DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 8 vom 25. Februar 1983
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis
Christoph Gebhardt, Franz P. Gall und Hubert Zirngibl
Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Franz P. Gall) der Universität Erlangen-Nürnberg
Bei der operativen Therapie der chronischen Pankreatitis kommen bevorzugt drainie- rende und resezierende Me- thoden zur Anwendung. Die totale Pankreatektomie wird heute wegen des dadurch in- duzierten schweren pankreo- priven Diabetes mellitus abge- lehnt. Bewährt hat sich dage- gen bisher die mit einer Re- sektion kombinierte Pankre- asgangokklusion zur Rezidiv- prophylaxe. Für die Spätpro- gnose kommt einer absoluten Alkoholabstinenz hervorra- gende Bedeutung zu. Indika- tionen für eine chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis sind zum Beispiel häufig rezidivierende Schübe mit Anstieg der Fermentwerte im Blut und Urin, analgetika- resistierende Schmerzen, Cho- lelithiasis und Malignomver- dacht; selten auch Pankreasfi- steln, etwa durch Ruptur von Pseudozysten. Die Resektion einer malignomverdächtigen Läsion ist dann gerechtfertigt, wenn intraoperativ die Siche- rung der Diagnose durch eine Stanzbiopsie nicht gelingt.
1. Historische Entwicklung und Operationsverfahren Zur Behandlung der chronischen Pankreatitis haben Chirurgen schon frühzeitig Operationen vorgenom- men (5)*), die jedoch in der Anfangs- zeit nicht das Pankreas, sondern sei- ne Nachbarorgane betrafen. So be- richteten Riedel (1898), Poppert (1918) und Archibald (1913) über Gallenwegs- und Papilleneingriffe.
Guleke empfahl 1912 die Ausschal- tung der Papillenregion durch Ga- stroenterostomie.
Mit dem Ziel, Schmerzfreiheit zu er- reichen, schlug Mallet-Guy seit 1935 die linksseitige oder doppelseitige Splanchnektomie vor, die teilweise mit der Resektion des Ganglion coe- liacum kombiniert wurde (12). Ope- rative Eingriffe am erkrankten Organ selbst wurden zur Therapie der chronischen Pankreatitis erst viel später durchgeführt. Dabei können heute im wesentlichen drainierende und resezierende Verfahren unter- schieden werden.
1.1. Pankreasdrainagen
Die Pankreasdrainagen basieren auf der Vorstellung, daß der vor Gang- stenosen und -steinen aufgestaute
Bauchspeichel bei Hinzukommen ei- nes Sekretionsreizes (Nahrungsauf- nahme) Anlaß zu massiven Schmer- zen gibt, die durch eine Ableitungs- operation — also eine Dekompres- sion — gemindert oder beseitigt wer- den. Erste Hinweise stammen von Link (10), der 1911 über eine Patien- tin mit chronisch kalzifizierender Pankreatitis berichtete, der er nach Resektion der Schwanzspitze Steine aus dem Ductus Wirsungianus aus- räumte und danach die Schnittflä- che des Pankreasschwanzes als äu- ßere Drainage in die Bauchdecke einpflanzte.
Zollfinger und Mitarbeiter (24) und Du Val (4) empfahlen 1954 unabhän- gig voneinander eine innere Draina- ge, und zwar die endständige Pan- kreatiko-Jejunostomie. Diese termi- nale Anastomose des Pankreasgan- ges ist jedoch nur sinnvoll bei solitä- ren Stenosen, die bei der chroni- schen Pankreatitis nur selten beob- achtet werden. Häufiger sind multi- ple Stenosen mit dazwischenliegen- den Dilatationen, der sogenannten
„Chain of Lakes".
Für diese Fälle wurde 1958 von Puestow und Gillesby (20) die
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Operationsletalität nach operativer Behandlung der chronischen Pankreatitis
Operationsverfahren Anzahl
(n)
postoperativ verstorben
n
Pankreatikojejunostomie (Du Val) 76 2 2,6 Pankreatikojejunostomie (Seit-zu-Seit) 451 11 2,4
Pankreaslinksresektion 883 44 5,0
Part. Duodenopankreatektomie 917 58 6,3 Tabelle 2: Durchschnittliche Operationsletalität bei den drainierenden und resezie- renden Verfahren (Sammelstatistik, aus [7])
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Chronische Pankreatitis
Schwanzresektion mit Längsinzi- sion des Pankreas bis in den Gang hinein und anschließender Seit-zu- Seit Pankreatiko-Jejunostomie an- gegeben. Von Partington und Ro- chelle (1960) stammt die Modifika- tion ohne Pankreasschwanzresek- tion (17).
1.2. Pankreasresektion
Mallet-Guy führte 1935 erstmals eine linksseitige Pankreasresektion we- gen chronischer Pankreatitis durch (13), die bei unsicherem Abfluß des Bauchspeichels über die Papille mit einer distalen Dünndarmanastomo- se kombiniert werden kann. Bei dif- fusen Organveränderungen wurde von Child und Mercadier 1964 eine Ausdehnung der Resektion über die Pfortaderlinie hinweg nach rechts im Sinne einer subtotalen bzw. 95%- Resektion vorgeschlagen (1, 15).
1.3. Pankreaskopfresektion Die Pankreaskopfresektion, die nur unter Mitnahme von Duodenum und distalem Choledochus möglich ist, wurde primär zur Behandlung des Pankreaskarzinoms konzipiert, je- doch schon 1946 von Whipple zur Therapie bestimmter Fälle mit chro- nischer Pankreatitis angewandt (22).
Ebenfalls 1946 berichtete Clagett über eine erstmals bei Pankreatitis durchgeführte totale Duodenopan-
kreatektomie (2).
1.4. Pankreasgangligatur
Einen anderen Weg beschritt Rien- hoff (21): Er führte 1946 die erste therapeutische Pankreasgangligatur durch. Dieses Verfahren gründet sich auf die schon 1878 von Pawlow gemachte Beobachtung (18), daß
Indikationen
1. Häufig rezidivierende akute Schübe
2. Konservativ
nicht beherrschbares Schmerzsyndrom 3. Malignomverdacht 4. Cholelithiasis 5. Einbeziehung von
Nachbarstrukturen wie Duodenalstenose Choledochusstenose Kolonstenose Pfortader-,
Milzvenenthrombose oder Kompression
6. Persistierende
Pankreaspseudozysten 7. Haemosuccus
pancreaticus 8. Innere oder
äußere Pankreasfisteln Tabelle 1: Operationsindikationen bei chronischer Pankreatitis
ein sicherer Gangverschluß zu einer exokrinen Drüsenatrophie führt, wo- durch pankreatitische Entzündun- gen unmöglich werden. Wegen technischer Schwierigkeiten, häufi- ger Rekanalisierung und postopera- tiver Fistelbildungen konnte sich dieses Ligaturverfahren nicht durch- setzen. Die geschilderten Probleme lassen sich jedoch größtenteils um- gehen, wenn das Gangsystem mit einer Okklusionsmasse bis in die feinsten Aufzweigungen verschlos- sen wird. Zu diesem Zweck wurde von Little 1977 ein Kunstharz ange- geben (11). Wir selbst haben die Pankreasgangokklusion mit einer resorbierbaren Prolaminlösung zur Therapie der chronischen Pankreati- tis entwickelt (6, 8).
In den vergangenen 10 Jahren ist ein deutlicher Anstieg der Operationen wegen chronischer Pankreatitis zu beobachten gewesen, der beson- ders auf die 1970 durch Oi in Japan (17) und Demling und Classen (3) in Europa eingeführte ERCP zurückzu- führen ist. Jedoch auch die Weiter- entwicklung nichtinvasiver Metho- den wie Sonographie und CTG ha- ben große Fortschritte in der Dia- gnostik der Pankreaserkrankungen bewirkt.
2. Operationsindikation
Primär ist die chronische Pankreati- tis ein internistisches Leiden, das zunächst konservativ behandelt wird. Im Vordergrund steht die Be- seitigung der Noxen, die reichliche Substitution von Pankreasenzymen, eine eiweißreiche und fettarme Diät.
Trotzdem kommt es bei einzelnen Patienten immer wieder zu akuten Schüben mit Anstieg der Ferment- werte in Blut und Urin. Diese Gruppe bedarf genauso einer operativen Therapie wie die Patienten mit anal- getika-resistenten Schmerzen (Ta- belle 1). Die pankreatogene Kach- exie ist nicht nur Folge der exokri- nen Pankreasinsuffizienz, sondern auch bedingt durch die unerträgli- chen postprandialen Schmerzen, die zu einer Nahrungsreduktion füh- ren. Der Eingriff sollte nicht zu lange 22 Heft 8 vom 25. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Spätergebnisse nach operativer Behandlung der chronischen Pankreatitis
Operationsverfahren Nachbeobach- tete Pat.
n
Maximale Nach- beobachtungs-
zeiten Jahre
Keine postoperati- ve Besserung oder Pankreatitisrezidiv
Spätletalität
Pankreatikojejunostomie (Du Val)
25/49 = 51,0% 13/ 42 = 31,0%
49 8-20
Pankreatikojejunostomie Seit-zu-Seit
76/246 = 30,9% 45/175 = 25,7%
246 5-20
Pankreaslinksresektion 386 9-30 99/317 = 31,2% 77/444 = 17,3%
Partielle Duodenopankreat- ektomie
67/355 = 18,9% 77/414 = 18,6%
539 61/2-30
Rezidive n
21 48,8
16 66 7
3 8,8
8 33,3
135 51 37,8
Organbefall n Operationsart n
Diffuse Pankreatitis 67 Subtotale Resektion Partielle Resektion
43 24 Subtotale Resektion
Partielle Resektion
34 24 Subtotale Resektion
Partielle Resektion
5 5
Insgesamt 135
Rezidivhäufigkeit nach Linksresektion in Abhängigkeit von der Pankreatitisausdehnung
Linksseitig betonte
Pankreatitis 58
Keine sichere
Lokalisation möglich 10 1
1
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Chronische Pankreatitis
Tabelle 3: Durchschnittliche Rezidivquoten und Spätsterblichkeit bei den drainierenden und resezierenden Verfahren (Sammel- statistik, aus [7])
Tabelle 4: Spätergebnisse nach Pankreaslinksresektion — die niedrigste Rezidivquote von 8,8% findet sich bei segmentärer Linkspankreatitis und subtotaler Resektion
hinausgezögert werden, um eine zu befürchtende Toxikomanie und die Manifestation eines Diabetes melli- tus zu verhüten. Schließlich muß be- rücksichtigt werden, daß auch für die Indikation „Schmerz" praktisch immer ein morphologisches Korrelat vorhanden ist. Meistens finden sich dabei multiple kleine intrapankreati- sche Pseudozysten, die als Residu- en akuter Schübe anzusprechen sind, oder massive Gangdestruktio- nen, häufig mit Konkrementen kom- biniert.
Wird präoperativ aufgrund der Un- tersuchung mit Sonographie, Com- putertomographie, ERCP und Zyto-
logie ein Malignomverdacht geäu- ßert, so ist auch bei nur geringer Beschwerdesymptomatik eine Ope- rationsindikation gegeben. Auch wenn intraoperativ die Sicherung der Diagnose durch Stanzbiopsie nicht gelingt, was unter Umständen infolge der den Tumor umgebenden Peri- und Retentionspankreatitis schwierig ist, halten wir in Kliniken mit entsprechender Operationser- fahrung eine Resektion der mali- gnomverdächtigen Läsion für ge- rechtfertigt.
Besteht ein Gallensteinleiden, so sollte frühzeitig operiert werden, um der Gefahr durch Steinabgang be-
dingter akuter Schübe vorzubeugen.
Handelt es sich um eine biliäre Pan- kreatitis und nicht um eine genuine chronische Pankreatitis bei gleich- zeitigem Gallensteinleiden, so kann durch die Operation eine weiter fort- schreitende Parenchymdestruktion verhindert werden.
Duodenal- und Choledochussteno- sen entstehen entweder durch Kopf- oder Duodenalwandzysten, oder durch narbige Ummauerung mit an- schließender Schrumpfung. Hier ist ein operatives Vorgehen genauso in- diziert, wie bei subtotalen Kolonste- nosen, die bevorzugt an der linken Flexur zu beobachten sind.
Abbildung 1: ERP bei papillennahem Pankreaskopfkarzinom. Vor einer geplanten Drainageoperation muß ein entsprechender Tumor mit CTG und intraoperativer Stanzbiopsie ausgeschlossen werden
Fundus- und Csophagusvarizen fin- den sich bei Milzvenen- oder Pfort- aderverschlüssen, die entweder durch Thrombose oder Zystenkom- pression bedingt sind. Die kausale Therapie ist die Pankreasresektion mit Dekompression des Gefäßes.
Kleinere Pankreaspseudozysten oh- ne Beschwerdesymptomatik können belassen werden. Finden sich dage- gen massive Schmerzen oder rezidi- vierende akute Entzündungsschübe, so sollte eine Zystenresektion ange- strebt werden.
Der Haemosuccus pancreaticus als Ursache einer oberen gastrointesti- nalen Blutung ist außerordentlich selten und meistens Folge von Ein- blutungen in Pseudozysten. Jedoch auch Zystadenome, rupturierte Milz- arterienaneurysmen oder zerfallene
Tumoren können die Ursache sein.
Ist die Diagnose „Haemosuccus"
durch Papilleninspektion, ERCP und selektive Arteriographie gestellt, so sollte die Resektionsbehandlung umgehend erfolgen.
Eine ebenfalls seltene Operationsin- dikation stellen spontan aufgetrete- ne innere oder äußere Pankreasfi- steln dar, die meistens durch Ruptur von Pseudozysten entstehen.
3. Ergebnisse
3.1. Bisherige Erfahrungen Das radikale therapeutische Verfah- ren, die totale Duodenopankreatek- tomie, wurde eine Zeitlang bei be- sonders schweren Pankreatitiden und als Restpankreatektomie nach
vorausgegangenen ineffektiven Re- sektionen proklamiert. Es hat sich jedoch gezeigt, daß der dadurch in- duzierte pankreoprive Diabetes mel- litus zwar nur wenig Insulin benö- tigt, dafür aber außerordentlich empfindlich reagiert und schwierig einstellbar ist, da der Gegenspieler des Insulins, das pankreatogene Glukagon, ebenfalls nicht mehr ge- bildet wird.
Entsprechend leicht kommen die Patienten in einen hypoglykämi- schen Schock. Man kann davon aus- gehen, daß innerhalb des ersten postoperativen Jahres 20 bis 25 Pro- zent der Patienten — vorwiegend in- folge diabetischer Komplikationen — versterben.
Aufgrund dieser Beobachtungen wird die totale Pankreatektomie heute — von seltenen Ausnahmen abgesehen — zur Behandlung der chronischen Pankreatitis abgelehnt.
Günstigere Bedingungen finden sich für die drainierenden und rese- zierenden Operationsverfahren.
Mit einer durchschnittlichen Opera- tionsletalität von 2,5 Prozent (Tabel- le 2) sind die operationstechnisch meist einfachen Pankreasdrainagen als relativ risikoarm zu bezeichnen.
Doppelt so hoch liegt die Letalitäts- quote bei der Pankreaslinksresek- tion und am höchsten mit durch- schnittlich 6,3 Prozent bei der par- tiellen Duodenopankreatektomie.
Dieses günstige Abschneiden der Pankreasdrainagen wird jedoch durch eine fast doppelt so hohe Spätletalität (Tabelle 3) zunichte ge- macht.
Ähnlich sind die Angaben über eine ausbleibende postoperative Be- schwerdebesserung bzw. über das Auftreten eines Pankreatitisrezidivs.
Dabei findet sich das schlechteste Spätresultat mit 51 Prozent Rezidi- ven bei der Du Valschen Operation, während die Seit-zu-Seit-Anastomo- sen und Linksresektionen mit durch- schnittlich 31 Prozent etwa gleich abschneiden. Am besten sind die Spätergebnisse nach Whipplescher 24 Heft 8 vom 25. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Chronische Pankreatitis
Abbildung 2 a: Bei partieller Duodenopankreatektomie ent- nommene Gewebsprobe vom Pankreasschwanz: Weitgehend erhaltenes azinäres Gewebe bei nur leichter Fibrose — Zustand vor Gangokklusion
Abbildung 2 b: Patient ein Jahr später. Gewebsprobe ebenfalls vom Pankreasschwanz, bei einer wegen Trauma erforderlichen Splenektomie entnommen: Kein azinäres Gewebe, Fibrose, reichlich Inselzellen, klinisch kein Diabetes
Operation, die nur in etwa 19 Pro- zent der Fälle eine fehlende Besse- rung aufweisen. Dieser Befund kann dadurch erklärt werden, daß in den meisten Fällen der chronischen Pan- kreatitis der Hauptherd der Entzün- dung im Pankreaskopf lokalisiert ist und dadurch mit der partiellen Duo- denopankreatektomie entfernbar wird. Auch mit der Linksresektion kann in den meisten Fällen eine Bes- serung erzielt werden, wenn es sich um eine linksseitig segmentäre Pan- kreatitis handelt.
So findet sich hierbei im eigenen Krankengut (Tabelle 4) eine schlech- tes Ergebnis nur in 8,8 Prozent der operierten Patienten.
Bezüglich des Kohlehydratstoff- wechsels schneidet die einfache Seit-zu-Seit-Anastomose am besten ab, obwohl auch hier durch Fort- schreiten der Entzündung im Laufe der Zeit eine Verschlechterung zu beobachten ist.
Am ungünstigsten sind die Metho- den, die mit einer Resektion des In- selreichen Pankreasschwanzes ein- hergehen (Linksresektion, Opera- tion nach Puestow-Gillesby).
Weniger eingreifend ist die Whipple- sche Operation mit Erhaltung von Pankreasschwanz und Korpus, die in etwa 10 Prozent der Fälle zu einer Verschlechterung des Kohlehydrat- stoffwechsels führt.
3.2. Nachteile
bei Pankreasdrainagen
Die Pankreasdrainagen sind keine kausalen Operationen, da sie zwar eine Dekompression des aufgestau- ten Gangsystems mit entsprechen- der Bescherdebesserung herbeifüh- ren, der eigentliche Krankheitsherd aber belassen wird. Gegenüber den Resektionen haben sie noch einen weiteren großen Nachteil: Kleinere Pankreaskarzinome, die zu der ent- sprechenden Gangdilatation geführt haben, werden unter Umständen nicht primär erkannt (Abbildung 1).
So verstarben 9 von 50 mit Pankrea- tiko-Jejunostomie behandelte Pa- tienten aus dem Krankengut von White und Keith später an einem malignen Tumor der Bauchspeichel- drüse — dabei 8 Patienten schon in- nerhalb der ersten 6 postoperativen Monate (23).
3.3. Die Pankreasgangokklusion Besonders problematisch sind die Krankheitsfälle mit Entzündung der gesamten Bauchspeicheldrüse, wo- bei in den meisten Fällen auch die Nachbarstrukturen wie Milzvene, Duodenum oder Choledochus mit einbezogen sind. Da wir wegen der Folgen des postoperativen pankreo- priven Diabetes mellitus die totale Duodenopankreatektomie ableh- nen, bieten sich zwei Ersatzmöglich- keiten an:
1. die Autotransplantation von aus dem Pankreatektomiepräparat iso- lierten Inseln, was jedoch bei mei- stens schon vorbestehendem laten- tem oder manifestem Diabetes melli- tus schwierig ist, und
2. die von uns in die Klinik einge- führte Pankreasgangokklusion.
Basis der Gangokklusion waren tier- experimentelle Untersuchungen an Hunden und Miniaturschweinen. Da- bei wurde als Okklusionssubstanz eine Eiweißlösung verwandt, die nach der Injektion innerhalb einiger Minuten aushärtet und damit zu ei- ner Verstopfung des Gangsystems führt. Diese Lösung, die inzwischen als Ethibloc im Handel ist, hat einen Kontrastmittelzusatz, so daß sie un- ter Röntgenkontrolle injizierbar ist (8). Nach der Gangokklusion kommt es über ein Speichelödem zu einer Fibrose des Organs.
Gleichzeitig ist schon nach wenigen Tagen eine Atrophie der Azinozyten zu beobachten, und im Idealfall fin- det sich im Spätstadium ein völlig atrophiertes Organ ohne erkennba- res exokrines Parenchym, wobei je- doch die Langerhansschen Inseln erhalten bleiben und zumindest lichtmikroskopisch intakt sind, (Ab- bildung 2 a und b). Elektronenmi- kroskopisch findet sich jedoch auch hier eine lockere Fibrose, so daß mit einer leichten Funktionseinbuße ge- rechnet werden muß.
3.4. Postoperative
Auswirkungen bei Alkoholismus Zur Verhütung von postoperativen Entzündungsrezidiven haben wir diese Pankreasgangokklusion seit Januar 1978 bei 155 partiellen Duo- denopankreatektomien eingesetzt.
Dabei wurde nur ein Todesfall im direkten postoperativen Verlauf und bisher nur ein Entzündungsrezidiv, das nachoperiert werden mußte, be- obachtet.
Damit konnten wir unsere Opera- tionsletalität und Rezidivquote von früher 8,2 Prozent bzw. 22 Prozent bei der Whippiesehen Operation oh- ne Gangokklusion auf Werte unter 1 Prozent senken. Trotzdem findet sich auch in dieser Serie.schon eine Spätletalität von 12,3 Prozent, wobei in keinem Fall der Tod durch ein Pankreatitisrezidiv hervorgerufen wurde (Tabelle 5).
Eine Anfrage bei den Hausärzten hat jedoch ergeben, daß die meisten verstorbenen Patienten auch post- operativ einen exzessiven Alkohol- konsum hatten. So war die Todesur- sache in vier Fällen eine erst post- operativ entstandene dekompen- sierte Leberzirrhose.
..,.. Dem Alkohol kommt damit für das Spätschicksal eine besondere Bedeutung zu.
..,.. Entsprechend berichten auch White und Keith (23) über einen stei- len Abfall der Überlebenskurve 18 Monate postoperativ bei fortgesetz- tem Alkoholkonsum.
Nach 9 Jahren waren 77 Prozent der operierten Alkoholiker verstorben, während von den abstinenten Pa- tienten noch 86 Prozent lebten. Ähn- liche Angaben finden sich auch bei Leger und Mitarbeiter (9) sowie Prinz und Greenlee (19).
4. Zusammenfassung
Zur operativen Therapie der chroni- schen Pankreatitis sind die indirek- ten, das heißt nicht am Pankreas angreifenden Methoden wegen
Spätletalität nach partieller
Duodenopankreatektomie mit Gangokklusion Todesursachen Patienten
n Dekompensierte
Leberzirrhose 4
Leberabszeß 1
Mesenterial-
Venenthrombose 2
Pneumonie 3
Herzinfarkt 2
Massive gastroin-
testinale Blutung 2
Kachexie 1
Mundboden-CA 1
Lungen-CA 1
Unbekannt 2
Tabelle 5: Todesursachen der nach Kli- nikentlassung verstorbenen Patienten (Zustand nach Whippiescher Operation mit Pankreasschwanzokklusion)
schlechter Spätergebnisse in den meisten Kliniken aufgegeben wor- den. Auch die totale Duodenopan- . kreatektomie- in den vergangenen
Jahren vermehrt als Ultima-ratio- Eingriff vorgenommen - ist heute aufgrunddes schweren postoperati- ven pankreopriven Diabetes mellitus und seiner Komplikationen nicht mehr indiziert. Anders verhält es sich mit den Pankreasdrainagen und Resektionen.
Bei den Drainagen handelt es sich um die End-zu-End-Pankreatiko-Je- junostomie nach Du Val und die Seit-zu-Seit-Anastomose nach Par- tington-Rochelle und Puestow-Gil- lesby, die mit durchschnittlich 2,5 Prozent die niedrigste Operationsle- talität aller am Pankreas selbst an- greifenden Operationen aufweisen. Die Pankreaslinksresektionen haben dagegen eine Operationssterblich- keit von 5 Prozent und die partielle
Duodenopankreatektomie von 6,3 Prozent. Andererseits muß jedoch berücksieht werden, daß bei den Re- sektionsverfahren sowohl die Rezi- divquote als auch die Höhe der Spät- letalität niedriger sind als bei den Drainageverfahren, was darauf zu- rückzuführen ist, daß die Pankreati- ko-Jejunostomie nur eine Dekom- pression des aufgestauten Bauch- speichels mit entsprechender Be- schwerdebesserung bewirkt, wobei jedoch der eigentliche Krankheits- herd, der durch Resektion entfern- bar ist, in situ belassen wird.
Trotzdem können mit der Drainage- operation auch gute Spätergebnisse erzielt werden, wenn die Patienten postoperativ jeglichen Alkoholge- nuß vermeiden. Ein schwerwiegen- der Nachteil der Drainagen ist die wiederholte Beobachtung, daß klei- ne, für die Gangdilatation ursächli- che Pankreaskarzinome übersehen werden können.
Die Pankreaslinksresektion ist er- folgreich bei segmentärer Schwanz- pankreatitis, das gleiche gilt für die partielle Duodenopankreatektomie bei Kopfpankreatitis (Rinnenpan- kreatitis, Divisumpankreatitis, Ent- zündung im Processus uncinatus).
Bei einem Befall der gesamten Drü- se ist die subtotale Linksresektion wenig sinnvoll, da es zu einem Fort- schwelen der Entzündung im restli- chen Kopfparenchym, häufig mit fol- gender Choledochus- und Duode- nalstenose, kommt.
ln diesen Fällen werden die meisten Patienten durch eine Whippiesehe Operation mit gleichzeitiger intra- operativer Gangokklusion des Pan- kreasschwanzes beschwerdefrei.
Literatur beim Verfasser Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med. Christoph Gebhardt Professor Dr. med.
Franz P. Gall
Dr. med. Hubert Zirngibl Chirurgische Universitätsklinik Maximiliansplatz
8520 Erlangen 26 Heft 8 vom 25. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
