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as akute Abdomen ist eines der wichtigsten viszeralmedizinischen Krank- heitsbilder. Die Abklärung dieses oft lebensbedrohlichen Zustandsbildes erfordert ein hohes Maß an klinischer Erfahrung (1–6). Das „akute Abdo- men“ bezeichnet einen bedrohlichen Zustand mit sehr starken Bauchschmer- zen, der wegen der Tendenz zur raschen Verschlimmerung der unverzüglichen Abklärung bedarf; eine schnelle chirurgische Therapie ist häufig notwendig.Ziel dieser zertifizierten Fortbildung ist es, Ärzten einen Leitfaden für die Ab- klärung des akuten Abdomens – einem differenzialdiagnostisch schwierigen Krankheitsbild – zu geben. Zurzeit existieren von Seiten der Fachgesellschaften keine Leitlinien zur Diagnostik des akuten Abdomens.
Leitsymptome
Leitsymptome des akuten Abdomens sind:
heftige Bauchschmerzen (umschrieben oder diffus) peritoneale Symptomatik (Abwehrspannung) Kreislaufstörung bis zum Kreislaufschock
Störung der Darmperistaltik (Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen) schlechter Allgemeinzustand
Zertifizierte medizinische Fortbildung
Das akute Abdomen aus internistischer Sicht
Paul Georg Lankisch, Reiner Mahlke, Heiko Lübbers
Zusammenfassung
Mit dem Begriff „akutes Abdomen“ wird ein Krankheitsbild bezeichnet, bei dem unklare akute oder akut rezidivierende Schmerzen mit meist peritonealer Beteiligung vorliegen. Leitsymptome des aku- ten Abdomens sind akute heftige Bauchschmerzen, peritoneale Symptomatik, akute Kreislaufstörun- gen bis zum Kreislaufschock und eine Störung der Darmperistaltik sowie ein schlechter Allgemeinzu- stand. Die Ursache eines akuten Abdomens liegt meistens im Abdomen selbst. Daneben gilt es aber auch, extraabdominale Ursachen und Stoffwechselstörungen abzuklären, die mit der Symptomatik eines akuten Abdomens auftreten können. Der Weg zur Differenzierung der einzelnen Krankheitsbil- der erfolgt durch eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung. Hier sollte beispielsweise die Auskultation vor der Palpation und Perkussion erfolgen. Spezifizieren lassen sich die Ergebnisse durch Labor und die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren. In jedem Fall ist eine rasche Klärung notwendig, um rechtzeitig die notwendige Therapie einzuleiten.
Schlüsselwörter: akutes Abdomen, peritoneale Symptomatik, Palpation, diagnostische Verfahren
Summary
The acute abdomen
The term "acute abdomen" refers to a clinical picture dominated by acute abdominal pain with or without peritonism, and/or cardiovascular complications, up to and including hypovolaemic shock.
Paralytic ileus and a poor general condition are commonly associated. The aetiology is usually intra- abdominal, though occasionally extraabdominal conditions and metabolic diseases can present as an acute abdomen. A thorough history and physical examination are essential, prior to laboratory investigations.
Key words: acute abdomen, peritoneal symptomatic, palpation, diagnosis
Klinik für Allgemeine Innere Medizin (Chefarzt: Prof. Dr.
med. Paul Georg Lankisch), Medizinisches Zentrum, Städtisches Klinikum Lüneburg
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
Eine Teilnahme an der zertifizierten medizinischen Fortbildung im Deutschen Ärzteblatt ist nur im In- ternet möglich:
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Eine Kasuistik sowie eine Übersicht der additiven Untersuchungen des Abdomens stehen im Inter- net zur Verfügung:
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Beim akuten Abdomen des alten Menschen können die Leitsymptome teilweise fehlen oder weniger stark ausgeprägt sein.
Schmerz
Bei der Schmerzsymptomatik wird ein viszeraler von einem somatischen Schmerz unterschieden. Beide Schmerzarten unterscheiden sich in ihren Ursa- chen und äußern sich verschieden.
Viszeraler Schmerz: Er ist dumpf, tief liegend, eher diffus, häufig krampfartig, das heißt in der Intensität zu- und abnehmend, und oft schlecht lokalisierbar.
Der viszerale Schmerz ist bedingt durch Dehnung der Hohlorgane, durch Mus- kelkontraktionen, Spasmen, durch schmerzhafte Hyperperistaltik des Darms oder durch abrupte Anspannung von Organkapseln (zum Beispiel Ureterkolik, Gallenkolik, Leberkapselspannungsschmerz).
Somatischer Schmerz: Er ist scharf, brennend und meist gut zu lokalisieren.
Der somatische Schmerz ist Folge von Entzündung (zum Beispiel Appendizitis), Verletzung oder Embolie eines Abdominalorgans und geht vom Peritoneum pa- rietale, dem Mesenterium, dem Mesokolon oder dem Retroperitonealraum aus.
Abwehrspannung
Eine Abwehrspannung kann zunächst lokalisiert in der Region des erkrankten Organs bestehen, aber auch schon zu Beginn oder später diffus das gesamte Pe- ritoneum (Peritonismus) umfassen. Entzündungszeichen wie Fieber und Blut- bildveränderungen sowie ein Peritonismus kündigen oft eine spätere Peritonitis an.
Zur Peritonitis führen häufig:
intraabdominale Blutung Perforation
Ileus
eine auf das Peritoneum übergehende Entzündung eines Bauchorgans viszerale Durchblutungsstörung
Schlechter Allgemeinzustand
Ein schlechter Allgemeinzustand kann gemeinsam auftreten mit einem Schock und Kollapszustand; häufig besteht Fieber. Beim viszeralen Schmerz herrscht eher die motorische Unruhe vor, wohingegen bei somatischen Schmerzen der Patient jede Bewegung vermeidet und es liegt eine Schonatmung vor, da das tie- fe Einatmen Bauchschmerzen auslöst. Häufig bestehen Übelkeit, Brechreiz und Diarrhö, wobei die Diarrhö zu einer Exsikkose der Patienten beitragen kann.
Wichtige Ursachen eines akuten Abdomens
Bei der Suche nach Ursachen eines akuten Abdomens muss an abdominale und extraabdominale Ursachen sowie an Stoffwechselstörungen gedacht werden (Kasten 1) (3).
Angaben zu den häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens beziehungs- weise akuter Bauchschmerzen sind selten. Sowohl in der Studie der „World Ga- stroenterology Organization“ (OMGE; Organisation Mondiale de Gastro-Ent- érologie) (1) als auch in einer finnischen Studie (7, 8) zeigt sich, dass uncharak- teristische Bauchschmerzen, akute Appendizitis und akute Cholezystitis zwei Drittel der Ursachen ausmachen. Es ist sicherlich sehr schwer, uncharakteristi- sche Bauchschmerzen von anderen zu akuter Schmerzsymptomatik im Abdo- men führenden Erkrankungen zu trennen. Von großer Bedeutung ist jedoch die sichere Diagnostik einer akuten Appendizitis und akuten Cholezystitis (Tabelle 1). Wichtig ist auch die Berücksichtigung des Patientenalters. Die OMGE-Studie hat das 50. Lebensjahr als Schwellenwert angesetzt, um jüngere von älteren Pa- tienten zu trennen. Auch wenn diese Altersgrenze willkürlich ist, zeigt sie doch, dass im höheren Lebensalter organische Erkrankungen deutlich zunehmen (Ta- Wichtige Ursachen eines akuten
Abdomens*1 Abdominale Ursachen
Peritonitis (parietales Peritoneum) – Bakterielle Entzündung, zum Beispiel bei
perforierter Appendix, Entzündung im Beckenbereich
– Chemische Irritation, zum Beispiel bei perforier- tem Ulkus, akuter Pankreatitis
Mechanische Obstruktion – Dünn-/Dickdarmileus – Choledocholithiasis – Harnleiterstein
(– intestinale Pseudoobstruktion) Vaskuläre Ursachen
– Embolie oder Thrombose – Dissezierendes Aortenaneurysma – Sichelzellanämie
– Rektusscheidenhämatom
Trauma einschließlich intraabdominaler Blutung
Extraabdominale Ursachen Erkrankungen des
Thorax, zum Beispiel Pleuropneumonie, Lungenembolie, Herzinfarkt
Genitales, zum Beispiel Hodentorsion
Stoffwechselstörungen Exogene Ursachen
– zum Beispiel Bleivergiftung Endogene Ursachen – Urämie
– Diabetische Ketoazidose – Akute intermittierende hepatische
Porphyrie – Addison-Krise – Hämolytische Krisen – C1-Esterase-Inhibitor-Mangel – Mittelmeerfieber
*1 modifiziert nach (3) Kasten 1
Die Abwehrspannung beim akuten Abdomen kann fehlen oder vermindert sein bei:
– entzündlichen Prozessen im kleinen Becken
– muskelschwachen Bauchdecken – nach hoch dosierter Cortisontherapie – nach vorheriger Gabe von
Spasmolytika beziehungsweise Analgetika
– Polyneuropathien
– Beatmungspatienten (Sedativa?
Muskelrelaxanzien?) – Dialysepatienten
belle 2) (1, 9). Leider zeigt die einzige zur Verfügung stehende Studie zur Ge- nauigkeit der Diagnose akuter Bauchschmerzen mit den Mitteln von Anamnese und körperlicher Untersuchung in dieser Altersgruppe, dass die erste Verdachts- diagnose nicht einmal bei jedem zweiten Patienten bestätigt werden konnte (Ta- belle 3) (1, 9).
´ Tabelle 1 1
Akutes Abdomen: Die 10 häufigsten Ursachen bei 10 320 englischen beziehungsweise 639 finnischen Patienten*1
Erkrankung OMGE-Studie (1, 7)*2 Finnische Studie (8)*2
(n = 10 320) (n = 639)
Uncharakteristische Bauchschmerzen 34,0 33,0
Akute Appendizitis 28,1 23,3
Akute Cholezystitis 9,7 8,8
Ileus 4,1 5,2
Gynäkologische Erkrankungen 4,0 4,7
Akute Pankreatitis 2,9 3,9
Nierenkolik 2,9 2,3
(Perforiertes) Ulcus pepticum 2,5 2,8
Karzinom 1,5 2,0
Divertikulitis 1,5 1,1
*1modifiziert nach (1, 7, 8); *2Angaben in Prozent
Der viszerale kann in einen somatischen Schmerz übergehen.
´ Tabelle 2 1
Ausgewählte Ursachen akuter Bauchschmerzen, die sich auch als akutes Abdomen bei jüngeren und älteren Patienten manifestieren können*1, 2
Erkrankung Patienten < 50 Jahre Patienten 50 Jahre
(n = 6 317) (n = 2 406)
Uncharakteristische Bauchschmerzen 40 16
Akute Appendizitis 32 15
Akute Cholezystitis 6 21
Ileus 3 12
Akute Pankreatitis 2 7
Divertikulitis 6
Karzinom < 0,1 4
Hernie 3
Vaskulärer Prozess 2
*1Angaben in Prozentanteil ab-/aufgerundet; *2modifiziert nach (1)
´ Tabelle 3 1
Genauigkeit der ersten Verdachtsdiagnose bei 2 018 Patienten (> 50 Jahre) mit akuten Bauchschmerzen*1, 2
Erkrankung Erste Verdachts- Erste Verdachts- Keine erste
diagnose richtig diagnose falsch Verdachtsdiagnose
Akute Cholezystitis 38 10 52
Akute Appendizitis 50 7 43
(Perforiertes) Ulcus duodeni 47 7 46
Akute Pankreatitis 43 13 44
Gefäßprozess 28 28 44
Divertikulitis 26 11 63
*1Angaben in Prozentanteil ab-/aufgerundet; *2modifiziert nach (1)
Eine falsche Diagnose bei akuten Bauchschmerzen führt
altersabhängig zu unterschiedlichen Folgen. Initiale diagnostische Irrtümer in der Altersgruppe unter 50 Jahren führen selten zum Tod des Patienten. Ab dieser Altersgrenze kann ein Irrtum fatale Folgen haben:
Die Letalität des akuten Abdomens beträgt bei Patienten um die 60 Jahre zwei Prozent, fünf Prozent bei Patienten um die 70 Jahre und zehn Prozent oberhalb des 80.
Lebensjahres.
Diagnostik
Das akute Abdomen ist eine „Notfallsituation“; es bleibt wenig Zeit für diagnosti- sche Maßnahmen, und selbst diese können manchmal nur nach sofort einsetzender Therapie des Kreislaufschocks durchgeführt werden. Die zur Diagnostik verfügba- re Zeit richtet sich nach dem Schweregrad des Krankheitsbildes.
Anamnese
Sinnvoll sind gezielte Fragen nach:
– Schmerzbeginn beziehungsweise Schmerzcharakter: Auf die Frage, „Was machten Sie, als der Schmerz begann?“ sind die Angaben zum Beispiel bei Harnleitersteinkolik präzise („ich öffnete gerade die Autotür“), bei Appen- dizitis aber vage („der Schmerz begann am Nachmittag“);
– vorausgehenden Ereignissen, die wegweisend sein können: Oberbauchtrau- ma zum Beispiel deutet auf eine Leber-, Milz- oder Darmruptur hin;
– Schmerzcharakteristik: Kolikartige Schmerzen können je nach Lokalisation auf eine Gallen- beziehungsweise Uretersteinkolik oder einen mechani- schen Ileus hinweisen, Frauen, die bereits Geburten hatten, sagen oft „we- henartige“ Schmerzen. Anhaltende, häufig zunehmende Schmerzen deuten auf einen Entzündungsprozess, zum Beispiel Appendizitis, Pankreatitis und Cholezystitis hin. Wenn nach Abklingen eines initial starken Schmerzes die Schmerzsymptomatik wieder aufflackert (so genanntes „Stadium der Illusi- on“), muss daran gedacht werden, dass der initiale Schmerz auf eine Perfo- ration (zum Beispiel Ulkus oder Gallenblase) oder auf einen Gefäßprozess
a) Rechter Oberbauch: 1) akuter Zystikusver- schluss; 2) akute Cholezystitis, Gallenblasenem- pyem, emphysematöse Cholezystitis; 3) Choleli- thiasis; 4) Duodenalulkus; 5) Magenulkus; 6) aku- te Pankreatitis; 7) Nieren-/Ureterkonkrement; 8) akute Appendizitis bei langer, retrozökal hochge- schlagener Appendix; 9) rechts-basale Pleuritis/
Pneunomie; 10) Leberabszess, akute Leberstau- ung.
b) Linker Oberbauch: 1) Magenulkus; 2) akute Pankreatitis; 3) links-subphrenischer Abszess; 4) Milzinfarkt/-ruptur; 5) Herzinfarkt; 6) links-basale Pleuritis/Pneumonie; 7) inkarzerierte Hiatusher- nie; 8) linksseitige Nierenerkrankung, Harnleiter- konkrement.
c) Rechter Unterbauch:1) akute Appendizitis; 2) Lymphadenitis mesenterialis; 3) Meckel-Diverti- kulitis; 4) Enteritis regionalis (M. Crohn); 5) Diver- tikulitis bei Sigma elongatum; 6) stenosierendes Zökumkarzinom; 7) Nieren-/Ureterkonkrement rechts; 8) rechtsseitiger akuter Adnexprozess, Ex- trauteringravidität; 9) akute Harnverhaltung, aku- te Zystitis.
d) Linker Unterbauch:1) Sigmadivertikulitis, Di- vertikelperforation; 2) Sigmakarzinom; 3) links- seitiger akuter Adnexprozess, Extrauteringravi- dität; 4) Nieren-/Ureterkonkrement links; 5) akute Harnverhaltung.
*1aus (5), modifiziert nach (10)
Grafik 1
Stadium der Illusion: Abklingender Schmerz nach initial starkem Schmerz ist oft nur „die Ruhe vor dem Sturm“, das heißt vor dem Beginn einer neuen
Schmerzsymptomatik als Zeichen einer Peritonitis nach Perforation und nach Mesenterialinfarkt;
besonders beim älteren Menschen an einen Gefäßprozess denken!
wie auf einen Mesenterialinfarkt zurückzuführen ist und das Aufflackern den Beginn einer Peritonitis anzeigt. Bei einem Mesenterialinfarkt ist dann meist eine Dünndarmgangrän vorhanden, die eine operative Resektion des befallenen Darmabschnitts erfordert;
– initialer/jetziger Schmerzlokalisation: Beim Übergang vom viszeralen zum somatischen Schmerz hat die Erkrankung die Organgrenzen überschritten und zu einer Mitbeteiligung des parietalen Peritoneums geführt. Die Kennt- nis der Schmerzlokalisation kann die Diagnose erleichtern (Grafik 1).
Körperliche Untersuchung
Inspektion: Die Körperhaltung des Patienten kann wegweisend sein:
– Unruhig, sich hin- und herwälzend: Gallen-/Harnleitersteinkolik?
– Gekrümmt, kauernd: Pankreatitis?
– Regungslos, ruhig: Peritonitis?
Auskultation: Eine Auskultation sollte unbedingt vor Palpation und Perkussion durchgeführt werden, da möglicherweise durch diese Maßnahme eine Darmperi- staltik angeregt und so zum Beispiel ein Subileus verschleiert werden kann:
– Normale Darmgeräusche: normale Peristaltik
– Verstärkte Darmgeräusche: Enterokolitis? Mechanischer (Briden-)Ileus? Ent- zündliche/tumoröse Darmerkrankungen (Pressstrahlgeräusch)?
– Herabgesetzte/fehlende Darmgeräusche: Paralytischer Ileus, reflektorisch bei Harnleitersteinkolik, Pankreatitis, Stoffwechselstörungen. Hier sollte eine Diffe- renzialdiagnose mit Verdacht auf Ischämie und Peritonitis erfolgen;
Palpation/Perkussion: Ist eine Abwehrspannung feststellbar? Wenn ja, kann die Lo- kalisation Hinweise geben: Die Reizung des parietalen Peritoneums kann den Or- gangrenzen im Bauchraum entsprechen. Bei diffuser (gummiartiger) Abwehrspan- nung besteht der Verdacht auf akute Pankreatitis. Die lokalisierte Abwehrspannung lässt eventuell einen Rückschluss auf das betroffene Organ zu. Bruchpfortenunter- suchungen dienen zum Ausschluss einer eingeklemmten Hernie.
Bei Verdacht auf Bauchwandschmerz: Wenn der Patient in der Lage ist, die Lo- kalisation des Schmerzes entweder punktförmig mit dem Finger anzugeben oder auf ein nur kleines Schmerzareal begrenzen kann, sollte der Carnett-Test (12) durchgeführt werden. Es erfolgt eine Palpation der maximalen Schmerzlokalisa- tion vor und nach Anspannung der Bauchwand. Ist die Schmerzsymptomatik verstärkt oder unverändert noch an gleicher Stelle nach Anspannen der Bauchmuskeln vorhanden, liegt die Ursache in der Bauchwand, dies entspricht dem positiven Carnett-Test, ist sie geringer oder gar verschwunden, ist eine in- traabdominale Ursache anzunehmen, dies entspricht dem negativen Carnett- Test (Grafik 2).
Karzinome sind manchmal die Ursache eines akuten Abdomens (4 %) (1). Bei uncharakteristischen Bauchschmerzen haben etwa 10 Prozent aller über 50-jährigen Patienten ein Karzinom als Ursache der Symptomatik:
– Kolonkarzinom: 54 Prozent – Magen-, Gallenwegs- und
Pankreaskarzinom: 16 Prozent – Blasenkarzinom: 5 Prozent – Ovarialkarzinom: 3 Prozent – Andere Karzinome: 5 Prozent (11) In 17 Prozent der Fälle liegt bereits eine Peritonealkarzinose vor (1, 11).
Differenzialdiagnose des Bauchwandschmerzes mithilfe des Carnett-Tests (5)
Vaskuläre Ursachen akuter
Bauchschmerzen (akute mesenteriale Ischämie – Myokardinfarkt –
dissezierendes Aortenaneurysma) nehmen mit dem Alter zu:
Patienten > 50 Jahre 2,3 Prozent, Patienten > 70 Jahre 10 Prozent;
Folgerung: „Think vascular“.
Grafik 2
Die mit anderen Mitteln oft
schwierige Unterscheidung zwischen intraabdominaler und von der Bauchdecke ausgehender Schmerzquelle erlaubt der sehr einfache Carnett-Test.
Prüfung spezieller klinischer Zeichen: Ärzte waren vor der Einführung bildgebender Verfahren allein auf Anamnese und klinischen Befund (Inspek- tion, Auskultation, Palpation und Perkussion) angewiesen. Einige haben Zei- chen beschrieben, die mit ihrem Namen verknüpft sind und auch heute noch als Hinweis auf Organerkrankungen ihren Wert besitzen (siehe Internetangebot).
Untersuchungen zur Sensitivität und Spezifität dieser Zeichen sind selten erfolgt (15–17).
Weiterführende Untersuchungen
Labor
Die Indikation für Laboruntersuchungen richtet sich nach dem vermuteten Krank- heitsbild. Als minimales Untersuchungsprogramm gilt die Bestimmung von:
– C-reaktivem Protein (CRP)
– Blutbild (Leukozyten, Hämoglobin, Hämatokrit) – Amylase und/oder Lipase im Serum
– Kreatinin – Elektrolyten – Blutzucker – Lactat – Urinsediment
Bildgebende Verfahren
Vor jeder Indikationsstellung zu einer Untersuchung mit einem bildgebenden Verfahren stehen Anamnese und klinische Untersuchung. Sind zwei oder mehr bildgebende Verfahren für die Diagnosestellung gleichwertig, wird das schnellste, den Patienten am wenigsten belastende und wirtschaftlichste Verfahren gewählt (Kasten 2).
Ultraschalluntersuchung (inklusive Duplex-Sonographie)
Die Ultraschalluntersuchung ist die Fortsetzung der klinischen Untersuchung des akuten Abdomens. Das Verfahren ist nicht invasiv, bedarf keiner Vorbereitung und kann jederzeit wiederholt werden. Der Zeitaufwand für eine systematische Untersuchung der Bauchorgane sollte 10 bis 15 Minuten nicht überschreiten.
Lässt sich durch eine Ultraschalluntersuchung ein Pneumoperitoneum oder ein Ileus sichern, kann in vielen Fällen auf die altbekannte Röntgen-Abdomen- Übersichtsaufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage verzichtet werden. Vor- aussetzung sind ein hochauflösendes Gerät und ein erfahrener Untersucher.
Es fehlen Untersuchungen, wie lange freie Luft unter den Zwerchfellschen- keln nach einer Perforation eines Hohlorgans im Bauchraum noch nachweisbar ist. Postoperative Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass ein Pneumoperi- toneum bis 18 Tage nach der Operation computertomographisch nachweisbar ist (18) und dass dieses bildgebende Verfahren der Röntgenübersichtsaufnahme in Linksseitenlage überlegen ist (19).
Computertomographie
(mit oraler oder rektaler Kontrastmittelapplikation)
Grundsätzlich gleicht das Spektrum der Diagnosemöglichkeiten mithilfe der Com- putertomographie in etwa dem der Sonographie. Der Zeitaufwand mit den 16-Zei- len-Geräten beträgt drei bis fünf Minuten. Eine Vorbereitung des Patienten ist ebenfalls nicht erforderlich.
Differenzialdiagnose für
„Luft unter den Zwerchfellschenkeln“:
– Zustand nach Laparoskopie, Laparotomie und perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG) – Subphrenischer Leberabszess – Chilaiditi-Syndrom
(vorübergehende/dauernde Interposition des Kolons zwischen rechtem Leberlappen und
Zwerchfell beziehungsweise Milz und Zwerchfell)
Bei Anordnung einer Kontrastmittel- verstärkten Computertomographie nach Kontrastmittelallergie fragen.
Vorsicht mit Kontrastmitteln bei – Niereninsuffizienz
– Hyperthyreose – Plasmozytom – Metformintherapie
Der Loslass-Schmerz ist nur von begrenztem Wert bei der
Beurteilung des akuten Abdomens (13,14).
Eine komplette computertomographische Untersuchung sollte durchgeführt wer- den, wenn Anamnese und klinische Untersuchung, Sonographie und gegebenenfalls Röntgennativ-Übersichtsaufnahmen nicht zu einer Diagnose geführt haben oder eine fragliche Diagnose weiter abgeklärt werden muss. Dies gilt besonders bei einge- schränkten sonographischen Beurteilungsmöglichkeiten oder wenn eine genaue topographische Zuordnung von Läsionen, Gasansammlungen, Weichteilstruktu- ren, Verkalkungen und Fremdkörpern erfolgen muss.
Ein frühzeitiger Einsatz der Computertomographie des Abdomens und des Beckens bei akutem Abdomen führt zu einer Reduzierung von Letalität und Dauer des stationären Aufenthaltes der Patienten. Diese Untersuchung kann wesentlich dazu beitragen, unvorhergesehene beziehungsweise klinisch nicht vermutete Erkrankungen darzustellen und potenziell ernste Komplikationen zu vermeiden (20).
Magnetresonanzuntersuchung
Der diagnostische Wert einer Magnetresonanzuntersuchung bei akutem Abdo- men ist noch nicht abschließend geklärt.
Bei Schwangeren mit akuten Abdominal- und/oder Beckenschmerzen oder akutem Abdomen ist eine Magnetresonanzuntersuchung (NMR) zu empfehlen, wenn mithilfe einer Ultraschalluntersuchung die Ursache der Symptomatik nicht geklärt werden kann (21).
Endoskopie
Die Endoskopie hat in der Diagnostik des akuten Abdomens keinen zentralen Stellenwert. Bei unklaren akuten Bauchschmerzen kann mit einer Ösophagoga- stroduodenoskopie ein Ulcus ventriculi oder duodeni als Ursache der Schmerzen festgestellt oder ausgeschlossen werden.
Wenn Operationsbereitschaft besteht, ist eine Ösophagogastroduodenoskopie bei Verdacht auf eine gedeckte Perforation statthaft, falls diese Perforation nicht vorher durch andere Untersuchungen nachgewiesen wurde. Bei gesicherter Perfo- ration, aber unklarer Lokalisation kann eine Ösophagogastroduodenoskopie zum Nachweis der Perforationsstelle erfolgen.
Computertomographie-Angiographie
Die Computertomographie-Angiographie ist bei Verdacht auf mesenteriale, gege- benenfalls auch lienale oder renale Durchblutungsstörungen indiziert. Da mesen- teriale Durchblutungsstörungen immer noch zu häufig zu spät erkannt werden, sollte die Indikation großzügig gestellt werden. Das Verfahren ist ferner indiziert zur Diagnostik sonst nicht aufzufindender Blutungsquellen des Gastrointestinal- traktes und von Nierenverletzungen.
Röntgendiagnostik
Mit einer Thorax-Röntgen-Aufnahme in zwei Ebenen kann eine extraintestinale Ursache eines akuten Abdomens, wie zum Beispiel eine basale Pleuropneumonie ausgeschlossen werden. Zum Nachweis eines Pneumoperitoneums oder eines Ileus dient die Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme im Stehen oder in Linksseiten- lage.
Elektrokardiogramm
Der Herzinfarkt stellt eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens dar. Ein Elektrokardiogramm sollte daher bei jedem akuten Abdo- men durchgeführt werden, dessen Ursache in der Anamnese nicht als klar im Abdomen selbst liegend beurteilt werden kann.
Labor und apparative Basisdiagnostik nach Fragestellung *1
1. Labor Fragestellung Akute Pankreatitis?
Herzinfarkt?
Blutung?
Entzündung?
Diabetische Ketoazidose?
Urologische Erkrankungen?
Extrauterine Gravidität?
Untersuchungen
– Amylase oder Lipase im Serum*2, – Troponin T,
– Hämoglobin, Prothrombinzeit, partielle Thrombo- plastinzeit, Thrombozyten,
– CRP, Leukozyten, möglichst Differenzialblutbild, – Glucose, Blutgasanalyse,
– Urinstatus, – Schwangerschaftstest
2. Apparative Diagnostik Fragestellung
Freies Gas?
Freie Flüssigkeit?
Abszess?
Aortenaneurysma?
Aortendissektion?
Gallen-, Pankreas-, Nieren- oder Harnwegserkran- kungen?
Extrauterine Gravidität?
Untersuchungen
– Sonographie, Röntgen-Abdomenübersicht – gegebenenfalls Kontrastmittel-verstärkte Com-
putertomographie Fragestellung Intestinale Gasverteilung?
Untersuchung
– Abdomenübersicht in Rückenlage Fragestellung
Basale Pneumonie?
Untersuchungen
– Röntgenthorax in zwei Ebenen – gegebenenfalls Sonographie Fragestellung
Verdacht auf peptisches Ulkus, gedeckte Perforation?
Untersuchung
– Ösophagogastroduodenoskopie Fragestellung
Herzinfarkt?
Untersuchung – EKG Fragestellung Mesenterialinfarkt?
Untersuchungen
– Duplexsonographie, Computertomographie- Angiographie
*1 aus [5], modifiziert nach Koelz et al. [6];
*2 Mehrere Untersucher haben nachgewiesen, dass die Lipasebestimmung im Serum spezifischer als die Amylase das Vorliegen einer akuten Pankreati- tis anzeigt. Diese Erkenntnis hat sich jedoch nicht in allen Kliniken durchgesetzt, sodass beide Enzy- me zur Diagnostik einer akuten Pankreatitis in dieser Arbeit angegeben wurden.
Kasten 2
Besondere Aspekte
Interdisziplinarität: Patienten mit einem akuten Abdomen werden häufig zu- erst dem Internisten und nicht dem Chirurgen vorgestellt. Da sich das Krank- heitsbild eines akuten Abdomens oft in kurzer Zeit dramatisch verändern kann, ist es für den Internisten wichtig, seinen chirurgischen Partner umgehend zur Beurteilung des Krankheitsbildes des Patienten heranzuziehen, damit die- ser nicht nur „einen Schnappschuss“, sondern „den ganzen Film“ kennt und die Entscheidung über das weitere Vorgehen mit tragen kann beziehungswei- se die Therapie übernimmt.
Vorsicht: Die Untersuchung des Abdomens muss vorsichtig erfolgen. Wenn man bei Verdacht auf Peritonitis die tief palpierende Hand plötzlich zurück- zieht um zu prüfen, ob ein Loslassschmerz vorliegt, führt dies zu unnötigen Schmerzen. Die gleiche Information kann durch vorsichtige Perkussion des Abdomens erreicht werden, eine Untersuchung, die – was die Lokalisation der Schmerzen anbetrifft – viel präziser ist. Wenn man den Patienten auffordert zu husten, kann dies oft zu einer genaueren Diagnostik führen, als den Loslass- schmerz mit der Hand auszulösen.
Auskultation: Die Auskultation des Abdomens kann enttäuschend sein: Die Darmgeräusche können trotz dringlicher Operationsindikation völlig normal sein, wie zum Beispiel bei einem Strangulationsileus oder einer perforierten Appendizitis.
Schmerzlokalisation: Die Schmerzlokalisation entspricht nicht immer den Grenzen des betroffenen Organs, zum Beispiel kann eine basale Pneumonie Schmerzen im rechten Ober-, gegebenenfalls auch im Mittelbauch verursa- chen. Eine hochgeschlagende entzündete Appendix kann zu Oberbauch- schmerzen führen.
Körperliche Untersuchung erschwert bei:
– Schwangeren: Eine akute Appendizitis ist die häufigste Ursache eines aku- ten Abdomens in der Schwangerschaft (1 : 6 000). Durch die Uterusver- größerung wird die Appendix vom rechten unteren in den rechten oberen Quadranten im Verlauf der Schwangerschaft verdrängt und von der Bauchwand weggedrückt, sodass eine Reizung des parietalen Peritoneums nicht mehr vorliegt;
– Jungen Frauen: An gynäkologische Ursachen denken (ektopische Schwanger- schaft, rupturierte/stielgedrehte Ovarialzyste, akute Salpingitis, tuboovarialer Abszess), gynäkologische Konsiliaruntersuchung anfordern! Eine genaue Men- struationsanamnese (letzte Regel? Stärke der letzten Regel?) ist essenziell; bei- de Fragen können Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Schwangerschaft mit eventuellen Komplikationen geben.
– Sehr jungen oder sehr alten Patienten: Kinder haben eine geringere Ab- wehrspannung, die ist bedingt durch eine noch nicht voll ausgebildete muskuläre Entwicklung der Bauchwand. Bei älteren Menschen ist die ge- ringere Abwehrspannung bedingt durch eine zunehmende Muskelatro- phie und eine mit ansteigendem Alter häufig anzutreffende verminderte Ausprägung körperlicher Abwehrreaktionen. Fieber und Leukozytose sind nur eingeschränkt verwertbar, da sie bei vielen Kinderkrankheiten auftreten beziehungsweise beim alten Patienten selten sind.
– Patienten mit Immunsuppression: Zeichen einer Peritonitis (Schmerzen,Ab- wehrspannung, Loslassschmerz) sind weniger stark ausgeprägt, eine Fieber- entwicklung tritt seltener auf.
Labor: Laboruntersuchungen führen selten zu einer Diagnose. Das Ergeb- nis einer Leukozytose zum Beispiel sollte niemals entscheidend sein, ob ei- ne Operation indiziert ist oder nicht. Eine Leukozytose von über 20 000/µL kann bei einer Peritonitis, bedingt durch Perforation eines Hohlorganes, auftreten, aber auch bei einer akuten Pankreatitis, einer akuten Cholezysti- tis und entzündlichen Prozessen im Beckenbereich, die nicht unbedingt ei- ner Operation bedürfen.
Die Beurteilung des „akuten Abdomens“ sollte grundsätzlich gemeinsam durch den Internisten und den Chirurgen erfolgen.
Bei Verdacht auf eine Peritonitis ist die vorsichtige Perkussion des Abdomens zur Lokalisation des Schmerzes die Untersuchung der Wahl.
Laborwerte allein sind nie zur Beurteilung des akuten Abdomens ausreichend.
Serum-Amylase-Werte: Serum-Amylase-Werte sind nicht nur bei einer akuten Pankreatitis erhöht, die Bestimmung der Serum-Lipase hat wahrscheinlich eine höhere Spezifität als die der Amylase. Bei akuter Pankreatitis sagt die Höhe der Serum-Enzyme über den Schweregrad und die Prognose der Erkrankung nichts aus (22).
Diabetische Ketoazidose: Bei der diabetischen Ketoazidose ist oft die Serum- Amylase erhöht. Dies beruht teilweise auf einer Erhöhung der Gesamtamylase, aber auch der Pankreas- beziehungsweise Speichelisoamylase, ohne dass eine akute Pankreatitis vorliegen muss. Die Ursache der Erhöhung bleibt in vielen Fällen unklar (23). Bei der diabetischen Ketoazidose kommt es aber oft auch zu einer Hypertriglyzeridämie, die ihrerseits Auslöser einer akuten Pankreatitis sein kann. In 10 bis 15 Prozent der Fälle einer diabetischen Ketoazidose liegt eine aku- te Pankreatitis vor (24).
Eingeklemmter Harnleiterstein: Bei einem akuten Abdomen infolge eines ein- geklemmten Harnleitersteins kann zu Beginn der Symptomatik der Ultraschall- befund noch normal sein, da ein Urinrückstau mit Erweiterung des Nieren- beckens der betroffenen Seite erst im späteren Verlauf nachweisbar ist. Ebenso kann initial eine Erythrozyturie fehlen. Die intravenöse Urographie – bis vor we- nigen Jahren die Abklärung der Wahl in der Steindiagnostik – wird zunehmend durch die native spirale Computertomographie ersetzt, die eine bessere Sensiti- vität und Spezifität als die Urographie aufweist (25).
Literatur
1. de Dombal FT: Diagnosis of acute abdominal pain.
Edinburgh, London, Melbourne, New York: Churchill Livingstone 1991.
2. Mulholland MW, Sweeney JF: Approach to the pa- tient with acute abdomen. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell DW, eds.:
Textbook of Gastroenterology, Philadelphia: Lippin- cott 2003; 813–28.
3. Silen W: Abdominal pain. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, eds.:
Harrison's principles of internal medicine, 16th ed.
New York: McGraw-Hill Med.Publ.Div. 2005; 82–4.
4. Langdon DE: Abdominal wall pain will be missed until examinations change! Am J Gastroenterol 2002; 97: 3207–8.
5. Lankisch PG, Lübbers H, Mahlke R, Müller C-H: Ga- stroenterologie – Vom Symptom zur Diagnose. Ein Leitfaden für Klinik und Praxis. Falk Foundation, Freiburg (Germany) 2005.
6. Koelz HR, Lankisch PG, Müller-Lissner S: Fibel der gastrointestinalen Leitsymptome. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1995.
7. de Dombal FT: The OMGE acute abdominal pain sur- vey. Progress report, 1986. Scand J Gastroenterol 1988; 23 (Suppl 144): 36–42.
8. Miettinen P, Pasanen P, Lahtinen J, Alhava E: Acute abdominal pain in adults. Ann Chir Gynaecol 1996;
85: 5–9.
9. Telfer S, Fenyö G, Holt PR, de Dombal FT: Acute ab- dominal pain in patients over 50 years of age.
Scand J Gastroenterol 1988; 23 (Suppl 144): 47–50.
10. Ungeheuer E, Fabian W: Das akute Abdomen: I. Aus der Sicht des Chirurgen. Dtsch Arztebl 1984; 81(6):
A 345–50.
11. de Dombal FT, Matharu SS, Staniland JR et al.: Pre- sentation of cancer to hospital as 'acute abdominal pain'. Br J Surg 1980; 67: 413–6.
12. Carnett JB: Intercostal neuralgia as a cause of ab- dominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet 1926; 42: 625–32.
13. Prout WG: The significance of rebound tenderness in the acute abdomen. Br J Surg 1970; 57: 508–10.
14. Liddington MI, Thomson WHF: Rebound tenderness test. Br J Surg 1991; 78: 795–6.
15. Ralls PW, Halls J, Lapin SA, Quinn MF, Morris UL, Boswell W: Prospective evaluation of the sonogra- phic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 1982; 10: 113–5.
16. Bree RL: Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 1995; 23: 169–72.
17. Urbano FL, Carroll MB: Murphy's sign of cholecysti- tis. Hosp Physician 2000; 70 (11): 51–2.
18. Gayer G, Jonas T, Apter S, Amitai M, Shabtai M, Hertz M: Postoperative pneumoperitoneum as de- tected by CT: prevalence, duration, and relevant fac- tors affecting its possible significance. Abdom Imag- ing 2000; 25: 301–5.
19. Earls JP, Dachman AH, Colon E, Garrett MG, Molloy M: Prevalence and duration of postoperative pneu- moperitoneum: sensitivity of CT vs left lateral decu- bitus radiography. Am J Roentgenol 1993; 161:
781–5.
20. Ng CS, Watson CJE, Palmer CR et al.: Evaluation of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of unknown cause: prospective randomised study. Br Med J 2002; 325: 1387–9.
21. Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Firat Z, Semelka RC: MRI of acute abdomnal and pelvic pain in preg- nant patients. Am J Roentgenol 2005; 184: 452–58.
22. Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Lehnick D: Unde- restimation of acute pancreatitis: patients with on- ly a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis. Gut 1999; 44: 542–4.
23. Vinicor F, Lehrner LM, Karn RC, Merritt AD: Hyper- amylasemia in diabetic ketoacidosis: sources and significance. Ann Intern Med 1979; 91: 200–4.
24. Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS: Association of dia- betic ketoacidosis and acute pancreatitis: observa- tions in 100 consecutive episodes of DKA. Am J Ga- stroenterol 2000; 95: 2795–800.
25. Spencer BA, Wood BJ, Dretler SP: Helical CT and ur- eteral colic. Urol Clin North Am 2000; 27: 231–41.
Manuskript eingereicht: 7. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 29. 6. 2006
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(33): A 2179–88 Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch Klinik für Allgemeine Innere Medizin Medizinisches Zentrum
Städtisches Klinikum Lüneburg Bögelstraße 1
21339 Lüneburg
E-Mail: paulgeorg.lankisch@klinikum-lueneburg.de
„Differenzialdiagnose des Oberbauchschmerzes“
– ein von Chirurgen verfasster Beitrag, findet sich in Heft 13/2006 oder unter:
www.aerzteblatt.de/cme/artikel06862 Weitere Informationen
Der Schweregrad einer akuten Pankreatitis ist unabhängig von der Höhe der Serumenzyme bei stationärer Aufnahme.
Bei akutem Abdomen immer auch an extraabdominale Ursachen denken.
FFrraag geen n zzu urr zzeerrttiiffiizziieerrtteen n FFo orrttb biilld du un ng g (nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich, zu suchen ist dabei die am ehesten zutreffende Antwort)
Frage 1:
Was ist das typische Charakteristikum eines viszeralen Schmerzes?
a) scharf, brennend b) gut zu lokalisieren c) dumpf, schlecht lokalisierbar d) positives Carnett-Zeichen
e) hervorgerufen durch eine Perforation eines intestinalen Hohlorganes
Frage 2:
Was versteht man unter dem „Stadium der Illusion“?
a) abklingender Schmerz nach initial starkem Schmerz b) Beginn eines akuten Bauchschmerzes
c) ein für den Untersucher unklares Krankheitsbild d) ein extrathorakal in das Abdomen projizierter Schmerz e) starke abdominale Schmerzen bei normalen Entzündungswerten
Frage 3:
Welche Laborwerte gehören zum Minimalprogramm bei akutem Abdomen?
a) CRP, Amylase/Lipase, ALT (GPT) b) Harnsäure, Blutbild, TSH c) CRP, Amylase/Lipase, Urinsediment d) Lactat, Blutzucker, CK
e) CRP, Kreatinin, LDH
Frage 4:
Ein positiver Carnett-Test ist typisch für:
a) akute Pankreatitis b) Bauchwandhernie c) akute Appendizitis d) stielgedrehte Ovarialzyste e) Divertikulitis
Frage 5:
Was ist die häufigste Ursache eines akuten Abdomens in der Schwanger- schaft?
a) stielgedrehte Ovarialzyste b) Uterusperforation c) Mesenterialinfarkt d) Rektusscheidenhämatom e) akute Appendizitis
Frage 6:
Welche Aussage ist zutreffend?
a) Die Schwere einer akuten Pankreatitis zeigt sich an stark erhöhten Amylase-/Lipase- werten.
b) Die Höhe der Pankreasenzyme Amylase/Lipase im Serum geht nicht parallel zur Schwere der akuten Pankreatitis.
c) Die akute Pankreatitis ist regelhaft mittels Ultraschall zu diagnostizieren.
d) Die Computertomograhie ist zur Pankreatitisdiagnose zwingend erforderlich.
e) Die Prognose der Pankreatitis ist abhängig von der Höhe der Pankreasenzyme Amy- lase/Lipase.
Frage 7:
Welche Aussage trifft zu?
a) Ein Harnleiterstein ist immer sonographisch an einem erweiterten Nierenbecken zu erkennen.
b) Klassisches Laborsymptom des Harnleitersteins ist die erhöhte Harnsäure.
c) Das Fehlen einer Erythrozyturie schließt den Harnleiterstein aus.
d) Die native spirale Computertomographie ist heute Mittel der Wahl zur Nierenstein- diagnostik.
e) Ein Harnleiterstein ist sonographisch problemlos nachweisbar.
Frage 8:
Welche Erkrankung scheidet als Ursache von akuten Bauchschmerzen weitgehend aus?
a) Rektusscheidenhämatom b) basale Pleuropneumonie c) diabetische Ketoazidose d) Herzinfarkt
e) Löfgren-Syndrom
Frage 9:
Eine umschriebene Peritonitis ist am besten zu lokalisieren durch:
a) Auskultation des Abdomens b) Sonographie des Abdomens c) Röntgen-Abdomen-Übersicht im Liegen d) vorsichtige Perkussion des Abdomens e) starke Erhöhung von Leukozyten und CRP
Frage 10:
Eine mesenteriale Ischämie als Ursache eines akuten Abdomens wird am besten durch welche Untersuchung nachgewiesen?
a) Ösophagogastroduodenoskopie b) Koloskopie
c) Bloodpool-Szintigraphie
d) Computertomographie-Angiographie e) Abdomen-Sonographie
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:www.aerzteblatt.de/cme Einsendeschluss ist der 29. September 2006.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 41/2006 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Diagnostik und Therapie des Aszites“ (Heft 28–29/2006) kann noch bis zum 1.September 2006 bearbeitet werden.
Für Heft 37/2006 ist das Thema „Früherkennung des Prostatakarzinoms“
vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 25/2006:
Rudolf S, Bermejo I, Schweiger U, Hohagen F, Härter M: Diagnostik depressiver Störun- gen: 1/b, 2/c, 3/a, 4/d, 5/a, 6/b, 7/c, 8/b, 9/d, 10/e
