MEDIZIN
Anteil, die sich durch weit laterale Perforation entwickeln, sind durch besonders heftige, konservativ thera- pieresistente Schmerzen und rasch progrediente Nervenwurzelschäden gekennzeichnet und werden so oft viel zu spät erkannt. Dringend ist darauf hinzuweisen, daß die Durch- führung der invasiven Kontrastdia- gnostik mit Myelographie trotz ihrer statistisch geringen, aber eben spezi- fischen Risiken (Verstärkung der neurologischen Ausfallerscheinun- gen durch spinale Drucksenkung vor allen Dingen bei Tumoren, aber auch bei Bandscheibenvorfällen, bis hin zur Kaudalähmung; spinale Blutung und Infektion) vor einer kernspinto- mographischen Untersuchung zumin- dest dann, wenn diese ohne großen Aufwand zu erreichen ist, als Kunst- fehler mit entsprechender Schadens- ersatzpflicht angesehen werden kann.
Weiterhin ist die große Domäne der Kernspintomographie die Abklä- rung der chronischen Rücken- schmerzen nach vorangegangener Bandscheiben-OP; gerade diese Gruppe von Patienten mit „failed- back" in der Folge von Bandschei- ben-Operationen, Spondylolisthesis oder ähnlichem, immerhin in der Li- teratur bei bis zu zehn Prozent der bandscheibenoperierten Patienten genannt, bereitet auch dem niederge- lassenen Arzt große Probleme. Diese Gruppe wird überhaupt nicht er- wähnt und wäre einen ganzen eige- nen Beitrag wert; hier vermag allein die Kernspintornographie mit Gado- linium-Gabe zwischen Rezidiv-Band- scheibenvorfall und Art und Ausmaß etwa periradikulären Narbengewe- bes zu differenzieren. In dieser Gruppe der Operationsversager mit persistierenden chronischen Rücken- schmerzen spielt auch die chronische Instabilität der Lendenwirbelsäule eine erhebliche Rolle, mit erforderli- cher Abklärung durch Bewegungs- aufnahmen und Darstellung in ver- schiedenen Biegepositionen mit CT oder Kernspintomographie, gegebe- nenfalls auch Myelographie. Gerade diese Gruppe, die oft nicht erkannt wird und heute durch Kombination von Mikrochirurgie und instrumen- tierter Spondylodese operativ erfolg- reich behandelt werden kann (ein-
DISKUSSION
schließlich der klassischen, ebenfalls nicht erwähnten Spondylolisthesis), sollte auch in einem neurologischen Artikel nicht fehlen, wenn auch si- cher der Schwerpunkt im neurochir- urgischen oder gegebenenfalls ortho- pädischen Bereich liegt.
Prof. Dr. med. M. R. Gaab Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie Klinikum der Ernst-Moritz- Arndt-Universität Greifswald Fleischmannstraße
Bettenhaus 1, Ebene 5 17487 Greifswald
5 Chiro-/Manualtherapie
Unter der Kapitelüberschrift„Akute Kreuzschmerzen" heißt es unter anderem, daß auslösend für das Ereignis eines radikulär von pro- ximal nach distal ausstrahlenden Kreuzschmerzes infolge eines latera- len Diskusprolaps meist seitliche Drehbewegungen, Heben oder auch chiropraktische Maßnahmen sein können.
Wir begrüßen diesen ausdrückli- chen Hinweis auf chiropraktische Maßnahmen. Die wissenschaftlich und empirisch begründete Manuelle Medizin, die in der Weiterbildungs- ordnung für Ärzte unter dem Begriff Chirotherapie erfaßt ist, wird seit Jahren von den drei anerkannten Ärzteseminaren in der Deutschen
Schlußwort
Zu 1. Herrn Prof. Dr. M. Schir- mer stimme ich zu, daß bei der Dia- gnostik von Kreuzschmerzen die Myelographie nicht an erster Stelle der bildgebenden Verfahren steht.
Die klinische Erfahrung lehrt aber, daß zum Beispiel spinale Angiome lumbosakrale radikuläre Syndrome verursachen und leicht übersehen werden können, wenn man sich für die neuroradiologische Diagnostik im lumbosakralen Abschnitt ganz auf die Kernspintomographie (NMR) verläßt. Spinale Angiome können sich im NMR sehr wohl dem Nachweis entziehen, wenn keine Myelographie (eventuell mit anschließender Myelo-
Gesellschaft für Manuelle Medizin in streng strukturierten Weiterbil- dungskursen an Ärzte (insbesondere Orthopäden, Neurologen, Traumato- logen, Internisten und Allgemeinme- diziner) vermittelt. Am Ende steht eine theoretische und praktische Ab- schlußprüfung. Die Weiterbildung wird durch ein regelmäßiges Angebot an Fortbildungs- und Refresherkur- sen ergänzt.
Behandlungsfehler sind in die- sem Bereich quantitativ und qualita- tiv nicht anders einzuschätzen als in der übrigen Medizin. Das Auslösen lateraler Bandscheibenvorfälle durch qualifiziert durchgeführte chiro- oder manualtherapeutische Behandlungs- techniken, die den medizinischen und ärztlichen Standards des Fach- bereiches Manuelle Medizin entspre- chen, ist ausgeschlossen.
Anders mag dies bei chiroprakti- schen Eingriffen durch Nicht-Ärzte sein, worauf in dem Beitrag hinge- wiesen wurde. Leider werden die Be- griffe Chirotherapie und Chiropraxis häufig vermischt, obwohl die ein- schlägigen Lehrbücher in so renom- mierten Verlagen wie Thieme, Sprin- ger, Hippokrates und andere die Un- terschiede deutlich herausstellen.
Dr. med. Matthias Psczolla
Prof. Dr. med. Toni Graf-Baumann Deutsche Gesellschaft
für Manuelle Medizin Zähringerstraße 307 79108 Freiburg i. Brg.
CT) erfolgt; die oft auch bei Gesunden im NMR nachgewiesene Diskuspro- trusion wird dann allzu leicht fälschli- cherweise als Ursache zugeordnet und
„mit Erfolg" operiert.
Wenn man von den Binnen- strukturen des Rückenmarks absieht, bleibt die höchstauflösende Untersu- chung am Spinalkanal immer noch die Computertomographie, gegebe- nenfalls in Verbindung mit der Mye- lographie (Myelo-CT). Denkt man an das Syndrom des engen lumbalen Spinalkanals, so ist im Rahmen der Funktions-Myelographie eine kom- plette Darstellung der Cauda equina von BWK 12 bis LWK 5 problemlos möglich. Durch Untersuchung in Ky- phose- und Lordosestellung läßt sich
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MEDIZIN
noch am besten alternativ zur Elek- trophysiologie eine Zuordnung zu dem potentiellen Kompressionsort vermuten.
Ein weiterer Vorteil der Myelo- graphie ist die gleichzeitige Gewin- nung des Liquors zur Erfassung ent- zündlicher oder metabolischer Radi- kulopathien.
Zu 2. Der Annahme von Herrn Dr. E. Farhoumand kann ich nicht zustimmen, daß das Ligamentum longitudinale posterius und anterius mit zunehmendem Alter an Elastizi- tät verliert und daher der Patient im Bereich der Wirbelsäule weniger Schmerz empfindet. Die empfohle- nen Therapiemaßnahmen (zum Bei- spiel Alkoholinjektionen?) will ich aus Platzgründen nicht kommentie- ren, es ist aber dringend zu empfeh- len, daß nur solche Therapeuten sich mit invasiven Maßnahmen an der
DISKUSSION
LWS betätigen sollen, die die Krank- heitsbilder aufgrund eigener Fach- kenntnis beherrschen.
Zu 3. Herrn Dr. Wölk ist zuzu- stimmen, daß chronische Kreuz- schmerzen nicht nur durch funktio- nell-mechanische, sondern häufig auch durch psychogene Ursachen zu erklären sind. Dieser Sachverhalt wird insgesamt zu wenig berücksich- tigt, kann aber trotzdem nicht Thema einer neurologischen Übersicht sein.
Zu 4. Herr Prof. Dr. M. R. Gaab vermißt in unserer Übersicht die Fa- cetteninfiltration bei pseudoradiku- lären Syndromen und die chronische Instabilität der LWS als Ursache chronischer Rückenschmerzen. Ich darf hierzu auf die Arbeit von J. Krä- mer „Kreuzschmerzen aus orthopäd- ischer Sicht" (Heft 5, 1994) verwei- sen. Über die hohe Wertigkeit der
Kernspintomographie (NMR) be- steht kein Dissens; natürlich wird ei- ne Tumorchirurgie im LWS-Bereich ohne NMR zu Recht nur noch selten durchgeführt. Die beschriebenen spezifischen Risiken der Myelogra- phie sind aber zweifellos sehr selten und sicher kein Grund, grundsätzlich vor jeder lumbalen Myelographie ein NMR zu fordern.
Zu 5. Für den Hinweis von Herrn Prof. Dr. T. Gräf-Baumann bin ich dankbar, da er den Unter- schied Chiropraxis und Chirothe- rapie erläutert.
Für die Verfasser:
Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Jörg Direktor der Neurologischen Klinik Wuppertal
Heusnerstraße 40 42283 Wuppertal
Magenlymphome
1 Gibt es den gesunden Magen überhaupt?
Die Autoren schreiben in dem Kapitel: Mit Helicobacter pylori as- soziierte Gastritis und MALT-Lym- phom: „Bemerkenswert ist, daß der Magen der häufigste Entstehungsort primär extranodaler Lymphome ist, obwohl die gesunde Magenschleimhaut kein lymphatisches Gewebe enthält."
Nach den Lehrbüchern der Hi- stologie besitzt die Tunica propria mucosae des Magens Lymphknöt- chen (Lymphonoduli solitarii), also lymphatisches Gewebe. Hierzu Stöhr/v. Möllendorf/Goerttler (Lehr- buch der Histologie; Fischer, Stutt- gart, 1969): „Freie Zellen (kleine Lymphozyten, Plasmazellen und eo- sinophile Granulozyten) sind in ei- nem ganz gesunden Magen in gerin- ger Zahl zu finden; in den basalen Schleimhautteilen gibt es in wech- selnder Menge Solitärknötchen."
Und Junqueira/Carneiro (Histo- logie, Springer-Verlag, Heidelberg,
1991): „Die lamina propria mucosae (des Magens) besteht aus dicht ge-
Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med.
Wolfgang Fischbach, Dr. med. Stephan Böhm, Prof. Dr. med. Klaus Wilms in Heft 24/1993
wirktem Bindegewebe und ist zell- reich. Sie enthält . . . in größerer Zahl Lymphozyten, häufig Lymphfol- likel, Plasmazellen, eosinophile Gra- nulozyten und Mastzellen."
Im gleichen Sinne äußert sich auch der Pathologe Doerr (Spezielle pathologische Anatomie II; Springer- Verlag, 1970): „Die Reichhaltigkeit der Einlagerung des lymphoretikulä- ren Gewebes ist sehr starken Schwankungen unterworfen."
Hier ist selbstredend zu fragen, ob es im Erwachsenenalter den ge-
sunden Magen überhaupt gibt. Hier- zu Remmele (Pathologie Bd. 2;
Springer-Verlag, Heidelberg, 1984):
„Wenn man davon ausgeht, daß 30 bis 60 Prozent der symptomfreien In- dividuen histologisch eine chronische Gastritits aufweisen, so errechnet sich für die Erwachsenenbevölkerung in der Bundesrepublik daraus eine Zahl von 10 bis 20 Millionen „histolo- gischer Gastritiden".
Die Diskussion über die Ursa- chen der Magenlymphome, auch Ma- genkarzinome steht am Anfang. Die Berücksichtigung der Histologie in allen Spielarten ist dabei nicht unwe- sentlich.
Em. Prof. Dr. med.
Albert Landsberger Institut für Anatomie und Zellbiologie
der Universität Heidelberg Lerchenweg 6
69226 Nußloch
2 Tumorresektion fragwürdig
In ihrer Übersichtsarbeit disku- tieren Fischbach et al. ausführlich das Fehlen gesicherter therapeu- tischer Konzepte in der Therapie der
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