Archiv "Das akute Abdomen: II. Aus der Sicht des Internisten" (10.02.1984)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

ÜBERSICHTSAUFSATZ

D

as akute Abdomen stellt ei- ne interdisziplinäre diagno- stische Herausforderung dar, reicht doch die Palette der in Frage kommenden Krankheitsbil- der vom akuten Glaukom bis zur abdominellen Epilepsie.

Im Mittelpunkt aller diagnosti- schen Überlegungen steht zwar das chirurgische Konsil, doch soll- te zunächst das Prozedere nach einer eingehenden Anamnese und gründlichen körperlichen Unter- suchung nach einem Standard- programm, wie es in Tabelle 1 wie- dergegeben ist, ablaufen.

Als Hauptrichtlinie in der Differen- tialdiagnose akuter Oberbauch- schmerzen kann gelten, daß Schmerzen mit einer Abwehrspan- nung (z. B. Appendizitis, perforier- tes Ulkus) einer operativen Inter- vention bedürfen, während akute Bauchschmerzen mit Dyspnoe (z. B. Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie) oder Bauch- schmerzen mit einer Temperatur- erhöhung über 38,5° C (z. B. akute Pyelonephritis, eitrige Cholangi- tis) in das Zuständigkeitsgebiet des Internisten fallen.

95 Prozent aller akuten abdomi- nellen Beschwerden gehen auf sechs Ursachen zurück:

C) Nahrungsmittelvergiftung

©

Entzündung (Appendizitis, Divertikulitis, Cholezystitis, Salpingitis, Pankreatitis, Pyelonephritis)

® Perforation (Ulkus, Divertikel)

® Nieren- oder Gallensteine

® Mechanischer Ileus

® Torsion oder Volvulus.

Aus der Art der Schmerzen: bren- nend, bohrend, drückend, krampf- artig, stechend oder schneidend, sind gewisse Rückschlüsse auf den Entstehungsort im Verdau- ungstrakt möglich; wichtiger sind jedoch Schmerzbeginn und Schmerzcharakter der Beschwer- den, ob episodisch, periodisch, re- gellos oder anhaltend.

Je genauer sich der Patient an den Schmerzbeginn erinnern kann, desto akuter ist die vitale Bedro- hung. Als allgemeine Regel kann gelten, daß heftige Bauchschmer- zen bei einem bis dahin gesunden Patienten, die länger als sechs Stunden anhalten, einer chirurgi- schen Intervention bedürfen. Ein kurzer Druck auf das Schienbein des Patienten orientiert über seine generelle Schmerzempfindlich- keit; ergeben sich Hinweise, daß Schmerzen simuliert werden, läßt sich dieser Verdacht durch ein einfaches Manöver erhärten: kann der Patient husten oder sein Abdo- men aufblähen, ohne daß Schmer- zen auftreten, liegt mit großer Wahrscheinlichkeit kein akuter in- traabdomineller Prozeß mit perito- nealer Reizung vor.

Da manche internistische Erkran- kung durch eine fehlindizierte La-

Die Diagnostik des akuten Bauchschmerzes verlangt eine enge Kooperation zwi- schen Chirurgen und Interni- sten und eine sorgsame kör- perliche Untersuchung, um alle in Frage kommenden Or-, gane zu erfassen. Interdis- ziplinär müssen dabei alle diagnostischen Möglichkei- ten zum Wohle des Patien- ten ausgeschöpft werden.

parotomie richtunggebend ver- schlimmert wird, ist die Kenntnis solcher Krankheitsbilder mit abdo- mineller Schmerzsymptomatik von besonderer Bedeutung. Aus der Fülle der in Frage kommenden Erkrankungen — in einer kürzlich erschienenen Publikation wurden 134 Krankheiten aufgeführt, die mit dem Leitsymptom akuter ab- domineller Schmerzen einherge- hen — sollen nur paradigmatisch einige wenige herausgegriffen werden.

Kardiovaskuläre

und pulmonale Erkrankungen Neben der akuten thorakalen (Leitsymptom: plötzlicher Retro- sternalschmerz mit Pulslosigkeit des linken Armes) und abdominel- len (Leitsymptom: Nierenkolik mit Schock und lschämie der unteren Extremitäten) Aortendissektion ist der akute Hinterwandinfarkt nicht selten Ursache plötzlich einset- zender, in den Oberbauch lokali- sierter Schmerzen.

Auch eine akute Rechtsherzinsuf- fizienz, z. B. nach einer Lungen- embolie, führt zu akuten Leib- schmerzen infolge Leberstauung (Kapseldehnungsschmerz).

Im Rahmen der Differentialdia- gnose der möglichen abdominel- len Gefäßkatastrophen (Mesente- rialarterienthrombose bzw. -em- bolie, Mesenterialvenenthrombo- se) ist an die Hypersensitivitätsan- giitis, die Periarteriitis nodosa, die LEITSYMPTOME

Das akute Abdomen:

II. Aus der Sicht des Internisten

Wolfgang Rösch

Aus der Medizinischen Klinik

(Chefarzt: Professor Dr. med. Wolfgang Rösch) am Nordwest-Krankenhaus Frankfurt am Main

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 6 vom 10. Februar 1984 (57) 351

Durch Stehenlassen einer Urin- (Rotfärbung) und Serumprobe (milchig-trübes Serum) lassen sich zwei wichtige Krankheitsbil- der dieser Gruppe weitgehend problemlos, sozusagen im Vor- übergehen, diagnostizieren.

(i)

Lebererkrankungen

Akute rechtsseitige Oberbauch- schmerzen mit Fieber, Subileus, Leukozytose mit Linksverschie- bung und Ikterus lassen bei der akuten alkohol-toxischen Hepati- tis bzw. beim Zieve-Syndrom an eine akute Cholezystitis oder ein Gallenblasenempyem denken.

Ähnliche Symptome können sich bei einer intrahepatischen Chole- stase durch Arzneimittel und bei der Halothanhepatitis einstellen, wobei die Eosinophilie im Diffe- rentialblutbild diagnostisch weg- weisend sein sollte. Unter Ovula- tionshemmern kommt es gele- gentlich zu einer intrahepatischen

Standardprogramm C) Abdomenübersicht im

Stehen, Liegen und in Linksseitenlage

© Röntgenthorax

® Hb, Hkt, kleines Blutbild

® Urin: Inspektion; Unter- suchung auf Zucker, Ketonkörper, Porphyrine, Harnsediment

® Serum: Inspektion;

Amylase, Lipase, Elektro- lyte, Kreatinin, GOT, CPK, evtl. Säure-Basen-Haushalt

® Stuhl: Inspektion;

Haemoccult, Parasiten C) Magenaspirat: Inspektion

Peritoneum:

bei Aszites Punktion:

Amylase, Zytologie, Kultur

® Sonographie

8

Elektrokardiogramm Tabelle 1

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Akutes Abdomen aus internistischer Sicht

Schönlein-Henoch-Purpura und den Lupus erythematodes viscera- lis zu denken.

Jede basale Pneumonie, insbe- sondere wenn eine Begleitpleuri- tis vorliegt, kann mit einer abdomi- nellen Symptomatik einhergehen.

Daneben ist an eine Lungenembo- lie sowie einen akuten Pneumo- thorax zu denken.

Die Thoraxaufnahme gehört des- halb zu den unabdingbaren dia- gnostischen Maßnahmen, die bei jedem akuten Abdomen durchge- führt werden müssen. Dabei ist auf subphrenische Luftsicheln, einen linksseitigen Pleuraerguß (akute Pankreatitis), die Beweglichkeit des Zwerchfells (Hochstand bei subphrenischem Abszeß), Unter- lappenatelektasen, Infiltrationen (basale Pneumonie) sowie die Herzkonfiguration (akute Rechts- insuffizienz) zu achten.

Stoffwechselstörungen und endokrine Erkrankungen:

Die akute intermittierende Porphy- rie, gekennzeichnet durch abdo- minelle (95 Prozent), neurologi- sche (50 Prozent) und vegetative Symptome (80 Prozent), die essen- tielle Hyperlipidämie, die diabeti- sche Ketoazidose, der akute Hy- perparathyreoidismus und die Ad- dison-Krise sind die häufigsten Ur- sachen eines konservativ zu be- handelnden akuten Abdomens;

bei Gastarbeitern aus dem Mittel- meerraum ist noch an die periodi- sche Peritonitis zu denken.

Akute und chronische Blei-, Thal- lium-, Arsen- und Quecksilberver- giftungen spielen nur eine unter- geordnete Rolle.

Da durch eine Narkose oder Ope- ration eine akute intermittierende Porphyrie lebensbedrohlich ver- schlechtert werden kann, gehört die umgekehrte Aldehydreaktion nach Watson-Schwartz zu den un- abdingbaren Labormethoden des akuten Abdomens.

Cholestase, häufig ohne Ikterus, aber mit Juckreiz und kolikartigen Bauchschmerzen, die Entwick- lung eines „Pillenadenoms" kann sich durch intermittierende rechtsseitige Oberbauchschmer- zen, ähnlich einer akuten Cholezy- stitis ankündigen, nicht selten weist jedoch erst ein akutes Abdo- men mit Schock und Hämaskos auf eine Gefäßruptur dieser stark vaskularisierten Tumoren hin.

Auch im Verlauf chronischer Le- bererkrankungen, besonders bei der Zirrhose, kann sich eine akute Bauchsymptomatik entwickeln.

Zu denken ist dabei zum einen an eine Coli-lnfektion eines beste- henden Aszites, zum anderen an ein Hyponatriämie-Syndrom bei forcierter Therapie mit Diuretika.

Auch bei Patienten mit einer Hä- mochromatose sind abdominelle Krisen keine Rarität.

Schließlich sei noch an die aku- te Lebervenenverschlußkrankheit (Budd-Chiari) erinnert, bei der hef- tige Oberbauchschmerzen, her- vorgerufen durch eine rasche Zu- nahme der Lebergröße, Meteoris- mus oder eine rapide Aszitesbil- dung, Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund stehen.

Erkrankungen des Blutes und der blutbildenden Organe Akute und chronische Leukosen können zum einen durch throm- bopenische intramurale oder sub- seröse Blutungen, zum anderen durch Infiltration der intraabdomi- nellen Organe beziehungsweise Lymphknoten zu akuten Bauch- schmerzen führen. Seltene Ursa- chen für abdominelle Koliken sind die Thalassämie, die Sichelzell- anämie und die kongenitale Sphä- rozytose, bei denen eine Spleno- megalie, gelegentlich auch Fieber und Arthralgien, diagnostisch wegweisend bei rezidivierenden abdominellen Schmerzen sein können und gezielte Blutuntersu- chungen veranlassen sollten.

352 (58) Heft 6 vom 10. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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Akutes Abdomen aus internistischer Sicht

• Infektionskrankheiten Während im Kindesalter zahlrei- che Infektionskrankheiten mit ab- dominellen Symptomen einherge- hen können, ist bei Erwachsenen an Malaria, Typhus, Tuberkulose, Virushepatitiden und die Born- holm'sche Krankheit zu denken, eine Virusinfektion, die mit Fieber und heftigen thorakalen und ab- dominellen Muskelschmerzen ein- hergeht und an eine diffuse Perito- nitis denken läßt. Ein akutes Abdo- men beim Pfeiffer'schen Drüsen- fieber kann Ausdruck einer Milz- ruptur sein.

• Neurologische Erkrankungen Bandscheibenprolaps, Wirbelfrak- tur sowie Rektushämatom können sich durch in den Bauchraum pro- jizierte Schmerzen bemerkbar ma- chen, so daß primär an Gallenbla- sen- oder Nierenkoliken oder eine Appendizitis gedacht wird. Die ra- dikuläre Kompressionsgenese kann durch die Provokation des Schmerzes durch Husten oder Niesen erkennbar gemacht wer- den. Beim Herpes zoster können abdominelle Schmerzen vor, wäh- rend oder nach dem Erscheinen der diagnostisch beweisenden segmentären Bläschenbildung auftreten.

Die intestinalen Krisen der Tabes dorsalis werden trotz der beglei- tenden lanzinierenden Extremitä- tenschmerzen, der Blasenstörun- gen, der Kältehyperästhesie, der Optikusatrophie und der Muskel- hypotonie häufig nicht richtig ge- deutet, weshalb die Prüfung der Pupillenreaktion zu den obligaten Untersuchungen bei Patienten mit akutem Abdomen gehören sollte.

Schlußfolgerung

Die Diagnostik des akuten Bauch- schmerzes, bei der nicht selten unter ungünstigen Bedingungen wichtige Entscheidungen über das weitere Vorgehen getroffen werden müssen, verlangt zum ei-

Körperliche Untersuchung

• Lippen—Wangenschleim- haut: abnorme Pigmen- tierung? (Morbus Addison, Peutz-Jeghers-Syndrom) C) Zahnfleisch:

Bleiablagerung?

® Haut: Pigmentierung?

(Hämochromatose, M.

Addison), petechiale Blutungen? (Schönlein- Henoch-Purpura) Dermatomyositis?

Kollagenose?

® Sensibilität:

Hyperästhesie?

C) Pupillenreaktion:

Tabes dorsalis?

® Augendruck:

akutes Glaukom?

® Herzauskultation:

absolute Arrhythmie?

Vitium cordis?

® Lungenauskultation:

Pneumonie? Erguß?

Pneumothorax?

® Abdomen:

Loslaßschmerz?

Abwehrspannung?

Hepatosplenomegalie?

J Rektale Untersuchung C) Augenhintergrund:

generalisierte Arteriosklerose C) Pulse der

unteren Extremitäten

© Bruchpforten

® Auskultation des Abdomens Tabelle 2

nen eine enge Kooperation zwi- schen Chirurgen und Internisten, zum anderen eine subtile körper- liche Untersuchung (Tabelle 2), um alle in Frage kommenden Or- gane (Tabelle 3) zu erfassen.

Im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit müssen dabei

Checkliste in

Frage kommender Organe

© Verdauungstrakt

© Peritoneum e Galle, Leber, Milz,

Pankreas

®

^Niere

C) Fortpflanzungsorgane

® Neurologie

© Muskel-Skelett-System

® Fortgeleiteter Schmerz (Herz, Lunge)

® Stoffwechsel

@ Auge Tabelle 3

Wichtigste

extraabdominelle Ursache C) Praecoma diabeticum C) Porphyria acuta

intermittens

® familiäre Hyperlipidämie C) Hyperkalzämie

C) Hyponatriämie

® Morbus Addison

® Hinterwandinfarkt

® basale Pneumonie

® hämolytische Anämie

® Tabes dorsalis C) Herpes zoster

© Bleiintoxikation

© Mittelmeerfieber C) Abdominelle Epilepsie,

abdominelle Migräne C) psychogen

Tabelle 4

alle diagnostischen Möglichkeiten einfließen, um dem Patienten zu- verlässig helfen zu können.

Die im Rahmen der internisti- schen Erkrankungen bislang aus- geklammerte akute Pankreatitis stellt ein derartiges Krankheits- bild dar, bei dem, insbesondere Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 6 vom 10. Februar 1984 (63) 353

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FÜR SIE GELESEN Akutes Abdomen

im Fall der hämorrhagisch-nekro- tisierenden Verlaufsform mit pul- monaler oder renaler Insuffizienz, eine enge Zusammenarbeit zwi- schen den einzelnen Fachdiszipli- nen erforderlich ist, um den richti- gen Zeitpunkt für ein operatives Vorgehen zu finden.

Subkutane Fettgewebsnekrosen können den Rat des Dermatolo- gen, eine pankreatogene Enze- phalopathie die Hilfe des Psych- iaters wünschenswert erscheinen lassen.

Gesamthaft betrachtet überwie- gen jedoch im ärztlichen Alltag die „chirurgischen Erkrankun- gen" als Ursache abdomineller Schmerzen, so daß der Patient mit dem Leitsymptom „akuter Bauch"

primär in eine chirurgische Klinik eingewiesen werden sollte.

Erst wenn sich aus dem einleitend erwähnte diagnostischen Netz ab- norme Befunde ergeben, die mit der primären Arbeitsdiagnose nicht in Einklang zu bringen sind, oder wenn sich aus der Anamnese Hinweise auf ein „internistisches akutes Abdomen" ableiten lassen, sollte eine konservative Behand- lung in Erwägung gezogen wer- den (Tabelle 4).

Literatur

(1) Eisenburg, J.: Das nicht chirurgisch zu be- handelnde akute Abdomen, Der Bayerische In- ternist 4 (1981) — (2) Kaess, H.: Akutes Abdo- men, Differentialdiagnose und Therapie, Inter- nist 21 (1980) 266 — (3) Rösch, W.: Rationelle Diagnostik beim akuten Abdomen, diagnostik 8 (1975) 89 — (4) Streicher, H.-J.; Rolle, J.: Der Notfall: Akuter Bauchschmerz, Thieme, Stutt- gart (1976)

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Wolfgang Rösch Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest der Stiftung

Hospital zum Heiligen Geist Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt (Main) 90

Polymikrobielle

intestinale Infektionen bei homosexuellen Männern

Zur ätiologischen Klärung anorek- taler und intestinaler Beschwer- den bei homosexuellen Männern wurde in den USA eine umfassen- de klinische und mikrobiologi- sche Untersuchung an 119 symp- tomatischen und 75 asymptomati- schen Homosexuellen durchge- führt. In 80 Prozent der sympto- matischen Männer und in 39 Pro- zent der symptomlosen Proban- den wurden ein oder mehrere Pa- thogene gefunden. Zwei und mehr Erreger wurden in 22 Pro- zent der Patienten und in 4 Pro- zent der asymptomatischen Pro- banden gesichert. Bei Koinfektio- nen waren beteiligt: Entamoeba histolytica (60 Prozent), Giardia lamblia (50 Prozent), Campylobac- ter jejuni (43 Prozent), Neisseria gonorrhoeae (35 Prozent), Herpes simplex (30 Prozent), Chlamydia trachomatis (25 Prozent). 31 Pro- zent der symptomatischen und 23 Prozent der asymptomatischen Männer hatten rektale Gonorrhoe;

19 Prozent bzw. 4 Prozent hatten eine Herpesproktitis; 11 bzw. 5 waren seropositiv für Syphilis, von den 11 Patienten hatten dabei 3 eine latente Lues, 3 eine primäre, 5 eine sekundäre; rektoskopisch hatten 86 Prozent der Symptom- träger mukosale Ulzera oder wie- sen eine mukopurulente Schleim- haut auf. Entsprechende Verände- rungen boten auch 27 Prozent der Kontrollgruppe. Perianale Erythe- me, Vesizel, Ulzera, Ulzerationen im Analkanal, Fisteln und periana- le Abszesse wurden jedoch nur bei der symptomatischen Gruppe gesehen. Aus den Ergebnissen wird geschlossen, daß unter pro- miskual lebenden homosexuellen Männern, ob symptomatisch oder nicht, intestinale Infektionen ex- trem häufig und z. T. plurikausal sind. Deswegen sollte bei dieser Gruppe therapeutisch und pro- phylaktisch regelmäßig eine ano- rektale Inspektion mit Abstrich durchgeführt werden. Abgesehen

von gesundheitspolitischen Erwä- gungen muß dabei auch kasui- stisch argumentiert werden, da auf dem Hintergrund persistieren- der anorektaler Infektionen das Risiko eines Immundefektsyn- droms oder eines Karzinoms, er- höht zu sein scheint. Shü

The Polymicrobial Origin of Intestinal Infec- tions in Homosexual Men, Quinn, T.

Stamm, W. E.; Goodell, S. E.; Mkrtichian, E.;

Benedetti, J.; Corey, L.; Schuffler, M.; Holmes, K. K.: New. Engl. J. Med. 309 (1983) 576-582, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD 21205

Nur schwer nachweisbar:

Mikrolithiasis der Gallenblase

Bei Konkrementen von weniger als 3 mm Durchmesser spricht man von einer Mikrolithiasis, die naturgemäß röntgenologisch und sonographisch nur schwer zu fas- sen ist. Unter 731 Patienten, bei denen in Villejuif eine Chole- zystektomie durchgeführt wurde, wiesen 170 (23 Prozent) eine Mi- krolithiasis auf. Von den 68 Pa- tienten, bei denen ausschließlich winzige Gallensteine gefunden wurden, hatten 76 Prozent Sym- ptome, vorwiegend mäßige bis heftige Schmerzen in der Gallen- blasengegend. 20 Patienten muß- ten wegen Komplikationen, in er- ster Linie wegen einer akuten Pankreatitis hospitalisiert werden.

Eine akute Cholezystitis, eine aku- te Cholangitis und ein Verschluß- ikterus hingegen wurden bei Pa- tienten mit einer Mikrolithiasis nur

in 1,5 Prozent bis 2,9 Prozent be- obachtet. Wegen der Gefahr einer akuten biliären Pankreatitis emp- fehlen die Autoren eine Chole- zystektomie, auch wenn nur mini- male biliäre Symptome bestehen, wenn ein entsprechender Befund sonographisch oder radiologisch nachgewiesen wird und das Nar- koserisiko gering ist.

Houssin, D.; Castaing, D.; Lemoine, J.; Bis- muth, H.: Microlithiasis of the gallbladder, Surg. Gynec. Obstet. 157:20-24, 1983 Unitö de Chirurgie Höpato-biliaire and Inserm U-17, Hö- pital Paul Brousse, Villejuif, Frankreich

354 (64) Heft 6 vom 10. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A