Die Nasennebenhöhlen (Abbildun- gen 1 und 2) sind bei chronischer Sinusitis entweder einzeln entzün- det oder erkranken gemeinsam ein- oder beidseitig (Pansinusitis).
Am häufigsten ist die Kieferhöhle betroffen, es folgen die Siebbein- zellen, die Stirnhöhle und dann die Keilbeinhöhle. Chronische Nasen- nebenhöhlenentzündungen sind meistens Folge einer nicht ausge- heilten akuten Sinusitis'). Nach der Beschaffenheit des Sekrets kann man zwei Entzündungstypen unter- scheiden:
• Die chronische katarrhalische Sinusitis mit schleimigem bis schleimig-eitrigem Sekret, bei de- ren Entstehung häufig allergische Prozesse eine Rolle spielen.
• Die chronische eitrige Sinusitis mit eitrigem Sekret, welche ge- wöhnlich durch Streptokokken und Pneumokokken hervorgerufen wird.
Zwischen diesen beiden Typen be- stehen fließende Übergänge.
Diagnose
Die Methoden zur Diagnose chro- nischer Nasennebenhöhlenentzün- dungen sind in der Tabelle 1 zu- sammengefaßt. Das häufigste Symptom bei chronischer Sinusitis ist schleimiger oder eitriger Sekret- abfluß aus der Nase oder in den Rachen. Die Nasenatmung ist ge- wöhnlich behindert. Sekundär kön- nen Anosmie, Tubenmittelohrka- tarrh, Halsschmerzen, Husten und Heiserkeit auftreten. Schmerzen sind bei chronischer Sinusitis sel- ten und weisen auf eine akute Ex- azerbation oder einen Verschluß des Nebenhöhlenostiums hin. Für eine Lokalisation der Sinusitis ist das
1) Siehe auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4/1974, Seite 213
wenn sie einen echten Nutzen bringt; keinesfalls darf mit ihr einer möglichen Bequemlichkeit von Arzt oder Patient Vorschub geleistet werden. Daß dabei die Reduktion der täglich verabfolgten Insulin- menge nicht als einziges Argument angeführt werden kann, ist selbst- verständlich. Leicht verführt diese Kombination zur Großzügigkeit in der durch Insulin erzwungenen diä- tetischen Führung.
Experimentelle Studien und klini- sche Untersuchungen haben erge- ben, daß mit der oralen Diabetes- therapie mit Biguaniden erst begon- nen werden sollte, wenn eine allei- nige Behandlung mit Diät versagt hat (Tabelle 8). Da der Patient in dieser Phase in der Regel überge- wichtig ist, besteht die Möglichkeit einer weiteren Gewichtsreduktion.
Sobald die Stoffwechsellage durch eine mittlere Biguaniddosis nicht mehr ausreichend kompensiert werden kann, ist eine Sulfonylharn- stofftherapie angezeigt, wobei zu- nächst den Sulfonylharnstoffen mit dem geringeren Hypoglykämierisi- ko der Vorzug zu geben ist.
Durch eine frühzeitige Kombination von Sulfonylharnstoffen mit Bigua- niden kann eine günstigere Stoff- wechsellage erreicht werden;
meist kann dabei die Sulfonylharn- stoffdosis reduziert werden. Patien- ten mit drohendem Sekundärversa- gen sollten entweder mit einem stärker wirksamen Sulfonyfharn stoff in Kombination mit Bigua- niden oder mit Insulin behandelt werden. Durch die geringe Sulfo- nylharnstoffdosis bei kombinierter Big uan id-Sulfonylharnstoff-Therapie wird nach unseren Erfahrungen das Hypoglykämierisiko herabge- setzt. Die kombinierte Glibencla- mid-Biguanid-Therapie mit Insulin sollte nur bei speziellen Indikatio- nen eingesetzt werden, bei denen sie einen therapeutischen Nutzen erwarten läßt.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Jürgen Beyer 6 Frankfurt am Main 70
Theodor-Stern-Kai 7
Behandlung
der chronischen Sinusitis
Volker Jahnke
Aus der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Kranke
(Direktor: Professor Dr. med. Hans Heinz Naumann) der Universität München
Die chronische Sinusitis muß in der Regel operativ behandelt wer- den. Oft genügen kleinere Eingriffe, um die Durchgängigkeit der Nase und die normale Ventilation der Nebenhöhlen wiederherzu- stellen. Bei radikalen Operationen zur Nebenhöhlensanierung wird die irreversibel geschädigte Schleimhaut entfernt und ein dauerhaf- ter Sekretabfluß zur Nase geschaffen. Die meistens kombiniert mit der operativen Therapie durchgeführten konservativen Maßnahmen gelten neben der Kontrolle allergischer Prozesse, vor allem der Schleimhautabschwellung sowie der Antibiotikabehandlung. Die al- leinige Spülbehandlung hat selten dauerhaften Erfolg.
1396 Heft 19 vom 9. Mai 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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Symptom Kopfschmerz unzuverläs- sig, da die Entzündung einzelner oder aller Nebenhöhlen einen ganz ähnlichen, wenig charakteristi- schen Tiefenschmerz im Bereich des Hirn- oder Gesichtsschädels auslösen kann.
Mit der vorderen und hinteren Rhi- noskopie kann man bei chroni- scher Sinusitis typische Sekret- und Eiterstraßen nachweisen, de- ren genaue Lokalisation Rück- schlüsse auf die beteiligten Neben- höhlen zuläßt. Endonasale Polypen (Abbildung 2) gehen vorwiegend von der Schleimhaut der Siebbein- zellen und der Kieferhöhle aus, sie sind in der Regel auf allergische Faktoren zurückzuführen; eine Sonderform ist der meistens in der Kieferhöhle gestielte solitäre Choa- nalpolyp. Die Diagnose einer all- ergischen Sinusitis ist schwierig.
Als charakteristisch gilt zwar Eosi- nophilie des Gewebes und des Na- sensekrets, ein sicherer Allergie- nachweis gelingt jedoch nur durch Allergentestung an der Nasen- schleimhaut oder durch eine Pro- vokationsprobe. Zum indirekten Allergienachweis hat sich ein Schleimhauttest bewährt; dabei wird die Änderung des rhinomano- metrisch meßbaren Atemwiderstan- des der Nase als Kriterium für eine Reaktion auf die getesteten Aller- gene benutzt.
Die zuverlässigste Methode zur Diagnose einer Sinusitis ist die röntgenologische Untersuchung der Nasennebenhöhlen (Abbildung 3). Durch Nasenendoskopie kann man die diagnostische Sicherheit noch erhöhen. Mit Optiken erhält man dabei einen Einblick in die ein- zelnen Nasengänge und die in sie mündenden Nebenhöhlenostien.
Die Antroskopie erlaubt eine direk- te Inspektion der Kieferhöhle.
Durch Koppelung der Optiken mit Instrumenten kann gegebenenfalls eine gezielte Probeexzision vorge- nommen werden (beispielsweise bei Tumorverdacht).
Beim Kind verläuft die chronische Sinusitis oft latent, sie wird ge- wöhnlich durch die häufigen Infek-
Tabelle 1: Diagnose der chronischen Sinusitis
O Anamnese und subjektive Beschwerden
• Rhinoskopischer Befund
• Bakteriologische Sekret- untersuchung (Keim- und Re- sistenzbestimmung)
O Zytologische Sekretuntersuchung O Röntgenuntersuchung O Nasenendoskopie O Probespülung
• Klinische und röntgenolo- gische Zahnuntersuchung (Ausschluß einer dentogenen Kieferhöhlenentzündung)
te der oberen Luftwege und durch rezidivierende Entzündungen der Rachenmandel verursacht. Gele- gentlich ist eine Nebenhöhlenent- zündung die lokale Manifestation einer allgemeinen Krankheit, wobei vor allem Allergien, immunologi- sche Defektzustände und Mukovis- zidose auszuschließen sind. Bei einseitiger eitriger Sinusitis muß man auch an Fremdkörper denken.
Sinubronchitis
Das gleichzeitige Vorkommen einer Nasennebenhöhlenentzündung und einer Bronchitis bezeichnet man als sinubronchiales Syndrom') oder Sinubronchitis. Die Sinubronchitis ist als Krankheit eines Funktionssy- stems zu verstehen, ursächlich kommen vor allem eine Disposition der Schleimhaut der Luftwege zu Entzündungen sowie allergische Reaktionen in Frage. Zwischen rein infektiöser und rein allergischer Si- nubronchitis bestehen fließende Übergänge. Schon im Kindesalter muß man bei jeder Nasenneben- höhlenentzündung an die Möglich- keit einer gleichzeitigen Bronchitis denken und umgekehrt. Die früh- zeitige Diagnose ist vor allem rönt- genologisch möglich und kann bei entsprechender Behandlung ein Fortschreiten mit irreversiblen Ver- änderungen verhindern.
Konservative Behandlung
Die alleinige medikamentöse The- rapie hat bei der chronischen Si- nusitis im Gegensatz zur akuten Nasennebenhöhlenentzündung nur selten dauerhaften Erfolg. Das the- rapeutische Ziel, die Sanierung der Schleimhaut mit Wiederherstellung eines ausreichenden Sekretabflus- ses, wird meistens erst durch die Kombination der konservativen Be- handlung mit operativen Eingriffen erreicht.
Bei der chronischen Sinusitis wird zunächst eine Drainage aus den Nebenhöhlen durch schleimhautab- schwellende Behandlung versucht.
Eine lokale Vasokonstriktion be- wirkt man mit wäßrigen Nasentrop- fen und Sprays, welche gewöhnlich synthetische Sympathikomimetika enthalten. Orale Schnupfenmittel haben sich ebenfalls bewährt.
Gleichzeitig behandelt man die bakterielle Infektion für wenigstens zehn Tage durch Antibiotika per- oral oder parenteral, obwohl dies bei chronischer Sinusitis nicht viel Erfolg verspricht. Die üblichen Kei- me sprechen am ehesten auf Tetra- cycline oder Penicilline an; Antibio- tika der Reserve sind Erythromycin und Cephalotin. Ein Antibiogramm ist bei Sekundärinfektionen mit Staphylococcus aureus oder gram- negativen Keimen erforderlich.
Eine Kontrolle allergischer Prozes- se wird durch Vermeidung der aus- lösenden Faktoren, symptomatisch durch Antihistaminika sowie nach Möglichkeit durch eine spezifische Desensibilisierung versucht. Bei chronischen Nebenhöhlenentzün- dungen mit allergischer Kompo- nente hat sich auch die perorale und parenterale Kortikosteroidthe- rapie bewährt, vor allem kombiniert mit Antibiotika in der Heilungspha- se nach radikalen operativen Ein- griffen.
Unterstützend wirken bei der The- rapie chronischer Nasenneben- höhlenentzündungen physikalische Maßnahmen, wie die Applikation
2) Siehe auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 25/1973, Seite 3533
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 9. Mai 1974 1397
von
trockener Wärme mit dem Kopf- lichtkasten oder Rotlicht, außer- dem Klima- und Badekuren. Aero- solbehandlung ist nur postoperativ sinnvoll, weil die Aerosole erst nach Schaffung eines breiten Zu- gangs in einer therapeutisch wirk- samen Dosis in die Nebenhöhlen gelangen. Die Therapie der Sinu- bronchitis erfordert eine Zusam- menarbeit zwischen Hals-Nasen- Ohren-Arzt und Kinderarzt, Interni- sten oder AllgemeinarztO r b i t a - - - - Mittlere
Nasen- - - - 1
muschel
Spülbehandlung
Die Kieferhöhle kann zur diagnosti- schen und therapeutischen Spü- lung mit einer kräftigen Nadel
vom
unteren Nasengang punktiert wer- den (Abbildung 1). Die gewöhnlich als Spülflüssigkeit benutzte sterile Kochsalzlösung fließt dann unter Druck durch das natürliche Ostium der Kieferhöhle im mittleren Na- sengang ab. Die Instillation
von
Wirkstoffen (zum Beispiel Antibioti-
Stirnhöhle
Abbildung 1: Chirurgische Anatomie der Nasennebenhöhlen. Spülung der linken und Fensterung der rechter'! Kieferhöhle
Keilbeinhöhle Mittlerer ---r--+-~
Nasengang
Unterer _ _ _ ____""_~..._,..~~
Nasengang
Choanalpolyp
Abbildung 2: Seitliche Nasenwand. Fensterung im unteren Nasengang, Poly- posis im mittleren Nasengang
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vom
9. Mai 1974 DEUTSCHES ARZTEBLATTka und Kortikosteroide) auf diesem Wege ist in ihrem Wert umstritten und führt auch gelegentlich zu ei- ner unerwünschten Konkrementbil- dung. Wir spülen zweimal. wöchent- lich, mindestens drei Wochen lang, wenn die Spülflüssigkeit nicht schon eher klar wird. Bei Kindern kann man mit der Punktion die Ein- führung eines Plastikröhrchens verbinden, welches für die Dauer der Spülbehandlung liegenbleibt Die Stirnhöhle läßt sich durch ein kleines Bohrloch in ihrem Boden oder in der Vorderwand
von
außendrainieren und durch ein dünnes Verweilröhrchen spülen. Ein dauer- hafter Erfolg ist
von
der alleinigen Spülbehandlung in den meisten Fällen nicht zu erwarten.Operative Eingriffe
Chronische Nasennebenhöhlenent- zündungen erfordern gewöhnlich eine operative Therapie. Die für eine normale Funktion erforderli- chen Strukturen sollen dabei aber soweit wie möglich erhalten wer- den, und nur irreversibel geschä- digte Schleimhaut wird entfernt.
Zur Beseitigung von Hindernissen, welche die Durchgängigkeit der Nase und die normale Ventilation der Nasennebenhöhlen beeinträch- tigen, können folgende kleinere Eingriffe indiziert sein:
..,. Abspreizung der mittleren Na- senmuschel
..,. Conchotomie zur Verkleinerung der unteren Nasenmuschel
..,. Adenotomie bei vergrößerter oder entzündlich veränderter Ra- chenmandel im Kindesalter
..,. Korrektur einer Septumdeviation ..,. Entfernung endenasaler Polypen (in leichten Fällen sowie bei alten und schwächlichen Patienten, für welche eine größere Operation un- geeignet ist).
Bei dentogener Kieferhöhlenentzün- dung ist eine zusätzliche zahnärzt-
Abbildung 3: Okzipito-mentale Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen. Diffuse Verschattung der rechten Kieferhöhle, Teilverschattung der linken Kieferhöhle mit Spiegelbildung
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liche Behandlung der schuldigen Zähne notwendig.
Mit operativen Eingriffen in Nase und Nebenhöhlen ist bei allergi- schen Patienten und im Kindesalter besondere Zurückhaltung ratsam.
Bei Allergie sind die operativen Heilungsergebnisse auf längere Sicht enttäuschend. Ohne Kontrolle der allergischen Reaktion kommt es häufig zu Rezidiven, so daß wie- derholte Nachoperationen keine Seltenheit sind. Andere allergische Manifestationen (zum Beispiel Asthma bronchiale) werden zwar meistens durch radikale Operation bei gleichzeitig bestehender Ne- benhöhlenentzündung günstig be- einflußt, sie können sich aber auch verschlechtern oder unter Umstän- den postoperativ überhaupt erst beginnen.
Im Kindesalter sind radikale Na- sennebenhöhlenoperationen in der Regel nur bei auftretenden Kompli- kationen erforderlich. Ein für Kin- der schonender Eingriff ist die Fen- sterung im unteren Nasengang nach Abspreizung der unteren Mu- schel, um einen Sekretabfluß aus der Kieferhöhle zu schaffen (Abbil- dungen 1 und 2). Auf diesem Wege kann die Kieferhöhle auch durch Antroskopie inspiziert und später gespült werden. Die intranasle Fensterung ist beim Erwachsenen indiziert, wenn die Schleimhaut durch die chronische Sinusitis noch nicht irreversibel geschädigt ist und die Spülbehandlung erfolg- los war.
Indikationen
zu radikalen Operationen
Indikationen zur Sanierung der Na- sennebenhöhlen durch radikale Operationen sind bei chronischer Sinusitis:
O Versagen der konservativen Therapie und kleinerer operativer Eingriffe.
O Vermeidung oder Heilung von osteomyelitischen, orbitalen und endokraniellen Komplikationen.
Diese sind selten, treten aber vor
allem während der akuten Exazer- bation chronischer Nebenhöhlenei- terungen auf.
O Posttraumatische Nebenhöhlen- entzündungen.
O Stark eitrige Sinusitis mit aus- gedehnter oder rezidivierender Po- lyposis.
O Gleichzeitige chronische Ent- zündung in den Bronchien (Sinu- bronchitis).
O Mukozelen (Retentionszysten bei Verschluß des Nebenhöhlen- ostiums), welche oft posttrauma- tisch oder postoperativ entstehen.
O Kieferhöhlen-Mund-Fistel nach Zahnextraktion.
Prinzipien
bei radikalen Operationen
Radikale Operationen der Nasen- nebenhöhlen bezwecken eine voll- ständige oder teilweise Entfernung der Schleimhautauskleidung wegen irreversibler Schädigung sowie ei- nen breiten und dauerhaften Se- kretabfluß zur Nasenhaupthöhle.
Am häufigsten ist die Radikalope- ration nach Caldwell-Luc. Die Kie- ferhöhle wird dabei durch einen
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Seit alters her gehört die Linde- rung von Schmerzen zu den wich- tigsten Aufgaben. Stärkste Schmer- zen können schwere psychische Auswirkungen haben. Sie bedürfen meistens einer Therapie mit Opia- ten. Es gibt aber viele Schmerzzu- stände, die nicht so schwer sind, daß sie ein Opiat erfordern. Hierher gehören Kopfschmerzen, Zahn- schmerzen, neuralgische, myalgi- sche, arthritische und dysmenor- rhoische Schmerzen. Sie werden mit mehr oder weniger Erfolg durch Analgetika gemildert oder beseitigt.
Die seit Jahrzehnten bekannten drei Gruppen von Pharmaka, Sali- cylate, Pyrazolderivate und p-Ami- nophenolderivate, sind immer noch die tragenden Säulen dieser Art von Analgesie (Tabelle 1). Aller- dings haben sich die Schwerpunk- te innerhalb der Gruppen verscho- ben. Außerdem sind in neuester
Zeit wesentliche Fortschritte in der Erkennung des Wirkungsmechanis- mus gemacht worden.
Es ist bekannt, daß die zu den drei Gruppen gehörenden Medikamente neben einer analgetischen auch eine antipyretische Wirkung haben.
Folgende wichtige Differenzen sind aber schon seit längerer Zeit auf- gefallen:
• Phenacetin hat zwar eine anal- getische, aber keine besondere an- tirheumatische Wirkung. Dagegen:
• Salicylate und Pyrazolderivate wirken antirheumatisch.
In engem Zusammenhang mit der antirheumatischen Wirkung von Pharmaka steht die entzündungs- widrige („antiphlogistische", „anti- infiammatorische") Wirkung. Ein Beispiel für diesen engen Zusam- Mundvorhofschnitt und teilweises
Entfernen ihrer Vorderwand eröff- net. Von der operierten Kieferhöhle bildet man ein großes Fenster zum unteren Nasengang. Der Eingriff wird möglichst erst ab 13. bis 14.
Lebensjahr nach Erscheinen der zweiten Zähne vorgenommen.
Die anatomische Kontinuität von Kieferhöhle und Siebbeinzellen (Abbildung 1) ermöglicht unter di- rekter Sicht auch eine transmaxil- läre Ausräumung der Siebbeinzel- len. Eine isolierte Erkrankung des Siebbeinlabyrinths (meistens durch Polyposis) kann auch ausschließ- lich endonasal operiert werden.
Dabei muß man aber die anatomi- schen Gefahren (Abbildung 1) be- achten, um Verletzungen von Orbi- ta, Sehnerv und Dura zu vermei- den. Bei gleichzeitiger Entzündung von Siebbein und Stirnhöhle wird die Radikaloperation dieser Neben- höhlen von außen durchgeführt.
Die seltenen Keilbeinhöhlenentzün- dungen können operativ auf endo- nasalem, transmaxillärem oder ex- tranasalem Wege angegangen wer- den.
Literatur
Berendes, J.: Kopfschmerzen aus der Sicht des Hals-Nasen-Ohren-Arztes, Dtsch. Ärzte- blatt 70 (1973), 1052 — Jahnke, V.: Behand- lung akuter Entzündungen der Nasenne- benhöhlen, Dtsch. Ärzteblatt, 71 (1974), 213
— Leicher, H.: Zur Pathogenese, Sympto- matologie und Therapie der Sinubronchitis, Z. Laryng. Rhinol. 51 (1972) 719 — Legier, U.: Aktuelle Probleme der konservativen Behandlung von Nase und Nebenhöhlen:
Almanach für Ohren-, Nasen-, Rachen- und Kehlkopfkrankheiten, hersg. von H. Ganz, J. F. Lehmanns Verlag, München 1972 — Naumann, H. H.: Kurze Pathophysiologie der Nase und ihrer Nebenhöhlen. Banale Entzündungen der Nase und ihrer Neben- höhlen: — Konservative Behandlung der Nase und ihrer Nebenhöhlen: Handbuch der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Bd. I, hersg. von J. Berendes, R. Link, F. Zöllner, G. Thieme Verlag, Stuttgart 1964
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. V. Jahnke 8 München 2
Pettenkoferstraße 8 a
Analgetika und Antiphlogistika
Gustav Kuschinsky
Aus dem Pharmakologischen Institut der Universität Mainz
Die schmerzstillenden Wirkungen der Acetylsalicylsäure beruhen auf einem peripheren Angriff. Bei Entzündung oder Trauma werden im betroffenen Gewebe vermehrt Prostaglandine gebildet. Diese sensi- bilisieren die Schmerzrezeptoren. Acetylsalicylsäure und die ande- ren Analgetika mit antiphlogistischem beziehungsweise antirheuma- tischem Effekt hemmen die Prostaglandin-Synthese. Phenacetin hat keine solche peripher-antiphlogistische Wirkung. Es ist in zahlrei- chen Mischpräparaten enthalten und führt bei chronischem Miß- brauch zu Nephropathie. Da gerade die Kombinationen potentiell gefährlich sind, wird die periodisch abwechselnde Verschreibung von Einzelsubstanzen empfohlen.
1400 Heft 19 vom 9. Mai 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
