Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
LEITSYMPTOME
Das akute Abdomen:
1. Aus der Sicht des Chirurgen
Edgar Ungeheuer und Waldemar Fabian
Aus der Chirurgischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Edgar Ungeheuer) des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt (M)
D
er Begriff „akutes Abdo- men" bezeichnet einen Symptomenkomplex aku- ter, zunächst nicht differenzierba- rer Abdominalerkrankungen, die endgültiger diagnostischer Abklä- rung ' bedürfen. Oft entscheidet sich innerhalb weniger Stunden, ob der Ausgang der Krankheit Hei- lung oder Tod sein wird.Krankheitszustände des Abdo- mens mit eindeutigem Befund und primär sicherer Diagnose (z. B.
akute Appendizitis, akute Cholezy- stitis, Uretersteinkolik, usw.) gehö- ren, ebenso wie die akute gastro- intestinale Blutung, nicht zu dem Symptomenkomplex des „akuten Abdomens".
Allgemeine Symptomatologie Trotz der mannigfaltigsten Krank- heitsbilder, die differentialdiagno- stisch in Frage kommen, bietet das akute Abdomen eine immer wiederkehrende Leitsymptomatik:
• Spontanschmerz a) viszeral b) somatisch
• Abwehrspannung mit Störun- gen der Darmfunktion
Das „akute Abdomen" erfor- dert die „hohe Schule der Dia- gnostik", in der vor allem die Sinnesorgane des Arztes zur Inspektion, Palpation und Aus- kultation gebraucht werden und diagnostisch den höch- sten Stellenwert besitzen. Es gilt, innerhalb von höchstens ein bis zwei Stunden zu einer möglichst präzisen Diagnose zu gelangen. Jeder Patient mit akuten abdominellen Beschwerden gehört primär in die Hand des Chirurgen.
Beeinträchtigung des Allge- meinzustandes (Schocksitua- tion, Unruhe, Schonatmung, Fieber usw.)
Das 1. Leitsymptom eines akuten Abdomens ist ein heftiger, plötz- lich einsetzender Abdominal- schmerz. Da der Schmerzcharak- ter und der Ursprungsort bei den einzelnen in Frage kommenden Krankheiten sehr unterschiedlich und geradezu pathognomonisch sein können, haben sie in vielen Fällen große differentialdiagnosti- sche Bedeutung.
Der viszerale Schmerz wird durch Krampf, vermehrte Peristaltik oder
überdehnung eines Hohlorgans verursacht; er ist als kolikartiger, wellenförmig an- und abschwel- lender Schmerz bekannt. Demge- genüber wird der somatische Schmerz vom Patienten als bren- nend oder stechend empfunden — entsprechend der Entstehungsur- sache durch Entzündung eines Abdominalorgans bzw. des Perito- neums.
Das 2. Leitsymptom— die Abwehr- spannung — entsteht durch Dauer- kontraktion der Bauchmuskulatur.
Anfänglich auf die Ausgangsre- gion begrenzt, breitet sie sich im Verlauf der Erkrankung auf das gesamte Abdomen aus. Durch ge- schickte, vorsichtige Untersu- chung kann auch zu einem späte- ren Zeitpunkt das Punctum maxi- mum der Beschwerden ausge- macht werden, Loslaß- und Klopf- schmerzhaftigkeit sollten obligat geprüft werden. Allerdings ist im Vollbild der Peritonitis, die mit ei- ner Darmparalyse sowie mit Stö- rungen der Mikrozirkulation, des Wasser-Elektrolyt- und Säure-Ba- senhaushaltes einhergeht, der Ur- sprungsort der Erkrankung nicht mehr auszumachen.
Das 3. Leitsymptom, das alle Kran- ken, bei denen ein akutes Abdo-
Darstellung 1: Akuter rechter Oberbauch. Mögliche Ursachen: (j Akute Cholezystitis bei Cholelithiasis mit Empyembildung — Penetrierendes Ulcus pepticum
-®
Perforiertes Ulcus pepticum —C) Akute Entzündung der hochgeschlagenen Appendix — ® Akute Pankreatitis — Begleitpankreatitis bei Cholecystitis acuta — C) Perforation der Gallenblase — ® Pleuritis diaphragmatica — ® Nieren-Harnleitersteinmen besteht, aufweisen, ist der er- heblich beeinträchtigte Allgemein- zustand. Oft weist der Anblick des Kranken auf die Schwere der Er- krankung hin.
Diagnostik
Am Anfang der ärztlichen Untersu- chung steht die eingehende Befra- gung des Patienten (Anamnese).
Dabei lassen sich nicht selten durchgemachte Erkrankungen und Operationen (Inspektion:
Operationsnarben!) eruieren, die Ursache des vorliegenden akuten Zustandes sein können (mechani- scher Ileus infolge Strangbildung oder Adhäsionen, altes Ulkuslei- den usw.). Ohne apparativen Auf- wand kann der Untersucher durch
Inspektion und Palpationwertvol- le Hinweise erlangen; bei der ein- gehenden Untersuchung darf der rektal digitale Befund nicht fehlen.
Bei keiner akuten Erkrankung hat die Diagnostik mit den Augen (Allgemeinzustand, Gesichtsaus- druck), mit den Händen (Druck- schmerzhaftigkeit, Bauchdecken- spannung) und mit den Ohren (pa- thologische Darmgeräusche — Hy- perperistaltik oder Totenstille) ei- ne so überragende Bedeutung wie beim akuten Abdomen.
In der Klinik können eine Abdo- men-Übersichtsaufnahme im Ste- hen, die Ultraschalluntersuchung sowie wenige Laborparameter zur Diagnosefindung beitragen. Inwie- weit weitere diagnostische Maß- nahmen eingesetzt werden sollen, hängt von Befund und Fragestel- lung ab. Auf keinen Fall sollte Zeit vertan werden mit differentialdia- gnostischen Erwägungen und La- boruntersuchungen, wenn die ob- ligaten Leitsymptome vorhanden sind. Laborparameter sagen ohne- dies nur selten etwas über die Ur- sache des akuten Abdomens aus.
Ursachen des akuten Abdomens Zur Veranschaulichung der man- nigfaltigen und auf den ersten Blick verwirrenden Vielzahl der ein akutes Abdomen hervorrufen-
den Erkrankungen empfiehlt es sich, Einteilungen und Gruppie- rungen vorzunehmen.
Dies kann einmal unter ätiologi- schem Aspekt erfolgen, wobei man, neben der akuten Entzün- dung eines Abdominalorgans, zwi- schen Perforation eines Hohlor- gans und letztlich zwischen einem Verschluß des Hohlorgans oder
der Mesenterialgefäße unterschei- den müßte. Für die Diagnostik und Differentialdiagnose verwertbarer erscheint uns deshalb eine Eintei- lung nach anatomisch-topogra- phischen Gesichtspunkten; so ha- ben wir das Abdomen in die Re- gionen rechter Oberbauch, rech- ter Unterbauch, mittlerer und lin- ker Oberbauch sowie mittlerer und linker Unterbauch aufgeteilt.
Darstellung 2: Akuter rechter Unterbauch. Mögliche Ursachen: Appendi- citis acuta-perforativa — C Gynäkologische Erkrankungen (Adnexitis, Pyo- salpinx, Tubarruptur) —C) Nieren- und/oder Ureterstein —® Ileitis terminalis m. CROHN — ® Akute Entzündungen eines Meckel'schen Divertikels — C) Peridivertikulitis mit Perforation bei Divertikulose eines Sigma elongatum Klagt der Patient zu Beginn über
sehr heftige krampf- oder kolikar- tige Schmerzen im rechten Ober- bauch (Darstellung 1), bzw. über einen konstanten dumpfen Schmerz, ist die Diagnose einer Gallenblasen- oder Gallenwegser- krankungwahrscheinlich. Die Dia- gnose ist oft durch die Schmerzlo- kalisation im rechten Mittelbauch oder in das Epigastrium er- schwert, vor allem dann, wenn es bereits zu Penetration oder selte- ner zu Perforationen gekommen ist. Auch eine auf den Kopfteil des Organs beschränkte Begleitpan- kreatitis löst rechtsseitige Ober- bauchbescherden aus. Bei streng lokalisierten Beschwerden im rechten Oberbauch ohne wesentli- che Abwehrspannung — unverän- dert klinischer Befund auch bei wiederholten Kontrollen — ist in der Regel eine beobachtende kon- servative Behandlung angezeigt;
das „Akute Abdomen" ist zur Dia- gnose der akuten Cholecystitis eingegrenzt worden.
Die Perforation eines Magen- oder Duodenalgeschwüres löst den be- kannten plötzlichen „Vernich- tungsschmerz" im rechten oder mittleren Oberbauch aus. Dieser kann sich bei freier Perforation rasch über das gesamte Abdomen, vor allem im rechten Unterbauch, ausbreiten. Nach einem kurzen In- tervall entwickelt sich das klassi- sche Bild der diffusen Peritonitis;
die abwehrgespannten Bauchdek- ken im rechten Unterbauch lassen an eine Appendicitis perforativa denken. Nur eine exakte Anamne- se kann oft eine Fehlbeurteilung ausschließen, denn eine Röntgen- übersichtsaufnahme im Stehen zeigt bei einer Ulkusperforation nur bis zu 70 Prozent ein Pneumo- peritoneum.
Die freie Perforation der Gallen- blase ist selten; es gehen ihr sich allmählich steigernde Schmerzen voraus; bei der gedeckten Perfora- tion dieses Hohlorgans ist das kli-
nische Bild weniger deutlich aus- geprägt. Auch retroabdominale
Erkrankungensind bei Schmerzen im rechten Oberbauch differential- diagnostisch zu berücksichtigen.
In erster Linie ist hierbei an Affek- tionen der Pleura, des Herzens und der Niere zu denken.
Während die von der Pleura aus- gehenden Beschwerden typi- scherweise atemabhängig sind,
strahlen die kolikartigen Schmer- zen bei einer Nieren- oder Ureter- steinerkrankung von der Flanke nach ventrokaudal, entlang des Harnleiters, aus; hierbei fehlen meistens erhebliche Bauchdek- kensymptome.
Die häufigsten Erkrankungen, die einen akuten rechten Oberbauch hervorrufen können, sind (siehe auch Darstellung 1):
Differentialdiagnose:
> Akuter rechter Oberbauch
Darstellung 3: Akuter linker Oberbauch. Mögliche Ursachen: C) Perforation eines Ulcus pepticum — C) Akute Pankreatitis — Pankreasnekrose — Myocardinfarkt —C) Nierenerkrankungen —C) Milzinfarkt — zweizeitige- oder Spontanruptur — ® Pleuritis diaphragmatica
O Akute Cholezystitis bei Choleli- thiasis mit Empyembildung
• Penetrierendes Ulcus pep- ticum
• Perforiertes Ulcus pepticum O Akute Entzündung der hochge-
schlagenen Appendix
(1)
Akute Pankreatitis — Begleit- pankreatitis bei Cholecystitis acuta• Perforation der Gallenblase
0
Pleuritis diaphragmatica()
Nieren-HarnleitersteinStoffwechselerkrankungen, Ge- fäßerkrankungen sowie retroperi- toneale akute Erkrankungen kom- men seltener in Betracht.
Differentialdiagnose:
> Akuter rechter Unterbauch Ein akutes Geschehen im rechten Unterbauch (Darstellung 2) be- rechtigt in 90 Prozent der Fälle zur Diagnose: Akute Appendizitis.
Wegen der Klarheit der Symptome und der eindeutigen Therapie wä- re es in diesen Fällen nicht ge- rechtfertigt, von einem „akuten Abdomen" zu sprechen; oft zwin- gen der fortgeschrittene, kompli- zierte Verlauf und die damit ver- bundene diagnostische Schwie- rigkeit dazu. Im Gegensatz zur Ma- genperforation ist der Beginn der Appendizitis nicht zu dramatisch.
Voraus geht ein über Stunden oder Tage sich allmählich stei- gernder Schmerz im rechten Mit- tel- oder Unterbauch, bis sich schließlich das Vollbild eines aku- ten Abdomen entwickelt.
Die rektale Untersuchung ergibt nicht selten eine Vorwölbung des Douglas'schen Raumes mit erheb- licher Druckschmerzhaftigkeit.
Handelt es sich um weibliche Pa-
tienten, so ist differentialdiagno- stisch an Erkrankungen der Adne- xe zu denken, z. B. akute Adnexi- tis, perforierte Pyosalpinx, Tubar- ruptur bei Tubargravidität, stielge- drehte Ovarialzyste.
Auf die anamnestischen Angaben über das Ausbleiben der Men- struation sei hingewiesen, ein Schwangerschaftstest ist unerläß- lich.
Nicht unerwähnt bleiben darf die akute Ileitis terminalis CROHNwe- gen der schwierigen differential-
diagnostischen Abgrenzung ge- genüber einer akuten Appendizi- tis, genau wie bei Kindern die
Lymphadenitis mesenterialis.
Beide Diagnosen werden in den meisten Fällen erst bei der Opera- tion gestellt und gegebenenfalls bakteriologisch gesichert.
Die Differentialdiagnose einer akuten Appendizitis gegenüber ei- nem rechtsseitigen Ureterstein, der selten auch einen Dauer- schmerz und leichte Bauchdek- kensymptome auslösen kann, be-
Darstellung 4: Akuter linker Unterbauch. Mögliche Ursachen: C)Sigmadiver- tikulitis — Divertikelperforation — ® Gynäkologische Erkankungen (Ademxi- tis, Pyosalpinx, Tubarruptur) —
®
Nieren- und/oder Uretersteinereitet oft große Schwierigkeiten.
Der Urinsedimentbefund ist nicht immer zuverlässig; bei einem ob- turierenden Stein kann das Sedi- ment ohne pathologischen Be- fund sein, und umgekehrt verur- sacht eine retrozökal gelegene Ap- pendix unter Umständen eine Ery- th rozytu rie.
Allgemein gültige therapeutische Richtlinien für akute Erkrankun- gen im rechten Unterbauch zu ge- ben, ist nicht leicht.
Selbst unter Einsatz des gesamten diagnostischen Rüstzeuges und nach entsprechender Konsulta- tion zwischen Chirurgen, Gynäko- logen und Urologen muß die Dia- gnose manchmal ex juvantibus geklärt werden.
Für einen akuten rechten Unter- bauch kommen differentialdia- gnostisch zusammenfassend in Betracht (Darstellung 2):
• Appendicitis acuta-perforativa
• Gynäkologische Erkrankungen (Adnexitis, Pyosalpinx, Tubar- ruptur)
O Nieren- und/oder Ureterstein
• Ileitis terminalis m. CROHN
(I)
Akute Entzündungen eines Meckel'schen Divertikels• Peridivertikulitis mit Perfora- tion bei Divertikulose eines Sigma elongatum
Differentialdiagnose:
> Akuter mittlerer Oberbauch und
> akuter linker Oberbauch Akute abdominale Erscheinungen in diesen Regionen (Darstellung 3) können durch ein perforiertes Ul- kus ventriculi ausgelöst werden;
hier gilt das im Abschnitt „Akuter rechter Oberbauch" über das Ul- kus Gesagte.
Sind bei einem adipösen Patien- ten Gallensteine bekannt und klagt dieser über heftigste links- seitige Oberbauchschmerzen, die nach dorsal und in die linke Tho- raxhälfte ausstrahlen und mit ei- ner Schocksymptomatik einherge- hen, so muß, ebenso wie nach starkem Alkoholgenuß, an eine
akute Pankreatitis bzw. Pankreas- nekrose gedacht werden. Sehr schwierig kann die Differentialdia- gnose zwischen einem perforier- ten Ulcus pepticum, einer Pan- kreatitis oder einem Koronarin- farktsein, oft fehlt das Pneumope- ritoneum, nicht selten sind Diasta- se- bzw. Lipaseaktivität normal. >
Das EKG zeigt in den ersten 3 bis 4 Stunden nach dem Infarkt oft kei- ne sicheren Infarktzeichen, auch die sogenannte Infarktchemie ist nicht absolut verläßlich.
Zusammenfassend kommen als akute Erkrankungen des mittleren und linken Oberbauches in Be- tracht (Darstellung 3):
O Perforation eines Ulcus pep- ticum
O Akute Pankreatitis— Pankreas- nekrose
(i)
Myokardinfarkt• Nierenerkrankungen
(I)
Milzinfarkt — zweizeilige- oder Spontanruptur• Pleuritis diaphragmatica
Differentialdiagnose:
> Akuter mittlerer Unterbauch und
> akuter linker Unterbauch Besondere Bedeutung hat in die- sem Bereich (Darstellung 4) in den letzten Jahren die Sigmadivertiku- litis durch ihre Häufigkeitszunah- me erfahren. In ihrer akuten Form geht die Divertikulitis vielfach mit einer Peridivertikulitis und Perisig- moiditis einher, oft gefolgt von ei- ner Abszeßbildung.
Bei der Palpation findet man je nach Schweregrad eine Druck- schmerzhaftigkeit und Abwehr- spannung der Bauchdecke. Häu- fig läßt sich eine dolente walzen- förmige Resistenz im linken Unter- bauch tasten.
Haben die Schmerzen im linken Unterbauch kolikartigen Charak- ter, so kann eine Stenosierungdes
Darmlumens durch diese Entzün- dung oder durch einen Tumor die Ursache der Beschwerden sein.
Bei einem spontanen, heftigen Schmerz im linken Unterbauch,
dem eine starke Bauchdecken- spannung und Peritonitis folgt, muß an eine Divertikelperforation gedacht werden (siehe auch Dar- stellung 4).
Wie bereits erwähnt, gehören die akuten Beschwerden bei Darmver- schlüssen, hierbei akut vor allem den Dünndarm betreffend, ebenso wie der Mesenterialgefäßver- schluß und das rupturierte Aorten- aneurysma zum akuten Abdomen.
Ihnen ist gemeinsam, daß eine Zu- ordnung zu einer bestimmten to- pographischen Region meistens nicht möglich ist.
Neben exakten anamnestischen Fragen (frühere Operationen, kolikartige Beschwerden, usw.), können Inspektion, Auskultation und Perkussion wertvolle Hinwei- se liefern, bevor die Röntgen- Übersichtsaufnahme durchge- führt wird. Laparotomienarben, Stenoseperistaltik, und bei schlan- ken Patienten sichtbare Darmstei- fungen, lassen einen Dünndarm- Strangulations- oder Adhäsions- ileus vermuten.
Dieser verläuft in der klassischen Symptomatik und der Pathophy- siologie dramatischer ab als ein Dickdarmileus, der vorwiegend durch Tumorstenose bedingt ist.
Im fortgeschrittenen Stadium kann, da auch ein mechanischer Ileus in eine Darmatonie übergeht, zwischen dem mechanischen und paralytischen Ileus nicht mehr un- terschieden werden.
Solange noch keine Mitbeteili- gung des Peritoneum parietale vorliegt, sind die Bauchdecken eindrückbar.
Es besteht eine diffuse Druck- schmerzhaftigkeit des gesamten Bauchraumes; gelegentlich kann ein Tumor getastet werden. Im Spätstadium des mechanischen
*) Siehe hierzu auch Horsch et al.: „Akuter Verschluß der Mesenterialarterie, Klinik und Therapie", in Dt. Ärzteblatt 80 (1983) Heft 46
Ileus und beim paralytischen Ileus bestehen infolge der Durchwande- rungsperitonitis eine diffuse, schmerzhafte Bauchdeckenspan- nung, „Totenstille" im Bauchraum mit schweren metabolischen Fol- gen für den Gesamtorganismus.
Wesentlich schwieriger ist der kli- nische und frühe Röntgenbefund bei Mesenterialgefäßverschlüssen zu interpretieren.
Dies mag der Grund sein, weswe- gen die Diagnose erst im Spätsta- dium gestellt wird*).
Die Ruptur eines Bauchaorten- aneurysmas geht mit einem in- traabdominalen Vernichtungs- schmerz und einer foudroyanten Schocksymptomatik einher, oft Stunden vorher bestehen Rücken- schmerzen, so daß die Patienten nicht selten bei Urologen oder Or- thopäden vorstellig werden.
Die restlose diagnostische Klä- rung muß wegen der Dringlichkeit der Therapie nicht abgewartet werden, da Verlauf und Prognose vom frühestmöglichen Opera- tionszeitpunkt abhängen.
Literatur
Gelin, L. E.; Nyhus, L. M.; Condon, R. E.: Aku- tes Abdomen, Ein Wegweiser zur raschen Dia- gnose, Deutsche Bearbeitung von H. Hey- mann, F. k. Schattauer Verlag, Stuttgart-New York (1973) — Kunz, H.: Das akute Abdomen, Urban & Schwarzenberg Verlag, München- Berlin (1960) — Siewert, J. R.; Blum, A. L.:
Akutes Abdomen, in „Chirurgische Gastro- enterologie", Herausgeber: M. Allgöwer, F.
Harder, L. F. Hollender, H. J. Peiper, J. R.
Siewert, Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York (1981) — Ungeheuer, E.; Schade, G.:
Akutes Abdomen, Therapiewoche 20 (1969) 919-924 — Ungeheuer, E.; Schade, G.: Akutes Abdomen, Diagnose-Differentialdiagnose,
„FDM-Tabellen für die Praxis", Fortsch. Med.
87 (1969) 377-381 u. 383-385 — Ungeheuer, E.;
Schade, G.: Akutes Abdomen, in „Klinische Gastroenterologie", Herausgeber L. Demling, Thieme Verlag Stuttgart New York
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Edgar Ungeheuer
Dr. med. Waldemar Fabian Chirurgische Klinik des Krankenhauses Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt (Main) 90
