MEDIZIN
1 Therapeutische Alternativen
In ihrer hervorragenden Über- sicht bieten Prof. Fölsch und Dr. Lö- ser dem Arzt klare Richtlinien für das Handling von akuten Pankreatiti- den an. Einige ergänzende Anregun- gen und Fragen zur Pathophysiologie respektive Therapie der akuten Pan- kreatitis möchte ich in diesem kurzen Beitrag zur Diskussion stellen.
In der Tabelle 4 ist als letzter Punkt die Therapie mit Radikalfän- gern unter den Verfahren, deren Wirksamkeit bisher nicht nachgewie- sen wurde, aufgeführt. Diese Einord- nung widerspreche den Ergebnissen einiger kontrollierter Studien (2, 3, 4, 5). Uden et al. (2, 3) konnten bei rezi- vidierender Pankreatitis unter der Behandlung mit Selen, Methionin und antioxidativ wirkenden Vitami- nen besonders in bezug auf die Schmerzsymptomatik deutliche Er- folge erzielen. Eine vergleichbare Kombination von Antioxidanzien hat sich auch bei chronischen Bauchspei- cheldrüsenentzündungen in einer doppeltblinden plazebokontrollier- ten Studie als wirksam erwiesen (4).
Kuklinsksi et al. (5) behandelten Pa- tienten mit nekrotisierender Pan- kreatitis erfolgreich mit Natriumsele- nit. Grundlage dieser Therapieansät- ze ist die offensichtlich stark erhöhte Konzentration verschiedener freier Radikaler im akuten Krankheits- schub (6).
In Zusammenhang mit dieser er- höhten Radikalenfreisetzung steht wahrscheinlich die gesteigerte Akti- vität der Leukozyten im akuten Krankheitsstadium (7). Gibt es even- tuell experimentelle Hinweise dafür, daß eine gezielte Blockierung der Leukozytenaktivität, zum Beispiel
DISKUSSION
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Ulrich R. Fölsch und Dr. med. Christian Löser in Heft 46/1992
durch Mitosehemmstoffe oder strah- lenbiologisch im Sinne einer Entzün- dungsbestrahlung, zu erreichen sein müßte? Vielleicht würden diese theoretischen Strategien der konser- vativen Therapie neue Möglichkeiten eröffnen.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Horst J. Koch Lautengasse 19
89073 Um
2 Die Bedeutung von Selen
In dem vorliegenden Artikel wird richtigerweise darauf hingewie- sen, daß Sauerstoffradikale eine Rol- le bei der Pathogenese der Pankrea- titis spielen. Nicht eingegangen wird auf die Bedeutung von Antioxidan- zien wie Selen, Vitamin E, ß-Karotin, Vitamin C bei der Therapie von Pan- kreatitiden. Es ist belegt, daß die Se- lenspiegel und die Glutathion- peroxidase-Aktivität bei Pankreati- tis-Patienten signifikant niedriger sind als bei gesunden Kontrollen. In der Ätiologie der Pankreatitis spielt die massive Membranschädigung durch Radikale innerhalb des Pan- kreasgewebes eine für die Schwere der Erkrankung maßgebliche Rol- le. Die Phospholipid-Hydroperoxid-
Glut athionperoxidase und Gluta- thionperoxidase sind selenabhängige Enzyme. Sie sind von entscheidender Bedeutung in der Reduktion per- oxidierter Fettsäuren, die über eine Phospholipase-A 2-Aktivierung zu Membranschäden führen. Im Rah- men von prospektiv randomisierten plazebokontrollierten Doppelblind- studien zeigten sowohl Bilton, Uden et al. und Kuklinski et al. mit 600 lig organischem Selen p. o. plus den Vit- aminen A, C und E sowie Methionin bzw. durch die Gabe von 500 tg Se- len als Natriumselenit/Tag i. v. positi- ve Effekte auf den Verlauf von chro- nischen und akuten Pankreatitiden.
Auffallend war dabei eine Verbesse- rung der Letalität sowie der bereits nach drei Tagen Therapie feststellba- re signifikante Abfall von Malondial- dehyd als Marker für peroxidierte Fettsäuren.
Literatur:
1. Kuklinski, B., M. Buchner, R. Schweder, R.
Nagel: Akute Pankreatitis — eine „Free Ra- dical Disease". Letalitätssenkung durch Natriumselenit (Na2-Se03)-Therapie. Z.
gesamte Inn. Med. 46:5 (1991) 1-52 2. Bilton, D., S. Uden, P. Guyan, D. Schofield,
P. Kay, T. Bottiglieri, J. Braganza: Antiox- idant Therapy for Recurrent Pancreatitis:
Double-blind Placebo-Controlled Trials.
In: Imrie, C. W. (Ed.): XXIst Meeting, Glasgow, September 20-23. 1989: EPC Eu- ropean Pancreatic Club. Abstracts (Karger Verlag: Basel 1989) 20
3. Kuklinski, B , M. Buchner, T. Müller, R.
Schweder: Antioxidative Therapie der Pan- kreatitis — eine 18monatige Zwischenbilanz.
Z. gesamte Inn. Med. 47 (1992) 239-245 4. Schoenberg, M. H., M. Büchler, W. Uhl, M.
Helfen, M. Younes, H. G. Beger: Lipidper- oxidation und Antioxidantienstatus bei akuter Pankreatitis. Abstract zur 108. Ta- gung der Deutschen Gesellschaft für Chir- urgie, München, 16.-20. 4. 1991
Dr. med. Bartholomeus Konthur Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie Teckstraße 11
70188 Stuttgart
Schlußwort
Es ist seit langem bekannt, daß freie Sauerstoffradikale eine wesent- liche Rolle bei der Entwicklung von einer Vielzahl von Entzündungs- krankheiten spielen. In dem Leser- brief von Dr. H. J. Koch wird völlig zu Recht darauf hingewiesen, daß es
Aktuelle Trends
bei der Behandlung der akuten Pankreatitis
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 46, 19. November 1993 (53) A,-3075
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insbesondere im tierexperimentellen Bereich eine Vielzahl von Hinweisen gibt, daß Sauerstoffradikale auch in der Pathogenese der akuten Pan- kreatitis eine wichtige Rolle spielen (3). In unserem Artikel haben wir darauf hingewiesen, daß die Bindung freier Sauerstoffradikale durch Anti- oxydanzien einen aktuellen, hochin- teressanten, neuen Therapieansatz der akuten Pankreatitis darstellt. Wir sind allerdings der Meinung, daß vor- erst in einer prospektiven randomi- sierten plazebokontrollierten Dop- pelblindstudie der Einsatz von Anti- oxydanzien als Therapiekonzept der akuten Pankreatitis bestätigt werden muß, ehe man dieses Therapieprin- zip im Rahmen eines solchen Über- sichtsartikels als allgemeine konser- vative Therapiemaßnahme empfeh- len kann.
Die meisten der aktuell verfüg- baren Daten zu diesem Thema stam- men aus tierexperimentellen Unter- suchungen. In den Tierversuchen, in denen bisher Radikalfänger einge- setzt wurden, konnte ein Erfolg aller- dings nur verzeichnet werden, wenn die Radikalfänger vor der Induktion einer akuten Pankreatitis eingesetzt wurden. Dies gilt im übrigen für fast alle neuerlichen Therapieprinzipien, die tierexperimentell nur erfolgreich waren, wenn sie eingesetzt wurden, bevor die Noxe die akute Pankreatitis erzeugte. Dieses spiegelt nicht die klinische Realität wider und kann nicht Sinn einer Therapie beim Men- schen sein!
Die zitierte „prospektiv rando- misierte Studie" von Herrn Dr. Kuk- linski (2) kann so leider nicht akzep- tiert werden. Wir schließen uns der Erwiderung von R. Arendt (1) an, in- dem wir als wesentliche Kritikpunkte an dieser Untersuchung feststellen, daß
1. acht der neun Patienten des Kontrollkollektivs verstarben, so daß hier von einer extremen Selektion ausgegangen werden muß, da keine einzige Studie existiert, wo die Leta- lität der akuten Pankreatitis bei 90 Prozent liegt;
2. der unter Antioxydanzien- Therapie beobachtete signifikante Abfall der MDA-Konzentration im Serum nicht zwingend bedeutet, daß dadurch der klinische Krankheits-
DISKUSSION
verlauf günstig beeinflußt werden muß;
3. die Fallzahlen der vorgeleg- ten Studie zu niedrig sind und die Se- lektion des Patientengutes mit prak- tisch ausschließlich schweren Alko- holikern, die ins Delir kamen, viel zu einseitig ist.
Zur zweiten Studie von Bilten und Uden bei der chronisch rezidivie- renden Pankreatitis (nicht akute Pankreatitis!) konnte lediglich eine Schmerzreduktion erreicht werden.
Der Mechanismus der chronisch re- zidivierenden Pankreatitis ist ein ganz anderer und war auch nicht Ge- genstand unserer Publikation über die Therapie der akuten Pankreatitis.
Bei aller Kritik an den bisher vorliegenden Studien bleibt es das Verdienst der Autoren, auf den mög- lichen Nutzen einer Antioxydanzien- Therapie auch bei der Therapie der akuten Pankreatitis hingewiesen zu haben. Ohne jeden Zweifel ist es al- lerdings vonnöten, daß dieses inter-
Zu dem Beitrag von
Dr. med. G. Friedrich Götz, Dr. med. Hans-Otto Lincke und Dr. med. Christa Lux
in Heft 27/1993
Zu dem sehr lesenswerten, kla- ren Artikel erlaube ich mir einen zu- sätzlichen Hinweis zu geben. In dem Beitrag wird dankenswerterweise auf die nicht ganz seltene Wirbelfraktur im BWS- und LWS-Bereich nach großen epileptischen Anfällen auf- merksam gemacht. Dies kann in der Folge zu akuten, seltener auch chro- nischen Rückenschmerzen führen.
Im Rahmen meiner 20jährigen Tätig- keit in einer Epilepsie-Ambulanz am Klinikum Westend und Urban-Kran- kenhaus in Berlin sowie in Herdecke
essante Therapieprinzip hinsichtlich seines Nutzens in der Therapie einer akuten Pankreatitis klinisch weiter evaluiert werden muß, ehe eine gene- relle Therapie-Empfehlung erfolgen kann.
Literatur
1. R. Arendt: Akute Pankreatitis — eine „Free Radical Disease". Letalitätssenkung durch Natriumselenit-Therapie. Z. gesamte Inn.
Med. 47 (1992) 163-164
2. Kuklinski B., Buchner M., Schweder R., Nagel R.: Akute Pankreatitis — eine „Free Radical Disease". Letalitätssenkung durch Natriumselenit(Na2SeO3)-Therapie. Z. ge- samte Inn. Med. 46 (1991) 145-149 3. M. H. Schoenberg, M. Büchler, H. G. Be-
ger: Sauerstoffradikale und akute Pankrea- titis. Z. Gastroenterol. 30 (1992) 801-807
Prof. Dr. med. Ulrich R. Fölsch Dr. med. Christian Löser I. Medizinische Klinik
Christians-Albrecht-Universität Schittenhelmstraße 12
24105 Kiel
habe ich selten einzelne Patienten kennen gelernt, die in Folge eines Grand mal auch Frakturen der Hals- wirbelsäule erlitten hatten. Auf diese Möglichkeit wurde durch J. W. Allen, B. E. Kendall, R. S. Kocen und N. M.
Milligan bereits 1982 aufmerksam ge- macht (Acute cervical cord injuries in patients with epilepsy. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiat. 45, 884).
Die Autoren haben auf ein Schlußwort verzichtet.
Dr. med. Wilhelm Rimpau Epilepsie-Ambulanz Gemeinschaftskrankenhaus Beckweg 4
58313 Herdecke
Wirbelfrakturen nach epileptischen Anfällen
A1 -3076 (54) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 46, 19. November 1993
