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ie verbesserte Prognose der aku- ten Pankreatitis im letzten Jahr- zehnt basiert nicht auf der Ent- wicklung pankreasspezifischer Medika- mente, sondern auf der Verbreitung und Standardisierung diagnostischer und intensivmedizinischer Prinzipien.Die Deutschen Gesellschaften für Ver- dauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Chirurgie (DGC) und Visze- ralchirurgie (DGVC) haben kürzlich gemeinsame Leitlinien zur rationalen Therapie der akuten Pankreatitis for- muliert (75). Im Folgenden werden die wichtigsten praktisch relevanten Er- gebnisse, wie sie auf der zugrundelie- genden Konsensuskonferenz erarbeitet und bewertet wurden, zusammenge- fasst (25, 35, 83, 93).
Diagnostik
Diagnosesicherung
Die Diagnose basiert auf dem Bild starker, akuter Bauchschmerzen, kom- biniert mit einer eindeutigen Erhö- hung der Serumlipase beziehungsweise -amylase auf das über Dreifache der
Norm. Eine Lipaseerhöhung persistiert im Vergleich mit der Amylase meist länger. Zu beachten ist, dass geringere als dreifache Anstiege unspezifisch sind, dass aber umgekehrt niedrige Werte eine schwere akute Pankreatitis nicht ausschließen. Bildgebende Ver- fahren (Abdomen-Sonographie, gege- benenfalls Abdomen-CT) dienen der weiteren Absicherung der Diagnose,
vor allem auch dem Ausschluss wichti- ger Differenzialdiagnosen (Herzhinter- wandinfarkt, Mesenterialinfarkt, Ul- kusperforation, Intestinalobstruktion, ektope Schwangerschaft) (5, 8, 22, 37, 78, 85, 91).
Ätiologie
Die Aufklärung der Ursache ist für die Behandlung von Bedeutung. Hierbei ist insbesondere der Nachweis einer bi- liären Pankreatitis mit Choledocholi- thiasis wegen der dann obligaten the- rapeutischen Endoskopie (endoskopi- sche Sphinkterotomie, Steinextrakti- on) relevant. Der fehlende Nachweis von Gallengangssteinen schließt eine biliäre Genese nicht aus, da Steine be- reits abgegangen sein können und Mi- krolithen der Darstellung entgehen können. Gallenblasensteine und feh- lende Hinweise auf chronischen Alko- holabusus machen eine biliäre Genese wahrscheinlich. Neben einem Alkohol- konsum sind weitere, seltene Ursachen auszuschließen (Hyperkalzämiesyn- drome, Hyperlipoproteinämie, Medi- kamente) (1, 11, 36, 48, 50, 52, 60, 64, 66, 73, 81, 88, 89).
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Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 47½½½½23. November 2001 AA3139
Therapie der akuten Pankreatitis
Peter Layer
1, Michael Rünzi
2, Harald Goebell
3, Markus W. Büchler
4,
Christian Ell
5, Ulrich Fölsch
6, Paul Georg Lankisch
7, Wolfgang E. Schmidt
8, Wolff-H. Schmiegel
9, Jürgen Schölmerich
10Zusammenfassung
Die günstigere Prognose der akuten Pankrea- titis basiert auf der Etablierung diagnosti- scher und therapeutischer Standards, die in ei- nem Leitlinienkonsens der gastroenterologi- schen und chirurgischen Fachgesellschaften zusammengefasst wurden. Klinische, klinisch- chemische und bildgebende Kriterien bilden die Basis für Diagnosesicherung, ätiologische Zuordnung und Bestimmung des Schwere- grades. Die leichte Verlaufsform verläuft meist unkompliziert und weist eine exzellente Pro- gnose auf. Demgegenüber wird die schwere Pankreatitis häufig durch ausgedehnte Nekro- sen, lokale und systemische (zirkulatorische, pulmonale, renale) Komplikationen und eine immer noch beträchtliche Mortalität charakte- risiert. Hierbei kommt speziell der Infektion von Nekrosen eine prognosebestimmte Be-
deutung zu, weil sie ein Multiorganversagen auslösen oder komplizieren kann. Die Be- handlung besteht daher aus einer standardi- sierten Basistherapie, die bei schwerem Ver- lauf intensivmedizinisch erfolgt und durch ge- zielte, problemorientierte, nötigenfalls inter- disziplinär abgestimmte Prävention oder Frühtherapie von Komplikationen ergänzt wird.
Schlüsselwörter: Pankreatitis, Leitlinie, Therapie- konzept, Diagnosestellung, Krankheitsverlauf
Summary
Therapy of Acute Pancreatitis
The prognosis of acute pancreatitis has improv- ed mainly due to establishing diagnostic and therapeutic standards. These are summarized
in guidelines issued by the German gastroenter- ological and surgical societies. Clinical, labora- tory and imaging criteria are important for diagnosis and for determination of etiology and severity. Mild forms are mostly uncomplicated and have an excellent prognosis, but severe courses are characterized by extensive necrosis, local and systemic complications, and substantial mortality requiring intensive treat- ment. The therapeutic approach comprises basic general measures, combined with a focussed strategy for specific complications and requires interdisciplinary coordinated treat- ment. Of particular importance are infected necrosis, which may cause or exacerbate multi- organ failure, thus limiting the prognosis in many cases.
Key words: pancreatitis, guideline, consensus, therapeutic concept, diagnosis, prognosis
1Abteilung für Innere Medizin (Direktor: Prof. Dr. med.
Peter Layer) des Israelitischen Krankenhauses, Hamburg
2Abteilung für Gastroenterologie (Chefarzt: Priv.-Doz.
Dr. med. Michael Rünzi), Klinikum Süd, Essen
3Abteilung für Gastroenterologie (ehemaliger Direktor:
Prof. Dr. med. Harald Goebell) des Universitätsklinikums Essen
4Klinik für Viszeralchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Mar- kus W. Büchler) des Inselspitals Bern
5Abteilung für Innere Medizin II (Chefarzt: Prof. Dr. med.
Christian Ell) der Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken GmbH
6Abteilung für Allgemeine Innere Medizin (Direktor: Prof.
Dr. med. Ulrich Fölsch) der I. Medizinischen Klinik, Kiel
7Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch) des Städtischen Klinikums Lüneburg
8Medizinische Klinik I (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang E. Schmidt), Klinikum Ruhr-Universität, Bochum
9Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr. med.
Wolff-H. Schmiegel), Knappschaftskrankenhaus, Ruhr- Universität, Bochum
10I. Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Jürgen Schölmerich), Regensburg
Schweregrad
Die möglichst frühzeitige Bestimmung des Schweregrads ist wegen der damit verbundenen Überwachungs- und Be- handlungskonsequenzen von großer Bedeutung. Epidemiologische Daten lassen vermuten, dass der Anteil der schweren Verlaufsformen etwa 10 bis 20 Prozent aller stationär eingewiese- nen Pankreatitiden beträgt. Eine präzi- se Definition der schweren Verlaufs- form gibt es bisher nicht. Zwar gelingt eine gute Abschätzung von Schwere- grad und Prognose durch Multi-Score- Systeme (Ranson, Glasgow, APACHE II), sie sind aber in der Regel für den Routineeinsatz zu umständlich und werden daher in der Praxis kaum ange- wandt.
Unverzichtbar ist die eingehende kli- nische Befunderhebung, die durch La- borparameter ergänzt wird. Hierbei korreliert der Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) auf mehr als 120 mg/l, der Anstieg des Serum-Kreatinins auf mehr als 1,2 mg/dl sowie der Abfall der arteriellen Sauerstoffspannung (pO2) auf weniger als 60 mm Hg mit einer schweren Verlaufsform. Ein kontrast- mittelverstärktes CT eignet sich ab dem dritten Tag nach Symptombeginn zum Nachweis von Parenchymnekrosen und ist hierin dem Ultraschall überlegen.
Ob klinischer Zustand, Auftreten von Organversagen und Nachweis von Ne- krosen generell korrelieren, wird zur- zeit noch kontrovers diskutiert (2–4, 19, 20, 30, 41, 47, 51, 68, 69, 86, 87, 90).
Basistherapie
Während auf eine Intensivüberwa- chung bei leichten Verlaufsformen ver- zichtet werden kann, ist sie bei der schweren Verlaufsform obligat. Patien- ten mit Hinweisen auf eine (sich ent- wickelnde) schwere Verlaufsform soll- ten rechtzeitig in ein Zentrum verlegt werden, das über Intensivstation, Kon- trastmittel-CT, erfahrene interventio- nelle Endoskopiker sowie gegebenen- falls Nierenersatzverfahren verfügt.
Speziell die schwere Verlaufsform erfordert mindestens einmal täglich ei- ne sorgfältige klinische Untersuchung sowie die regelmäßige Registrierung
der Vitalparameter einschließlich zen- tralem Venendruck und der Bestim- mung von Blutbild, Elektrolyten, Harn- stoff, pO2, Gesamteiweiß/Albumin, Gerinnung, Blutzucker, LDH, CRP so- wie Amylase/Lipase.
Zur Verlaufskontrolle, speziell zur Frage nach konsolidierenden bezie- hungsweise liquifizierenden Nekrosen,
Pseudozysten und anderem ist die So- nographie geeignet. Bei klinischer Ver- schlechterung kann zusätzlich ein Kon- trastmittel-CT erforderlich werden, ins- besondere bei Hinweisen auf eine Ne- kroseinfektion.
Der Verlust von Flüssigkeit in dritte Räume, vor allem retroperitoneal, ist auch bei leichten Verlaufsformen enorm und wird häufig unterschätzt.
Daher ist eine ausreichende Volumen- substitution wichtig (5, 8, 13, 85). Die Bedeutung der Substitutionstherapie wird durch neuere Studien unterstri- chen, nach denen eine initiale oder per- sistierende Hämokonzentration (das heißt Hämatokriterhöhung) progno- stisch ungünstig ist (14, 49).
Orale Nahrungskarenz sollte bis zur Schmerzfreiheit eingehalten werden.
Bei leichtem Verlauf ist der Stellen- wert der oralen Nahrungskarenz aller- dings unsicher. Bei schwerer, protra-
hierter Verlaufsform wird herkömm- lich eine parenterale Ernährung mit den üblichen Glucose-Aminosäuren- Gemischen durchgeführt. Außer bei Sepsis und respiratorischer Insuffizi- enz wird die parenterale Ernährung auch durch Infusionen von Lipiden er- gänzt. Ob auch bei schwerem Verlauf eine frühe enterale Ernährung mittels jejunal platzierter Ernährungssonde der parenteralen Ernährung gleich- wertig oder gar überlegen ist, wird derzeit kontrovers diskutiert (24, 42, 54, 55, 57, 58, 63, 67, 80, 92). Die Wie- deraufnahme der oralen Ernährung wird im Wesentlichen vom klinischen Verlauf, vor allem von der Schmerz- entwicklung bestimmt. Erfahrungs- gemäß wird ein zweistufiger Kostauf- bau mit Tee und Zwieback als Basis- stufe vor einer leichten Milchkost gut vertragen. Eine differenziertere Ab- stufung des Kostaufbaus ist in ihrem Wert nicht gesichert und wahrschein- lich unnötig.
Eine ausreichende Schmerztherapie ist eine wichtige Säule in der Behand- lung. Geeignet sind periphere, nötigen- falls auch zentral wirksame Analgetika ohne Wirkung auf den Sphinkter Oddi, wie zum Beispiel Buprenorphin (84).
Eine akzeptierte Basistherapie ist die Infusion von Procainhydrochlorid (Per- fusor, bis 2 g/Tag), ohne dass hierzu aber Studien vorlägen. In Einzelfällen ist ein Periduralkatheter sinnvoll. Pan- kreasenzyme sind zur Schmerztherapie ungeeignet.
Eine Magensonde ist nicht notwen- dig, sofern kein Subileus und/oder Er- brechen vorliegen (28, 32, 61, 79). Bei schwerer Verlaufsform wird zur Pro- phylaxe eines Stressulkus eine medi- kamentöse Säureblockade (Protonen- pumpenblocker, gegebenenfalls Hista- min2- (H2-)Blocker) empfohlen.
Problemorientierte Maßnahmen
Eine vermutete biliäre Ursache indiziert bei schwerer Verlaufsform der Pankrea- titis eine endoskopische retrograde Chol- angiopankreatikographie (ERCP). Die Indikation besteht dringlich (innerhalb von 24 Stunden), wenn Hinweise auf ei- ne biliäre Obstruktion und/oder Cholan- M E D I Z I N
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Therapiemaßnahmen bei akuter Pankreatitis
❃Ausreichende parenterale Flüssigkeitssubstitu- tion (ZVD-gesteuert, 6–10 cm H2O)
❃Intensivüberwachung obligat bei schwerer Ver- laufsform
❃Suffiziente Schmerztherapie
❃Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit
❃Magensonde bei Subileus/Erbrechen
❃Stressulkus-Prophylaxe bei schwerer Verlaufs- form (Protonenpumpenhemmer)
❃Prophylaktische Antibiose vermutlich günstig bei Nekrosen
❃Früher enteraler Kostaufbau (bei schwerem Verlauf kontrovers)
❃Mehrfach abgestufter Kostaufbau nicht not- wendig
❃Pankreasenzyme prinzipiell nicht indiziert
❃Endoskopische retrograde Cholangiopankreati- kographie bei schwerer biliärer Pankreatitis frühzeitig durchführen
❃Interdisziplinärer Therapieansatz, gegebenen- falls Verlegung in Zentrum
Textkasten
gitis bestehen, andernfalls sollte die ERCP innerhalb von drei Tagen erfol- gen. Ziel ist der Nachweis und die thera- peutische Beseitigung des obstruieren- den Gallensteins (26, 29, 44, 62, 76).
Bleibt die Ätiologie unklar, sollte nach Abklingen der Akutsymptomatik eine diagnostische ERCP erfolgen, um die Ursache aufzuklären. Insbesondere ist hier an eine (zuvor nicht nachweis- bare) biliäre Genese, einen Papillen- tumor, ein Pankreas divisum und ähn- liches zu denken. Hier dürfte sich zukünftig die MRCP als nichtinvasive Alternative etablieren.
Die Infektion von Nekrosen oder Pseudozysten kann über die Ausbil- dung einer Sepsis zu Multiorganversa- gen führen und stellt gegenwärtig die wichtigste Ursache für die Mortalität bei der akuten Pankreatitis dar.
Eine prophylaktische Antibiose ist bei leichten Verlaufsformen nicht ge- rechtfertigt; sie kann aber bei relevan- ten Nekrosen und/oder einer schweren Verlaufsform indiziert sein. Die Indika- tion stützt sich auf kontrollierte Stu- dien, bei denen sich Hinweise auf einen günstigeren Verlauf ergaben (9, 65, 77, 82). Bei indiziertem Einsatz sind pan- kreas- und nekrosegängige Präparate einzusetzen, die im Einzelfall nach Re- sistogramm angepasst werden müssen.
Auf der Basis pharmakokinetischer und klinischer/tierexperimenteller Un- tersuchungen eignen sich hierbei fol- gende Antibiotika beziehungsweise an- tibiotische Kombinationen: Imipenem/
Meropenem oder Ciprofloxacin/Oflo- xacin plus Metronidazol oder Mezlocil- lin, Piperacillin/Tazobactam oder Ce- phalosporine der dritten Generation, jeweils kombiniert mit Metronidazol (15, 16, 21, 23, 40, 45, 46). Die Therapie sollte mindestens sieben bis zehn Tage lang durchgeführt werden. Eine primä- re Pilzprophylaxe ist nicht generell er- forderlich, eine selektive Darmdekon- tamination wird ebenfalls nicht emp- fohlen (56).
Bei Nachweis einer Nekroseinfek- tion ist eine gezielte Feinnadelaspirati- on zur Keimgewinnung anzustreben, die in geübten Händen risikoarm durchgeführt werden kann (6, 34, 71).
Bei Nachweis einer Nekroseinfektion gilt derzeit die rasche operative Sanie- rung des infizierten Areals als zwin-
gend, als bevorzugte Operation wird die Nekrosektomie in Kombination mit einem Lavage-Verfahren empfohlen (12, 43, 72), (8, 17, 18, 27, 59, 70). Die perkutane Drainage infizierter Nekro- sen ist ungesichert und wird nicht emp- fohlen (5, 8, 31). Nichtoperative Alter- nativen werden derzeit in klinischen Stu- dien untersucht (7, 33, 74). Die generelle chirurgische Therapie steriler Nekrosen wird heute nicht mehr empfohlen.
Bei infizierten Pseudozysten und Pankreasabszessen kann versucht wer- den, eine primäre interventionelle (per- kutane) Drainage einzusetzen. Nichtin- fizierte Pseudozysten sind nur bei lo- kaler Symptomatik (Obstruktion, Blu- tung, wesentlicher Größenzunahme im Verlauf) zu therapieren. Die spontane Rückbildungsrate erreicht bis zu 50 Pro- zent (38). Die respiratorische Insuffizi- enz ist eine häufige, oft unterschätzte Komplikation der schweren Verlaufs- form. Bei der Genese wirken der reflek- torische Zwerchfellhochstand, Atelek- tasen, Pleuraergüsse sowie Pneumonien und das akute Atemnotsyndrom zusam- men.
Eine frühzeitige maschinelle Beat- mung ist angezeigt, sobald der paO2auf
< 60 mm Hg, die arterielle Sauerstoff- sättigung auf < 90 Prozent (unter nasa- ler O2-Gabe von maximal 6 l/min) fällt und/oder sich eine Tachypnoe von mehr als 20/min mit drohender Erschöpfung entwickelt. (Diese Grenzwerte gelten nicht für Patienten mit vorbestehenden hypoxischen Lungenerkrankungen).
Eine drucklimitierte Beatmung (obere Begrenzung 25 bis 30 mm Hg) wird be- vorzugt, hier soll ein initialer PEEP (positiv endexpiratorischer Druck) von 5 bis 10 mbar angestrebt werden. Bei Verschlechterung (inspiratorische Sau- erstoffkonzentration [FiO2] > 0,4) sind ergänzende Maßnahmen (kinetische Therapie wie Bauchlagerung, broncho- alveoläre Lavage, intensivierte Bron- chialtoilette) indiziert.
Eine rasche und ausreichende Volu- menzufuhr (Ziel: zentraler Venendruck 8 bis 10 cm H2O) ist die wichtigste Prävention des akuten Nierenversagens.
Bei Oligurie können Diuretika versuchs- weise eingesetzt werden. Bei refrak- tärem Anstieg der Retentionsparameter (Kreatinin > 2 mg/dl, Harnstoff > 100 mg/dl) und/oder Hyperkaliämie emp-
fiehlt sich der frühzeitige Einsatz einer Nierenersatztherapie (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVHF) oder Hämodialyse (CVVHD).
Eine Hyperglykämie tritt häufig auf und ist nötigenfalls adaptiert mit Alt- insulin zu therapieren. Bei relevan- ter Hypalbuminämie ist Albumin oder Frischplasma zu substituieren (53). Bei Auftreten einer schweren (Calcium < 1,7 mM), symptomatischen Hypokalzämie trotz normalem Serumalbumin ist eine vorsichtige parenterale Calciumsubsti- tution indiziert (39).
Intravasale Gerinnungsaktivierun- gen mit Thrombosierungen sind häufig, eine diffuse intravaskuläre Koagulation (DIC) ist demgegenüber selten. Eine niedrig dosierte Prophylaxe mit Hepa- rin beziehungsweise niedermolekula- rem Heparin wird daher empfohlen.
Demgegenüber ist der therapeutische Nutzen einer Antithrombin-III-Substi- tution nicht belegt (10).
Erarbeitet in Zusammenarbeit von:
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwech- selkrankheiten (DGVS), Deutsche Gesellschaft für Chir- urgie (DGC), Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC)
Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:
G. Adler, Ulm; H. Becker, Göttingen; H. G. Beger, Ulm; M.
Büchler, Bern; B. Drewelow, Rostock; F. W. Eigler, Essen;
C. Ell, Wiesbaden; U. R. Fölsch, Kiel; C. Gebhardt, Nürn- berg; H. Goebell, Essen; K. D. Grandt, Essen; V. Gross, Am- berg; F. Hagenmüller, Hamburg; C. Herfarth, Heidelberg;
G. Holtmann, Essen; U. T. Hopt, Rostock; J. Hotz, Celle; E.
Klar, Heidelberg; P. G. Lankisch, Lüneburg; P. Layer, Ham- burg; M. M. Lerch, Münster; S. Liebe, Rostock; J.-M. Löhr, Rostock; P. Malfertheiner, Magdeburg; J. Mössner, Leip- zig; M. Nagel, Dresden; H. Neuhaus, Düsseldorf; W. Nie- bel, Essen; C. Niederau, Oberhausen; J. F. Riemann, Lud- wigshafen; M. Rünzi, Essen; H.-D. Saeger, Mannheim; W.
Schmiegel, Bochum; J. Schmidt, Heidelberg; W. E.
Schmidt, Bochum; J. Schölmerich, Regensburg; M. H.
Schoenberg, München; T. von Schrenck, Hamburg; H.
Schulz, Berlin; M. V. Singer, Mannheim; E. F. Stange, Lü- beck; M. Staritz, Schwenningen; H. Zirngibl, Wuppertal
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3139–3141 [Heft 47]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Peter Layer Abteilung für Innere Medizin Israelitisches Krankenhaus in Hamburg Orchideenstieg 14
22297 Hamburg E-Mail: layer@ik-h.de M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 47½½½½23. November 2001 AA3141
