E
mpfehlungen zur Prophylaxe sollten evidenzbasiert sein. Zu vielen Fragestel- lungen in der Reisemedizin gibt es allerdings keine ausreichend kontrollierten Studien. Die im Folgenden ausgesprochenen Empfehlungen basieren daher vorwiegend auf Leitlinien, die von Expertengruppen im informellen Konsens erar- beitet wurden. Hier sind insbesondere die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) zu Reiseimpfungen und Malariaprophylaxe zu erwähnen (www.dtg.org). Die Literaturhinweise nennen sonstige Leitlinien oder – wenn nicht vorhanden – Übersichtsartikel.Epidemiologische Daten
Internationale Reisen durch Touristen und Geschäftsreisende haben in den letzten Jahren stark zugenommen. 2004 haben die Deutschen insgesamt 79,9 Millionen Ur- laubsreisen unternommen, davon 32 Prozent in den europäischen Mittelmeerraum (inklusive Türkei und Nordafrika) und etwa 2,6 Millionen in subtropische und tro- pische Regionen. Etwa die Hälfte aller Fernreisenden klagt über Gesundheitspro- bleme. Häufigste lebensbedrohliche Reiserisiken sind Herzinfarkte und Unfälle, Infektionen stehen bei leichter verlaufenden Krankheiten an erster Stelle.
Reisemedizin in der Praxis
Am wichtigsten sind das Erstellen eines Impfplans und die Applikation der Imp- fungen sowie die Beratung zur Malariaprophylaxe. Der Reisende muss auf die zei-
Zertifizierte medizinische Fortbildung
Reisemedizin: Schwerpunkt häufige Tropenkrankheiten
Gerd-Dieter Burchard, Bernhard Fleischer
Zusammenfassung
Reisen ins ferne Ausland, insbesondere in tropische und subtropische Länder, bergen gesund- heitliche Risiken, die den Reisenden häufig nicht bewusst sind. Die reisemedizinische Beratung hat einen hohen Stellenwert für die Vermeidung dieser Risiken. Der beratende Arzt muss die Möglichkeiten der Prophylaxe von Infektionen durch Medikamente und Impfungen kennen und in der Lage sein, über allgemeine und länderspezifische Risiken zu beraten sowie mögliche indi- viduelle Risiken für den Patienten einzuschätzen.
Schlüsselwörter: Reisemedizin, Malariaprophylaxe, Reiseimpfung, Reiseinfektion, Tropenkrankheit
Summary
Travel Medicine – Frequent Tropical Diseases
International travellers are often not aware that travelling especially to tropical and subtropical countries harbours a number of health risks. Pretravel advice is an important measure to prevent harm. The advising physician should possess a thorough knowledge about means to prevent in- fections by drug prophylaxis and vaccinations, about special and general risks of endemic coun- tries and about the impact of the individual health status.
Key words: travel medicine, malaria prophylaxis, vaccination, tropical disease, tropical infection
Klinische Abteilung (Chefarzt Prof. Dr. med. Gerd-Dieter Burchard), Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (Direktor Prof. Dr. med. Bernhard Fleischer), Hamburg
> Punkte cme
>
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen3
Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.Eine Teilnahme an der zertifizierten medizinischen Fortbildung im Deutschen Ärzteblatt ist nur im In- ternet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme
Eine geographische Übersicht der Malaria- gebiete, eine Länderliste für die Malaria- prophylaxe und eineKasuistiksind abrufbar unter:
www.aerzteblatt.de/cme/0507
tige Applikation der Impfungen hingewiesen werden. Die Flugreisetauglichkeit muss eingeschätzt (7) und prädisponierten Personen eine Thromboseprophylaxe angeraten werden (3). Je nach Reiseland und Reisestil muss auch über andere Ge- sundheitsrisiken eine Aufklärung erfolgen. Hierzu zählen eventuell auch Informa- tionen über Risiken beim Tauchen (10) und zur Höhenkrankheit (2). Der Reisen- de muss eine an die individuellen Bedürfnisse angepasste Reiseapotheke erhalten.
Dauermedikamente sollte der Reisende im Handgepäck mitführen.
Die Kosten für reisemedizinische Beratungen und Impfungen werden nicht von der GKV übernommen. Die private Abrechnung sollte grundsätzlich nach der ak- tuellen Gebührenordnung für Ärzte erfolgen. Auf eine Auslandskrankenversiche- rung sollte hingewiesen werden.
Die Diarrhö ist eine der häufigsten Gesundheitsstörungen auf Reisen (22). Auf Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene ist hinzuweisen. Eine medikamentöse Pro- phylaxe ist nicht indiziert, die prophylaktische Antibiotikagabe ist nur in Ausnahme- fällen zu erwägen (zum Beispiel bei einem Patienten mit Immundefekt). Zur even- tuellen Selbstbehandlung einer wässrigen Diarrhö ohne Fieber sollte Loperamid mitgeführt werden. Wenn im Reiseland eine medizinische Behandlung nicht inner- halb von ein bis zwei Tagen aufgesucht werden kann, sollte zur Selbsttherapie einer blutigen oder fieberhaften Diarrhö ein Antibiotikum mitgegeben werden (Ciproflo- xacin oder Azithromycin). Ein neues, nichtresorbierbares Antibiotikum (Rifaximin) zur Therapie und eventuellen Prophylaxe der Reisediarrhö ist in Deutschland bisher nicht zugelassen.
Beratung zu Reiseimpfungen
Reisemedizinische Impfungen sind generell zu empfehlende Impfungen, Pflicht- impfungen, die bei Einreise in bestimmte Länder verlangt werden, und Impfungen, die nur in speziellen Situationen empfohlen werden (Kasten 1).
Impfungen, die anlässlich einer Reise generell zu empfehlen sind
Tetanus- und Diphtherieimpfungen sollten generell, eine Poliomyelitis-Impfung sollte bei Reisen nach Afrika und Südasien aufgefrischt werden. Kombinations- impfstoffe stehen zur Verfügung. Impftermine vor Fernreisen sollten dazu genutzt werden, den Impfschutz gegen Tetanus und Diphtherie zu überprüfen.
Das Hepatitis-A-Risiko ist hoch bei Reisen in Länder mit unzureichenden hy- gienischen Bedingungen (5).
Die Hepatitis-B-Impfung ist in Deutschland für Kinder empfohlen. In vielen Län- dern besteht neben dem sexuellen Übertragungsrisiko die Gefahr einer Übertragung bei medizinischen Eingriffen. Eine Kombinationsimpfung mit Hepatitis A steht zur Verfügung (21). Grundsätzlich sollten alle Reisenden gegen das Hepatitis-B-Virus geimpft sein.
Impfungen, die für die Einreise vorgeschrieben sein können
Das Gelbfieber ist eine nur durch Mücken übertragbare Virusinfektion. Eine Imp- fung sollte zum persönlichen Schutz bei allen Reisen in endemische Länder empfoh- len werden (14). In Asien und Ozeanien kommt das Gelbfieber-Virus bislang nicht vor. Viele Länder, in denen Gelbfieber nicht vorkommt aber die Überträgermücken vorhanden sind, verlangen bei Einreise aus einem Endemiegebiet eine Impfung.
Offiziell wird die Cholera-Impfung zurzeit in keinem Land weltweit mehr ver- langt (16). Aber nicht immer halten sich Grenzkontrollbeamte an die Bestimmun- gen, somit kann in Einzelfällen aus formalen Gründen eine Impfung erforderlich werden. Zurzeit ist eine rekombinante orale Vakzine zugelassen und verfügbar (Handelsname: Dukoral). Diese Choleravakzine schützt teilweise auch gegen durch enterotoxigene Escherichia coli (ETEC) hervorgerufene Durchfälle und kann daher in Einzelfällen für diese Indikation – „off-label use“ – verordnet werden (zum Bei- Hepatitis A: Alle Reisende
in tropische und subtropische Länder sollten geimpft sein.
Das Erkrankungsrisiko für Cholera ist extrem gering.
Die Gelbfieber-Endemiegebiete liegen im tropischen Afrika und in Südamerika südlich des
Panamakanals.
Impfungen müssen mit
Handelsnamen und Chargennummer im Impfpass dokumentiert werden.
Nahrungsmittelhygiene:
„Cook it, boil it, peel it or forget it!“
Der beratende Arzt muss wissen, welche Risiken mit Bergsteigen oder einem Tauchurlaub verbunden sind und wie man sie minimiert.
Reiseimpfungen
>Hepatitis-A-Impfung
Impfstoff: Totimpfstoff
Applikation: Erwachsene: 1 x 1,0 mL i.m., Auffrischung nach 6 bis 12 Monaten Wirksamkeit: sehr zuverlässig
Wiederimpfung: nach 10 Jahren
Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Impfstelle, gelegentlich Temperaturerhöhungen, Kopfschmerzen und Übelkeit Kontraindikation: akut Erkrankte
>Hepatitis-B-Impfung
Impfstoff: Totimpfstoff
Applikation: Erwachsene: 1 x 1,0 mL i.m., dreimal: am Tag 0, nach 1 Monat, nach 6 bis 12 Monaten Wirksamkeit: sehr zuverlässig
Wiederimpfung: nach 10 Jahren
Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Impfstelle, gelegentlich Temperaturerhöhungen, Kopfschmerzen und Übelkeit Kontraindikation: akut Erkrankte
>Gelbfieber-Impfung
Impfstoff: Lebendimpfstoff
Applikation: 0,5 mL s.c. (die amtliche Gültigkeit beginnt 10 Tage nach der Impfung) Wirksamkeit: sehr zuverlässig
Wiederimpfung: alle 10 Jahre
Nebenwirkungen: gelegentlich Lokal- und Allgemeinreaktionen; in den letzten Jahren wurden in wenigen Einzelfällen schwere Komplikationen mit tödlichem Ausgang nach Gelbfieberimpfung beschrieben
Kontraindikation: akute Krankheiten, Inkubation von Infektionskrankheiten, Rekonvaleszenz, Immundefekte oder -suppression, Corticoid- medikation, Allergie gegen Hühnereiweiß, Thrombozytopenie, Kinder < 6 Monate
>Cholera-Impfung
Impfstoff: Totimpfstoff mit zugesetztem rekombinant hergestellten Cholera-Toxin Applikation: 2 Dosen im Abstand von 2 bis 6 Wochen
Wirksamkeit: ausreichend, auch teilweiser Schutz gegen enterotoxische E.coli Nebenwirkungen: selten gastrointestinale Beschwerden
Kontraindikation: akute Erkrankungen, spezielle Darminfektionen, Kinder jünger als zwei Jahre
>Meningitis-Impfung
Impfstoff: Totimpfstoff (Kapselpolysaccharide der Serogruppen A,C,W135 ,Y) Applikation: 1 x 0,5 mL s.c.
Wirksamkeit: zuverlässig (ab dem dritten Lebensjahr) Wiederimpfung: alle 3 Jahre
Nebenwirkungen: gelegentlich leichte Lokal- und Allgemeinreaktionen Kontraindikation: akute Krankheiten, Inkubation, Rekonvaleszenz
>Typhus-Impfung
Impfstoffe: oraler Lebendimpfstoff oder parenteraler Totimpfstoff
Applikation: oral: je 1 Kapsel am Tag 1, 3 und 5, eine Stunde vor dem Essen unzerkaut parenteral: 1 x 0,5 mL s.c. oder i.m.
Wirksamkeit: befriedigend (circa 70 %)
Wiederimpfung: oral: bei Reisen in Endemiegebiete jährlich, bei Aufenthalt im Endemiegebiet alle 3 Jahre, parenteral: alle 3 Jahre
Nebenwirkungen: oral: gastrointestinale Beschwerden, selten allergische Reaktionen
parenteral: Lokalreaktionen an der Impfstelle, gelegentlich Temperaturerhöhung und Übelkeit Kontraindikation: akute Krankheiten, besonders Darminfektionen, Rekonvaleszenz, Immundefekte oder -suppression Interaktionen: bei oraler Impfung Antibiotika, Laxanzien und Malariamittel
>Tollwut-Impfung
Impfstoff: Totimpfstoff
Applikation: je 1 mL i.m. (M. deltoideus) am Tag 0, 7, 21 oder 28 (je nach Hersteller) Wirksamkeit: zuverlässig
Wiederimpfung: nach 2, dann nach fünf Jahren (und nach Biss durch tollwutverdächtiges Tier am Tag 0 und Tag 3) Nebenwirkungen: selten leichte Lokal- und Allgemeinreaktion
Kontraindikation: akute Krankheiten, Rekonvaleszenz, Allergie gegen Zusatzstoffe, Allergie gegen Hühnereiweiß (nur „purified chicken embryo cells“-[PCEC]-Impfstoff)
>Japan-B-Enzephalitis-Impfung
Impfstoff: Totimpfstoff (in Deutschland nicht zugelassen)
Applikation: 3 x 1,0 mL s.c. am Tag 0, 7, 30 (verkürztes Schema bei Zeitmangel: 0, 7, 14) Wirksamkeit: zuverlässig
Wiederimpfung: alle 2 Jahre
Nebenwirkungen: häufig leichte lokale Reaktionen, sehr selten Kopfschmerzen, Fieber und allergische Reaktionen Kontraindikation: akute und chronische Erkrankungen
Kasten 1
spiel bei besonderer Prädisposition wie fehlender Magensaft-Barriere oder bei ho- her Gefährdung durch Diarrhö wie bei vorbestehender Niereninsuffizienz).
Die Übertragung der Meningokokken-Meningitis erfolgt bei engem Kontakt, bei- spielsweise bei großen Massenansammlungen, in der Regel durch Keimträger, nicht durch Kontakt zu Erkrankten. Das Infektionsrisiko für Kurzzeit-Touristen ist gering, die Impfung sollte daher in erster Linie allen Langzeit-Reisenden in Hochendemie- oder in Epidemiegebiete und allen Risikopersonen aus medizinischen und sozialen Berufen empfohlen werden (13). Bei der Einreise von Pilgern nach Saudi-Arabien wird ein gültiger Impfnachweis einer Meningokokken-Impfung verlangt.
Impfungen bei besonderem Risiko (Indikationsimpfungen)
Das Risiko für Reisende, an Typhus abdominalis zu erkranken, ist sehr gering. Des- halb sollten nur bestimmte Risikogruppen geimpft werden (23): Reisende unter schlechten hygienischen Bedingungen, Reisende mit prädisponierenden Grund- krankheiten und Reisende in Hochrisikogebiete (indischer Subkontinent, Nord- afrika).Typhus abdominalis wird dort angetroffen, wo Populationsdichte und allge- meiner Hygienestandard kontrastieren.
Tollwut kommt in Entwicklungsländern häufig vor. Moderne, gut verträgliche Ge- webekulturimpfstoffe und Immunglobulin sind nicht in allen Entwicklungsländern erhältlich. Daher sollte eine präexpositionelle Tollwutimpfung erwogen werden bei Reisen unter einfachen Bedingungen in Länder mit hoher Tollwut-Inzidenz oder in Gebiete, in denen nicht innerhalb von 24 Stunden eine gut ausgestattete medizini- sche Einrichtung erreichbar ist (15, 19).
Die japanische Enzephalitis ist vorwiegend in Südostasien verbreitet und wird von Stechmücken übertragen. Die Letalität liegt bei 20 bis 50 Prozent, bei Überle- ben der Infektion bleiben häufig neurologische Schäden zurück. Allerdings ist das Erkrankungsrisiko für Reisende sehr gering und die Impfung führt in seltenen Fäl- len zu neurologischen Nebenwirkungen oder Überempfindlichkeitsreaktionen.
Daher sollten nur Reisende geimpft werden, die sich längere Zeit in ländlichen Ge- bieten aufhalten (1).
Bei Zeckenexposition in FSME-Risikogebieten außerhalb Deutschlands sollte die FSME-Impfung gegeben werden (9). Die Impfung schützt auch gegen den in Osteu- ropa vorkommenden Subtyp (RSSE) und den fernöstlichen Subtyp in Ost-Sibirien.Es besteht eine hohe Prävalenz in den Baltischen Staaten, in Teilen Russlands, in Slowe- nien, der Slowakei und Tschechiens, in Niederösterreich,Teilen von Kärnten, der Stei- ermark und des Burgenlandes.
Beratung zur Malariaprophylaxe
Mückenschutz
Duftkerzen, Duftöle, Mückenbänder, Ultraschallgeräte (Mückenpiepser) und UV- Lichtgeräte haben keine nachgewiesene Wirksamkeit. Dass das Tragen von hautbe- deckender Kleidung, der Aufenthalt in mückensicheren Räumen sowie Moskitonetze gegen Mücken schützen, ist nachvollziehbar. Bei längeren Aufenthalten in den Tropen empfiehlt es sich darüber hinaus, die Moskitonetze zu imprägnieren, auch die Kleidung kann imprägniert werden. Repellents sollten Diethyltoluamid (DEET) oder Bayrepel enthalten, Präparate auf pflanzlicher Basis sind demgegenüber weniger wirksam (6).
Medikamente zur Chemoprophylaxe
Zur regelmäßigen Chemoprophylaxe sind Mefloquin, Atovaquon/Proguanil und Doxycyclin geeignet (Tabelle). Prinzipiell sind die Mittel als gleich wirksam anzu- sehen, die Auswahl richtet sich nach individuellen Gesichtspunkten (4, 8):
Mefloquin ist kontraindiziert bei Epilepsie, schweren Lebererkrankungen, psych- iatrischen Erkrankungen und Erregungsleitungsstörungen. Wechselwirkungen sind Die Meningokokken-Meningitis ist
häufig im afrikanischen
Meningitisgürtel, der sich südlich der Sahara von Gambia bis nach
Äthiopien erstreckt.
Reisende nach Südamerika, Asien und Afrika sollten auf die Tollwutgefahr hingewiesen werden, die von streunenden Hunden sowie anderen Haus- und Wildtieren ausgeht.
Gegen japanische Enzephalitis wird geimpft, wer „nachts mit Mücken und Schweinen im Reisfeld schläft“.
Malariamedikamente können regelmäßig in prophylaktischer Dosierung eingenommen werden oder bei Auftreten malariaverdächtiger Symptome in therapeutischer Dosierung (Stand-by-Therapie).
möglich mit oralen Antidiabetika, oralen Antikoagulanzien, Antiarrhythmika, Beta- blockern und Calciumantagonisten. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Di- arrhö oder Bauchschmerzen, neuropsychiatrische Nebenwirkungen beinhalten Schwindel, Koordinationsstörungen, Schlafstörungen bis hin zu psychotischen Sym- ptomen. In Südostasien sollte wegen relativ häufiger Resistenzen kein Mefloquin ein- gesetzt werden.
Atovaquon/Proguanil ist bei schweren Leberkrankheiten und Niereninsuffizienz kontraindiziert. Nebenwirkungen können Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Appe- titlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall sein. Die europäische Zulassung für die Prophylaxe ist derzeit auf einen Aufenthalt von 28 Tagen begrenzt.
Doxycyclin ist bei schweren Lebererkrankungen kontraindiziert. Wechselwirkun- gen sind möglich mit oralen Antidiabetika, Antikonzeptiva, Antikoagulanzien und Theophyllin. Auf Nebenwirkungen wie phototoxische Reaktionen, Verdauungs- störungen und bei Frauen Vaginalmykosen ist zu achten. Doxycyclin ist in Deutsch- land als Mittel zur Malariaprophylaxe nicht zugelassen („off-label use“).
Zur Stand-by-Medikation stehen in Deutschland im Wesentlichen drei Medika- mente zur Verfügung: Mefloquin, Atovaquon/Proguanil und Artemether/Lumefan- trin. Die Auswahl richtet sich wiederum nach individuellen Gesichtspunkten wie Kon- traindikationen und Reiseland. Artemether/Lumefantrin kann zu Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Palpitationen und abdominalen Schmerzen führen. Inter- aktionen sind bei gleichzeitiger Gabe von Substanzen zu erwarten, die ebenfalls durch das Cytochrom CYP3A4 metabolisiert werden sowie mit Substanzen, die das QTc-In- tervall verlängern.Artemether/Lumefantrin ist kontraindiziert bei Herzkrankheiten.
Länderspezifische Empfehlungen
Von der DTG werden aktuelle Empfehlungen herausgegeben, die festlegen, für wel- che Länder eine regelmäßige Chemoprophylaxe und für welche eine Stand-by-Medi- kation angeraten wird. Für einige Länder mit eher geringem Risiko wird bei Aufent- halten von weniger als sieben Tagen, also kürzer als die Inkubationszeit, keine Pro- phylaxe für nötig erachtet wird (weil die Malaria erst nach Rückkehr auftreten und so- fort behandelt werden kann – bei entsprechender Compliance des Patienten!). Prinzi- piell ist eine regelmäßige Prophylaxe immer bei Aufenthalten im tropischen Afrika, auf den indonesischen Inseln östlich von Bali und in Papua-Neuguinea indiziert.
Zur regelmäßigen Chemoprophylaxe geeignet: Mefloquin, Atovaquan/
Proguanil, Doxycyclin.
In Regionen mit einem hohen Malariarisiko sollte eine regelmäßige Chemoprophylaxe erfolgen. Bei niedrigem Risiko ist es besser, ein Medikament mitzunehmen, das bei Auftreten von malariaverdächtigen Symptomen eingenommen wird (Stand-by-Therapie).
Zur Stand-by-Therapie können Mefloquin, Atovaquon/Proguanil und Artemether/Lumefantrin verwendet werden.
Im tropischen Afrika, auf den indonesischen Inseln östlich von Bali und in Papua-Neuguinea besteht ein hohes Malariarisiko.
´ TabelleCC´
Medikamente zur Malariaprophylaxe und zur Stand-by-Therapie
Medikament Prophylaxe Therapie (beziehungsweise Stand-by-Therapie) Artemether- nicht 80 mg/480 mg (4 Tabl.) initial, Lumefantrin geeignet nach 8 h weitere 4 Tabl.,
dann 2 × 4 Tabl. an Tag 2 und 3 Atovaquon/ 1Tabl. pro Tag 1 000 mg/400 mg (4 Tabl.)
Proguanil 1–2 Tage vor bis Einmaldosis an 3 aufeinander folgenden Tagen 7 Tage nach
Aufenthalt im Malariagebiet
Doxycyclin 100 mg pro Tag nicht geeignet 1–2 Tage vor bis
4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet
Mefloquin 1 Tabl. pro Woche 3 Tabl. initial, 2 Tabl. nach 6–8 h, 1 Tab. nach weiteren 6–8 h 1–3 Wochen vor
bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet
Reiseberatung bei besonderen Personengruppen
Kinder
Einige Krankheiten, wie beispielsweise Malaria, verlaufen im Kindesalter schwe- rer als bei Erwachsenen. Deshalb sollte grundsätzlich von touristischen Reisen mit Kindern in tropische oder subtropische Regionen abgeraten werden. Bei Impfungen sind Mindestalter zu bedenken (12). Die Anwendung von Motilitäts- hemmern zur Behandlung der Reisediarrhö ist bei Kindern kontraindiziert. Die Malariavorbeugung bei Kindern besteht primär in einer konsequenten Exposi- tionsprophylaxe (Moskitonetze über Betten und Spielfläche). Bei der Chemo- prophylaxe sind Anwendungsbeschränkungen zu beachten (Kasten 2).
Schwangere
Lebendimpfungen sind bei Schwangeren kontraindiziert. Grundsätzlich sollte dazu geraten werden, Reisen in Malaria-Endemiegebiete auf die Zeit nach der Schwan- gerschaft zu verschieben. Bei der Malariaprophylaxe ist eine strenge Risiko-Nutzen- Abwägung erforderlich. Chloroquin und Proguanil können nach bisherigem Er- kenntnisstand in der Schwangerschaft und Stillzeit prophylaktisch eingesetzt werden.
Mefloquin sollte nicht im ersten Trimenon eingenommen werden.Während und bis zu drei Monaten nach letzter Einnahme von Mefloquin wird vom Hersteller eine Schwan- gerschaftsverhütung angeraten. Zu Atovaquon/Proguanil und Artemether/Lume- fantrin liegen bisher keine ausreichenden Daten vor, Doxycyclin ist in der Schwanger- schaft und in der Stillzeit kontraindiziert (17).
Senioren
Flugreisen belasten ältere Menschen stärker als jüngere Reisende. Der abnehmende Umgebungsdruck (Kabinendruckhöhe entspricht etwa 2 400 m über dem Meeresspie- gel) bedingt eine Verringerung des Sauerstoffpartialdruckes um etwa 25 Prozent und der Sauerstoffsättigung von 97 auf 90 Prozent (bei Gesunden). Ältere Reisende sind daher auf kardiopulmonale Vorerkrankungen zu untersuchen. Mindestvoraussetzun- gen sind eine Sauerstoffsättigung (SO2) von 85 Prozent, ein Sauerstoffpartialdruck (pO2) von 70 mm Hg, eine Vitalkapazität von 3 L und eine forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität (FEV1) von 70 Prozent.Nebenwirkungen nach Impfungen sind im Alter häufiger. Reisende über 60 Jahre sollten gegen Pneumokokken geimpft wer- den. Bei älteren Menschen mit bestehenden Funktionsdefiziten an Organsystemen tre- ten Komplikationen bei der Malaria tropica schneller auf, auf der anderen Seite schei- nen Nebenwirkungen unter Mefloquin bei älteren Reisenden seltener vorzukommen.
Patienten mit Vorerkrankungen
Bei immunsupprimierten Patienten kann die Immunantwort nach Impfungen man- gelhaft oder unvollständig sein (11, 20). Lebendimpfungen können schwere Erkran- kungen auslösen und sind kontraindiziert (Ausnahme: Varizellen-Impfung bei an Leukämie erkrankten Kindern). Bei symptomatischer HIV-Erkrankung sind Lebend- impfstoffe kontraindiziert. Orale Schluckimpfungen mit lebenden Erregern sollten nicht bei bekanntem IgA-Mangel gegeben werden.
Splenektomierten Patienten ist grundsätzlich eine Pneumokokken- und eine Meningokokken-Impfung zu empfehlen. Das Ansprechen auf Polysaccharid-Impf- stoffe ist zwar oft vermindert, für Kurzzeitreisen aber meist ausreichend. Auf eine konsequente Malariaprophylaxe sollte geachtet werden, auch wenn es keine Hin- weise auf foudroyantere Verläufe gibt und nicht grundsätzlich von Aufenthalten in Malariagebieten abgeraten werden muss.
Bei Niereninsuffizienz ist die Immunantwort gestört, die Serokonversionsrate bei Impfungen kann vermindert sein. Zusätzlich zu den üblichen Reiseimpfungen sollten Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz grundsätzlich gegen Influ- Malariaprophylaxe bei Kindern
>Mefloquin: ab 5 kg KG Dosierung: 5 mg/kg KG/ Woche
>Atovaquon/Proguanil: ab 11 kg KG Dosierung: 1 Junior-Tabl. pro 10 kg KG/Tag
>Doxycyclin: ab 8 Jahre Dosierung: 1,5 mg/kg KG/Tag Kasten 2
Bei älteren Reisenden sollte auf Flugreisetauglichkeit geachtet werden.
Die Notwendigkeit einer Dialyse schränkt die Wahl der Reiseziele ein, grundsätzlich sind jedoch auch Fernreisen möglich.
Eine Malaria in der Schwangerschaft stellt ein hohes Risiko für Mutter und Kind dar.
enza und Pneumokokken geimpft werden. Bei einer Malariaprophylaxe mit Me- floquin oder Doxycyclin ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Bei multipler Sklerose sind Impfungen möglich, nur bei Patienten mit laufender immunsuppressiver Therapie sollte auf eine aktive Impfung verzichtet werden.
Gesundheitsprobleme nach der Rückkehr
Die häufigsten Symptome bei Reiserückkehrern aus den Tropen sind Diarrhö, Fieber und Exantheme. Bei dysurischen Beschwerden nach Aufenthalt in Afrika ist an die Bilharziose zu denken.
Vorgehen bei Durchfall
In den meisten Fällen ist eine spezifische Stuhldiagnostik nicht erforderlich.
Wenn wässrige Durchfälle länger als drei Tage bestehen, oder bei Diarrhöen mit Fieber, sollte in der Praxis eine Untersuchung auf enteropathogene Bakterien und Parasiten veranlasst werden. Bei wässrigen Diarrhöen mit Fieber muss im- mer auch eine Malaria-Diagnostik durchgeführt werden. Bei blutigen Diarrhöen muss eine Amöbenruhr ausgeschlossen werden, bei Diarrhö mit Eosinophilie ei- ne Strongyloidiasis, bei persistierenden Diarrhöen eine Giardiasis (24).
Vorgehen bei Fieber
Bei fieberhaften Patienten aus den Tropen muss zunächst geklärt werden : Besteht der Verdacht auf ein hämorrhagisches Fieber (VHF) bei Fieber
und Hämorrhagien oder bei Fieber nach Kontakt mit VHF-Patienten? Bei Verdacht auf VHF muss das zuständige Gesundheitsamt kontaktiert wer- den.
Kommt der Patient aus einem Malariagebiet, ist bis zum Beweis des Ge- genteils von einer Malaria auszugehen. Es sollten dann mehrfach Blutaus- striche und als Anreicherungsverfahren „dicke Tropfen“ zum Ausschluss einer Malaria durchgeführt werden – unabhängig vom Fiebertyp, unabhän- gig von Begleitsymptomen.
Nach Ausschluss einer Malaria kann die stufenweise Abklärung des Fiebers in der Praxis erfolgen (18). Es ist zu bedenken, dass neben typischen Tropenkrankhei- ten (Kasten 3) auch ubiquitär vorkommende Infektionen (Harnwegsinfekt, Pneu- monie etc.) vorliegen könnten.
Bei Fieber mit schlechtem Allgemeinzustand, mit Zeichen der Sepsis oder mit Krankheitszeichen des Nervensystems ist selbstverständlich die sofortige stationä- re Einweisung indiziert.
Differenzialdiagnose bei Fieber nach Tropenaufenthalt
Bei Fieber mit folgenden Begleitsymptomen ist eine sofortige Vorstellung in einer tropenmedizi- nischen oder infektiologischen Einrichtung indi- ziert:
>Fieber mit makulopapulösem Exanthem (Ver- dacht auf Dengue-Fieber und andere Arbovirosen sowie Rickettsiosen)
>Fieber und Petechien (Verdacht auf Dengue-Fieber)
>Fieber und Urtikaria oder hohe Eosinophilie (Ver- dacht auf Katayama-Fieber = akutes Stadium ei- ner Bilharziose)
>Fieber mit Schmerzen im rechten Oberbauch (Verdacht auf Amöbenleberabszess)
>Fieber mit Splenomegalie und Panzytopenie (Ver- dacht auf Kala-Azar = viszerale Leishmaniasis)
>Fieber mit nuchalen Lymphknotenschwellungen nach Aufenthalt in Afrika (Verdacht auf Schlaf- krankheit)
>Fieber mit Thrombozytopenie
(z. B. Autoimmunthrombozytopenie bei Virusin- fekten, Malaria, Kala-Azar, Schlafkrankheit etc.) Kasten 3
Die Überweisung eines fieberhaften Patienten in eine tropenmedizinische oder infektiologische Einrichtung ist angezeigt bei: Herkunft des Patienten aus einem Malariaendemiegebiet und fehlender Erfahrung des Arztes in der Beurteilung eines „dicken Tropfens“.
Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskript eingereicht: 11. 4. 2005, revidierte Fassung angenommen: 30. 5. 2005
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1819–1826 [Heft 25]
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerd-Dieter Burchard Klinische Abteilung des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin
20359 Hamburg
E-Mail: gerd.burchard@bni-hamburg.de
Eine Länderliste für die Malariaprophylaxe kann bei der DTG angefordert werden:
Postfach 400 466 80704 München Internet: www.dtg.org Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur-
verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2505 abrufbar ist.
>Leitlinien und Impfempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationa- le Gesundheit. http://dtg.org/95.0.html.
>Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Ham- burg, Infodienst für alle Länder. www. gesundes reisen.de
>Reisewarnungen des Auswärtigen Amtes, Berlin.
www.auswaertiges-amt.de/www/de/laenderinfos/
reise_warnung_html
> Center for Disease Control, National Center for Infectious diseases, Travellers health. www.cdc.
gov/travel/
>Internationale Publikationen zu Reise und Ge- sundheit der WHO. www.who.int/ith/en/
Weitere Informationen im Internet
FFrraag geen n zzu urr zzeerrttiiffiizziieerrtteen n FFo orrttb biilld du un ng g (nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich)
Frage 1:
Welche der folgenden Angaben wäre eine wichtige Kontraindikation ge- gen eine Gelbfieber-Impfung?
a) Lebensalter zwischen 6 und 12 Monaten b) Allergie gegen Hühnereiweiß c) Allergie gegen Antibiotika d) Hepatitis A in der Anamnese e) Epilepsie
Frage 2:
Welche Impfung ist derzeit nach internationalen Gesundheitsvorschriften in manchen Ländern vorgeschrieben?
a) Gelbfieber b) Tollwut
c) Japanische Enzephalitis d) Hepatitis A
e) Hepatitis B
Frage 3:
Ein Einwohner Pinnebergs (Schleswig-Holstein) plant eine dreiwöchige Pauschal-Urlaubsreise nach Malindi, Kenia. Er fragt, wie er sich gegen Ma- laria schützen kann. Welche Antwort ist richtig?
a) Er kann sich in einem Tropeninstitut gegen alle Malariaformen impfen lassen.
b) Er kann sich gegen Malaria tertiana (P. vivax) impfen lassen, eine Impfung gegen Malaria tropica existiert noch nicht.
c) Er sollte eine Prophylaxe durch kontinuierliche Einnahme eines Medikaments durch- führen. Auch allgemeine Maßnahmen gegen Stiche der Überträgermücken sind wichtig, wie möglichst geringe Exposition in der Abenddämmerung, Moskitonetze, Repellents etc.
d) Es sollte Chloroquin als Stand-by-Medikament mitnehmen.
e) Er soll nach Westafrika fahren, dort gibt es keine Malaria.
Frage 4:
Welche Aussage trifft zu?
a) Motilitätshemmer dürfen auch bei Kindern und Schwangeren gegeben werden.
b) Atovaquon/Proguanil kann zur Malariaprophylaxe bei Kindern ab 3 kg Körperge- wicht und bei Schwangeren eingesetzt werden.
c) Mefloquin kann zur Malariaprophylaxe bei Kindern ab 5 kg Körpergewicht und ab dem 3. Lebensmonat sowie bei Schwangeren ab dem 2.Trimenon eingesetzt werden.
d) Artemether/Lumefantrin ist eine Alternative zum Mefloquin in der regelmäßigen Chemoprophylaxe der Malaria.
e) Atovaquon/Proguanil ist gut geeignet für eine Langzeitprophylaxe einer Malaria mit einer Einnahmedauer von mehr als 6 Monaten.
Frage 5:
Wie viele Tage liegen mindestens zwischen der Inokulation der Malariaer- reger (Stich der Anophelesmücke) und dem Auftreten der ersten Krank- heitserscheinungen bei der Malaria tropica?
a) weniger als 1 Tag b) 2 Tage c) 6–7 Tage d) 60 Tage e) 90 Tage
Frage 6:
Welche Höhe über dem Meeresspiegel entspricht dem Luftdruck, der an Bord eines in Reiseflughöhe (10 000 – 12 000 m Höhe) fliegenden Verkehrs- flugzeuges herrscht?
a) Bodendruck (Meereshöhe) b) etwa 1000 m
c) etwa 2400 m d) etwa 6000 m e) etwa 10 000–12 000 m
Frage 7:
Eine medikamentöse Reisediarrhö-Prophylaxe:
a) ist generell für alle Reisenden zu empfehlen.
b) führt man am besten mit einem oralen Cephalosporin durch.
c) ist wirkungslos.
d) ist nur für Aufenthalte über vier Wochen sinnvoll.
e) ist nur für Patienten mit bestimmten Vorkrankheiten (zum Beispiel HIV-Infektion) sinn- voll.
Frage 8:
Kontraindikationen für eine Malariaprophylaxe mit Mefloquin sind:
a) Epilepsie
b) leichte Niereninsuffizienz c) Diabetes mellitus d) Alter über 65 Jahre
e) Einnahme von TNF-Antagonisten Frage 9:
Welche Antwort ist richtig?
a) Gut verträgliche Gewebekulturimpfstoffe gegen Tollwut sind in allen Entwick- lungsländern zu erhalten.
b) Auch nach präexpositioneller Impfung muss bei Biss eines tollwutverdächtigen Tie- res aktiv geimpft werden, eine passive Impfung ist aber nicht erforderlich.
c) Bei Expositionsgefahr kann in jedem Alter gegen Tollwut geimpft werden, nur Kleinkinder und Schwangere dürfen nicht geimpft werden.
d) Tollwut wird nur von Hunden und Füchsen auf den Menschen übertragen, Bissver- letzungen durch andere Tiere sind ungefährlich.
e) Tollwut kommt von Europa, Asien und Afrika vor; Amerika und Australien sind toll- wutfrei.
Frage 10:
Welche Antwort ist richtig?
a) Bei blutigen Diarrhöen nach Tropenaufenthalt ist differenzialdiagnostisch in erster Linie eine Giardia-lamblia-Infektion in Betracht zu ziehen.
b) Bei längere Zeit persistierenden Diarrhöen mit Meteorismus sollte eine Untersu- chung des Stuhls auf Giardia lamblia erfolgen.
c) Eine akute Malaria tropica wird durch den Nachweis spezifischer Antikörper im Se- rum diagnostiziert.
d) Fieber und Eosinophilie nach Süßwasserkontakt in Afrika könnten der Hinweis auf eine Amöbiasis sein.
e) Dengue-Fieber wird nur sehr selten importiert, typische Symptome sind Fieber und Leukozytose.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:www.aerzteblatt.de/cme
Einsendeschluss ist der 5. August 2005
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28–29/2005 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Erweitere Reanimationsmaßnahmen beim Erwachsenen“
(Heft 21/2005) kann noch bis zum 8. Juli 2005 bearbeitet werden.
Für Heft 28 –29/2005 ist das Thema „Diagnostik des demenziellen Syndroms“
vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 17/2005
Sefrin P: Basisreanimation beim Erwachsenen. 1/c, 2/e, 3/d, 4/e, 5/b, 6/c, 7/d, 8/d, 9/e, 10/c
Literatur
1. Advisory Committee: Inactivated Japanese encepha- litis virus vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MM- WR Recomm Rep 1993; 42: 1–15.
2. Basnyat B, Murdoch DR: High-altitude illness. Lancet 2003; 361: 1967–1974.
3. Braun S, Jünger M: Reisethrombose. Hautarzt 2003;
54: 518–523.
4. Chen LH, Keystone JS: New strategies for the preven- tion of malaria in travelers. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 185–210.
5. Craig AS, Schaffner W: Prevention of hepatitis A with the hepatitis A vaccine. N Engl J Med 2004; 350:
476–481.
6. Fradin MS: Mosquitoes and mosquito repellents: a cli- nician's guide. Ann Intern Med 1998; 128: 931–940.
7. Gendreau MA, DeJohn C: Responding to medical events during commercial airline flights. NEJM 2002;
346: 1067–1073.
8. Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJ, Targett GA: Ma- laria. Lancet 2005; 365: 1487–1498.
9. Heinz FX, Kunz C: Tick-borne encephalitis and the im- pact of vaccination. Arch Virol Suppl. 2004; 18:
201–205.
10. Kemmer A:Tauchmedizinische Untersuchung und Be- ratung in der Praxis. Damit Ihr Patient gesund wieder auftaucht. MMW Fortschr Med 2004 Feb 19; 146:
39–42.
11. Lütkes P, Witzke O, Philipp T, Schmitt HJ, Heemann U:
Impfungen und reisemedizinische Empfehlungen für Organtransplantierte. Dtsch Med Wochenschr 2000;
125: 1011–1016.
12. Maloney SA, Weinberg M: Prevention of infectious diseases among international pediatric travelers:
considerations for clinicians. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 137–149.
13. Memish ZA: Meningococcal disease and travel. Clin Infect Dis 2002; 34: 84–90.
14. Monath TP, Cetron MS: Prevention of yellow fever in persons traveling to the tropics. Clin Infect Dis 2002;
34: 1369–1378.
15. Rupprecht CE, Gibbons RV: Prophylaxis against ra- bies. NEJM 2004; 351: 2626–2635.
16. Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK: Cholera. Lan- cet 2004; 363: 223–233.
17. Samuel BU, Barry M: The pregnant traveler. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 325–354.
18. Schedel I: Fieber nach Reiserückkehr. Internist 2004;
54: 641–654.
19. Schönfeld C, Burchard GD, Dittmann S, Frühwein N, Hülße C, Idel W et al.: Konsensuspapier zur Tollwut- impfung für Reisende. MMW Fortschr Med 2003;
145: 125–129.
20. Spacek LA, Quinn TC: International Travel: Recom- mendations for the HIV-infected Patient. Curr Infect Dis Rep 2004; 6: 399–403.
21. Spira AM: A review of combined hepatitis A and he- patitis B vaccination for travelers. Clin Ther 2003; 25:
2337–2351.
22. Steffen R, Kollaritsch H, Fleischer K: Travelers' di- arrhea in the new millennium: consensus among ex- perts from German-speaking countries. J Travel Med 2003; 10: 38–45.
23. Steinberg EB, Bishop R, Haber P, Dempsey AF, Hoek- stra RM, Nelson JM, Ackers M, Calugar A, Mintz ED:
Typhoid fever in travelers: who should be targeted for prevention? Clin Infect Dis 2004; 39: 186–191.
24. Thielman NM, Guerrant RL: Clinical practice. Acute infectious diarrhea. NEJM 2004; 350: 38–47.
Ergänzende Literatur
1. Braun RW, Burchard G-D, Fröhlich E et al.: Reise- und Tropenmedizin. Stuttgart: Schattauer, 2005.
2. Kretschmer H, Kusch G, Scherbaum H: Reisemedizin, Beratung in der ärztlichen Praxis. München: Urban &
Fischer by Elsevier, 2. Auflage 2005.
3. Diesfeld HJ, Krause G, Teichmann D: Praktische Tro- penmedizin und Reisemedizin. Stuttgart: Thieme, 2.
Auflage 2003.
Ergänzende Zeitschriften
4. International Society of Travel Medicine: Journal of Travel Medicine.
5. Flug und Reisemedizin. Hrsg. Klaus Held. Bonn:
F+R-Verlag.
Zertifizierte medizinische Fortbildung
Reisemedizin: Schwerpunkt häufige Tropenkrankheiten
Gerd-Dieter Burchard, Bernhard Fleischer
