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it der systemischen Thrombolysetherapie steht in Deutschland seit nun- mehr fünf Jahren ein wirksames Behandlungsinstrument für die ersten drei Stunden nach Insultbeginn zu Verfügung. Nach Auftreten der Schlaganfall- symptome beginnt daher ein dramatischer Wettlauf mit der Zeit, der mit dem Slo- gan „Time is Brain“ treffend beschrieben ist. Leider werden in Deutschland wei- terhin nur etwa drei bis vier Prozent aller Patienten mit ischämischem Hirninsult der Lysetherapie zugeführt (1). Zur erfolgreichen Nutzung des engen therapeuti- schen Fensters muss daher eine reibungslose und verzögerungsfreie Versorgungs- kette für akute Schlaganfälle flächendeckend etabliert werden.Anforderung an die Initialdiagnostik
Die Initialdiagnostik beim akuten Schlaganfall hat die Aufgabe, Vitalparameter zu erfassen, die Diagnose zu sichern und eine adäquate Behandlung möglichst rasch einzuleiten. Dabei greifen drei unterschiedliche Bereiche ineinander:
Zertifizierte medizinische Fortbildung
Initialdiagnostik
beim akuten ischämischen Hirninsult
Darius Günther Nabavi, E. Bernd Ringelstein
Zusammenfassung
Die Initialdiagnostik des akuten Schlaganfalls beginnt mit der Wahrnehmung akuter neurologischer Defizite und endet mit Einleitung der spezifischen Akuttherapie. Um die Akutversorgung von Insultpa- tienten zu verbessern und den Anteil lysierter Patienten zu erhöhen, müssen drei Bereiche nahtlos in- einander greifen: Die Bevölkerung muss die Schlaganfallsymptome wahrnehmen und unverzüglich den Notruf tätigen; der Notarzt muss die Diagnose bestätigen und die Einweisung in die nächste geeignete Einrichtung veranlassen. Dafür müssen die Kriterien zur Lysefähigkeit und Stroke-Unit-Aufnahme be- kannt sein und individuell geprüft werden; das Akutkrankenhaus muss bei Lysekandidaten eine „door- to-needle-time“ von maximal 60 Minuten einhalten und in dieser Zeit eine klinisch-neurologische Unter- suchung, ein EKG, Labordiagnostik und Bildgebung durchführen. Die Wahl der initialen Bildgebung hängt von strukturellen Faktoren vor Ort, vom Zeitfenster und der klinischen Symptomatik des Patien- ten ab. Vor oralem Kostaufbau muss immer ein standardisiertes Dysphagie-Screening erfolgen.
Schlüsselwörter: ischämischer Insult, Initialdiagnostik, „door-to needle time“, initiale Bildgebung
Summary
Early diagnosis of acute stroke
The early diagnosis of acute stroke begins at the onset of symptoms and ends with the initiation of spe- cific acute treatment. If the maximum number of patients are to benefit from thrombolysis, speed in the early stages of diagnosis is of the essence. Stroke victims or their bystanders need to be able to rec- ognize symptoms and call the emergency system (EMS) without delay. The EMS must ensure prompt admission to the nearest appropriate facility. Staff must complete the diagnostic work-up, including history, physical examination, ECG, blood tests and imaging, within a „door-to-needle-time“ of less than 60 minutes. The diagnostic imaging modality of choice is determined by local infrastructure, time- lines, and individual therapeutic options. Oral feeding requires negative screening tests for dysphagia.
Key words: stroke, early diagnosis, door-to-needle-time, diagnostic imaging
1Klinik und Poliklinik für Neurologie (Direktor: Prof. Dr.
med. E. Bernd Ringelstein), Universitätsklinikum Münster Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
Eine Teilnahme an der zertifizierten medizinischen Fortbildung im Deutschen Ärzteblatt ist nur im In- ternet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme
Eine Kasuistik, ein Algorithmus zum Screening auf Dysphagie bei Schlaganfallpatienten vor oralem Kostaufbau und die deutsche Übersetzung der Schlaganfall-Skala National Institute of Health Stro- ke Scale (NIH-SS) stehen im Internet zur Verfügung:
www. aerzteblatt.de/cme/0511
Nur etwa 3 bis 4 Prozent aller Patienten werden bisher in Deutschland der Lysetherapie zugeführt.
das Laiensystem mit Symptomwahrnehmung und Notruf das Rettungssystem mit Erstversorgung und Zuweisung das Krankenhaus mit Akutdiagnostik und -therapie.
Da die Zeit bis zum Behandlungsbeginn den entscheidenden Erfolgsfaktor der Thrombolysetherapie darstellt (2), ist insbesondere ein rascher und verzögerungs- freier Ablauf in der Initialphase der Erkrankung erforderlich.
Definition und Differenzialdiagnostik
Der Schlaganfall ist ein primär klinisch definiertes, polyätiologisches Syndrom, das durch ein plötzlich einsetzendes, fokal-neurologisches Defizit vaskulärer Ursache ge- kennzeichnet ist. Anhand klinischer Kriterien kann keine sichere Differenzierung zwischen einem ischämischen (etwa 85 Prozent der Fälle) und einem hämor- rhagischen Schlaganfall (etwa 15 Prozent der Fälle) vorgenommen werden. Eine spe- zifische Schlaganfalltherapie ist daher erst nach zerebraler Bildgebung möglich und darf nicht bereits prästationär eingeleitet werden. Zusätzlich besteht ein vielfältiges differenzialdiagnostisches Spektrum, das durch gezielte Zusatzdiagnostik aufge- schlüsselt werden muss.An wesentlichen Differenzialdiagnosen (so genannte „stroke mimics“) müssen grundsätzlich abgegrenzt werden:
epileptischer Anfall mit Todd’scher Parese Migräneattacke mit Aurasymptomatik akute Hypoglykämie
peripher-vestibuläre Störung dissoziative Störung
akute entzündliche ZNS-Erkrankung.
Prästationäre Diagnostik
Die prästationäre Diagnostik beim akuten Schlaganfall beginnt mit dem Auftreten der Symptome und endet mit dem Eintreffen des Patienten im Krankenhaus.
Wahrnehmung und Erstkontakt
Diese Phase betrifft das Laiensystem und umfasst drei Ebenen:
1. Wahrnehmung der neurologischen Defizite durch den Betroffenen oder eine anwesende Person
2. Identifizierung der Symptome als möglichen Schlaganfall – oder zumin- dest als medizinischen Notfall – und
3. sofortiges Absetzen des Notrufs (112).
Voraussetzung für einen optimalen Ablauf ist ein gutes Symptom- und Handlungs- wissen in der Bevölkerung, das durch gezielte Informations- und Aufklärungsarbeit si- chergestellt werden muss (3).
Prähospitale Versorgung
Der hinzugezogene Arzt (meist Notarzt) ist nicht nur für die korrekte Erstversorgung vor Ort, sondern vor allem für die zeitgerechte Einweisung in ein geeignetes Kran- kenhaus verantwortlich. Die Kompetenz des Rettungswesens besitzt damit – genauso wie die der Bevölkerung – eine große Bedeutung für sämtliche nachgeschaltete In- stanzen der Schlaganfalltherapie.
Der Notarzt und das nichtärztliche Rettungspersonal müssen zunächst, wie bei je- dem medizinischen Notfall, Bewusstseinszustand (inklusive Erhebung der Glasgow Coma Scale [GCS]) und Vitalparameter erfassen. Unmittelbar anschließend muss die Diagnose „Schlaganfall“ klinisch gestellt werden. Dazu wurden für weniger erfahre- Die Zeit bis zum Behandlungsbeginn
ist der entscheidende Erfolgsfaktor der Thrombolysetherapie.
Der Schlaganfall wird zunächst rein klinisch anhand eines plötzlich einsetzenden, fokal-neurologischen Defizits diagnostiziert.
Eine spezifische Schlaganfalltherapie ist erst nach zerebraler Bildgebung möglich.
Der Notarzt ist für die zeitgerechte Einweisung des Patienten in eine geeignete Einrichtung verantwortlich.
nes Rettungspersonal standardisierte, prähospitale Kurzscores entwickelt. Initial müs- sen die folgenden drei Funktionen immer geprüft werden:
1. Faziale Parese: Lachen, Grimassieren lassen
2. Armparese: Im Liegen jeden Arm separat nach vorne gestreckt anheben lassen (bis 45-Grad-Winkel)
3. Sprache,Sprechen: Satz nachsprechen lassen,Gegenstand benennen lassen.
Anhand dieses Kurztests kann die Diagnose „Schlaganfall“ (positiv bei mindestens einer Pathologie) mit einer Sensitivität von etwa 80 Prozent, einer Spezifität von 90 Prozent und einer guten Übereinstimmung mit der späteren, intrahospitalen Unter- suchung gestellt werden (4). Im Fall eines negativen Kurztests sollten mindestens vier weitere Funktionen untersucht werden (5):
1. Blickparese: Augenwendung nach rechts und links
2. Visusstörung: rechtes und linkes Gesichtsfeld (separat an jedem Auge) 3. Beinparese: Im Liegen jedes Bein separat nach vorne gestreckt anheben
lassen (bis 30-Grad-Winkel)
4. Hemihypästhesie: Berühungsempfinden separat für jede Seite an Ge- sicht,Arm, Bein.
Sofern sich der Schlaganfallverdacht bestätigt, muss die Zuweisung geklärt werden.
Dafür sind zwei Aspekte bedeutsam:
Kommt eine Lysetherapie noch in Betracht?
Hinsichtlich der Lysefähigkeit ist, neben dem Vorhandensein relevanter klinischer Defizite, der Zeitpunkt des Symptombeginns entscheidend. Die intravenöse Lysethe- rapie mittels rt-PA ist im 3-Stunden-Fenster nach Insultbeginn in Deutschland zuge- lassen, für die intraarterielle Lysetherapie im 6-Stunden-Fenster besteht eine Grad-A- Empfehlung, jedoch noch keine offizielle Zulassung. Daher ist prähospital eine Gren- ze gegeben von maximal zwei Stunden für die systemische und von maximal fünf Stunden für die in spezialisierten Zentren mögliche lokale Lyse zur Identifizierung ei- nes potenziellen Lysekandidaten. Ist der Symptombeginn unklar (zum Beispiel Auf- wachen mit Hemiparese), wird ab dem Zeitpunkt gerechnet, an dem die Symptome noch nicht bestanden haben (beispielsweise beim Zubettgehen am Abend zuvor).
Ein Thrombolysekandidat besitzt die höchste zeitliche Dringlichkeit und sollte un- verzüglich in ein Krankenhaus mit Lyseoption, in der Regel eine zertifizierte Stroke Unit (Schlaganfall-Spezialstation), eingewiesen werden. Zusätzlich sollte die Zuwei- sung telefonisch angekündigt werden, damit die stationäre Diagnostik dort vorberei- tet werden kann. Möglicherweise wird in ländlichen Regionen mit langen Transport- wegen eine Lysetherapie künftig auch durch eine telemedizinische Anbindung vor Ort möglich sein (6).
Ist die Behandlung auf einer Stroke Unit möglich?
Stroke Units sind hochwirksame, validierte Einrichtungen zur Schlaganfallbehand- lung und führen, durch eine drastisch reduzierte Komplikationsrate, zu einer etwa 20- prozentigen Reduktion der Sterblichkeit und Behinderungsrate (7). Damit hat die Zuweisung durch das Rettungswesen unmittelbar prognostische Bedeutung für den Betroffenen. Kriterien zur Aufnahme auf eine Stroke Unit sind dann erforderlich, wenn die regionalen Kapazitäten nicht ausreichen, um sämtliche Schlaganfallpatien- ten zu versorgen (Kasten 1).
Stationäre Diagnostik
Zeitliche Anforderungen an den diagnostischen Ablauf
Im Fall eines potenziellen Thrombolysepatienten bestehen besonders strenge An- forderungen an den zeitlichen Ablauf der Diagnostik im Krankenhaus. Als kriti- sche Zeitgrenze gilt eine „door-to-needle-time“ von 60 Minuten. Dies bedeutet, Die Prüfung von Mimik,
Armmotorik und Sprache besitzt bereits eine 80-prozentige
Sensitivität und eine 90-prozentige Spezifität bei der
Schlaganfalldiagnose.
Prähospital gilt aktuell ein Limit von maximal fünf Stunden zur
Identifizierung eines potenziellen Lysekandidaten.
Bei unklarem Symptombeginn gilt der letzte, sicher gesunde Zeitpunkt.
Prästationäre Kriterien zur Identifizierung potenzieller Kandidaten für eine Lysethe- rapie und eine Stroke-Unit-Aufnahme
Lysetherapie prinzipiell möglich, wenn – neurologisches Defizit vorhanden
und
– letzter gesunder Zeitpunkt < 5 Stunden Stroke-Unit-Aufnahme empfohlen, wenn
– potenzieller Lysekandidat (höchste Dringlichkeit)
– Schlaganfallsymptome < 24 Stunden – progrediente oder fluktuierende Symptomatik – sehr schwere neurologische Defizite – Symptome der hinteren Schädelgrube – Bewusstseinsstörung
(gebenenfalls Intensivstation) – instabile kardiorespiratorische Situation Kasten 1
dass innerhalb von 60 Minuten nach Eintreffen des Patienten die klinische und apparative Initialdiagnostik abgeschlossen und eine Lysetherapie begonnen sein muss. (8). Für Patienten ohne Lyseoption sollte ebenfalls eine rasche Diagnostik gewährleistet sein, klare zeitliche Vorgaben liegen hierfür noch nicht vor.
Erstmaßnahmen in der Notaufnahme
Nach Ankunft des Patienten in der Klinik muss die klinische Situation rasch erfasst und eine gezielte Anamnese erhoben werden. Bei fehlender Kommunikationsfähig- keit sollte ein Familienangehöriger einbezogen werden. Dabei müssen vor allem die Ein- und Ausschlusskriterien für eine Lysetherapie (Kasten 2) rasch geprüft werden.
Zum klinischen Untersuchungsbefund gehören die Erfassung der Vitalparameter einschließlich des Glasgow Coma Scale (GCS) sowie eine orientierende internistische Untersuchung. Hierbei sollten besonders kardiorespiratorische Parameter wie Blut- druck, Pulsrate (Vorliegen einer absoluten Arrhythmie) und kapillare Sauerstoffsätti- gung erfasst werden. Parallel dazu müssen durch das Pflegepersonal die Körpertem- peratur, der kapilläre Glucosewert per Schnelltest gemessen und ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden. Letzteres muss vor allem auf Zeichen eines frischen Myo- kardinfarktes, Vorhofflimmern oder andere höhergradige Rhythmusstörungen ge- prüft werden.
Der neurologischen Untersuchung sollte die Erhebung der „National Institu- te of Health Stroke Scale“ (NIH-SS) angeschlossen werden. Die NIH-SS stellt die am weitesten verbreitete klinische Schlaganfall-Skala dar, die auf der Erfas- sung von 13 Punkten beruht. Die Verwendung der NIH-SS erlaubt eine gute Intrahospital muss eine
„door-to-needle-time“ von 60 Minuten bei Lysekandidaten eingehalten werden.
Checkliste vor Einleitung einer Lysetherapie
Einschlusskriterien (müssen sämtlich mit JAbeantwortet werden)
Charakteristische Schlaganfallsymptomatik JA
Relevantes neurologisches Defizit (NIH-SS > 4) JA Zeit seit Symptombeginn < 3 h (lokale Lyse < 6 h) JA
Alter 18–80 Jahre JA
Möglichkeit zum kontinuierlichen apparativen Monitoring JA Ausschlusskriterien (müssen sämtlich mit NEINbeantwortet werden)
Anamnese
– Status epilepticus nach Symptombeginn NEIN
– Schwere konsumierende Grundkrankheit NEIN
– IM-Injektion an nichtkomprimierbarer Stelle < 7 Tage NEIN – Schweres Schädel-Hirn-Trauma < 4 Wochen NEIN
– Großer operativer Eingriff < 4 Wochen NEIN
– Schwere gastrointestinale Blutung < 4 Wochen NEIN Klinischer Befund
– Schwerstes neurologisches Defizit (NIH-SS > 25) NEIN Apparative Diagnostik
– Blutdruck: trotz Therapie persistierend > 185/110 mm Hg NEIN – Labor:
– PTT > 45 s NEIN
– INR 1,7 NEIN
– Thrombozyten < 100 000/uL NEIN
– Bildgebung:
– Hinweis auf intrazerebrale Blutung oder
Subarachnoidalblutung NEIN
– Ausgedehnte Infarktfrühzeichen NEIN (> 30–50 % ACM-Territorium)
– Schwere zerebrale Mikroangiopathie NEIN Kasten 2
Zertifizierte Stroke Units und Kliniken, die eine Thrombolyse- therapie durchführen, sollten konsequent die NIH-SS verwenden.
PTT, partielle Thromboplastinzeit INR, internationale normalisierte Ratio ACM, A. cerebri media
Prädiktion des Outcome durch eine standardisierte Erfassung der Schwere des In- sults und eine Quantifizierung des möglichen Therapierfolges. Daher ist die NIH-SS fester Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Schlaganfalltherapie. Die deutsche Übersetzung der NIH-SS wurde bereits validiert und besitzt eine gute Reliabilität (9).
Allerdings muss die Diagnostik mithilfe des NIH-SS anhand von Schulungsmateriali- en trainiert werden (10). Sofern eine ausgeprägte Bewusstseinstrübung, bilaterale De- fizite, eine schwere Okulo- oder Pupillenmotorikstörung oder eine zerebelläre Sym- ptomatik besteht, ist die wichtigste Differenzialdiagnose ein Hirnstamminfarkt durch einen Verschluss der A. basilaris. Aufgrund der Symptomvielfalt und der Variabilität der klinischen Präsentation und dem häufig fluktuierenden Verlauf wird diese Dia- gnose häufig zu spät gestellt. Sind zwei der in der Tabelle aufgeführten Funktionssy- steme betroffen, muss initial zwingend eine Gefäßdarstellung der A. basilaris erfolgen.
Laborchemische Diagnostik
In der Notfallsituation müssen Blutbild, Quick- und INR-Wert (INR, internationale normalisierte Ratio), PTT (partielle Thromboplastinzeit), Elektrolyte, Blutzucker, Kreatininwert sowie Kreatininkinase (CK) (optional Troponin-I) bestimmt werden.
Bei Frauen im gebährfähigen Alter sollte zusätzlich eine Schwangerschaft sicher aus- geschlossen sein.
Abbildung 1: Infarktdiagnostik mittels Nativ-CT
a b
´ Tabelle 1
Kriterien zur klinischen Diagnostik einer Basilarisembolie
Funktionssystem Art der Störung
1. Bewusstseinsstörung – Starke Somnolenz bis Koma
– „Synkope“, anschließend weiter bewusstseinsgetrübt 2. Augen – Okulomotorikstörung: Bulbusdivergenz, Nystagmus
– Pupillomotorikstörung: Anisokorie, ein- oder beidseitig fehlende Lichtreaktion, – beidseitiger Visusverlust
3. Lange Bahnen – Hemiparese (selten bilateral) – Hemihypästhesie (selten bilateral) 4. Koordination – Schwere Dysarthrie
– Dreh-, Schwank-, Liftschwindel – Rumpf-, Gliedmaßenataxie
Bei Beteiligung von 2 Funktionssystemen, insbesondere bei Vorliegen einer schweren und progredienten Bewusstseinseintrübung, muss der Verdacht auf eine Basilarisembolie geäußert und unverzüglich eine Gefäßdiagnostik veranlasst werden.
a) 5 Stunden nach Insultbeginn, Nativ-CT eines Patienten mit akuter Hemiparese rechts und Aphasie seit fünf Stunden (NIH-SS 15). Im Nativ- CT finden sich ausgedehnte Infarktfrühzeichen:
die Grau-weiß-Differenzierung des frontalen Kortex ist aufgehoben, die äußeren Liquorräume sind verstrichen (rote Pfeile), subkortikal sind die Stammganglien nicht mehr abgrenzbar (blaue Pfeile). Zum Vergleich sollte immer die gesunde Hemisphäre betrachtet werden. Auf- grund der ausgedehnten Infarktfrühzeichen wurde auf eine lokale Lysetherapie verzichtet.
b) Kontroll-CT desselben Patienten nach 48 Stun- den: Nun ist eine klare hypodense Demarkie- rung des Infarktes erkennbar. Das infarzierte Areal entspricht exakt dem Areal mit positiven
Infarktfrühzeichen. Bilder:
Mit freundlicher Genehmigung:Institut für Klinische Radiologie,UKM Münster
Spektrum bildgebender Verfahren
Computertomographie: Die Nativ-CT des Kopfes stellt aufgrund der breiten und raschen Verfügbarkeit und der geringen Kosten in den meisten Einrichtungen nach wie vor die Methode der ersten Wahl zur Schlaganfalldiagnostik dar. Haupt- indikation ist der verlässliche Ausschluss einer intrazerebralen und subarachnoi- dalen Blutung. Durch den Anstieg der Gesamtwassermenge im infarzierten Ge- webe entstehen darüber hinaus dezente CT-Dichteminderungen sowohl kortikal als auch in den Stammganglien. Letztere sind das pathophysiologische Korrelat der so genannten Infarktfrühzeichen, die mit hoher Spezifität auf eine irreversi- ble Gewebeinfarzierung hinweisen (11) (Abbildung 1a). Das Ausmaß dieser In- farktfrühzeichen korreliert gut mit dem Blutungsrisiko unter der Lysetherapie, ihre Identifizierung im Initial-CT muss daher von Lysezentren trainiert und be- herrscht werden. Erst nach etwa 12 bis 24 Stunden ist der frische Infarkt als klar abgrenzbare Dichteminderung erkennbar (Abbildung 1b). Mithilfe der CT-An- giographie (CTA) sind Verschlussprozesse der großen extra- und intrakraniellen Arterien mit hoher Zuverlässigkeit nachweisbar. Nach i.v.-Injektion eines Kon- trastmittel- (KM-)Bolus können spezielle Softwarealgorithmen zerebrale Perfu-
Abbildung 2: Mismatch-Bildgebung mittels MRT
Die Diagnose der
Infarktfrühzeichen muss von Lysezentren sicher beherrscht werden.
DWI ADC PWI TTP
DWI ADC PWI TTP
a
b
a) MRT-Aufnahme eines Patienten mit akuter He- miparese links seit 2 Stunden und 30 Minuten (NIH-SS 14). Die DWI-Bildgebung zeigt anhand der Diffusionsstörung einen kleinen Infarktkern in den Stammganglien rechts (links, dunkles Areal), die PWI-Bildgebung („time-to-peak“
[TTP]) jedoch eine ausgedehnte Hirnischämie im gesamten Mediaterritorium (rechts), Ursache war ein proximaler Hauptstammverschluss der A. ce- rebri media.
Die ausgeprägte Differenz zwischen großem Ischämieareal und dem noch klei- nen Infarktkern (PWI > DWI) zeigt ein po- sitives Mismatch an.
b) Patient mit akuter Hemiparese rechts seit 2 Stunden und 50 Minuten (NIH-SS 6). Die DWI- Bildgebung zeigt einen kleinen subkortikalen, bis nach kortikal reichenden Infarkt mit Diffusions- störung (links, dunkles Areal), das Ischämieareal in der PWI-Bildgebung war nicht wesentlich größer (rechts). Ursache war ein distaler Astver- schluss der A. cerebri media.
Die fehlende Differenz zwischen Ischä- mieareal und Infarktgröße (PWI = DWI) zeigt ein negatives Mismatch an.
sionsstörungen hochauflösend sichtbar machen. Diese Technik wird auch als CT- Perfusion (CTP) bezeichnet. Das Ausmaß der Ischämie in der CTP korreliert gut mit der späteren Infarktgröße und dem klinischen Outcome (12).
Magnetresonanztomographie: Die MRT stellt mittlerweile den Goldstandard der Schlaganfallbildgebung dar. Durch die sehr hohe Auflösung und den starken Weichteilkontrast können detaillierte Informationen gewonnen werden, die der CT überlegen sind. Die Einführung der so genannten DWI-Sequenz (englisch:
„diffusion weighted imaging“) hat die Darstellung des Infarktareals bereits we- nige Minuten nach Ischämiebeginn möglich gemacht. Die DWI-Bildgebung ist dem CT hinsichtlich Sensitivität und Reliabilität in der frühen Infarktdetektion überlegen (13). Unter Verwendung spezieller Gradientenechosequenzen (so ge- nannter T2*-Sequenz) ist auch eine zuverlässige Detektion intrazerebraler (14) und subarachnoidaler Blutungen (15) möglich. Allerdings sollten derzeit nur Zentren mit großer neuroradiologischer Expertise primär ein Schlaganfall- MRT durchführen, die übrigen sollten dafür weiterhin das CT einsetzen (16).
Mit der MRT-Angiographie (MRA) können die hirnversorgenden Gefäße dargestellt werden. Eine perfusionsgewichtete Bildgebung (PWI, „perfusion weighted imaging“) ist durch die Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie (KM-MRT) möglich.
Die MRT-Bildgebung ist dem CT in der frühen Infarktdetektion überlegen.
Grafik
Zusammenfassende Darstellung der Initialdiagnostik bei akuter Hirnischämie Die gestrichelten Linien kennzeichnen noch nicht
fest etablierte Therapieverfahren
*1In einigen Bundesländern (zum Beispiel Ba- den-Württemberg, Bayern) gilt als Notruf die Telefonnummer 1 92 22
*2Ein Dispatch-Algorithmus ist das gezielte Er- fragen eines möglichen Schlaganfalls.
*3Grundsätzlich können erfahrene Zentren primär das MRT bildgebend einsetzen, sofern eine spezielle Gradientenechosequenz zum Blu- tungsausschluss einbezogen wird.
CTA, CT-Angiographie IV, intravenös IA, intraarteriell ASS, Acetylsalicylsäure GCS, Glasgow Coma Scale PTT, partielle Thromboplastinzeit CK, Kreatininkinase
Die Kombination aus DWI- und PWI stellt die Grundlage der MRT-basierten Mis- match-Bildgebung dar (Abbildung 2). Während das PWI-Bild das gesamte ischämi- sche Gewebe erfasst, stellt das DWI-Bild das bereits irreversibel infarzierte Areal dar. Anhand der Differenz (PWI-Areal minus DWI-Areal) kann abgeschätzt wer- den, welche Region infarktgefährdet, aktuell aber noch vital ist. Letztere wird auch als „tissue at risk“ bezeichnet. Mit dem Mismatch-Konzept können Patienten identi- fiziert werden, die auch noch jenseits des 3-Stunden-Fensters von einer intravenösen Lysetherapie profitieren. Von einem positiven Mismatch wird ab einer Größendiffe- renz zwischen PWI- und DWI-Läsion von mehr als 20 Prozent gesprochen (17).
Erste Pilotstudien zeigen, dass eine erfolgreiche IV-Lysetherapie auch im 3- bis 6-Stunden- (18) möglicherweise sogar im 3- bis 9-Stunden-Fenster (19) nach Ischä- miebeginn möglich ist, sofern ein positives MRT-Mismatch vorliegt.
Rationaler Einsatz der Bildgebung gemäß klinischem Anforderungsprofil
Die Bildgebung erfüllt keinen Selbstzweck, sondern soll das Akutmanagement des Schlaganfallpatienten und die damit verbundenen Therapieentscheidungen unterstützen.
Zur rationalen Wahl der Bildgebung sind zunächst strukturelle Faktoren vor Ort bedeutsam – also ob eine multimodale CT- oder MRT-Diagnostik im Akut- stadium verfügbar ist. Zusätzlich muss für den Einzelfall geklärt werden, ob und in welchem Zeitfenster eine Lysetherapie in Betracht kommt. Dadurch können prinzipiell drei Patientengruppen unterschieden werden, die unterschiedliche Anforderungen an die Akutbildgebung stellen (Grafik):
1. Thrombolysekandidat < 3 Stunden: Für diese Gruppe ist lediglich die Durch- führung eines Nativ-CT zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung erforderlich, um sofort mit der Lysetherapie beginnen zu können.Weitere apparative Verfahren, wie eine CTA oder CTP, sind im 3-Stunden-Fenster nicht belegt und bedeuten eine Verzögerung der Lysetherapie. Dabei muss auf das Ausmaß der Infarktfrühzeichen geachtet werden. Zwar stellt der Grenzwert von Infarktfrühzeichen > ein Drittel des Media-Territoriums gemäß europäischer Zulassung von rt-PA keine offizielle Kontraindikation mehr dar, eine Lysetherapie ist jedoch bei wesentlichem Über- schreiten dieser Drittelgrenze, aufgrund des damit verbundenen Blutungsrisikos, nicht mehr sinnvoll. Alternativ können Zentren mit etablierten Strukturen primär ein MRT zum Blutungsausschluss einsetzen, sofern dies keine Zeitverzögerung be- deutet (16). Die Lysetherapie darf jedoch im 3-Stunden-Fenster nicht vom Vorhan- densein eines positiven Mismatches in der MRT-Bildgebung abhängig gemacht werden, weil hierzu bislang keine Daten vorliegen.
2. Thrombolysekandidat > 3 Stunden: Für diese Gruppe kommen die intra- arterielle Lysetherapie (bis 6 Stunden, Grad A) und die mismatchbasierte intra- venöse Lysetherapie als Heilversuch (bis 9 Stunden, Grad B) in Betracht. Vor ei- ner möglichen intraarteriellen Lysetherapie innerhalb von weniger als 6 Stun- den sollte eine Gefäßdarstellung durch CTA (oder MRA) angeschlossen wer- den. Eine Katheterintervention zur intraarteriellen Lysetherapie kann dann auf die Fälle beschränkt werden, bei denen ein Gefäßverschluss bereits semi-invasiv nachgewiesen wurde. Es ist vorstellbar, dass künftig auch mithilfe der multimo- dalen CT-Diagnostik eine Mismatch-Bildgebung etabliert wird, anhand derer das Lysefenster erweitert werden kann.
3. Kein Thrombolysekandidat: Obligat ist die Durchführung einer Nativ- bildgebung zum Blutungsausschluss. Bei schwer betroffenen Patienten mit Bewusstseinsstörungen sollte an die Entwicklung eines so genannten malignen Media-Infarktes gedacht werden. Da diese Patienten fast ausnahmslos einen Ge- fäßverschluss der proximalen A. cerebri media oder des distalen Karotissegmentes (so genannter T-Gabel-Verschluss) aufweisen, ist eine akute Gefäßdiagnostik sinn- voll. Zusätzlich sollte durch eine frühe Kontrollbildgebung (< 24 Stunden) die Ent- wicklung eines raumfordernden Infarktes frühzeitig erfasst werden, um den opti- malen Zeitpunkt für eine Dekompressions-OP nicht zu verpassen.
Eine MRT-basierte IV-Lysetherapie jenseits der 3-Stunden-Grenze darf nur als individueller Heilversuch oder im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen.
Innerhalb des 3-Stunden-Fensters ist lediglich ein Nativ-CT zum
Blutungsausschluss erforderlich.
Ultraschalldiagnostik
Die neurologische Ultraschall- (US-)diagnostik gehört zum Routineinstrument in der Akutdiagnostik von Schlaganfallpatienten (20). Sie erlaubt die Darstel- lung sowohl der extra- als auch der intrakraniellen hirnversorgenden Arterien.
Dabei hat sich die farbkodierte Duplexsonographie zunehmend als Goldstan- dard etabliert, durch Echokontrastmittel sind intrakranielle Gefäßverschlüsse noch zuverlässiger aufzudecken. Die beliebige Wiederholbarkeit und Anwend- barkeit am Krankenbett macht die US-Technologie zu einem idealen Monito- ringinstrument beispielsweise zur Erfassung der Gefäßrekanalisation unter ei- ner Lysetherapie.
Dysphagiescreening
Da 30 bis 50 Prozent aller Insultpatienten initial eine Dysphagie aufweisen und daraus resultierende Pneumonien einen wichtigen Letalitätsfaktor darstellen (21), ist ein gezieltes Screening in der Akutphase obligat. Dazu gehört zunächst die Inspektion des Mund-Rachen-Raumes auf das Vorliegen eines Speichelsees, die Prüfung der Zungen- und Rachenmotorik einschließlich des Würgereflexes und des Hustenstoßes. Bei unauffälligen Befunden und ausreichender Vigilanz sollte ein Schlucktest mit zunächst 5 bis 10 mL und anschließend mit 50 bis 100 mL Wasser angeschlossen werden.
Ein oraler Kostaufbau darf nur nach unauffälliger Schluckdiagnostik erfolgen.
Manuskript eingereicht: 5 7. 2005, revidierte Fassung angenommen: 30. 9. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 3111–3120 [Heft 45]
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Arch Intern Med 2004; 164: 1761-8.
Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Darius G. Nabavi Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33, 48129 Münster E-Mail: nabavi@uni-muenster.de
Prof. Dr. med. E. Bernd Ringelstein Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
E-Mail: ringels@uni-muenster.de
Die neurologische Ultraschall- diagnostik gehört zur
Routinediagnostik von Schlaganfall- patienten, wird jedoch nicht für die Lyseindikation herangezogen.
FFrraag geen n zzu urr zzeerrttiiffiizziieerrtteen n FFo orrttb biilld du un ng g (nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich, zu suchen ist dabei die am ehesten zutreffende Antwort)
Frage 1:
Welche Aussage zur initialen Diagnosestellung des Schlaganfalls ist richtig?
a) Die Diagnose wird durch zerebrale Bildgebung gestellt.
b) Die Diagnose erfordert den Nachweis eines Gefäßverschlusses.
c) Die Diagnose wird primär klinisch gestellt.
d) Der akute Hörsturz stellt eine wichtige Differenzialdiagnose dar.
e) Akuter Kopfschmerz stellt das häufigste Schlaganfallsymptom dar.
Frage 2:
Welche Aussage zur Abgrenzung zwischen Hirnischämie und Hirnblutung ist richtig?
a) Eine sichere klinische Abgrenzung kann nur durch langjährige klinische Erfahrung erfol- gen.
b) Bei fehlender Bewusstseinstrübung kann eine Hirnblutung ausgeschlossen werden.
c) Ein ischämischer Insult wird anhand der langsameren Symptomentwicklung identifiziert.
d) Eine sichere Abgrenzung kann nur durch eine Computertomographie nicht jedoch mit der Magnetresonanztomographie erfolgen.
e) Eine sichere Unterscheidung ist anhand klinischer Kriterien nicht möglich.
Frage 3:
Welche Aussage zu Schlaganfallspezialstationen (Stroke Units) ist richtig?
a) Patienten > 80 Jahre werden nicht mehr auf eine Stroke Unit eingewiesen.
b) Durch Behandlung auf einer Stroke Unit wird die Sterblichkeit um etwa 20 Prozent redu- ziert.
c) Durch Behandlung auf einer Stroke Unit wird die Sterblichkeit um etwa 90 Prozent redu- ziert.
d) Es werden nur Lysekandidaten auf einer Stroke Unit aufgenommen.
e) Es werden keine Lysekandidaten aufgenommen.
Frage 4:
Ein Patient wird um 8.00 Uhr vom Pflegedienst in seiner Wohnung mit einer Hemiparese rechts und einer globalen Aphasie aufgefunden, der exakte In- sultzeitpunkt ist unbekannt. Am Tag zuvor hatte der Patient abends gegen 20.00 Uhr noch mit seiner Tochter telefoniert und war symptomfrei. Welche Aussage ist richtig?
a) Der letzte gesunde Zeitpunkt liegt mehr als sechs Stunden zurück, eine Lysetherapie kommt nach geltenden Therapierichtlinien nicht in Betracht.
b) Sofern ein Gefäßverschluss vorliegt, kann eine Lysetherapie durchgeführt werden.
c) Die Indikation zur Lysetherapie sollte in Abhängigkeit von den Infarktfrühzeichen gestellt werden.
d) Eine Lyseindikation kann in dieser Situation nur mithilfe der MRT gestellt werden.
e) In dieser Situation kommt nur noch eine lokale Lysetherapie in Betracht.
Frage 5:
Welche Art der zerebralen Bildgebung ist vor Beginn einer IV-Lysetherapie im 3-Stunden-Fenster zwingend erforderlich?
a) Neben dem Blutungsausschluss muss ein Gefäßverschluss nachgewiesen werden.
b) Neben dem Blutungsausschluss muss ein positives Missmatch im MRT vorliegen.
c) Ein Nativ-CT zum Ausschluss von intrakraniellen Blutungen.
d) Bei eindeutiger klinischer Symptomatik kann im Einzelfall auf eine zerebrale Bildgebung verzichtet werden.
e) Neben dem Blutungsausschluss muss ein Ischämienachweis durch das Perfusion-Ima- ging erfolgen.
Frage 6:
Ein Patient wird mit der Diagnose „Schlaganfall“ vom Notarzt eingewiesen.
Klinisch finden Sie einen stark bewusstseinsgetrübten Patienten mit Doppel- bildern und ausgeprägter Okulomotorikstörung, Dysarthrie und einer Hemi- parese. Welches ist die wichtigste Differenzialdiagnose, die apparativ ver- folgt werden muss?
a) Hirnvenenthrombose b) Multiple lakunäre Infarkte
c) Multiple Infarkte durch zerebrale Vaskulitis d) Hirnstamminfarkt durch Verschluss der Arteria basilaris e) Es liegt sehr wahrscheinlich kein Schlaganfall vor
Frage 7:
Welche Aussage zur Magnetresonanztomographie ist richtig?
a) Unter Verwendung spezieller Sequenzen ist ein zuverlässiger intrakranieller Blutungs- ausschluss möglich.
b) Die in DWI-Sequenz nachweisbare Läsion bei einem ischämischen Insult wird als „tissue at risk“ bezeichnet.
c) Das Missmatch-Konzept beschreibt die Differenz der Infarktgrößen zwischen CT- und MRT-Bildgebung.
d) Die MRT-gestützte Lysetherapie jenseits des 3-Stunden-Fensters ist als Standardtherapie etabliert.
e) Das MRT ist die am häufigsten verwendete Notfallbildgebung beim akuten Schlaganfall.
Frage 8:
Welche Aussage zum Dysphagiescreening von Schlaganfallpatienten ist rich- tig?
a) Ein Dysphagiescreening ist nur bei schwer betroffenen Patienten notwendig.
b) Ein Dysphagiescreening ist bei jedem Patienten vor oralem Kostaufbau erforderlich.
c) Ein Dysphagiescreening sollte immer durch eine Endoskopie erfolgen.
d) Unabhängig vom Dysphagiescreening sollte jeder Patient eine Magensonde erhalten.
e) Ein Dysphagiescreening sollte nur auf einer zertifizierten Stroke Unit durchgeführt werden.
Frage 9:
Welche der folgenden Untersuchungen gehört zur obligaten Initialdiagnostik des Schlaganfalls?
a) Labordiagnostik, zerebrale Bildgebung, transösophageale Echokardiographie b) Bildgebung mittels MRT, Ultraschalldiagnostik, EEG
c) neurologische Untersuchung, Labordiagnostik, EKG, zerebrale Bildgebung
d) Missmatch-Darstellung mit der MRT bei allen Patienten außerhalb des 3-Stunden-Fen- sters
e) Bei allen potenziellen Lysekandidaten sollten neben einem Nativ-CT immer auch eine CT- Angiographie und ein Perfusions-CT erfolgen.
Frage 10:
Welche Zeitvorgaben gelten für die akute stationäre Diagnostik bei einem potenziellen Thrombolysekandidaten?
a) Die Initialdiagnostik muss innerhalb von 10 Minuten abgeschlossen sein.
b) Die Initialdiagnostik muss innerhalb von 3 Stunden abgeschlossen sein.
c) Die Initialdiagnostik sollte innerhalb von maximal 24 Stunden abgeschlossen sein.
d) Die Zeitvorgaben sind abhängig von der verbleibenden Dauer des Lysefensters.
e) Es muss eine so genannte „door-to-needle-time“ von < 60 Minuten eingehalten werden.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme
Einsendeschluss ist der 26. Dezember 2005. Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 1–2/2006 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Therapie des primären invasiven Mammakarzinoms“ (Heft 41/2005) kann noch bis zum 25. November 2005 bearbeitet werden.
Für Heft 49/2005 ist das Thema „Der Oberschenkelhalsbruch“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 37/2005
Schaefer Chr,Weber-Schöndorfer C: Medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft. 1/d, 2/a, 3/b, 4/e, 5/b, 6/c, 7/d, 8/c, 9/a, 10/e
Berichtigung
In der cme-Einheit „Therapie des primären, invasiven Mammakarzinoms“ (Heft 41) wurde auf der Seite A-2801 eine falsche Dosierungseinheit angegeben. Die Dosierung von Trastu- zumab ist 6 mg/kg KG und nicht wie angegeben mg/m2KOF.
