DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
ür das vieldeutige Beschwerde-
C
bild „Schwindel" werden in der Praxis des Allgemeinarztes die dif- ferential-diagnostischen und -the- rapeutischen Entscheidungswei- chen gestellt. Die Referenten C.
von Ilberg, Frankfurt (Otologie), G.
Huffmann, Marburg (Neurologie) und H. Lydtin, Starnberg (Innere Medizin) stimmten überein in der das Syndrom Schwindel grob vereinfachenden Unterscheidung zwischen „systematischem" (spe- zifisch, vestibulär) und „unsyste- matischem" (unspezifisch, nicht vestibulär) Schwindel.
Schwindel kann durch Bewe- gungsinformationen vom Laby- rinth, von den Augen und von den Somatosensoren in Gelenken, Muskeln und Haut ausgehen; die- se Sinnesinformationen laufen im Hirnstamm zusammen, um dann über den Thalamus in vestibuläre kortikale Gehirnareale projiziert zu werden. Unterscheiden läßt sich ein physiologischer Reiz- schwindel (zum Beispiel See- krankheit, Höhenschwindel) von einem pathologischen Läsions- schwindel, bedingt durch Funk- tionsstörungen im Bereich des Gleichgewichtsorgans und/oder zentral-vestibulärer Strukturen.
Auch bei normalem Informations- angebot und intakter Informations- verarbeitung kann psychogen ein Schwindelgefühl auftreten. Mit Überschneidungen läßt sich spezi- fischer Schwindel mehr der Otolo- gie beziehungsweise Neurologie und unspezifischer Schwindel mehr der inneren Medizin und der Allgemeinmedizin zuordnen.
Der jährlich im März stattfin- dende internationale Fortbil- dungskongreß der Bundes- ärztekammer und der Öster- reichischen Ärztekammer ist kein reiner Seminarkongreß.
In den Nachmittagsveran- staltungen werden wichtige Themen aus allen Bereichen der Medizin, meist interdis- ziplinär, abgehandelt. So wurde in diesem Jahr über das Hauptthema „Der Schwindel" von neurologi- scher, internistischer und otologischer Seite referiert.
In der immer im Anschluß an die Referate stattfindenden lebhaften und aufschlußrei- chen Diskussion erörterten die Referenten zusammen mit dem Auditorium noch of- fengebliebene Fragen aus Praxis und Klinik. Im folgen- den wird eine Kurzfassung der Referate zu dem Haupt- thema wiedergegeben.
Edgar Ungeheuer
Schwindel
aus otologischer Sicht
C. von Ilberg referierte über die peripheren Vestibularisstörungen.
Die häufigsten Ursachen sind:
Verletzungen, Entzündungen (Oti- tis media, Cholesteatom, Virus- infekt), Durchblutungsstörungen (Hörsturz mit vestibulärer Beteili- gung) und Intoxikationen (Alko- hol, Narkotika, Tranquilizer, Ami- noglykoside, Schwermetalle und andere).
Typische Kennzeichen des peri- pher bedingten Schwindels sind Drehschwindel, Übelkeit und Brechreiz, Innenohrbeteiligung, Spontan- und Lagenystagmus.
Bei der Diagnostik wird der Ny- stagmus unter der Frenzel-Brille beobachtet (Spontan- und Provo- kationsnystagmus) sowie regi- striert (Elektronystagmographie bei rotatorischer und kalorischer Prüfung). Den Abschluß bildet ei- ne Hörprüfung. Die Therapie des peripher-vestibulären Schwindels richtet sich nach der Grunder- krankung.
Schwindel
aus neurologischer Sicht
G. Huffmann befaßte sich vor al- lem mit dem zentral-vestibulären Schwindel. Pathognomisch ist die Art des Nystagmus. Er zeigt mit der schnellen Komponente oft zur versehrten Seite, tritt spontan und ohne stärkere vegetative Begleit- symptomatik auf und ist häufig ho- rizontal-rotatorisch, aber auch vertikal oder schräg gerichtet.
Zu den neurologischen Krank- heitsbildern mit dem Symptom Schwindel gehören Durchblu- tungsstörungen (vertebrobasiläre Insuffizienz, synkopales Vertebra- lis-Syndrom mit „drop attacks", Hirnstamm-Infarkte), Entzündun- gen (Meningitis, Enzephalitis, En- zephalomyelitis disseminata),
raumfordernde intrakranielle Pro- zesse (Hirntumoren, besonders des Kleinhirnbrückenwinkels, epi- und subdurale Abszesse, intraze- rebrale Blutungen) und andere Er- krankungen wie Epilepsie oder
„phobischer Schwindel".
Bei der Behandlung des zentral- vestibulären Schwindels kommt neben der üblichen medikamentö- sen Therapie (Scopolamin: Boro- Scopol®; Dimenhydrat: Dramami- ne®, Vomex A®; Promethazin: Ato- sil®; Flunarizin: Sibelium®; Trif- lupromazin: Psyquil®) der physika- lischen Therapie besondere Be- deutung zu; geübt werden sollen
Schwindel aus otologischer, neurologischer
und internistischer Sicht
Bericht zum Leitthema "Der Schwindel"
anläßlich des 34. Internationalen Fortbildungskongresses der Bundesärztekammer in Davos, 1986
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 50 vom 10. Dezember 1986 (37) 3533
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schwindel
unter anderem willkürliche Augen- und Kopfbewegungen, Balance, Gehen und Zielbewegungen.
Schwindel
aus internistischer Sicht
Grundlage der internistischen Analyse von Schwindel ist die pathophysiologisch unterschied- liche Genese. H. Lydtin unter- schied zwischen folgenden Ursa- chen von Schwindel:
C) Abfall der zerebralen arterio- venösen Druckdifferenz bei Herz- rhythmusstörungen, Herzklappen- fehlern, myokardialer Herzinsuffi- zienz oder bei Kreislaufregula- tionsstörungen (Hypertonie, Or- thostase, neurogen/medikamen- tös bedingt, idiopathisch). C) Strombahnhindernisse (vertebro- basiläre Insuffizienz, basiläre Mi- gräne, Subclavian-Steal-Syn- drom). ® Anstieg der Blutviskosi- tät (pulmonale Diffusionsstörung, unzureichende Flüssigkeitszufuhr bei älteren Patienten, nicht ausrei- chend überwachte Einnahme von Diuretika). ® Störungen der Blut- gashomöostase (Abnahme von p0 2 bei pulmonaler Diffusionsstö- rung oder von pCO 2 bei Hyperven- tilation). © Stoffwechseleffekte (zum Beispiel Hypoglykämie). C) Toxische Ursachen (Alkohol, Niko- tin, „Schnüffelsucht", CO, Pb und andere). © Medikamente (Beta- Blocker, Calcium-Antagonisten, Diuretika, Antiarrhythmika, Herz- glykoside; Tetrazykline, Aminogly- koside, Sulfonamide; orale Anti- diabetika; Anti-Parkinson-Mittel, Psychopharmaka usw.).
Diagnostik
und spezielle Untersuchungen Erster und wichtigster Schritt bei der diagnostischen Zuordnung von Schwindel ist die sorgfältige Anamnese. Sie fragt nach der Ab- hängigkeit des Schwindels von Körper- oder Kopfhaltung, von physischer oder psychischer Bela- stung, nach der Art des Schwin- dels (Attacken-, Dauer-Dreh-
schwindel, Schwankschwindel oder unsystematischer Schwindel mit Benommenheit, Leeregefühl, Schwarzwerden vor den Augen), nach Begleitsymptomen wie Übel- keit, Brechreiz, Kopfschmerzen, Ohrgeräuschen, Gehörverlust, Sehstörungen, Herzstolpern und Herzrasen, nach Alkohol- und Ni- kotinkonsum sowie Einnahme von Medikamenten und selbstver- ständlich nach Vorerkrankungen und familiärer Belastung (Apo- plex, Hypertonie, Herzinfarkt, Dia- betes, Varikosis).
Bei der körperlichen Untersu- chung kommt der Inspektion, Pal- pation und Auskultation von Herz und Gefäßen (Arrhythmien, Herz- spitzenstoß, Geräusche, Venen- puls, Pulsqualität, Varikosis), der Inspektion des Augenhinter- grunds und der Blutdruckmes- sung an beiden Armen besondere Bedeutung zu. Es folgt die neuro- logische Basisuntersuchung mit Prüfung von Hirnnerven, Reflexen, Sensibilität und Spontannystag- mus (mit Frenzel-Brille) sowie mit Durchführung von Arm-Vorhalte- und Finger-Nase-Versuch. Den Abschluß bilden Schellong-Test, Rombergscher Stehversuch, Tret- versuch nach Unterberger, Hyper- ventilationsversuch, Valsalva-Ma- növer und rasches Kopfdrehen nach beiden Richtungen unter Be- obachtung der Augenachsen (mit Frenzel-Brille). Folgende Laborun- tersuchungen können bei der Ana- lyse weiterhelfen: Hämoglobin, Hämatokrit, Blutzucker, arterielle Blutgasanalyse, Glukosetoleranz- test, Kreatinin, Elektrophorese mit Gesamteiweiß, Leberenzyme.
Der Verdacht auf eine kardiovas- kuläre Grunderkrankung läßt sich durch einfache Registrierverfah- ren erhärten: EKG mit Rhythmus- streifen, mit Valsalva-Manöver so- wie mit vorsichtigem Karotisdruck (nach Prüfung der Durchgängig- keit der Gegenseite), Jugularve- nen- und Karotispulskurve sowie Apexkardiogramm (zum Beispiel hypertrophe obstruktive Kardio- myopathie). Dann erst folgen spe- zielle Untersuchungen: Ergome-
trische Belastungsprüfung mit Blutdruckmessung und EKG-Re- gistrierung auch nach Belastung (KHK), Doppler-Untersuchung der Aa. carotis externa, interna und vertebralis (Stenose), ein oder bei begründetem Verdacht auf ventri- kuläre Extrasystolen oder Pausen eventuell mehrere 24h-Elektrokar- diogramme und Echokardio- gramm (Klappenfehler, Kardio- myopathie und anderes).
Therapie
Aus der unterschiedlichen Patho- genese von Schwindel ergibt sich die Vielfalt der therapeutischen Ansätze. Grundsätzlich ist eine kausale Therapie anzustreben: bei kardialer Hypotonie infolge Ar- rhythmie zum Beispiel eine antiar- rhythmische Behandlung durch Medikamente und/oder Schrittma- cher, bei orthostatischer Hypoto- nie infolge Varikosis Kompres- sionsstrümpfe, nicht „Antivertigi- nosa" oder „Antihypotonika", beim „hypotonen Syndrom" des jüngeren Menschen physikalische Therapie, Alkohol- und Nikotin- Abstinenz, beim abendlichen oder
nächtlichen Schwindel des älteren Patienten eventuell das Absetzen oraler Antidiabetika oder nicht ausreichend indizierter blutdruck- senkender Medikamente.
Spezifisch gegen Schwindel ge- richtete Medikamente (z. B. Sco- polamin, Promethazin, Sulpirid und andere) sind aus internisti- scher Sicht sehr selten und, wenn überhaupt, nur vorübergehend in- diziert (etwa bei „Seekrankheit").
Zurückhaltung ist gegenüber allen jenen Medikamenten angebracht, für die eine Verbesserung der zere- bralen Durchblutung und/oder des Gehirnstoffwechsels postuliert wird; in der Regel fehlt ein klarer Wirksamkeitsbeweis. In diesem Zu- sammenhang ist die sorgfältige Be- obachtung des Hämatokrits so- wohl hinsichtlich der zerebralen Funktion als auch hinsichtlich der Prophylaxe thrombotischer Kom- plikationen die derzeit am besten belegte und somit begründete Maß- 3534 (38) Heft 50 vom 10. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
KURZMITTEILUNG
Gedanken eines Internisten zur linearen und zirkulären Kausalität
Ein Beitrag zum Medizinischen Holismus
unter Einbindung der wissenschaftlichen Spezialisten und der natürlichen Heiler
Unser engagierter Kollege Meyer zu Schwabedissen hat sich zu Fragen der Kausalität in der Medizin, auch angeregt durch frühere Beiträge im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Gedanken gemacht und diese in einer kurzen Mitteilung niedergelegt, die wir unseren Le- sern als Diskussionsgrundlage nicht vorenthalten möchten. Nicht alle werden seinen Ausführungen zustimmen; als Denkanstoß sind sie aber jedenfalls wertvoll, gerade aus der Feder eines niederge- lassenen Arztes. Rudolf Gross
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KURZMITTEILUNG Schwindel
nahme. Die wirksamste Therapie zerebraler Durchblutungsstörun- gen ist deshalb die Senkung der Blutviskosität durch Aderlaß, ad- äquate Flüssigkeitszufuhr und eventuelle Gabe niedermolekula- rer Dextrane. Aggregationshem- mer bei intrazerebralen und Antiko- agulation bei extrazerebralen Ge- fäßstenosen bedürfen wegen des Nebenwirkungspotentials einer ge- zielten Indikationsstellung und ei- ner sorgfältigen Überwachung.
U
nter dem Titel: „Medizinischer Holismus" hat Rudolf Gross in einem Editorial in Heft 25/26 vom 26. Juni 86, DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT zum Problem der Ganz- heitsmedizin Stellung genommen.Siegfried Häußler hat in einem von der KV Nordwürttemberg veran- stalteten Symposion das Thema aufgegriffen und so erfahrene Kli- niker wie Hans-Erhard Bock als Referenten gewonnen. Man kann nicht erwarten, so Bock, daß das Hinzufügen von Außenseiterme- thoden, von der Akupunktur bis zur Irisdiagnostik, von den Kneippschen Wassergüssen bis zur Sozialmedizin je dazu führen kann, daß wir das bekommen, was man Ganzheitsmedizin nennt.
Literatur:
Malin, J. P. Schliack, H.: Differentialdiagnose des Symptoms „Schwindel" aus neurologi- scher Sicht — Boenninghaus, H. G.: Die Ab- grenzung des vestibulären Schwindels. Dt.
Arztebl. 81, Heft 8 (1984) 509-512 und 513-520.
Dr. med. R. Finke
Professor Dr. med H. Lydtin Medizinische Klinik
Krankenhaus des Landkreises Starnberg Oßwaldstraße 1 8130 Starnberg
Unterstellen wir einmal, es gäbe einen Arzt für Allgemeinmedizin, der die ungeheure Fähigkeit hätte, alle diese Gebiete zu beherrschen, einschließlich der in den Universi- täten gelehrten Diagnostik und Therapie, dann hätte er zwar die Möglichkeit, bei unzureichendem Ergebnis seiner Bemühungen im- mer den richtigen Spezialisten zu beauftragen, jedoch wäre dies nicht die Lösung, wie sich bald zeigen wird.
Um dies deutlich zu machen, ge- hen wir von einem Bild aus: Der Kranke, dargestellt durch den Mit- telpunkt, ist nach Übereinstim- mung aller aufgrund eines Ursa- chenbündels krank. Der Ausdruck,
„Ursachenbündel" führt aber schon zu Fehlvorstellungen. Die Ursachen sind radial angeordnet, das heißt sternförmig, denn bei li- nearer Kausalität wird jede Ursa- che für sich angesehen und in sich weiter verfolgt. Es muß sich also bei linear kausaler Ursachenfor- schung der Arzt, der nach der Ur- sache sucht, immer weiter vom Mittelpunkt, das heißt vom kran- ken Menschen entfernen, und je weiter er sich entfernt, je geringer ist, rein aus theoretischen Überle- gungen, der Effekt seiner thera- peutischen Maßnahme, zumal dann, wenn sich aus dem Speziali- sten Subspezialisten entwickeln, die wie es so schön heißt, immer mehr von immer weniger wissen.
Dies gilt selbstverständlich für Na- turheilverfahren in der gleichen Weise, wie für sogenannte schul-
medizinische Maßnahmen, solan- ge jedenfalls Therapie auf Diagno- stik beruht, die in linear-kausaler
Ermittlung den geeigneten An- satzpunkt für das therapeutische Eingreifen bestimmt.
Es hat zwar den Anschein, als ob Genmanipulationen durch extrem- ste Subspezialisten die sogenann- te letzte Ursache von Krankheiten beseitigen könnten, jedoch ist das ein Trugschluß. Nehmen wir als Beispiel den Typ-Il-Diabetes, der eine höhere erbliche Disposition hat, wie der Typ-I-Diabetes, bei dem wir zugleich aber auch wis- sen, daß ein bestimmtes Fehlver- halten in der Lebensführung als
„Risikofaktor" gilt. Unterstellen wir einmal, was absolut utopisch ist: Wir wären in der Lage, vor der Heirat zweier junger Menschen, deren Familienanamnese mit Typ- II-Diabetes belastet ist, die haplo- iden Geschlechtszellen so zu ma- nipulieren, daß die sogenannte Erbkomponente des Typ-Il-Diabe- tes entfiele. Wer garantiert uns, daß statt dessen aufgrund des späteren Fehlverhaltens nicht Stoffwechselstörungen auftreten, die wir noch gar nicht kennen?
Nur
