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eränderte Altersstrukturen unserer Bevölkerung und verbesserte Über- lebenschancen durch medizinischen Fortschritt haben wesentlich zu einer er- höhten Inzidenz von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beigetragen – einem erstrangigen medizinischen, sozialen und wirtschaftlichen Problem unse- rer Gesellschaft. Auch bei optimaler Therapie sind Mortalität und Morbidität der Herzinsuffizienz weiterhin hoch (33, 34). Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer frühen, sicheren Erkennung derjenigen Patienten, die von therapeutischen und/oder präventiven Maßnahmen profitieren.
Definition
Pathophysiologisch ist die Herzinsuffizienz definiert als das Unvermögen des Herzens, bei normalen Füllungsdrucken die Körperperipherie ausreichend mit Blut – Sauerstoff und Substraten – zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel in
Zertifizierte medizinische Fortbildung
Die chronische Herzinsuffizienz
Gerhard Bauriedel, Dirk Skowasch, Berndt Lüderitz
Zusammenfassung
Die chronische Herzinsuffizienz mit ihrer altersabhängigen Prävalenz und Inzidenz ist eine der häufigsten internistischen Erkrankungen. Hohe Mortalität und Morbidität begründen die Not- wendigkeit einer frühen sicheren Diagnostik und den Einsatz möglichst kausaler therapeutischer und/oder präventiver Maßnahmen. Die medikamentöse Stufentherapie bei systolischer linksven- trikulärer Dysfunktion basiert auf einer Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern, ββ-Blockern, Diuretika, gegebenenfalls AT1-Blockern und Herzglykosiden. Dosiertes Bewegungstraining ist zu- sätzlicher Therapiebestandteil. Bei Beschwerdepersistenz und optimaler Medikation stellt die kar- diale Resynchronisationstherapie ein neueres Behandlungskonzept dar. Zahlreiche Studien zeigen hohe Effektivität von implantierbaren Kardioverter/Defibrillator-Systemen in der Verhinderung des plötzlichen Herztodes sekundär- wie primärpräventiv. Weitere Verbesserungen der Therapie von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz bleiben eine erstrangige interdisziplinäre ärztliche Aufgabe, dies unter Berücksichtigung evidenzbasierter und leitlininiengerechter Therapie.
Schlüsselwörter: Herzinsuffizienz, ACE-Hemmer, ββ-Blocker, Diuretika, Herzglykoside, kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)
Summary
Chronic Heart Failure
Chronic heart failure with its age-dependent prevalence and incidence is one of the most frequent diseases. Due to high mortality and morbidity there is the necessity of early safe diagnosis, and therapeutic and/or preventive measures being causal as possible. Medical graded therapy for systolic left-ventricular dysfunction is based on the combination of ACE-inhibitors, ββ-blockers, diuretics, AT1- blockers and cardiac glycosides, if necessary. Regular exercise is an additional element of therapy. In case of persistent symptoms with optimal drug application, cardiac resynchronization therapy repre- sents a novel option of treatment. Several studies show significant benefit by implantable cardiover- ter/defibrillator systems in prevention of sudden cardiac death, in secondary as well as in primary pre- vention. Additional improvement in the treatment of patients with chronic heart failure remains a piv- otal interdisciplinary task, with consideration of evidence- and guidelines-based therapy.
Key words: Heart failure, ACE inhibitors, ββ-blockers, diuretics, glycosides, cardiac resynchroniza- tion therapy (CRT), implantable cardioverter/defibrillator (ICD)
Medizinische Klinik und Poliklinik II (Direktor: Prof. Dr.
med. Dr. h. c. Berndt Lüderitz), Universitätsklinikum Bonn
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Chronische Herzinsuffizienz ist definiert als das Unvermögen des Herzens, die Peripherie
des Körpers ausreichend mit Blut zu versorgen, um den Gewebe- stoffwechsel in Ruhe und bei Belastung zu gewährleisten.
Ruhe oder bei Belastung sicherzustellen. Aus klinischer Sicht ist die Herzinsuffi- zienz ein Syndrom einer gemeinsamen Endstrecke vielfältigster kardialer Er- krankungen, die sich mit charakteristischen, jedoch nicht spezifischen Sympto- men, wie Dyspnoe, Leistungsabnahme, Kongestion und anderen mehr, darstellen (28, 64).
Epidemiologie
Die Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten internistischen Erkrankungen;
mehr als ein Prozent der Bevölkerung westlicher Länder leiden an einer chro- nischen Herzinsuffizienz. Die Anzahl jährlicher Neuerkrankungen liegt bei 2 bis 12/1 000 (34, 58). Das Lebenszeitrisiko, eine Herzinsuffizienz zu erwerben, ist für Frauen und Männer über 40 Jahre etwa gleich und liegt bei durchschnitt- lich 20 Prozent (34). Diese aktuellen Daten der Framingham-Heart-Studie be- stätigen einmal mehr die zentrale Bedeutung von Hypertonie und Myokardin- farkt, die drei Viertel des populationsbezogenen Herzinsuffizienzrisikos aus- machen (70).
Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz sind deutlich altersabhängig: In der Gruppe der 45- bis 55-Jährigen leiden weniger als ein Prozent an Herzin- suffizienz, jedoch bereits zwei bis fünf Prozent der 65- bis 75-Jährigen und etwa zehn Prozent der über 80-Jährigen (28). Bezogen auf den klinischen Schwere- grad, zeigen 0,2 Prozent der Bevölkerung mit 40 und mehr Lebensjahren schwerste Herzinsuffizienz bei eingeschränkter Ventrikelleistung, etwa zwei Prozent Herzinsuffizienz aller Schweregrade, etwa 20 Prozent zeigen Hochrisi- kokonstellation mit Hypertonie oder erlittenem Myokardinfarkt und mehr als 40 Prozent Hochrisikokonstellation und Übergewicht (70).
Ätiologie und Pathophysiologie
Auslösend ist eine primäre Einschränkung der kardialen Pumpleistung; nachfol- gend kommt es zu neurohumoralen Anpassungsvorgängen, wie der Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, des sympathischen Nervensy- stems, verschiedener Zytokine, vasoaktiver Substanzen und anderen mehr (2, 6, 12, 19, 21, 61). Daraus resultieren periphere Vasokonstriktion, erhöhte myokar- diale Inotropie und Chronotropie sowie eine Zunahme des extrazellulären Flüs- sigkeitsvolumens mit erhöhter enddiastolischer Vordehnung des Herzens (Frank-Starling-Mechanismus) mit dem Ziel, die Perfusion lebenswichtiger Or- gane zu sichern. Gleichfalls mögliche maladaptive Folgen sind ansteigende Ka- pillardrucke mit der Konsequenz pulmonaler Stauung und peripherer Ödeme, zunehmende Herzbelastung (afterload) durch erhöhten peripheren Widerstand, Arrhythmieneigung, Verschlechterung der koronaren Ischämie durch Katechol- amineffekte auf Kontraktilität und Herzfrequenz, Förderung des Zelltodes von Myozyten durch Angiotensin II und Katecholamine sowie pathologischen Um- bau (remodeling) des Myokards (17, 19, 28, 63).
Zusammenfassend ist die chronische Herzinsuffizienz charakterisiert durch einen Regelkreis hämodynamisch sinnvoller Kompensationsmechanismen, die jedoch zu einer weiteren Verschlechterung struktureller wie funktioneller Ei- genschaften des Herzens und damit zur weiteren Progression der Erkrankung beitragen. Stimmig mit diesen Arbeitsvorstellungen ist die Fähigkeit von ACE- Hemmern und von β-Blockern, die Überlebensrate zu steigern und die Progres- sion der Herzinsuffizienz zu verlangsamen.
Prinzipiell können der chronischen Herzinsuffizienz Herzmuskelschädigungen durch Verlust von Myokard beziehungsweise Myozyten, Druck- und/oder Volu- menüberlastungen zugrunde liegen; ebenso können dies Erkrankungen des Peri- kards, der Herzklappen oder der großen Gefäße sein. Bei der großen Mehrzahl an Herzinsuffizienzpatienten liegt eine gestörte linksventrikuläre (LV) Pump- Die chronische Herzinsuffizienz mit
ihrer altersabhängigen Prävalenz und Inzidenz ist eine der häufigsten internistischen Erkrankungen.
Hypertonie und Myokardinfarkt machen drei Viertel des
populationsbezogenen Herzinsuffizienzrisikos aus.
Klinisch ist die Herzinsuffizienz ein Syndrom einer gemeinsamen Endstrecke vielfältigster kardialer Erkrankungen.
Chronische Herzinsuffizienz ist charakterisiert durch einen Regelkreis hämodynamisch sinn- voller Kompensationsmechanismen, die jedoch zu einer weiteren Verschlechterung struktureller wie funktioneller Eigenschaften des Herzens und damit zur weiteren Progression der Erkrankung beitragen.
funktion vor. Allerdings sind nach systematischen Echokardiographieunter- suchungen der Framingham-Studie nur etwa die Hälfte dieser Patienten sympto- matisch (36), was die hohe Dunkelziffer für Herzinsuffizienz unterstreicht. Bei et- wa 60 Prozent der Patienten liegt eine systolische Dysfunktion vor mit einer Ejek- tionsfraktion (EF) von unter 40 Prozent (28, 69). Andere Untersuchungen berich- ten von einer 13- bis 74-prozentigen altersabhängigen Prävalenz der diastolischen Dysfunktion, also einer erhaltenen systolischen linksventrikulären Ejektionsfrak- tion (24, 68, 69). Kasten 1 gibt eine Übersicht über verschiedene Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz bei systolischer und/oder diastolischer Dysfunktion.
Klinisch führt die koronare Herzerkrankung, gefolgt von arterieller Hypertonie, verschiedenen spezifischen Kardiomyopathien, Herzklappenfehlern, Myokarditi- den und anderen mehr, zum Teil auch in Kombination.Vorbestehende Hypertonie erhöht das Risiko einer Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt (57). Voraus- setzung einer möglichst kausalen, erfolgreichen Behandlung der Herzinsuffizienz bleibt die exakte Diagnose der zugrunde liegenden Herzkrankheit. Koronar- revaskularisationen und Eingriffe an den Herzklappen sind hier die wichtigsten nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen mit hoher klinischer Effizienz.
Einteilung und Klassifikation
Unverändert gültig und klinisch relevant ist die funktionelle Einteilung der Herzinsuffizienz nach den Kriterien der New York Heart Association (NYHA) (23, 28), dargestellt in Kasten 2. Basierend auf aktuellen Konzepten zur Patho- genese und der weiteren Progression der Herzinsuffizienz, basierend aber auch auf Risikokonstellationen im Vorfeld der manifesten Erkrankung, erfolgte die aktuelle Stadieneinteilung der American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) (30) – mit Perspektive auf primär- und sekun- därpräventive Therapiemaßnahmen (Kasten 3).
Prognose
Die Zahl der Todesfälle, die auf Herzinsuffizienz zurückgeführt werden kann, hat seit 1970 um den Faktor 3 bis 4 zugenommen. Mehr als 90 Prozent treten bei Patienten über 65 Jahren auf (28, 33). Diese Zahlen kontrastieren zunächst zu Berichten rückläufiger Koronar- beziehungsweise Hospital-Mortalität (4, 52), sind jedoch auch Ausdruck der zwischenzeitlich erheblich verbesserten Diagno- stik und Therapie mit Verschiebung vorzeitiger Mortalität. Tatsächlich zeigen populationsbezogene Zahlen der Framingham-Studie eine Sterblichkeitsabnah- me nach Auftreten von Herzinsuffizienz (33). So ging die 1- beziehungsweise 5- Jahres-Mortalität für Männer von 30 und 70 Prozent (im Zeitraum 1950 bis 1969) auf 28 und 59 Prozent (1990 bis 1999), die für Frauen von 28 und 57 Pro- zent (1950 bis 1969) auf 24 Prozent und 45 Prozent (1990 bis 1999) zurück (33).
Entsprechend früheren Berichten war die Sterblichkeit bei Männern höher als bei Frauen (27, 28, 33).
Generell verschlechtert sich die Prognose mit zunehmender kardialer Funkti- onseinschränkung, ist jedoch beeinflussbar durch therapeutische Maßnahmen.
Studienergebnisse wiesen für Patienten mit NYHA-Stadien II und III unter Therapie mit ACE-Hemmern eine 1-Jahres-Mortalität von 9 bis 12 Prozent aus gegenüber 52 Prozent bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz ohne dies- bezügliche Therapie (14, 28, 65, 66).
Patienten mit systolischer Dysfunktion haben eine schlechtere Prognose als die mit diastolischer Dysfunktion bei jährlicher Sterblichkeit von 15 bis 19 Prozent ver- sus 8 bis 9 Prozent (24, 69). Todesursachen sind im Wesentlichen fortschreitendes Pumpversagen (Herztod mit vorausgehend symptomatischer oder hämodynami- scher Verschlechterung) und plötzlicher Herztod (Herztod innerhalb einer Stunde nach kardiovaskulärem Kollaps bei vorher stabilem Patienten) (41, 65, 66).
Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz
>ischämische Kardiomyopathie/koronare Herz- erkrankung
>dilatative Kardiomyopathie
>Herzklappenerkrankung
>hypertensive Herzerkrankung/arterielle Hyper- tonie
>rhythmogene Herzinsuffizienz (Tachyarrhyth- mie, Bradykardie)
>Myokarditis
>Endokarditis
>hypertrophische Kardiomyopathie, hyper- trophisch-obstruktive Kardiomyopathie
>Perikarderkrankungen
>toxisch-metabolische Kardiomyopathien (Alkohol, Doxorubicin und andere mehr)
>peripartale Kardiomyopathie
>andere Kardiomyopathien, wie idiopathische, Non-Compaction, HIV und andere mehr Kasten 1
Funktionelle Klassifikation der Herz- insuffizienz nach NYHA-Stadien (23, 28) I Herzerkrankung ohne Symptomatik II Herzerkrankung mit Beschwerden bei
stärkerer Alltagsbelastung
II Herzerkrankung mit Beschwerden bei leichter Alltagsbelastung
IV Herzerkrankung mit Beschwerden bereits in Ruhe
Kasten 2
Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmender kardialer Funktionseinschränkung, ist jedoch beeinflussbar durch therapeutische Maßnahmen.
Diagnostik
Neben Anamnese (Dys- beziehungsweise Orthopnoe, Leistungsabnahme) und körperlichem Untersuchungsbefund (Ödeme, pulmonale Stauung, Hepatome- galie, Aszites, Tachykardie) sollten bei jedem Patienten Laboruntersuchungen (Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte), 12-Kanal-EKG, Röntgen der Thoraxorgane und transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden. Spezifische Fra- gestellungen gelten vorliegenden Vitien, Kontraktionsstörungen, ventrikulärer Dilatation, diastolischen Relaxations- oder Compliancestörungen (56, 71), Myo- kardhypertrophie und Perikarderkrankungen (28, 30). Innerhalb der Laborun- tersuchungen stellt die Bestimmung der Peptide „brain natriuretic peptide“
(BNP) und N-terminales (NT)-proBNP eine wichtige Neuerung in der Diagno- stik der Herzinsuffizienz dar (35). Diese Marker können hilfreich sein insbeson- dere zum Ausschluss einer linksventrikulären Pumpfunktionsstörung bei sym- ptomatischen Patienten und bieten zusätzliche Anwendungsmöglichkeiten für Risikostratifizierung und Verlaufskontrollen bei gesicherter Herzinsuffizienz (35). Bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung sollten ein nichtinvasiver Ischämienachweis und gegebenenfalls eine Koronarangiographie erfolgen.
Therapiemaßnahmen bei systolischer Herzinsuffizienz
Therapieziele bei chronischer Herzinsuffizienz sind Mortalitätsminderung, Beschwerdebesserung, Progressionshemmung beziehungsweise -verzögerung, Senkung der Hospitalisierungsrate sowie Primärprävention bei Risikokonstella- tionen. Prinzipiell sind kausale Therapieansätze anzustreben, zum Beispiel ope- rativ, katheterinterventionell oder medikamentös, entsprechend der (den) zu- grunde liegende(n) Ursache(n) der Herzinsuffizienz (Kasten 1). Darüber hinaus gelten allgemeine Therapiemaßnahmen, wie Gewichtsnormalisierung, Flüssig- keitsrestriktion unter 1,5 L pro Tag, limitierte Kochsalzzufuhr unter 3 g pro Tag – damit verbunden tägliche Gewichtskontrolle und gegebenenfalls Anpassung der Diuretikadosis. Eine weitere Maßnahme ist die Einschränkung des Alkohol- konsums (weniger als 30 g pro Tag bei Männern und weniger als 20 g pro Tag bei Frauen) (28, 30, 64). Wesentlicher Bestandteil der Therapie bei allen stabilen Krankheitsphasen ist die regelmäßige körperliche Bewegung, wie umfangreiche Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz
nach ACC/AHA 2001 (30)
APatienten mit Risikokonstellation für spätere Herzinsuffizienz; keine erkennbaren strukturel- len oder funktionellen Abnormalitäten; keine Herzinsuffizienzzeichen
Beispiele:Arterielle Hypertonie, koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, kardiotoxi- sche Substanzen oder Alkoholabusus, rheuma- tisches Fieber, familiäre Disposition
BPatienten mit struktureller Herzerkrankung aber ohne Herzinsuffizienzsymptomatik
Beispiele:Linksventrikuläre Hypertrophie oder -fibrose, linksventrikuläre Dilatation oder Hypokontraktibilität, asymptomatischer Herz- klappenfehler, früherer Myokardinfarkt CPatienten mit aktueller oder früherer Herz-
insuffizienzsymptomatik mit struktureller Herz- erkrankung
Beispiele:Dyspnoe, Erschöpfung bei systoli- scher Dysfunktion; asymptomatischer Patient unter Herzinsuffizienztherapie
DPatienten mit fortgeschrittener struktureller Herzerkrankung und mit deutlicher Herzinsuffi- zienzsymptomatik in Ruhe trotz maximaler me- dikamentöser Therapie
Beispiele:Gehäufte Hospitalisierung, Indika- tion zur Herztransplantation, „Bridging“ bezie- hungsweise „Assist-Devices“; präfinale Kon- stellation
Kasten 3
Therapieziele sind:
Mortalitätsminderung, Beschwerdebesserung, Progressionshemmung und -verzögerung, geringere Hospitalisierung, Primärprävention
bei Risikokonstellationen.
´ Tabelle 1 ´
Medikamentöse Stufentherapie bei Herzinsuffizienz (nach 28)
Medikament NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
ACE-Hemmer indiziert indiziert indiziert indiziert
β-Blocker nach Myokard- indiziert indiziert indiziert infarkt
bei Hypertonie Diuretika
Thiazide bei Hypertonie bei Flüssigkeits- indiziert*1 indiziert*1 retention
Schleifen- – bei Flüssigkeits- indiziert indiziert
diuretika retention
Spironolacton – bei Hypokaliämie indiziert indiziert
Herzglykoside bei bei indiziert indiziert
Tachyarrhythmie Tachyarrhythmie
AT1-Blocker unklar*2 bei ACE-Hemmer- bei ACE-Hemmer- bei ACE-Hemmer- Intoleranz Intoleranz Intoleranz
*1grundsätzlich indiziert und zusätzliche Verstärkung der Wirkung von Schleifendiuretika; *2derzeit keine Empfehlung der Fachgesellschaften
Literatur ausweist (28, 30, 32). Entgegen früheren Befürchtungen einer weiteren Verschlechterung der LVEF, erhöht körperliche Bewegung die Belastungstole- ranz, vermindert Symptome und verbessert die Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz, additiv zu Verbesserungen durch ACE-Hemmer und β-Blocker (26, 39). Dosiertes Bewegungstraining ist für alle stabilen Patienten vorzusehen, zum Beispiel 3- bis 5-mal pro Woche für jeweils 20 bis 45 Minuten Radfahren mit einer Belastung von 40 bis 75 Prozent der maximalen Herzfre- quenz oder Sauerstoffaufnahme (28, 30, 32). Bettruhe und körperliche Schonung sind nur bei dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz indiziert; kurze We- ge im Zimmer sind erlaubt. Um die vorstehend genannten Therapieziele mit spe- zifischer Medikation zu erreichen, ist eine stadiengerechte Behandlung notwen- dig (Tabelle 1).
Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer vermindern Mortalität, Hospitalisierung und klinische Symptomatik von Patienten mit Herzinsuffi- zienz-Stadium NYHA II bis IV (14, 22, 65, 66). ACE-Hemmer reduzieren Mor- bidität und Herzinsuffizienzprogression bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (EF unter 40 Prozent), auch im Falle von Beschwerdefreiheit (64, 67). Spezifisch die Subgruppe von Patienten nach Myokardinfarkt mit sympto- matischer Herzinsuffizienz beziehungsweise EF unter 35 Prozent profitiert von ACE-Hemmern. Kardiovaskuläre Endpunkte wie Tod, Myokardreinfarkt und Apoplex werden in dieser Gruppe vermindert (47, 66). Potenzielle Nebenwir- kungen der ACE-Hemmer, wie Hypotonie, ansteigende Nierenretentionswerte und Hyperkaliämie, sind bei geringer Dosis der Ersttherapie (Tabelle 2) selte- ner. Empfohlen werden jedoch prinzipiell die Zieldosen der bekannten Leta- litätsstudien (Tabelle 2). Sollten ACE-Hemmer nur schlecht toleriert werden, können auch geringere Dosen eingenommen werden, nachdem diesbezügliche Wirksamkeitsunterschiede wohl eher gering sind (30, 44).
Angiotensin II-Rezeptor-Typ 1 (AT1)-Blocker sind ähnlich wirksam wie ACE-Hemmer in der Behandlung chronischer Herzinsuffizienz NYHA II bis IV (31, 50), allerdings konnte eine Überlegenheit bisher nicht dokumentiert wer- den. Die CHARM-Alternative Studie demonstrierte bei Patienten mit NYHA- Stadien II und III, die ACE-Hemmer im Vorfeld nicht toleriert hatten, Vorteile für Candesartan gegenüber Placebo (25). AT1-Blocker sind die Alternative bei ACE-Hemmer-assoziierten Nebenwirkungen, wie zum Beispiel Reizhusten.
Ähnlich den ACE-Hemmern wird eine niedrige Initialdosis verabreicht (Tabelle 2). Noch kontrovers ist der Stellenwert von AT1-Blockern in Kombination mit ACE-Hemmern (16, 37, 48): In der CHARM-Added Studie war eine solche Kombinationstherapie vorteilhaft für verschiedene Patientengruppen – mit oder ohne β-Blocker (37). Dies ist bedeutsam, nachdem zusätzliche AT1-Blockade ACE-Hemmer vermindern
Mortalität, Hospitalisierung und klinische Symptomatik von Patienten mit NYHA-Stadium II bis IV.
AT1-Blocker sind ähnlich wirksam wie ACE-Hemmer in der Behandlung chronischer Herzinsuffizienz mit NYHA-Stadium II bis IV, allerdings konnte eine Überlegenheit bisher nicht dokumentiert werden.
´ Tabelle 2 ´
Initial- und Zieldosis medikamentöser Therapie (nach 32)
Medikament Initialdosis (mg) Zieldosis (mg)
ACE-Hemmer
Captopril 3⫻6,25 3⫻50
Enalapril 2⫻2,5 2⫻10
Lisinopril 1⫻2,5 1⫻35
Ramipril 2⫻1,25 2⫻5
Trandolapril 1⫻1 1⫻4
AT1-Blocker
Valsartan 1⫻20 2⫻160
Candesartan 1⫻2 1⫻32
Losartan 1⫻12,5 1⫻50
ββ-Blocker
Metoprolol 1⫻10 2⫻100
Bisoprolol 1⫻1,25 1⫻10
Carvedilol 1⫻3,125 2⫻25
Dosiertes Bewegungstraining ist wesentlicher Therapiebestandteil.
mit Valsartan bei ACE-Hemmer- und β-Blocker-Therapie zunächst mit erhöhter Mortalität behaftet schien, basierend auf einer nachträglichen Subgruppenana- lyse der Val-HeFT Studie (16). Die CHARM-Added Studie beinhaltete demge- genüber eine primäre Endpunkt-Analyse, längeres Follow-up und einen höhe- ren Anteil (55 Prozent) von Patienten mit β-Blocker-Therapie. Die VALIANT- Studie zeigte für Valsartan vergleichbare Effektivität wie für Captopril, jedoch vermehrte Nebenwirkungen bei der Kombination beider Medikamente – mit oder ohne β-Blocker (48). Allerdings wurden hier nur Patienten mit Herzinsuffi- zienz zeitnah nach akutem Myokardinfarkt berücksichtigt.
Therapie mit ββ-Blockern – zusätzlich zu ACE-Hemmern – bei Patienten mit NYHA II bis IV beziehungsweise EF unter 40 Prozent führt zur Besserung der linksventrikulären Pumpfunktion und der klinischen Symptomatik bei vermin- derter Morbidität und Mortalität (9, 11, 38, 42, 46, 60). Dabei sollte einer der drei β-Blocker Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol eingenommen werden, für die die- se positiven Effekte dokumentiert wurden. Während die American Heart Asso- ciation β-Blocker auch für asymptomatische Patienten (NYHA I) mit systo- lischer Dysfunktion empfiehlt, wird diese Indikation von der Deutschen und der Europäischen Fachgesellschaft lediglich für asymptomatische Patienten nach Myokardinfarkt gesehen (28, 30, 64).
β-Blocker mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität sollten bei Herz- insuffizienz nicht verabreicht werden (9). Noch nicht definitiv entschieden ist, ob β1-selektive (Metoprolol, Bisoprolol) oder nicht-selektive vasodilatierende β-Blocker (Carvedilol) geeigneter sind. So zeigte die COMET-Studie für Carve- dilol versus Metoprolol geringere Mortalität, war jedoch limitiert durch ihr Stu- diendesign (53). Relative Kontraindikationen sind höhergradige AV-Blockie- rungen, Bradykardien, Hypotonie, schweres arterielles Verschlussleiden, obstruktive Lungenerkrankungen (5).
Bei einer Therapie mit ββ-Blockern sollten folgende Grundregeln beachtet werden: Vor Therapieeinleitung müssen die Patienten klinisch stabilisiert sein, ohne intravenöse Inotropika und ohne Zeichen der Kongestion. Der Patient ist zu informieren über eine mögliche vorübergehende klinische Verschlechterung für vier bis zehn Wochen – zurückzuführen auf eine transiente Abnahme des Blutdrucks und der linksventrikulären Pumpleistung bei Zunahme des enddia- stolischen Ventrikeldrucks, bevor eine Besserung eintritt. Daher sollte einschlei- chend mit einem Zehntel der Zieldosis oder sogar weniger begonnen werden bei sehr sorgfältiger wie langsamer Dosiserhöhung (Tabelle 2). Hier kann eine be- fristete Erhöhung der Diuretikadosis hilfreich sein (tägliches Wiegen!). Langfri- stig anzustreben ist eine Zieldosis, wie sie in den großen Letalitätsstudien ver- wandt wurde, nachdem die Verbesserung der Ventrikelfunktion dosisabhängig zu sein scheint (7).
Diuretika sind indiziert bei jeder kongestiven Herzinsuffizienz, sie führen zur Besserung des klinischen Bildes. Auch wenn keine randomisierten, prospektiven Daten zu einer Beeinflussung harter klinischer Endpunkte vorliegen, ist ihr Ein- satz allgemein akzeptiert. Üblicherweise werden Diuretika kombiniert mit ei- nem ACE-Hemmer und einem β-Blocker. Die Wahl spezifischer Diuretika wird wesentlich bestimmt von der Nierenfunktion. Thiazide und niedrig dosierte Schleifendiuretika werden eingesetzt bei leichten Herzinsuffizienzbildern. Ab Kreatininwerten von etwa 2 mg/dL, also einer glomerulären Filtrationsrate un- ter 30 mL pro Minute, werden Thiaziddiuretika ineffektiv und sind Schleifendi- uretika indiziert. Das häufigste eingesetzte Schleifendiuretikum zur Therapie der Herzinsuffizienz ist Furosemid, während andere Patienten besser auf die Gabe von Torasemid reagieren aufgrund einer besseren Bioverfügbarkeit (28).
Intravenöse Diuretika sind wirksamer als in ihren äquivalenten oralen Dosen, insbesondere bei instabilem oder schwerem Krankheitsbild. Die Kombination eines Schleifendiuretikums mit Thiaziden kann im Sinne einer sequenziellen Nephronblockade bei diuretikaresistenter Herzinsuffizienz hilfreich sein (32).
Grundsätzlich sollte bei Einsatz von Diuretika die Gefahr von Elektrolytstörun- gen, insbesondere einer Hypokaliämie, bedacht werden.
Bei NYHA-Stadium II bis IV führt die Therapie mit ββ-Blockern, zusätzlich zu ACE-Hemmern, zur Besserung der LV-Pumpfunktion und der klinischen Symptomatik bei verminderter Morbidität und Mortalität.
Bei der Therapie mit ββ−−Blockern, sollte eine Zieldosis angestrebt werden, wie sie in den großen Letalitätsstudien verwandt wurde, nachdem die Verbesserung der Ventrikelfunktion dosisabhängig zu sein scheint.
Diuretika sind indiziert bei kongestiver Herzinsuffizienz und führen zur Besserung des klinischen Bildes.
Üblicherweise werden Diuretika kombiniert mit einem ACE-Hemmer und einem ββ-Blocker.
Die Aldosteronantagonisten Spironolacton und Eplerenon verlängern die Überlebensrate bei schwerer Herzinsuffizienz. Die endokrinen Nebenwirkun- gen von Spironolacton, wie zum Beispiel Gynäkomastie, basieren auf einer nicht-selektiven Bindung an die Androgen- und Progesteronrezeptoren; Eplere- non hat eine größere Spezifität für den Mineralokortikoidrezeptor und daher ei- ne geringere Inzidenz endokriner Nebenwirkungen (1 versus 10 Prozent). So zeigte Spironolacton in der RALES-Studie eine Reduktion der 2-Jahres-Morta- lität von 46 Prozent auf 35 Prozent bei Patienten mit aktueller oder früherer NYHA-Klasse IV, bei gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer und einem Schleifendiuretikum (49). Die EPHESUS-Studie zeigte für Eplerenon ei- ne Mortalitätsabnahme von 16,7 Prozent auf 14,4 Prozent nach 16 Monaten für Patienten, die innerhalb von zwei Wochen nach Myokardinfarkt in die Studie aufgenommen worden waren, und die eine EF unter 40 Prozent, Herzinsuffizi- enzsymptomatik und/oder Diabetes mellitus aufwiesen (51).
Die ACC/AHA-Leitlinien empfehlen Spironolacton in einer Dosis von 25 bis 50 mg pro Tag für Patienten mit aktuellem oder früherem NYHA-Stadium IV, Kreatinin unter 2,5 mg/dL und Kalium unter 5 mmol/L; sie sehen keine gesi- cherte Indikation bei Patienten mit geringem bis mäßigem Herzinsuffizienzgrad (30). Genaue Dosierrichtlinien und konsequente Überwachung sind bei der Therapie mit Aldosteronantagonisten zu beachten, nachdem immer wieder schwere Hyperkaliämien bis zur Dialysepflichtigkeit berichtet werden.
Herzglykoside sind indiziert bei Patienten mit Herzinsuffizienz und tachyar- rhythmischem Vorhofflimmern zur Frequenzkontrolle sowie zur symptomati- schen Therapie bei Sinusrhythmus. Bei Patienten mit stabiler systolischer Herz- insuffizienz und Sinusrhythmus war in der DIG-Studie die Mortalität für Frau- en, nicht jedoch für Männer, erhöht. Allerdings war die Hospitalisierungsrate vermindert (54). Post hoc-Analysen zeigen – zumindest für Männer – vermin- derte Mortalität bei niedrigerem Serumspiegel (55). Empfehlenswert sind dem- nach niedrige Serumdigoxin-Konzentrationen von 0,5 bis 0,8 ng/mL. Für Digito- xin liegen keine vergleichbaren Ergebnisse vor. Kontraindikationen sind höher- gradige AV-Blockierungen, Bradykardie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hyperkalz- ämie, Präexzitationssyndrome, höhergradige Aortenstenosen, hypertrophisch- obstruktive Kardiomyopathie, Carotis-Sinus-Syndrom (28).
Kombinationsbehandlung mit Hydralazin (Zieldosis 300 mg pro Tag) und Iso- sorbiddinitrat (160 mg pro Tag) zusätzlich zu einer Diuretika- und Digitalisme- dikation verminderte Letalität und Symptomatik bei systolischer Herzinsuffi- zienz (13), jedoch geringer als bei ACE-Hemmergabe (14, 20). Insofern ist eine Therapie mit Hydralazin/Isosorbiddinitrat bei Unverträglichkeit beziehungs- weise Kontraindikation zu ACE-Hemmern/AT1-Blockern zu bedenken (13, 14).
Durchaus sinnvoll kann ein Einsatz von Nitraten beziehungsweise eine Kombi- nation von Hydralazin/Nitraten oder anderen Vasodilatatoren zusätzlich zu ACE-Hemmern und -Blockern sein, um die Symptomatik zu bessern; für eine weitere Prognoseverbesserung gibt es jedoch keinen Anhalt.
Kalziumantagonisten mit ihrer bekannt negativ-inotropen Wirkung können zu einer Verstärkung der Herzinsuffizienz und zu einer Zunahme der Mortalität von Patienten mit eingeschränkter systolischer Ventrikelfunktion führen (28);
eine Ausnahme stellt tachyarrhythmisches Vorhofflimmern dar. Die Gabe von Amlodipin zusätzlich zu einer Therapie mit ACE-Hemmern, Diuretika und Di- gitalis zeigte keine Effekte auf die Mortalität schwer herzinsuffizienter Patien- ten. Allerdings waren symptomatische kardiale Ischämien und Hypertoniepha- sen seltener, Herzinsuffizienzzeichen dagegen häufiger (43, 45). Für Felodipin gilt ähnliches (15).
Antikoagulation ist indiziert bei Herzinsuffizienz in Kombination mit Vorhof- flimmern/-flattern. Sie ist zu empfehlen bei dokumentierten intrakavitären Thromben und nach systemischen oder pulmonalen Embolien (28, 30).
Relativ oder sogar absolut kontraindiziert bei Herzinsuffizienz sind Medikamen- te, wie nichtsteroidale Antiphlogistika,Thiazolidinedione, Metformin, Cilostazol und Antiarrhythmika der Klasse I und III mit Ausnahme des Präparates Amiodaron.
Die Aldosteronantagonisten Spironolacton und Eplerenon verlängern die Überlebensrate bei schwerer Herzinsuffizienz.
Herzglykoside sind indiziert bei Patienten mit Herzinsuffizienz und tachyarrhythmischem Vorhofflimmern zur
Frequenzkontrolle sowie zur symptomatischen Therapie bei Sinusrhythmus.
Antikoagulation ist indiziert bei Herzinsuffizienz in Kombination mit Vorhofflimmern/-flattern und nach Embolieereignissen.
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist ein neueres Therapieverfah- ren für Patienten, die auch nach optimaler Medikation symptomatisch bleiben.
Intraventrikuläre Leitungsstörung (Linksschenkelblock) führt zu verzögerter linksventrikulärer Kontraktion, verkürzter diastolischer Füllung und funktio- neller Mitralinsuffizienz (29, 59). Durch biventrikuläre Schrittmacher-Stimula- tion kann der asynchrone Kontraktionsablauf beider Ventrikel – ohne Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs – wieder resynchronisiert werden mit dem Ziel einer Verbesserung der hämodynamischen Situation. Erhöhte Lebens- qualität und verbesserte kardiopulmonale Belastbarkeit bei CRT wurden doku- mentiert in mehreren randomisierten, prospektiven Studien (1, 3, 10). In einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie werden folgende Kriterien zur Identifikation geeigneter Patienten gefordert: Herzinsuffizienz NYHA III trotz optimaler Medikation, Linksschenkelblock mit QRS-Zeit über 150 bis 155 ms, EF unter 35 Prozent, erhaltener Sinusrhythmus (62). Wichtig ist die COMPANION-Studie, die bei 1 520 Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA- Stadium III bis IV (EF von 35 Prozent oder geringer) aufgrund ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopathien (QRS-Zeit 120ms oder mehr) erst- malig eine Prognoseverbesserung durch CRT zeigen konnte (8). So war der primäre Endpunkt Tod oder Hospitalisierung gegenüber Patienten mit alleini- ger optimaler Medikation um 20 Prozent reduziert. Durch die Kombination der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) mit einem implantierbaren Kar- dioverter-Defibrillator (ICD) konnte die Mortalität weiter vermindert werden (8). Keine Empfehlung zur CRT besteht für herzinsuffiziente Patienten mit Rechtsschenkelblock. Noch nicht definitiv geklärt ist, inwieweit Patienten mit Linksschenkelblock und Vorhofflimmern profitieren.
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD): Wesentliche Todesursa- che bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind maligne ventrikuläre Herzrhythmus- störungen. Zahlreiche Studien belegen die hohe Effektivität von ICD-Systemen in der Verhinderung des plötzlichen Herztodes gegenüber medikamentösen Therapieverfahren. ICD-Systeme erreichten bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF unter 35 Prozent) und überlebtem Kam- merflimmern oder hämodynamisch wirksamen Ventrikeltachykardien eine um 30 Prozent verminderte Gesamtmortalität im Vergleich zu einer antiarrhythmi- schen Amiodarontherapie (18). Die zur Frage einer Primärprävention angelegte MADIT-II-Studie demonstrierte für Postinfarktpatienten mit einer EF unter 30 Prozent bei zusätzlicher ICD-Implantation eine um immerhin 31 Prozent verminderte Gesamtletalität innerhalb von zwei Jahren Beobachtungszeit (40).
Aktuell auf europäischer Ebene zugelassen wurde ein neuartiges Gerät zur kar- dialen Resynchronisationstherapie mit integriertem Defibrillator, das automa- tisch und kontinuierlich den Flüssigkeitsstatus in der Lunge überwachen und frühzeitig vor einem Lungenödem warnen soll (Insync Sentry, Fa. Medtronic).
Weitere interventionelle wie chirurgische Therapieoptionen sind die perkutane koronare Intervention (PCI), Bypass- und Herzklappen-Operationen bis zu me- chanischen Unterstützungssystemen (assist devices), Kardiomyoplastie, Reduk- tionsventrikuloplastie und Herztransplantation, wie in einer kürzlichen Über- sichtsarbeit ausführlich dargestellt (59).
Therapiemaßnahmen bei diastolischer Herzinsuffizienz
Hierzu liegen keine gesicherten Studiendaten vor; die therapeutischen Strategi- en zur Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz können nicht analog für die der diastolischen Herzinsuffizienz übernommen werden. Bei abnormaler akti- ver Relaxation und Noncompliance des steifen linken Ventrikels mit einge- schränkter Möglichkeit der Nutzung des Frank-Starling-Mechanismus (56, 71) kann versucht werden, den diastolischen Füllungsdruck durch Diuretika und/oder Nitrate vorsichtig abzusenken und somit die venöse Stauung zu min- CRT ist ein neueres
Therapieverfahren für Patienten, die auch nach optimaler Medikation symptomatisch bleiben.
Weitere interventionelle wie chirurgische Therapieoptionen:
Perkutane Koronarinterventionen, Bypass- und Herzklappen-OP, mechanische Unterstützungs- systeme (assist devices), Kardiomyoplastie,
Reduktionsventrikuloplastie, Herztransplantation.
Zahlreiche Studien belegen die hohe Effektivität von ICD-Systemen in der Verhinderung des
plötzlichen Herztodes gegenüber medikamentösen Therapieverfahren.
dern. Nachdem die diastolische ventrikuläre Füllungsdauer mit steigender Herz- frequenz abnimmt, kann eine Kammerfrequenzsenkung durch ββ-Blocker oder bradykardisierende Kalziumantagonisten günstig sein (28). Zusätzlich zu sym- ptomatischen Therapiemaßnahmen sollten zugrunde liegende Ursachen eva- luiert und möglichst kausal behandelt werden, wie zum Beispiel arterielle Hy- pertonie, Myokardhypertrophie, Myokardischämie, Herzklappenfehler, Peri- karderkrankungen.
Resümee
Die chronische Herzinsuffizienz gehört zu den häufigsten internistischen Er- krankungen und ist mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert. Der Einsatz evidenzbasierter und leitliniengerechter Therapiekonzepte, adaptiert an die in- viduelle Patientensituation, kann Prognose und Lebensqualität betroffener Pa- tienten verbessern. Sinnvoll ist die Koordination bestehender Behandlungska- pazitäten durch interdisziplinäre Vernetzungen und den Aufbau regionaler Versorgungsstrukturen.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskript eingereicht: 12. 10. 2004, revidierte Fassung angenommen: 5. 1. 2005
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 592–601 [Heft 9]
Die aktuell gültigen Leitlinien zur Herzinsuffizienz:
Hoppe UC, Erdmann E, für die Kommission Klinische Kardiologie: Leitlinien zur Thera- pie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kar- diol 2001; 90: 218–37, (Referenz 28).
Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al.:
ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1995 guidelines for the evaluation and management of heart failure) developed in collaboration with the International So- ciety for Heart and Lung Transplantation endorsed by the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2001; 38:
2101–13 (Referenz 30).
Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure.
Eur Heart J 2001; 22: 1527–60 (Referenz 64).
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0905 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel Medizinische Klinik und Poliklinik II, Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn E-Mail: Gerhard.Bauriedel@ukb.uni-bonn.de
Frage 1:
Welche Aussage zur Epidemiologie der chroni- schen Herzinsuffizienz ist richtig?
a) Etwa 0,1 Prozent der Bevölkerung westlicher Länder leiden an einer chronischen Herzinsuffizienz.
b) Die Anzahl jährlicher Neuerkrankungen liegt bei 0,01 Prozent.
c) Das Lebenszeitrisiko, eine Herzinsuffizienz zu erwer- ben, ist für beide Geschlechter (älter als 40 Jahre) in etwa gleich und liegt bei durchschnittlich 20 Prozent.
d) Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz sind altersunabhängig.
e) Hypertonie und Myokardinfarkt machen nahezu 25 Prozent des populationsbezogenen Herzinsuffizienzri- sikos aus.
Frage 2:
Welche Aussage zur Definition/Ätiopathogene- se der Herzinsuffizienz ist richtig ?
a) Herzinsuffizienz ist definiert als Unvermögen des Her- zens, die Körperperipherie ausreichend mit Blut zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel bei Ruhe und Belastung sicher zu stellen.
b) Herzinsuffizienz ist ein Syndrom einer gemeinsamen Endstrecke vielfältigster kardialer Erkrankungen, die sich ausschließlich mit spezifischen Organsymptomen darstellen.
c) Nach systematischen Echokardiographieuntersuchun- gen der Framingham-Studie zeigen mehr als 90 Pro- zent der Patienten die Symptomatik einer Herzinsuffi- zienz.
d) Eine vorbestehende Hypertonie reduziert das Risiko für Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt.
e) Chronische Herzinsuffizienz ist charakterisiert durch einen Regelkreis hämodynamischer Kompensations- mechanismen, die einer weiteren Progression der Er- krankung entgegenwirken.
Frage 3:
Folgende Aussage zur Stadieneinteilung und Prognose der Herzinsuffizienz trifft zu:
a) Das NYHA-Stadium I beinhaltet auch symptomatische Patienten.
b) Die neuere Stadieneinteilung nach ACC/AHA 2001 schließt Risikokonstellationen für spätere Herzinsuffi- zienzentwicklungen bewusst aus.
c) Die Anzahl Herzinsuffizienz-bedingter Todesfälle ist seit 1970 stetig rückläufig.
d) Patienten mit NYHA-Stadium II/III unter Therapie mit ACE-Hemmern zeigen eine 1-Jahres-Mortalität von etwa 10 Prozent gegenüber 50 Prozent bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz ohne diesbezügliche Therapie.
e) Patienten mit systolischer Dysfunktion haben eine gleich schlechte Prognose wie die mit diastolischer Dysfunktion.
Frage 4:
Welche Aussage zur Therapie mit ACE-Hemmern bei Herzinsuffizienz ist richtig ?
a) ACE-Hemmer vermindern Hospitalisierung und Sym- ptomatik von Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II bis IV, nicht jedoch die Mortalität.
b) ACE-Hemmer reduzieren die Progression der Herz- insuffizienz bei Patienten mit einer linksventri- kulären Dysfunktion nicht im Fall von Beschwerde- freiheit.
c) Patienten nach Myokardinfarkt und symptomatischer Herzinsuffizienz zeigen keinen Benefit durch ACE- Hemmer-Gabe.
d) Potenzielle Nebenwirkungen der ACE-Hemmer sind bei geringer Dosis der Ersttherapie seltener.
e) Die Häufigkeit einer Apoplexie wird durch ACE-Hem- mer nicht beeinflusst.
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(nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich)
Frage 5:
Zur Therapie mit ββ-Blockern bei Herzinsuffizienz ist richtig:
a)β-Blocker können bereits verabreicht werden bei noch bestehenden Zeichen der Kongestion oder auch im Rahmen der Rücknahme intravenöser Inotropika.
b) β-Blocker mit intrinsischer sympathomimetischer Ak- tivität sollten insbesondere bei Herzinsuffizienz ver- abreicht werden.
c)β-Blocker sind bei chronischer Herzinsuffizienz kon- traindiziert.
d) Langfristig sollte eine β-Blocker-Zieldosis wie in Groß- studien angestrebt werden, nachdem die Verbesse- rung der Ventrikelfunktion dosisabhängig zu sein scheint.
e) Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für β- Blocker ist eine kombinierte Gabe von ACE-Hemmer und AT1-Blockern kontraindiziert.
Frage 6:
Zur Therapie mit Diuretika bei Herzinsuffizienz trifft folgende Aussage zu:
a) Zum Einsatz von Diuretika bei kongestiver Herzinsuffi- zienz liegen zahlreiche randomisierte, prospektive Studien vor.
b) Diuretika werden als Monotherapie noch vor der Ga- be von ACE-Hemmern bei stabiler Herzinsuffizienz empfohlen.
c) Die Wahl spezifischer Diuretika ist unabhängig von der Nierenfunktion der Patienten.
d) Intravenöse Diuretika sind wirksamer als ihre äquiva- lenten oralen Dosen, insbesondere bei schwerem kli- nischen Bild.
e) Der Aldosteron-Antagonist Spironolacton ist bevor- zugtes Medikament bei niedrigem Herzinsuffizienz- stadium.
Frage 7:
Bei der medikamentösen Therapie der Herzin- suffizienz ist richtig:
a) Herzglykoside verstärken tachyarrhythmisches Vor- hofflimmern.
b) In der DIG-Studie waren bei männlichen Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus Morta- lität und Hospitalisierungsrate erhöht.
c) Herzglykoside können unbedenklich verabreicht wer- den bei höhergradiger Aortenklappenstenose, WPW- Syndrom und höhergradigen AV-Blockierungen.
d) Empfehlenswert sind niedrige Serum-Digoxin-Kon- zentrationen bei Digitalistherapie, nachdem Post-hoc- Analysen zumindest für Männer verminderte Morta- lität bei niedrigerem Serumspiegel zeigten.
e) Kalziumantagonisten vermindern Herzinsuffizienz- symptomatik und Mortalität bei systolischer Dysfunk- tion.
Frage 8:
Hinsichtlich der kardialen Resynchronisationsthe- rapie (CRT) ist folgende Aussage richtig:
a) Indikation zur CRT ist ein Rechtschenkelblock.
b) Indikation zur CRT sind Herzinsuffizienzstadien NYHA I und II.
c) Indikation zur CRT ist eine EF von 35 bis 50 Prozent.
d) Mortalität und Hospitalisierung unter CRT-Therapie war in der COMPANION-Studie um etwa 20 Prozent vermindert gegenüber alleiniger optimaler Medika- tion.
e) Kombination von CRT mit einem ICD-Aggregat ver- mag die Mortalität nicht weiter zu reduzieren.
Frage 9:
Zur ICD-Therapie bei Herzinsuffizienz ist richtig:
a) Maligne ventrikuläre Herzrhythmusstörugen sind als Todesursache bei Patienten mit Herzinsuffizienz nur von untergeordneter Bedeutung.
b) ICD-Systeme sind ähnlich wirksam wie medikamentö- se Therapieverfahren in der Verhinderung des plötzli- chen Herztodes.
c) Nach MADIT II profitieren Patienten mit nicht-ischämi- scher Kardiomyopathie von der ICD-Therapie.
d) ICD-Systeme zeigten sich nach Studienlage nur sekun- därpräventiv wirksam.
e) Postinfarktpatienten mit einer EF unter 30 Prozent zeigten bei zusätzlicher ICD-Implantation eine um et- wa 30 Prozent verminderte Gesamtletalität innerhalb von zwei Jahren Beobachtungszeit.
Frage 10:
Zur Diagnostik der systolischen Herzinsuffizienz ist richtig:
a) Anamnese und körperliche Untersuchung sind nur in Ausnahmefällen wegweisend.
b) EKG und Röntgen-Thorax zeigen pathognomonische Befunde bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie.
c) Die Echokardiographie hat nur untergeordneten dia- gnostischen Stellenwert.
d) Die Marker BNP und NT-proBNP können hilfreich sein zum Ausschluss einer linksventrikulären Pumpfunkti- onsstörung bei symptomatischen Patienten.
e) Bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung ist eine zeitnahe Koronarangiographie ohne vorherige Isch- ämiediagnostik obligat.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme
Einsendeschluss ist der 14. April 2005 Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 17/2005 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Die ärztliche Schweigepflicht“
(Heft 5/2005) kann noch bis zum 17. 3. 2005 bearbei- tet werden.
Für Heft 13/2005 ist das Thema „Tumorschmerz“ vor- gesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 1–2/2005 Holtkamp K, Herpertz-Dahlmann B: Anorexia und Bulimia nervosa im Kindes- und Jugendalter. 1e, 2c, 3e, 4d, 5a, 6e, 7e, 8a, 9e, 10b.
Zur Behandlung des Reizdarm-Syn- droms (Colon irritabile) gibt es kei- ne standardisierte Therapie, da die Pathophysiologie des Krankheits- bilds nicht geklärt ist. In zunehmen- dem Maße werden auch trizyklische Antidepressiva eingesetzt, die die Schmerzschwelle für Dehnungsreize der glatten Muskulatur anheben sol- len.
Die Autoren berichten über eine Studie mit dem selektiven Serotonin- Reuptake-Hemmer (SSRI) Paroxe- tin, werden doch 90 Prozent des kör-
pereigenen Serotonins im Darm pro- duziert. In die doppelblinde place- bokontrollierte Studie wurden 98 Pa- tienten mit Reizdarm-Syndrom auf- genommen, bei denen eine faserrei- che Kost die Symptomatik nicht geändert hatte. Während sich unter Placebo bei 26,3 Prozent das Allge- meinbefinden besserte, war dies un- ter Paroxetin in 63,3 Prozent der Fall;
weniger überzeugend waren die Er- gebnisse bezüglich der Symptome Bauchschmerz und Meteorismus. Die Wissenschaftler sind der Auffassung,
dass Paroxetin in einer Dosierung von 10 bis 40 mg deutlich besser ab- schneidet als eine alleinige Behand- lung mit faserreicher Kost. Ob SSRIs einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva überlegen sind, muss durch weitere Studien überprüft wer-
den. w
Tabas G, M Beaves, J Wang et al.: Paroxetine to treat irritabile bowel syndrome not responding to high-fi- ber diet: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2004; 99: 914–920.
Dr. G. H. Tabas, Division of General Internal Medicine, University of Pittsburgh, Shea Medical Center, UPMC Shadyside, 5200 Centre Avenue, Suite 509, Pitts- burgh, PA 15232, USA
Paroxetin bei Reizdarm-Syndrom?
Referiert
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Die chronische Herzinsuffizienz
Gerhard Bauriedel, Dirk Skowasch, Berndt Lüderitz