D
er Oberschenkelhalsbruch ist eine typische Verletzung des alten Men- schen. Aufgrund der durch die Osteoporose verminderten Knochendichte und der zunehmenden Varisierung des Schenkelhalses ist dies eine der Prä- dilektionsstellen für osteoporotische Frakturen. Derzeit beträgt die Inzidenz für Schenkelhalsfrakturen in Deutschland 90/100 000 Einwohner (1), bei den über 65-Jährigen 600 bis 900/100 000 Einwohner/Jahr (2). Das Lebenszeitrisiko, eine Fraktur des koxalen Femurs zu erleiden, beträgt etwa 11 bis 23 Prozent bei Frau- en und 5 bis 11 Prozent bei Männern (3). Bei zunehmender Lebenserwartung und stetig wachsendem Anteil alter Menschen in der Bevölkerung bedeutet dies auch eine Zunahme an Schenkelhalsfrakturen. So wird in den nächsten 60 Jah- ren eine Vervierfachung der Inzidenz weltweit erwartet (3). Die Behandlungs- kosten betragen derzeit etwa 2,5 Milliarden Euro/Jahr in Deutschland und stel- len damit auch ein zunehmendes sozioökonomisches Problem dar. Das Ziel derZertifizierte medizinische Fortbildung
Der Oberschenkelhalsbruch
Ulrich Stöckle, Martin Lucke, Norbert P. Haas1
Zusammenfassung
Der Oberschenkelhalsbruch ist eine der häufigsten osteoporotischen Frakturen. Die Inzidenz ist steigend. Bei derzeit etwa 100 000 Schenkelhalsfrakturen und Behandlungskosten von circa 2,5 Milliarden Euro pro Jahr in Deutschland bedeutet dies auch ein zunehmendes sozioökonomi- sches Problem. Selten sind junge Patienten im Rahmen eines Hochrasanztraumas betroffen. Bei den älteren Patienten besteht das Behandlungsziel in der möglichst raschen Mobilisierung mit stabilem proximalem Femur, bei jungen Verletzten steht der Erhalt des Hüftkopfes im Vorder- grund. Nur wenige, nicht dislozierte und eingestauchte Frakturen können funktionell konserva- tiv behandelt werden. Als Osteosyntheseverfahren kommen die kannülierte Schraubenosteo- synthese oder die dynamische Hüftschraube (DHS) in Betracht. Beim älteren Patienten ist die zementierte Duokopfprothese das Verfahren der Wahl. Bei etablierten operativen Stabilisie- rungsverfahren und deutlich gesenkter perioperativer Letalität von 6 Prozent besteht das Hauptproblem in der sozialen Reintegration. Die Hälfte der Patienten mit Schenkelhalsfraktur ist längerfristig beeinträchtigt, ein Viertel dauerhaft auf Hilfe angewiesen. Für die Prognose ent- scheidend ist hier die fachübergreifende Organisation einer geriatrischen Nachbetreuung einschließlich Sekundärprophylaxe.
Schlüsselwörter: Schenkelhalsfraktur, Osteoporose, osteoporotische Fraktur, geriatrische Nach- betreuung
Summary
The femoral neck fracture
The femoral neck fracture is one of the most common osteoporotic fractures with increasing in- cidence. With about 100 000 femoral neck fractures and treatment costs of 2.5 Bill. Euros per year in Germany this means a major socioeconomic problem. Young patients only rarely suffer from femoral neck fractures within a high energy trauma.The treatment goal is early mobilization of the elderly patients with stable proximal femur. In young victims the preservation of the femo- ral head is the primary aim. Only a few, nondisplaced and impacted fractures can be treated con- servatively. For osteosynthesis there a two options: cannulated screw fixation and the dynamic hip screw with antirotation screw. In the elderly patient the bipolar femoral neck prosthesis is the treatment of choice. With markedly decreased perioperative mortality of 6 per cent and re- liable operative stabilization methods the actual problem is the social reintegration. Half of the patients with femoral neck fractures suffer from long time impairment, 25 per cent are perma- nently depending on external help. The interdisciplinary approach for a geriatric aftertreatment including secondary prophylaxis is of significant importance for the prognosis.
Keywords: femoral neck fracture, osteoporosis, osteoporotic fracture, geriatric aftertreatment
1Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (Direktor: Prof.
Dr. med. N. P. Haas), Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum
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Die Inzidenz für
Oberschenkelhalsfrakturen in Deutschland liegt bei 90/100 000 Einwohner, bei den über 65-Jährigen 600 bis 900/100 000 Einwohner/Jahr.
Behandlung der Schenkelhalsfraktur ist die Wiederherstellung der Belastungs- fähigkeit mit möglichst geringem Risiko, um den alten Menschen früh mobilisie- ren zu können. Beim jungen Menschen steht der Erhalt des Hüftkopfes durch ein entsprechendes osteosynthetisches Verfahren im Vordergrund.
Anamnese/Unfallhergang
Bei älteren Menschen ist der häusliche Sturz auf die Hüfte als Bagatelltrauma die häufigste Ursache für einen Schenkelhalsbruch. Wichtig ist die Erhebung des funktionellen und sozialen Status vor dem Unfall. Insbesondere sind Vorerkran- kungen aus dem kardiovaskulären und neurologischen Bereich sowie eventuel- le Malignomerkrankungen zu erfassen. Die ungenügende Therapie der Beglei- terkrankungen ist oft Ursache der Sturzanfälligkeit.
Der Unfallzeitpunkt und insbesondere das Zeitintervall zwischen Unfall und stationärer Aufnahme sind von Bedeutung für die weitere Therapieentschei- dung, da eine hüftkopferhaltende Therapie in den ersten sechs Stunden nach dem Unfall die größten Erfolgsaussichten hat. Bei jüngeren Menschen liegt zu- meist ein Rasanztrauma zugrunde wie ein Verkehrsunfall, Sturz beim Fahrrad- beziehungsweise Skifahren oder Sturz aus großer Höhe.
Klinik
Das Leitsymptom ist der Schmerz in der Hüfte oder Leiste mit der Unfähigkeit, das Bein zu belasten. Bei dislozierten Frakturen ist das betroffene Bein typi- scherweise verkürzt und außenrotiert.
Äußere Verletzungszeichen können in Prellmarken und Hämatomen beste- hen; diese fehlen aber auch häufig. Bei eingestauchten, fest impaktierten Frak- turen kann die klinische Symptomatik sehr milde ausfallen, sodass die Betroffe- nen auch noch mehrere Tage damit herumlaufen und sich nur wegen zunehmen- der Belastungsschmerzen vorstellen.
Diagnostik
Die radiologische Diagnostik mit einer tiefen Beckenübersicht sowie einer axia- len Aufnahme ist meist zielführend. Mit diesen beiden Aufnahmen kann die Dis- lokation in der frontalen als auch in der sagittalen Ebene beurteilt werden. Nur bei Fällen mit starker klinischer Symptomatik aber ohne sicheren Frakturnach- weis im konventionellen Röntgen sollte zur Diagnosesicherung eine Computer- tomographie durchgeführt werden.
Differenzialdiagnosen
Mit ähnlicher klinischer Symptomatik verbunden, sind von der medialen Schen- kelhalsfraktur abzugrenzen:
Die pertrochantäre Femurfraktur
Auch hier ist das Bein typischerweise verkürzt und außenrotiert. Die Abgren- zung erfolgt anhand der Röntgendiagnostik. Während bei der Schenkelhalsfrak- tur der Trochanterbereich intakt ist, verläuft bei pertrochantären Frakturen die Frakturlinie im Bereich des großen und kleinen Trochanters.
Die Therapie besteht in der operativen Stabilisierung durch intramedulläre (zum Beispiel proximaler Femurnagel PFN, Gamma-Nagel) oder extramedullä- re Kraftträger (DHS).
Klassifikation nach Pauwels (1935) a) TYP I
impaktiert (eingestaucht), Bruchwinkel bis 30° zur Horizontalen
b) TYP II
nicht impaktiert, Bruchwinkel
> 30 bis 50° zur Horizontalen c) TYP III
nicht impaktiert, Bruchwinkel
> 50° zur Horizontalen Grafik 1
a
b
c
Die vordere Beckenringfraktur
Auch hier liegt zumeist ein Bagatelltrauma zugrunde und die Schmerzen werden in die Leiste projiziert. Die Diagnose erfolgt wiederum anhand des Röntgenbil- des. Bei vorderer Beckenringfraktur ist klinisch und radiologisch eine Beteili- gung des hinteren Beckenringes auszuschließen, da es sich sonst um eine insta- bile Verletzung handelt. Die alleinige vordere Beckenringfraktur kann in den al- lermeisten Fällen konservativ behandelt werden.
Die Hüftkopffraktur und die Hüftpfannenfraktur (Azetabulumfraktur)
Beide Verletzungen erfordern zur Darstellung der genauen Frakturmorphologie und Therapieplanung eine Computertomographie.
Klassifikation
Bei Schenkelhalsfrakturen handelt es sich in der überwiegenden Mehrzahl um mediale, intrakapsuläre Schenkelhalsfrakturen. Die laterale Schenkelhalsfrak- tur ist selten. Die Einteilung des Frakturtyps der medialen Schenkelhalsfraktur ist von Bedeutung für die weitere Therapieentscheidung. Die am häufigsten ver- wendeten Klassifikationen sind die Klassifikation nach Pauwels, nach Garden und die AO-Klassifikation. Die Klassifikation nach Pauwels (1935) (Grafik 1) ist vornehmlich biomechanisch orientiert mit Hinweis auf die zu erwartende Stabi- lität der Fraktur. Die Klassifikation nach Garden (1964) berücksichtigt den Grad der Dislokation des Femurkopfes und die dadurch bedingte Beeinträchti- gung der Blutversorgung (Grafik 2). Die AO-Klassifikation (Müller et al., 1990) unterscheidet subkapitale von transzervikalen Frakturen sowie den Grad der Impaktion und Dislokation des Femurkopfes (Kasten). Im klinischen Alltag haben sich vor allem die Klassifikationen nach Pauwels und Garden bewährt.
Die Garden-Klassifikation wird auch bei der Dokumentation für die Bundesge- schäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) erfasst.
Therapie
Im Rahmen der Primärversorgung sollte die schonende und schmerzarme Lage- rung auf einer Vakuummatratze erfolgen. Repositionsversuche sind zu vermeiden.
Das oberste Ziel der definitiven Therapie ist die möglichst frühzeitige Mobili- sierung der zumeist betagten Patienten mit stabilem proximalem Femur. Bei jungen Verletzten steht der Erhalt des Hüftkopfes im Vordergrund.
Die konservative Therapie ist nur indiziert bei:
– eingestauchten, stabilen Frakturen (Pauwels I, Garden I), die auch in der axialen Aufnahme nur eine geringe Abwinkelung des Hüftkopfes aufweisen.
Auch bei konservativer Behandlung (etwa 6 bis 8 Prozent aller Fälle laut BQS) ist hier eine frühzeitige Mobilisierung möglich. Regelmäßige Röntgenkontrol- len sind erforderlich, um die Gefahr eines sekundären Abrutschens des Hüft- kopfes frühzeitig erkennen zu können.
– allgemeinen Kontraindikationen gegen eine Operation, wobei berücksich- tigt werden muss, dass der Verletzte so zumeist nicht mobilisierbar ist und die Gefahr der Folgekomplikationen wie Thrombose, Pneumonie etc. erheblich ist.
– lokalen Kontraindikationen wie offenen Wunden, Infektionen etc., die zumin- dest eine Weichteilkonditionierung vor möglicher operativer Therapie erfordern.
Bei der operativen Therapie kann grundsätzlich unterschieden werden zwi- schen hüftkopferhaltender und hüftkopfersetzender Therapie. Die operative Versorgung mit Osteosynthese oder Endoprothese ist bei vergleichbaren Ergeb- nissen so weit entwickelt, dass die Patienten unmittelbar mobilisiert werden können.
Grafik 2
a
b
c
d
Klassifikation nach Garden (1964) a) TYP I
impaktiert (eingestaucht), Aufrichtung der Kopftrabekel, Abduktionsfraktur b) TYP II
nicht impaktiert, nicht disloziert, Un- terbrechung der Trabekel ohne Abwin- kelung, Adduktionsfraktur
c) TYP III
disloziert, Trabekel medial noch in Kon- takt
d) TYP IV
vollständig disloziert, Kopffragment ohne Kontakt mit dem Schenkelhals
Die hüftkopferhaltende Therapie mithilfe der Osteosynthese ist indiziert bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen im aktiven Lebensalter. Hier gibt es keine absolute Altersgrenze. Entscheidend sind biologisches Alter, Akti- vitätsniveau und die zu erwartende Compliance, weil im Rahmen der postopera- tiven Mobilisierung eine Teilbelastung möglich sein sollte. Auch im höheren Le- bensalter kann die Indikation zur Osteosynthese in Abhängigkeit von Fraktur- typ, Dislokation sowie funktioneller und sozialer Situation gegeben sein.
Bei geplanter Osteosynthese besteht eine dringliche OP-Indikation, da die Ergebnisse der hüftkopferhaltenden Therapie am besten sind, wenn möglichst früh nach dem Trauma operiert wird. Ungünstige Prognosefaktoren sind: starke Dislokation, verzögerte operative Versorgung, kleines Kopffragment, dorsale Trümmerzone.
Operationstechnik: Im Rahmen der operativen Versorgung ist meist eine ge- schlossene Reposition der Fraktur möglich. Hierfür wird der Verletzte auf dem Extensionstisch gelagert und die Fraktur unter Längszug, Innenrotation und Adduktion des Beines reponiert. Dies geschieht unter Bildwandlerkontrolle.
Die Reposition ist ein entscheidender Teil der Operation und die Qualität der Reposition von wegweisender Bedeutung für das Behandlungsresultat.
Bei jungen Patienten, die sich die Schenkelhalsfraktur im Rahmen eines Rasanztraumas zuziehen, kann manchmal die offene Reposition erforderlich sein.
Verwendete Osteosyntheseverfahren
Dynamische Hüftschraube (DHS) mit Antirotationsschraube
Die DHS besteht aus einer Schenkelhalsschraube und einem extramedullären Kraftträger, der wie eine Platte mit Schrauben am proximalen Femurschaft fixiert wird. Am proximalen Ende der Platte ist eine Hülse, die in unterschiedli- chen Winkeln, zumeist 135°, angebracht ist (Abbildung 1).
Zur idealen Positionierung der Schenkelhalsschraube wird ein Führungsdraht mit einem speziellen Zielinstrumentarium unter Bildwandlerkontrolle so einge- bracht, dass er in der ap-Projektion im unteren Drittel des Schenkelhalses und in der axialen Projektion eher dorsal zu liegen kommt, weil dort die stabilste knöcherne Abstützung zu erwarten ist.
Nach Überbohren mit dem Dreistufenbohrer erfolgt das Einbringen der Schen- kelhalsschraube in geeigneter Länge, sodass das Gewinde deutlich jenseits der Frakturlinie zu liegen kommt. Der Plattenanteil wird dann mit der Hülse über die Schenkelhalsschraube geführt und mit Schrauben gegen den Schaft fixiert.
AO-Klassifiaktion nach Müller et al. (1990)
>31-B1
Fraktur subkapital, impaktiert (eingestaucht) oder nicht beziehungsweise wenig disloziert
>31-B2
Fraktur transzervikal
>31-B3
Fraktur subkapital, nicht impaktiert, disloziert Kasten
Abbildung 1: 22-jähriger Mototorradfahrer, Schenkelhalsfraktur als Teil des Polytraumas mit unter anderem instabiler Beckenverletzung.
a) Unfallbild, b) Röntgenbild vier Wochen nach Trauma und Stabilisierung mit DHS, c) 1-Jahres-Follow-up vor Implantatentfernung der DHS
b
a c
Die Repositionsqualität ist von entscheidener Bedeutung für das Behandlungsresultat.
Die Führung der Schenkelhalsschraube in der Hülse ermöglicht ein Impak- tieren und relatives Nachsintern der Fraktur. Die Antirotationsschraube wird oberhalb der Schenkelhalsschraube parallel eingebracht, um eine Rotation des Hüftkopfes um die Schenkelhalsschraube zu verhindern. Je kleiner das Kopf- fragment ist, umso wichtiger ist die Antirotationsschraube.
Kannülierte Schraubenosteosynthese
Bei möglichst anatomischer Reposition werden unter Bildwandlerkontrolle drei kannülierte Schrauben mit kurzem Gewinde in den Hüftkopf eingebracht. Die unterste und wichtigste Schraube beginnt lateral an der Trochanterbasis, liegt im weiteren Verlauf dem Calcar knapp auf und endet mit der Spitze subchondral im unteren Drittel des Hüftkopfes (Grafik 3). Im axialen Strahlengang liegt sie zen- tral im Hüftkopf und in paralleler Ausrichtung zum Schenkelhals.
Die zweite Schraube verläuft parallel und proximal zur ersten und wird axial dicht an der dorsalen Kortikalis des Schenkelhalses eingebracht, um ein Abkip- pen des Hüftkopfes nach dorsal zu verhindern.
Die dritte Schraube liegt ebenfalls proximal der ersten, jedoch in Nähe der ventralen Schenkelhalsbegrenzung. Das Gewinde der Schrauben liegt jeweils si- cher jenseits der Fraktur, um Kompression auf die Fraktur ausüben zu können.
Für das Ergebnis entscheidend ist weniger die korrekte Positionierung in der ap- Ebene als vielmehr die exakte Ausrichtung in der axialen Projektion (4).
Hüftkopfersetzende Therapie
Die Versorgung der Schenkelhalsfraktur mit einer Femurkopfprothese ist das Verfahren der Wahl bei älteren Patienten (Abbildung 2) sowie Patienten mit fortgeschrittener Osteoporose, rheumatischen Erkrankungen, Arthrose, Malig- nomerkrankungen oder anderen erheblichen Nebenerkrankungen, einge- schränkter Compliance sowie Behinderung des unverletzten Beines.
Auch bei Versorgung mit einer Prothese sollte die Operation innerhalb von 24 Stunden erfolgen, um eine längere Phase der Immobilisierung zu vermeiden.
Operationstechnik: Über einen lateralen Zugang zum Hüftgelenk wird der Hüftkopf reseziert und mit einer zumeist in den Femurschaft zementierten Duo- kopfprothese ersetzt. Hierbei erfolgt die Rotation zwischen dem Prothesenkopf und einer aufgesetzten Kopfschale, die in das belassene Azetabulum reponiert wird.
Zur Luxationsprophylaxe sollte die Hüftgelenkskapsel erhalten werden und zum Ende der Operation wieder refixiert werden. Bei vorbestehender Arthrose ist die Implantation einer Totalendoprothese angebracht, bei der auch die Pfan- ne ersetzt wird.
Grafik 3
Schema zur korrekten Platzierung der Schrauben bei der Schraubenosteosynthe- se in a.p. und axial
Die Versorgung der
Schenkelhalsfraktur mit einer Duokopfprothese ist das Verfahren der Wahl bei älteren Patienten.
Abbildung 2: a) 80-jährige Patientin nach häuslichem Sturz auf die rechte Hüfte, dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur. b) Versorgung mit ze- mentierter Duokopfprothese
a b
Nachbehandlung: Sowohl bei der Osteosynthese als auch bei der Endoprothese beginnt die Mobilisierung spätestens am zweiten postoperativen Tag. Im Falle der Osteosynthese sollte für sechs Wochen eine Teilbelastung beibehalten werden. Die Endoprothese ist belastungsstabil. Die Mobilisierung erfolgt unter symptomadap- tierter Vollbelastung.
Risiken/Komplikationen: Bei konservativer Behandlung muss in 20 Prozent der Fälle mit einer sekundären Dislokation gerechnet werden (4). Bei bis zu 30 Prozent der konservativ behandelten Fälle kommt es zur Entwicklung einer Hüftkopfne- krose (5). Die valgisch eingestauchte Schenkelhalsfraktur ist bekannt als Ursache für die Ausbildung eines cervico-acetabulären Impingements. Bei Beugung und In- nenrotation im Hüftgelenk führt hierbei die verbleibende Deformität zu einem Anschlagen des proximalen Schenkelhalses gegen den Pfannenrand, wodurch spä- ter eine relevante Arthose resultieren kann (6).
Bei Versorgung mit Osteosynthese bestehen das Risiko der sekundären Disloka- tion aufgrund des Versagens der Osteosynthese sowie das Risiko der Pseudarthrose und der Hüftkopfnekrose. Die Rate an Sekundärdislokationen ist abhängig von Frakturtyp, Knochenqualität, Repositionsqualität und Implantat. Im Durchschnitt liegt die Rate an Sekundärdislokationen zwischen 2 und 5 Prozent. Pseudarthrosen werden in bis zu 15 Prozent der Fälle beschrieben, Hüftkopfnekrosen in bis zu 30 Prozent der Fälle. Die Rate an Revisionen wird zwischen 10 und 48 Prozent angege- ben. Etwa 20 Prozent der Patienten mit Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur er- halten im weiteren Verlauf der Behandlung eine Endoprothese (5, 7).
Bei Endoprothesen kann es neben den allgemeinen perioperativen Risiken in- traoperativ zur Schaftfissur oder -fraktur kommen. Weitere Komplikationen sind Hämatome, Infektionen, Prothesenluxationen und Frühlockerungen. Die Luxati- onsrate ist bei der Totalendoprothese mit 6 Prozent deutlich höher als bei der Duo- kopfprothese (1 Prozent). Die Gesamtrevisionsrate der Operationen liegt zwi- schen 0 und 24 Prozent (2).
Allgemein liegt die perioperative Kliniksterblichkeit der Patienten mit Schen- kelhalsfraktur bei 6 Prozent. Etwa 10 bis 24 Prozent der Patienten mit Schenkel- halsfraktur sterben im ersten Jahr nach der Fraktur (1).
Therapiewahl/Ergebnisse
Bei Patienten unter 65 Jahre besteht prinzipiell die Indikation zur hüftkopfer- haltenden Therapie durch Osteosynthese. Ausnahmen bilden die genannten Kontraindikationen.
´ Tabelle ´
Therapieschema der medialen Schenkelhalsfraktur*
Bezeichnung Klassifikation Therapie
Garden I nicht disloziert prophylaktische Osteosynthese oder funktionell konservativ
Garden II nicht disloziert Osteosynthese
Garden III, IV disloziert, hoher Aktivitätsgrad, Osteosynthese gute Knochenqualität, oder Duokopfprothese Fraktur nicht älter als 24 h,
keine Arthrose, geschlossen gut reponierbar
Garden III, IV disloziert, altersentsprechend Duokopfprothese (bei Arthrose reduzierte Aktivität, Totalendoprothese)
Osteoporose, Fraktur älter als 24 h, nicht ausreichend reponierbare Fraktur
*Therapieschemata modifiziert entsprechend der Leitlinien der DGU (5)
Die Luxationsrate ist bei der Totalendoprothese mit 6 Prozent deutlich höher als bei der Duokopfprothese.
20 Prozent der Patienten mit Osteosynthese erhalten im weiteren Verlauf der Behandlung eine Endoprothese.
Bei konservativer Behandlung kommt es in 20 Prozent der Fälle zu einer sekundären Dislokation.
Beide Osteosyntheseverfahren, die kannülierte Schraubenosteosynthese und die DHS mit Antirotationsschraube, sind von den Ergebnissen nahezu gleich- wertig, wobei das Revisionsrisiko bei der reinen Schraubenosteosynthese offen- sichtlich höher ist (7). Deshalb, und aufgrund der höheren biomechanischen Sta- bilität, wird im eigenen Vorgehen die DHS bevorzugt.
Bei adäquater Technik kann bei Patienten unter 65 Jahren in bis zu 90 Prozent die knöcherne Heilung erreicht werden. Allerdings kommt es im Langzeitver- lauf bei knapp 20 Prozent zur Ausbildung einer Hüftkopfnekrose, die dann eine Endoprothese erforderlich werden lässt (8).
Bei Patienten über 65 Jahren wird die Indikation zur Endoprothese in den letz- ten Jahren kontrovers diskutiert. Während einige Studien die Duokopfprothese wegen der geringeren Revisionsrate und den besseren funktionelle Ergebnissen fa- vorisieren (9,10), werden, auch aus Kostengründen, zunehmend in großen Serien Osteosynthesen mit kannülierten Schrauben oder DHS durchgeführt. So konnten in mehreren prospektiv randomisierten Studien und auch großen Matched-pair- Analysen bei über 70-jährigen Patienten mit Schenkelhalsfraktur gleichwertige Er- gebnisse mit der Endoprothese und der Osteosynthese erreicht werden (11–16).
Trotz der mit etwa 20 Prozent erhöhten Rate an Revisionsoperationen erweisen sich die Osteosynthesen gegenüber der endoprothetischen Versorgung aufgrund des geringeren Operationstraumas und der niedrigeren Mortalität auch beim alten Menschen zunehmend als gleichwertig.
Bei den Ergebnissen nach Versorgung mit einer Endoprothese bestehen zwi- schen der Totalendoprothese und der Duokopfprothese keine funktionellen Un- terschiede. Aufgrund des geringeren Operationstraumas, der geringeren Morbi- dität und der niedrigeren Kosten ist deshalb bei Patienten ohne relevante Arth- rose die Duokopfprothese vorzuziehen. Hierbei zeichnen sich die zementierten Endoprothesen durch eine bessere Langzeitfunktion und geringere Schmerz- haftigkeit gegenüber den unzementierten Prothesen aus (17) (Tabelle).
(Sekundär-)Prophylaxe
Bei den Patienten mit Schenkelhalsfraktur über 65 Jahre erleiden etwa 30 Pro- zent eine weitere osteoporotische Fraktur innerhalb des ersten postoperativen Jahres (18). Deshalb kommt der Sekundärprophylaxe eine erhebliche Bedeu- tung zu. Wichtig ist die gute Kooperation zwischen primär versorgender Akut- klinik und geriatrischer Anschlussbehandlung. Ansätze zur Prophylaxe umfas- sen folgende Komponenten (3):
– Behandlung der zugrunde liegenden Krankheiten
Oft ist die ungenügende Einstellung von Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus oder von Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Ursache für die Sturzanfäl- ligkeit. Deshalb kommt der adäquaten Behandlung der Grunderkrankung ent- scheidende Bedeutung zu. Wichtig ist die gute Kooperation zwischen primär ver- sorgender Akutklinik und geriatrischer Anschlussbehandlung.
– Medikamentöse Therapie der Osteoporose
Bei gesicherter osteoporotischer Fraktur ist eine leitliniengerechte, medika- mentöse Therapie sicherzustellen, um das Risiko weiterer Frakturereignisse zu senken. Diese umfasst die tägliche Substitutionstherapie mit Vitamin D und Cal- cium als Basistherapie sowie die Behandlung mit einem der hierfür zugelasse- nen Bisphosphonate (19).
Anhand von prospektiv randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass bereits die alleinige Substitution von Vitamin D und Calcium eine Senkung der Inzidenz von Oberschenkelhalsfrakturen bei Altenheimbewohnern um 43 Pro- zent erreichen konnte. Durch die Behandlung mit Bisphosphonaten konnte in mehreren Studien das Risiko für einen Oberschenkelhalsbruch ebenfalls um 30 bis 50 Prozent gesenkt werden.
Bei adäquater Technik kann bei Patienten unter 65 Jahre in bis zu 90 Prozent die knöcherne Heilung erreicht werden.
Oft ist die ungenügende Behandlung zugrunde liegender Krankheiten die Ursache der Sturzanfälligkeit.
Die kannülierte Schrauben- osteosynthese und die dynamische Hüftschraube mit Antirotations- schraube sind von den Ergebnissen nahezu gleichwertig.
Bereits die alleinige Substitution von Vitamin D und Calcium kann eine Senkung der Inzidenz von Oberschenkelhalsfrakturen bei Altenheimbewohnern um 43 Prozent erreichen.
Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Me- dical Journal Editors besteht.
Manuskript eingereicht: 8. 7. 2005, revidierte Fassung an- genommen: 4. 11. 2005
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 3426–3434 [Heft 49]
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Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Stöckle Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow Klinikum Augustenburgerplatz 1 13353 Berlin
– Adjuvante Maßnahmen wie Sturzprävention und Verwendung von Hüft- protektoren
Neben einer Alltagsschulung und dem Beseitigen von „Stolperfallen“ im häusli- chen Umfeld sollte auch der präventive Stellenwert einer gezielten körperlichen Bewegung durch entsprechende physiotherapeutische Maßnahmen vermittelt werden. Solch ein multifaktorieller Ansatz mit körperlicher Betätigung, Verringe- rung der Medikamente, Visuskontrolle und Veränderungen im häuslichen Umfeld ist zwar aufwendig, kann aber eine bis zu 30-prozentige Reduzierung der Stürze be- wirken (2, 3, 19). Da bei der Mehrzahl der Schenkelhalsfrakturen der direkte Sturz auf die Hüfte beziehungsweise den Trochanter major ursächlich ist, besteht der Be- darf einer äußeren Protektion. Die Ergebnisse klinischer Studien legen nahe, dass Hüftprotektoren insbesondere bei institutionalisierten Patienten wirkungsvoll sind und das Frakturrisiko um bis zu 50 Prozent senken können (3, 20).
Fazit
Die Problematik bei der Behandlung der Schenkelhalsfraktur des alten Menschen be- steht nicht in der Art der operativen Versorgung, sondern vielmehr in der darauf fol- genden Anschlussbehandlung und sozialen Reintegration. Die aktuelle Aufgabe in der Versorgung besteht in der interdisziplinären Organisation einer übergangslosen, geriatrisch orientierten Nachbehandlung (20). Eine gute Kooperation zwischen akut versorgender und geriatrischer Klinik ist hierbei von entscheidener Bedeutung. Un- abhängig von der Art der operativen Versorgung bleibt mehr als die Hälfte der Pati- enten mit Schenkelhalsfraktur längerfristig beeinträchtigt, ein Viertel dauerhaft auf pflegerische Unterstützung angewiesen (21–23).
Die Problematik bei der Behandlung der Schenkelhalsfraktur des alten Menschen besteht nicht in der Art der operativen Versorgung, sondern vielmehr in der darauf folgenden Anschlussbehandlung und sozialen Reintegration.
Multifaktorieller Ansatz mit körperlicher Betätigung, Verringerung der Medikamente, Visuskontrolle und Veränderungen im häuslichen Umfeld
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Frage 1:
Garden-I-Frakturen
a) können immer konservativ behandelt werden.
b) sind klinisch gekennzeichnet durch Verkürzung und Außenrotation des Beines.
c) kommen nur bei jungen Patienten vor.
d) können prophylaktisch stabilisiert werden, um die Mobilisation zu ermöglichen.
e) bedürfen keiner Sekundärprophylaxe.
Frage 2:
Die Sekundärprophylaxe nach Oberschenkelhalsbruch a) sollte erst vom Hausarzt eingeleitet werden.
b) ist immer nur medikamentös.
c) ist zu aufwendig und ineffektiv.
d) kann auch bei alleiniger Calcium- und Vitamin-D-Substitution das Frakturrisiko um 30 bis 50 Prozent reduzieren.
e) muss Bisphosphonate enthalten.
Frage 3:
Die mediale Schenkelhalsfraktur a) ist immer eine osteoporotische Fraktur.
b) kann immer geschlossen reponiert werden.
c) sollte bei Osteosynthesen innerhalb von sechs Stunden operiert werden.
d) sollte bereits am Unfallort reponiert werden.
e) muss fast nie operiert werden.
Frage 4:
Die Implantation einer Duokopfprothese ist indiziert bei a) jungen Patienten.
b) dislozierten Frakturen des alten Menschen mit vorbestehender Arthrose.
c) dislozierten Frakturen des 60-jährigen Patienten mit hohem Aktivitätsgrad.
d) dislozierten Frakturen des alten Menschen ohne wesentliche Arthrose.
e) alten Patienten mit reduziertem Aktivitätslevel als Minimaleingriff.
Frage 5:
Von Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur a) bleiben 25 Prozent dauerhaft auf Hilfe angewiesen.
b) verunfallt der Großteil im Rahmen eines Hochrasanztraumas.
c) sind beide Geschlechter gleich häufig betroffen.
d) versterben circa 50 Prozent innerhalb des ersten Jahres.
e) ist ein Vitamin-D-Mangel eine Seltenheit.
Frage 6:
Bei der Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur a) kommt allein die Schraubenosteosynthese in Betracht.
b) muss immer offen reponiert werden.
c ) ist eine annähernd anatomische Reposition erforderlich für gute Ergebnisse.
d) gibt es keine Pseudarthrose.
e) ist der Operationszeitpunkt von geringer Bedeutung.
Frage 7:
Garden-III- und IV-Frakturen:
a) können grundsätzlich konservativ behandelt werden.
b) führen fast immer bei Osteosynthesen zu einer Hüftkopfnekrose.
c) werden bei älteren Patienten gut mit einer Duokopfprothese behandelt.
d) sind immer eine Notfallindikation.
e) bedürfen einer primären Extensionsbehandlung.
Frage 8:
Bei der Schraubenosteosynthese der Schenkelhalsfraktur a) ist die Repositionsqualität von geringer Bedeutung.
b) muss das Gewinde der Schrauben jenseits der Fraktur liegen.
c) werden alle Schrauben in der axialen Projektion zentral platziert.
d) ist immer eine offene Reposition erforderlich.
e) sind die Ergebnisse deutlich besser als mit der dynamische Hüftschraube.
Frage 9:
Die Inzidenz der Schenkelhalsfraktur
a) beträgt derzeit 90/100 000 Einwohner/Jahr in Deutschland.
b) wird sich in den nächsten 20 Jahren vervierfachen.
c) ist bei Frauen gleich hoch wie bei Männern.
d) ist medikamentös nicht beeinflussbar.
e) ist unabhängig von der Altersgruppe.
Frage 10:
Die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur zeichnet sich gegenüber der Endoprothese aus durch
a) die geringere Rate an Revisionsoperationen.
b) das geringere Operationstrauma.
c) höhere Mortalität.
d) höheren Blutverlust.
e) höhere Kosten.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:www.aerzteblatt.de/cme
Einsendeschluss ist der 20. Januar 2006.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 5/2006 an dieser Stelle veröf- fentlicht.
Die cme-Einheit „Initialdiagnostik beim akuten ischämischen Hirninsult“
(Heft 45/2005) kann noch bis zum 26. Dezember 2005 bearbeitet werden.
Für Heft 1–2/2005 ist das Thema „Pharmakologische Therapie der rheumatoiden Arthritis“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2005
Janni W, Gerber B, Sommer H, Untch M, Krause A, Dan D, Runnebaum I, Rack B, Friese K: Therapie des primären, invasiven Mammakarzinoms. 1/a, 2/b, 3/e, 4/d, 5/b, 6/e, 7/b, 8/b, 9/b, 10/c
