung der HWS führt. Oft sind daneben exakt lokali- sierbare, durch Husten und Pressen verstärkte radikuläre Schmerzen
Abbildung 3: Pancoast-Syndrom. Oben: Topographie der Lungenspitze und des Plexus brachialis. Rechts:
Horner-Syndrom links. Mit Genehmigung des Verlags entnommen aus: H. E. Bock, W. Gerok, F. Hartmann (Hrsg.): Klinik der Gegenwart. München—Berlin— Wien:
Urban und Schwarzenberg 1975
Aktuelle Medizin Schulter-Arm-Schmerzen
Abbildung 4: Pancoast-Tumor rechts. Links: Diffuse Verschattung der rechten Lungenspitze ohne scharfe Begrenzung.
Rechts: Tomogramm; kaudal konvex begrenzter Tumor mit Ausläufer zum Hilus. Mit Genehmigung des Verlags entnommen aus: W. Teschendorf, H. Anacker, P. Thurn: Röntgenologische Differentialdiagnostik, Bd. 1, 1. Stuttgart: Thieme 1975
Abbildung Karpaltunnelsyndrom. Hochgradige Einschnürung und Auftrei- bung des Nervus medianus. Mit Genehmigung des Verlags entnommen aus - Samii, M.: Handchirurgie 8 (1976): 117-119
Abbildung 6: „Flaschenzeichen - nach Lüthy. Ungenügendes Abspreizen des Daumens durch Parese des Muscukus abductor brevis bei Medianus- parese. Mit Genehmigung des Verlags entnommen aus Benini 1975 (1) vorhanden. Nicht selten wird eine
typische Wurzelsymptomatik mit Re- flexabschwächung und Paresen aber auch vermißt. Die Schmerzen
können durch Kopfdrehung zur Schmerzseite unter Retroflexion provoziert werden und bessern sich bei Drehung zur Gegenseite. Viel zu
häufig werden degenerative Verän- derungen der HWS als Begründung für die Diagnose „Zervikales Wurzel- reizsyndrom" herangezogen. Da sie bekanntlich bei der Mehrzahl aller Menschen über 40 Jahre in irgendei- ner Form nachweisbar sind, können sie allenfalls veranschlagt werden, wenn ihr Schwerpunkt topisch exakt mit dem neurologischen Syndrom übereinstimmt. Die Therapie des zervikalen Wurzelreizsyndroms ist konservativ. Lokale Wärme, Muskel- relaxantien, Analgetica, Ruhigstel- lung im Stützkragen und manuelle Massagen sind meist erfolgreich.
Bei Paresen und bei sehr hartnäcki- gen eindeutig radikulären Schmer- zen muß allerdings schließlich die Indikation zur Operation gestellt werden.
Auch Neurinome der zervikalen Wurzeln rufen radikuläre Schmer- zen hervor. Von den Röntgenauf- nahmen der HWS zeigen besonders die halbschrägen Durchmesser frühzeitig Knochenarrosionen und Erweiterungen der Foramina inter- vertebralia.
Daher sollte die HWS grundsätzlich in vier Ebenen geröntgt werden.
Verstärkt sich der Verdacht auf ei- nen Wurzeltumor, so muß mit was- serlöslichem positivem Kontrastmit- tel myelographiert werden (7).
3. Schmerzsyndrome des Plexus brachialis
Eine Plexusaffektion ist in Erwä- gung zu ziehen, wenn eine neuroge- ne Störung dem Defekt einer Wurzel oder eines peripheren Nerven nicht entspricht. Die Schweißsekretion ist oft gestört. Klinisch kann man die Läsionen meist einem der beiden in Tabelle 1 zusammengefaßten Typen zuordnen. Für die genaue topische Diagnose wird auch der Geübte in der Regel Schemata der Leitungs- bahnen dieses Gebietes hinzuzie- hen.
Hartnäckige Brachialgien mit Hor- ner-Syndrom und den Erscheinun- gen einer beginnenden unteren Armplexusläsion sind — beim Mann
Abbildung 7:
Glomustumor des Nagelbettes.
Mit Genehmi- gung des Ver- lags entnommen aus: H. A. Got- tron, W. Schön- feld (Hrsg.): Der- matologie und Venerologie Bd.
111, 2. Stuttgart:
Thieme 1959
Aktuelle Medizin Schulter-Arm-Schmerzen
häufiger als bei der Frau — als ein Indiz für das Pancoast-Syndrom an- zusehen. Die Lungenspitze muß durch Schichtaufnahmen röntgeno- logisch untersucht werden (Abbil- dungen 3 und 4). Andere Tumorinfil- trationen — bei Frauen ganz über- wiegend durch Mamma-Karzinome
— verursachen weniger einförmige Plexusläsionen.
Praktisch wichtig, aber oft schwer zu treffen ist die Differenzierung zwischen Tumorinfiltration und Strahlenschädigung des Armplexus bei entsprechender Vorgeschichte.
Strahlenschäden treten meist — nicht immer — in den ersten zwei Jahren nach der Bestrahlung auf.
Die neuralgische Schulteramyotro- phie gilt als Krankheit jüngerer Män- ner, kommt jedoch auch in anderen Altersgruppen und bei Frauen vor.
Einem bohrenden Schulterschmerz folgen nach Stunden oder Tagen Paresen der vom oberen Armplexus innervierten Muskeln. Besonders häufig ist der Musculus serratus an- terior betroffen. Die Rückbildung dauert Monate bis Jahre, Restpare- sen können zurückbleiben. Neuer- dings werden entzündlich veränder- te Lymphknoten der Infraklavikular- grube für die Entstehung verant- wortlich gemacht (4).
Unter besonderen anatomischen Bedingungen (zum Beispiel Halsrip- pe) kann es zur Einklemmung des Armplexus in der Skalenuslücke („Skalenus-Syndrom") oder zwi- schen Klavikula und erste Rippe („kostoklavikuläres Syndrom") kommen. Diese Kompressionssyn- drome werden zu häufig diagnosti- ziert.
Neben typischen Beschwerden und Auslösemechanismen sind ein ein- deutiger Verlauf bestimmter Provo- kationsmanöver sowie charakteristi- sche klinische und eventuell röntge- nologische Befunde zu fordern. Nur wenn alle diese Bedingungen erfüllt sind, sollte ein solches Kompres- sionssyndrom diagnostiziert wer- den. Prädilektionsalter ist das 16. bis 20. Lebensjahr.
4. Syndrome
der peripheren Nerven
Schmerzen durch Kompressions- schäden peripherer Nerven werden nicht nur distal der Läsion, sondern oft im ganzen Arm, auch in der Schulter empfunden. Die Schmerz- ausstrahlung wird daher oft als Wur- zelirritation verkannt und im Hin- blick auf röntgenologisch sichtbare degenerative HWS-Veränderungen lange falsch behandelt. Die klassi- schen sensiblen und motorischen Innervationsstörungen sind daher besonders zu beachten.
Eine der häufigsten Ursachen für Armschmerzen ist das Karpaltunnel- syndrom (1), vor allem bei Frauen mittleren Alters. Männer sind we- sentlich seltener betroffen. Zu- nächst wird über nächtliche Arm- schmerzen und Kribbeln meist der rechten Hand geklagt, durch Schüt- teln der Hand tritt Besserung ein.
Später werden sensible Störungen bemerkt, die das Innervationsgebiet des Nervus medianus ganz oder teil- weise betreffen. Schließlich finden sich Paresen der Thenarmuskulatur (Abbildung 6) und Atrophien. Die Nerven leitgeschwindig keit (distale
motorische Latenz und sensible Leitgeschwindigkeit von den radia- len Fingern zum Handgelenk) kann schon frühzeitig verlangsamt sein.
Solange keine Ausfälle vorliegen, kann das Schmerzsyndrom durch eine Infiltration (5 ml Lidocain 1 pro- zentig und 10 mg Triamcinolon) des Karpalkanals so gut wie immer be- hoben werden, die Injektion kann ein- bis zweimal wiederholt werden.
Tritt keine Besserung ein, so muß operativ dekomprimiert werden.
Bei den häufigen Läsionen des Ner- vus ulnaris im Sulcus am Ellenbo- gen (5) treten Schmerzen gegenüber Vertaubungen und motorischen Störungen zurück. Differentialdia- gnostisch ist die Schädigung der achten Zervikalwurzel zu erwägen.
Nicht so selten entstehen hartnäcki- ge streng lokalisierte Schmerzen durch Irritation kleiner Hautnerven (6): Neuralgien von Vorderarmner- ven durch paravenöse Injektion in der Ellenbeuge, schmerzhafte Miß- empfindungen der medialen Dau- menseite (Ramus superficialis nervi radialis) durch ein enges Uhrarm- band, Druckparese sensibler Haut- nerven an Daumen und Zeigefinger durch den Griff einer Schere. Selten
werden durch Neurinome einzelner Hautnerven hartnäckige Nerven- schmerzen verursacht.
Nicht primär
neurogene Schmerzzustände
Tendomyosen, also pseudoradikulä- re Schmerzzustände der Muskulatur durch Gelenkprozesse oder funktio- nelle Überbeanspruchung findet man am häufigsten im Nacken- und Schulterbereich. Druckdolenz, Be- wegungsschmerz und tastbare Myo- gelosen kennzeichnen diese Stö- rung.
Beim skapulokostalen Syndrom kommt es von der druckschmerzhaf- ten subskapulären Muskulatur her zur Ausstrahlung der Schmerzen in Arm und Nacken.
Die Periarthritis humeroscapularis ist durch Druck- und Bewegungs- schmerz des Schultergelenkes ge- kennzeichnet. Die aktive und passi- ve Abduktion und Rotation sind schmerzhaft eingeschränkt. Röntge- nologisch sind oft Verkalkungen der Rotatorenhaube nachweisbar; sie sind aber nicht Voraussetzung für die Diagnose. Sobald durch Analge- tica und lokale Wärme Sehrnerzfrei- heit erreicht ist, soll frühzeitig mit aktiven Bewegungsübungen begon- nen werden. Oft bringen lokale Infil- trationen mit Lokalanästhetica und Triamcinolon in das periartikuläre Gewebe Besserung.
Hartnäckige Schultersteifen sieht man auch immer wieder bei Kranken mit zentralen Lähmungen, deren ·pa- ralytischer Arm nicht frühzeitig pas- siv mobilisiert und richtig (nämlich in mäßiger Abduktion und leichter Außenrotation) gelagert wurde. Degenerative Veränderungen sind die Ursache für den Abriß der Ro- tatorenhaube (3). Nach einer kräfti- gen Schulterbewegung entsteht ein heftiger Schulterschmerz, danach bemerkt der Kranke eine erhebliche Einschränkung der Außenrotation, Abduktion und Elevation. Werden die Muskeln innerviert, so sieht man zwar eine Kontraktion, aber keinen
Bewegungseffekt Dieses Bild wird meist als Axillaris-oder Armplexus- parese fehlinterpretiert Tatsächlich werden bei dieser Erkrankung bis- weilen Axillarnerv und Plexus mitbe- schädigt
Unter den Armschmerzen sei die häufige lnsertionstendinose der Handstrecker erwähnt ("Epicondyli- tis humeri"), die durch Überbean- spruchung (zum Beispiel "Tennisel- lenbogen") entsteht und zunächst immer konservativ mit Ruhigstel- lung und lokalen Infiltrationen be- handelt werden soll. Glomustumo- ran der Finger können schwerste Armschmerzen hervorrufen, die durch Druck auf das Nagelbett, in dem sie liegen, provoziert werden.
Sie sind unter dem Nagel in Lunula- Nähe als kleine bläuliche Flecken mühelos erkennbar.
Der Vollständigkeit halber erwähnen wir als Ursache von Armschmerzen noch die Arthrose des Daumen- grundgelenkes, die manchmal mit einem Karpaltunnelsyndrom ver- wechselt wird.
Rechtsseitige Schulterschmerzen können als sogenannte Headsche Zonen auf Gallenblasenerkrankun- gen, linksseitige Armschmerzen auf koronare Durchblutungsstörungen, ja auf einen akuten Herzinfarkt hin- weisen.
Praktische Hinweise für die Diagnose
Die einfache Frage,
..,.. ob der Schmerz akut oder lang- sam progredient entstanden ist, ..,.. ob er akut rezidivierend auftritt ..,.. oder einmalig anhaltend ist, ergeben bereits wichtige diagnosti- sche Hinweise. Eine sorgfältige ..,.. Analyse der Schmerzlokalisation und -ausstrahlung
kann in vielen Fällen die Entschei- dung, ob es sich um einen primär
neurogenen oder nicht neurogenen Schmerz handelt, herbeiführen. Schließlich sollte nach
..,.. Auslösungsmechanismen gefragt werden: Husten, Niesen, La- stentragen, Bagatelltraumen, Deh- nung oder umschriebener Druck.
Ein akuter Schmerz mit radikulärem Charakter, der sich beim Niesen und Husten verstärkt, ist durch einen medialen oder lateralen Bandschei- benprolaps bedingt. Akute Schmer- zen im Ausbreitungsgebiet des obe- ren Armplexus mit entsprechenden Ausfällen kommen vor allem bei der neuralgischen Schulteramyotrophie vor. Beim Abriß der Rotatorenhaube treten ebenfalls akute Schmerzen auf.
Subakute Schulter-Arm-Schmerzen mit spinalen Symptomen und radi- kulären Begleiterscheinungen soll- ten an eine zervikale Myelopathie, an Syringomyelie oder an spinale Tumoren denken lassen. Subchroni- sche Schmerzen mit radikulärar Ver- stärkung beim Husten und Pressen sind typisch für das Zervikalsyn- drom. Neurinome bewirken meist allmählich sich entwickelnde anhal- tende Wurzelschmerzen. Plexussyn- drome mit subakutem Schmerzbild sind bei Jugendlichen wahrschein- lich durch ein Kompressionssyn- drom, bei Erwachsenen viel eher durch maligne Erkrankungen be- dingt. Die Kompressionsyndrome der peripheren Nerven zeigen meist einen subakuten Verlauf, ausge- nommen die Druckläsionen durch Tiefschlaf oder Narkose. Auch die orthopädischen Erkrankungen, die oben erwähnt wurden, verlaufen subakut
Literatur beim Verfasser
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Peter Godt
Professor Dr. med. Hans Schliack Neurologische Klinik und Poliklinik Medizinische Hochschule Hannover Kari-Wiechert-AIIee 9
3000 Hannover
