Die Behandlung der chronischen, durch Kehlkopflähmung bedingten Atemnot
Rainer Langnickel
Aus der Hals-Nasen-Ohren-Abteilung des Elisabeth-Krankenhauses Straubing (Chefarzt: Privatdozent Dr. med. Rainer Langnickel)
Die Behandlung der einseiti- gen und der doppelseitigen Stimmbandlähmung ist unter- schiedlich. Da bei der doppel- seitigen Stimmbandparese die Belastungsdyspnoe im Vor- dergrund steht, werden glottiserweiternde Operatio- nen, operative Maßnahmen am Rekurrens-Neuron oder — je nach Ätiologie der Erkran- kung — die alleinige Tracheo- tomie angewandt. Die bei der einseitigen Stimmbandparese gelegentlich zu beobachtende Symptomatik äußert sich in Stimmstörung und in Atemnot beim Sprechen (phonatori- sche Dyspnoe), so daß hier zu- nächst eine logopädische Be- handlung und gegebenenfalls die Medianverlagerung der gelähmten Stimmlippe in Be- tracht kommen.
Zusammenfassung
Kehlkopflähmungen können einsei- tig und doppelseitig auftreten, wo- bei zwischen den zentralen (bulbä- ren) und peripheren Lähmungen un- terschieden wird. Paresen des Ner- vus recurrens sind am häufigsten.
Störungen bei einseitiger Stimm- bandlähmung sind selten und äu- ßern sich in einer Atemnot beim Sprechen (phonatorische Dyspnoe) und einer Stimmstörung. Bei der doppelseitigen Stimmbandlähmung steht die Atemnot im Vordergrund.
Die Therapie der einseitigen Stirn m- bandparese besteht zunächst in ei- ner logopädischen Behandlung und gegebenenfalls in der Medianverla- gerung der gelähmten Stimmlippe durch Knorpelspanimplantation oder Injektion von Teflon. Bei der Therapie der doppelseitigen Stimm- bandlähmung stehen glottiserwei- ternde Operationen im Vordergrund.
Neuerdings werden erste operative Maßnahmen am Recurrens-Neuron vorgenommen.
Ätiologie der Stimmbandlähmung Periphere Stimmbandlähmungen können auftreten, wenn eine Läsion des Nervus vagus oder eine unmit- telbare Schädigung der sich aus dem Vagusstamm abzweigenden motorischen Stimmbandnerven
(Nervus recurrens, motorischer Ast der Nervus laryngeus cranialis) er- folgt. Eine zentrale Lähmung kann bei einer Erkrankung der motori- schen Kerngebiete in der Medulla oblongata vorkommen. Erkrankun- gen der Hirnrinde führen dagegen zu keiner Kehlkopflähmung, da die Kehlkopfmuskulatur von beiden Sei- ten der Hirnrinde innerviert wird. Pe- riphere Lähmungen (Tabelle 1) sind bedeutend häufiger, wobei vorwie- gend die Rekurrensparese ursäch- lich für die Stimmbandlähmung (meist nach Strumektomien oder Grippeerkrankungen) in Betracht kommt. Durch den anatomisch lan- gen Verlauf ist der Nervus recurrens vielen Schädigungsmöglichkeiten ausgesetzt. Bei den toxischen und infektiös toxischen Erkrankungen (Lues, Zoster, Grippe, Chinin, Strep- tomycin und andere) kann häufig zwischen einem peripheren oder bulbären Befall nicht unterschieden werden.
Differentialdiagnostisch ist bei einer
„klinisch vorliegenden Stimmband- lähmung" immer an eine Arthritis im Krikoarytaenoidgelenk und an eine Luxation des Aryknorpels zu den- ken. Bekannt sind Luxationen des Aryknorpels mit sekundärer Ankylo- se nach lntubation. Bei der nach der Intubation gelegentlich zu beobach- tenden Stimmbandlähmung wird ferner eine Schädigung des Nervus
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beidseitig
MEDIANSTELLUNG
Stimme und zAtmung gut
PARAMEDIANSTELLUNG
Atmung gut Stimme mäßig
INTERMEDIÄRSTELLUNG
Abbildung 1: Stellung der Stimmlippen Atmung gut,
Stimme schlecht
MEDIANSTELLUNG
Stimme gut, hochgradige Atemnot
PARAMEDIANSTELLUNG
Stimme gut bis mäßig Armung ungenügend
Atemnot
INTERMEDIÄRSTELLUNG
Atmung ausreichend, Stimme schlecht
bei Stimmbandlähmung Syringobulbie, amytrophe
Lateralsklerose
Tumoren, Blutungen, Erwei- chungsherde
Syphilitische Gummen Thrombose der Arteria cerebri posterior (Wallenberg-Syndrom) Poliomyelitis
Zoster Grippe Lues Diphtherie Chinin Streptomycin
Periphere Lähmungen:
Traumen, Tumoren,
entzündliche Erkrankungen der Schädelbasis, des Hals- und Thorax-(Mediastinum-) Bereiches
Strumektomien, ösophagus- divertikel-Operationen
Idiopathische Rekurrensparese Schußverletzung
Drosselung Struma maligna
Branchiogene Karzinome Metastasen, Systemerkrankun gen (Morbus Hodgkin, Morbus Brill-Symmers u. a.)
Lymph knotentu berkulose Bronchialkarzinome, Ösophaguskarzinome Aneurysmen
Mitralstenose
Lues, Zoster, Grippe, Diphtherie, Streptomycin, Chinin
DD.: Arthritis im Krikoarytaenoid- gelenk (Morbus Bechterew, rheu- matische Erkrankungen, Gicht), Luxation des Aryknorpels
Bedeutung, ob die Stimmlippenläh- mung einseitig oder doppelseitig ist.
Eine wesentliche Rolle spielen fer- ner die dabei zu beobachtende Stel- lung der gelähmten Stimmlippen (Abbildung 1) sowie die individuell unterschiedliche Form und Größe des Kehlkopfes (Naumann 1975, Langnickel 1973).
Klinisch unterscheidet man zwischen der Median-, Paramedian- und der Intermediärstellung der Stimmbän- der (Abbildung 1), welche eine unter- schiedlich weite Abdu ktionsstellung aufzeigen und sich unterschiedlich hinsichtlich der Atmung und der Stimmfunktion verhalten.
dianstellung des Stimmbandes. Un- ter zusätzlicher Schädigung des Nervus laryngeus cranialis tritt eine Intermediärstellung der Stimmlippe ein, so daß auf Grund der Stimm- bandstellung gewisse Rückschlüsse auf den Ort der Läsion möglich sind.
(Hofer und Jeschek 1940). Abwei- chungen von dieser „Faustregel"
(zum Beispiel die Medianstellung bei der Rekurrensparese) werden beobachtet, wofür die unterschiedli- che Stellung der Krikoarytaenoidge- lenkflächen (Kressner 1953), die bi- laterale lnnervation der Kehlkopf- muskeln (Rethi, Minningerode) und andere Erklärungen ursächlich ge- nannt werden.
•
Zustand nach Medianverlagerung des linken Stimmbandes nach knorpelspan-Implantation
zwischen Schildknorpel und gelähmtem Stimmband
• Intermediärstellung Zustand nach des linken Stimmbandes durchgeführter
Unterfütterung (TEFLON)
Abbildung 2: Möglichkeiten der operativen Behandlung bei einseitiger Stimmbandlähmung
Die einseitige Rekurrensparese mit Median- oder Paramedianstellung der Stimmlippe führt im allgemeinen zu keiner Atemnot, da die Stimmrit- ze noch ausreichend weit ist. Die bei einseitiger Paramedianstellung an- fänglich beobachtete Stimmver- schlechterung bessert beziehungs- weise normalisiert sich in einem sehr hohen Prozentsatz meist nach zwei bis drei Wochen, da das nicht gelähmte Stimmband die Medianli- nie überschreitet, womit wieder ein vollständiger Stimmlippenschluß resultiert.
Bei einseitiger Intermediärstellung — bedingt durch eine zusätzliche Schädigung des Nervus laryngeus superior, beobachtet man nicht nur eine schlechte, häufig tonlose (aphonische) Stimme, sondern auch infolge der „phonatorischen Luft- verschwendung" eine Kurzatmigkeit beim Sprechen. Der beim Sprechen vermehrte Luftverbrauch führt dazii, daß die mit einem Atemzug zu be- wältigenden Satzperioden kürzer werden, so daß häufiger geatmet werden muß (phonatorische Dys- pnoe).
Von meist bedrohlicher Atemnot be- gleitet ist die beiderseitige Rekur- rensparese, insbesondere wenn sie plötzlich eintritt und es sich um den Träger eines kleinen Kehlkopfes
handelt. Der anatomisch kleinere Frauenkehlkopf verursacht den be- deutend höheren Atemwegswider- stand. Diese klinisch und experi- mentell (Langnickel 1973) nachweis- bare Tatsache gibt eine Erklärung für die klinische Beobachtung, daß manche Patienten mit doppelseiti- ger Rekurrensparese noch leichtere Arbeiten durchführen können, wäh-
rend für andere Patienten das durch den Glottisspalt durchtretende Atemminutenvolumen selbst bei Ru- heatmung zu gering wird und damit eine sofortige Tracheotomie erfor- dert.
Therapie bei einseitiger Stimmbandlähmung
Bei einseitiger Stimmbandlähmung ist in vielen Fällen (Tabelle 2) keine Therapie erforderlich. Findet dage- gen das nicht gelähmte Stimmband kein ausreichendes Widerlager an der gegenüberliegenden Stimmlip- pe (zum Beispiel bei Intermediärstel- lung), sollte gleich beim Auftreten der klinisch in Erscheinung treten- den Symptome (Aphonie, phonatori- sche Dyspnoe) mit einer logopä- dischen Behandlung und mit einer Elektrotherapie der gelähmten Kehl- kopfhälfte mit Exponentialströmen begonnen werden. Die logopädi- sche Therapie wird nur dann zu ei-
ner Besserung führen, wenn der klaffende Stimmritzenspalt nicht zu groß ist. Führt die logopädische Be- handlung zu keiner ausreichenden Besserung, sollte nach neun Mona- ten eine Medianverlagerung der ge- lähmten Stimmlippe durchgeführt werden, für die es grundsätzlich zwei operative Möglichkeiten gibt.
Die Injektion von
alloplastischem Material (Teflon) Die Injektion wird in Intubationsnar- kose und in Stützlaryngoskopie un- ter dem Operationsmikroskop durchgeführt. Die Injektion erfolgt lateral vom Ligamentum vocale und vom Processus vocalis (Abbildung 2), wodurch das schlaffe Stimmband eine Niveauanhebung und eine Vo- lumenzunahme erfährt und damit wieder das notwendige Widerlager für das gesunde Stimmband bildet.
Implantation eines Knorpelspans Zwischen das gelähmte Stimmband und den Schildknorpel wird ein Knorpelspan implantiert (Abbildung 2), gegebenenfalls mit Unterfütte- rung des Aryknorpels. Dabei wird ein Bohrloch in den Schildknorpel angelegt — und je nach Operations- verfahren — zusätzlich eine Thyreo-
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Paramedianstellung beider Stimmbänder
Zustand nach endolaryngealer Lateral-Fixation
des rechten Stimmbandes.
(Nach Langnickei-Koburg)
Abbildung 3: Möglichkeit der Luftdosierung bei Glottiserweiterung durch Fixierung des Stimmbandes (siehe auch Abbildung 4)
Tabelle 2: Therapie bei Ein- seitiger Stimmbandlähmung
Logopädische Behandlung und Elektrotherapie
(Exponentialstrom)
Medianverlagerung des ge- lähmten Stimmbandes durch Einlage eines Knorpelspanes.
Injektion von alloplastischem Material (Teflon).
Tabelle 3: Therapie bei dop- pelseitiger Stimmbandläh- mung
Frühzeitige Tracheotomie Glottiserweiternde Operatio- nen (endolaryngeal, extrala- ryngeal, intralaryngeal) Neurolyse des Nervus recur- rens
Recu rrens-Ersatzplasti k Nervus Recurrens-Vaguspla- stik
Tabelle 4: Ergebnisse der Lungenfunktionsprüfungen nach operati- ver Glottiserweiterung nach Langnickei-Koburg (Mittlere prozen- tuale Zunahme)
Die Behandlung der doppelsei- tigen Stimmbandlähmung Besteht bei einem Patienten nach Beginn einer doppelseitigen Stirnrn- bandlähmung erhebliche Atemnot, sollte die Tracheotomie (Tabelle 3) frühzeitig durchgeführt werden. Der Luftröhrenschnitt muß insbesonde- re bei älteren Patienten möglichst bald erfolgen, da sic.h hier die Hyp- oxie besonders ungünstig auf den Organismus (Herz, Zerebrum, Niere, Lunge) auswirken wird.
Durch eine Trachealkanüle mit Ven- til ("Sprechkanüle") wird die Funk- tion von Atmung und Stimme zwei- fellos am besten berücksichtigt. Doch möchte der Patient aus ver- ständlichen Gründen von der Tra- chealkanüle befreit werden. Thera- peutisch kommen daher Operatio- nen zur Erweiterung der Stimmritze oder gegebenenfalls operative Maß- nahmen am Nervus recurrens selbst in Betracht.
Ist die doppelseitige Rekurrenspare- se dagegen ursächlich auf ein Mali- gnom (Bronchialkarzinom, Ösopha- guskarzinom und ähnliches) oder ei- ne prognostisch entsprechend un- günstige Erkrankung (zum Beispiel Bulbärparalyse) zurückzuführen, wird man den Patienten nur mit ei- ner Trachealkanüle (eventuell Sprechkanüle) versorgen.
Das operative Ziel der Behandlung einer doppelseitigen Stimmbandläh- mung ist:
~ Die Befreiung von der Tracheal- kanüle,
~ Die Wiederherstellung einer aus- reichenden Atmung und einer be- friedigenden Stimmfunktion.
Abbildung 4: Paramedianstellung beider Stimmbänder (links) — Zustand nach endolaryngealer Lateral-Fixation des rechten Stimmbandes nach Langnickel-Koburg, 14 Tage post operationem (rechts) (siehe auch Abbildung 3)
Dabei sollte insbesondere versucht werden, die Möglichkeit einer akti- ven Luftdosierung zu schaffen.
Zeitpunkt
des operativen Vorgehens
Die heute vorwiegend bestehende Meinung, mit den operativen Maß- nahmen zur Glottiserweiterung nach Eintritt einer traumatischen Rekur- rensparese neun bis zwölf Monate warten zu können, ist nicht mehr gerechtfertigt, zumal bereits neun Monate nach eingetretener Rekur- rensparese erste Auflösungser- scheinungen am Stellknorpel (Miehlke 1957) sowie zehn Monate danach histologisch nachweisbare Ankylosen (Messerklinger und Probst 1953, Langnickel 1973) am Krikoarytaenoidgelenk nachweisbar sind. Drei Monate nach Beginn einer traumatischen Stimmbandlähmung tritt mit großer Wahrscheinlichkeit keine Wiederbeweglichkeit der Stimmlippen mehr ein.
Aus „Sicherheitsgründen" genügt es daher, bei traumatischer Schädi-
gung sechs Monäte (Kressner 1973) mit dem operativen Vorgehen zu warten. Bei neuritischen Paresen dagegen, welche vor allem nach Grippeinfektionen beobachtet wer- den, ist eine Funktionswiederkehr noch nach achtzehn Monaten mög- lich (Wirth 1972), so daß hier bis zu diesem Zeitpunkt mit den operativen Maßnahmen zugewartet werden sollte. Für operative Eingriffe am pe- ripheren Rekurrens-Neuron emp- fiehlt Miehlke die „Vier-bis-Fünf- Monats-Grenze" einzuhalten.
Präoperative Diagnostik
Vor jedem glottiserweiternden Ein- griff sind Röntgenaufnahmen der Trachea mit Saug- und Pressver- such (eventuell mit Tracheographie) zum Ausschluß einer Tracheomala- zie erforderlich. Bei zusätzlichem Vorliegen einer Tracheomalazie ist es angezeigt, vor dem glottiserwei- ternden Eingriff eine Trachealplastik mit Anlegen einer Trachealhalbrinne durchzuführen. Ferner empfiehlt sich präoperativ eine eingehende Untersuchung der Atemfunktion mit
der Ganzkörperplethysmographie (Hilpert 1973). Von Interesse ist eine präoperative Beurteilung der Stimmfunktion. Anamnestisch von Bedeutung ist die Frage nach einer Keloidbildung. Sollte eine Neigung dazu bestehen, kommen für diese Patienten endolaryngeale Opera- tionsverfahren nicht in Betracht, zu- mal erfahrungsgemäß dann auch im Kehlkopf mit erheblichen Narbenbil- dungen zu rechnen ist.
Glottiserweiternde Eingriffe werden eingeteilt in:
O (Endolaryngeale endoskopische Operationsverfahren in Stützlaryn- goskopie unter dem Operationsmi- kroskop (Thornell, Kleinsasser, Langnickel-Koburg)
• (Extralaryngeale Operationsver- fahren (Kressner, Mündnich, de Graaf Woodman, Kelly) ohne Eröff- nung des Kehlkopflumens.
• (Intralaryngeale Operationsver- fahren nach Eröffnung des Kehlkop- fes von außen durch Thyreotomie
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Während die endolaryngealen Me- thoden endoskopisch unter dem Operationsmikroskop durchgeführt werden, erfolgt der Zugangsweg bei den extralaryngealen Methoden von außen — meist nach teilweiser Re- sektion des Schildknorpels — ohne Eröffnung des Kehlkopflumens. Hier wird das Stimmband vorwiegend am Processus vocalis nach lateral be- ziehungsweise latero-caudal verla- gert. Bei den intralaryngealen Ver- fahren wird der Kehlkopf von außen in der Mittellinie durch Thyreotomie oder Laryngofissur eröffnet. Bei al- len Operationsverfahren zur Glottis- erweiterung sollte aus Sicherheits- gründen — soweit der Patient nicht bereits tracheotomiert ist — wegen des postoperativen Kehlkopfödemes die Tracheotomie vorausgehen. Das Dekanülement erfolgt in der Regel nach zwei bis drei Wochen.
Operationsergebnisse
Bei jeder Glottiserweiterung, bei welcher das Stimmband in starrer Form fixiert wird, fehlt die Möglich- keit einer aktiven Luftdosierung, so daß sich bei diesem Vorgehen auch die Alternative Atmung oder Stimme ergeben wird. Es wird also versucht, einen Kompromiß zwischen ausrei- chender Atmung und nicht tonloser Stimme zu erreichen.
Die Möglichkeit einer zumindest teil- weisen aktiven Luftdosierung be- steht bei der von Langnickel-Koburg (1970, 1972, 1973, 1976) entwickel- ten Modifikation des Thornellschen Verfahrens (Abbildung 3), wobei en- dolaryngeal nach der Entfernung des Stellknorpels das intakte Stimm- band an den oberen Resektionsrand des Taschenbandes vernäht wird, so daß das paretische Stimmband den Bewegungen des — von der lnnerva-
stellten Meßgrößen nach operativer Glottiserweiterung nach Langnik- kel-Koburg gegenüber den präope- rativen Ausgangswerten.
Operation am Nervus recurrens Eine Möglichkeit zur Rückgewin- nung der Stimmbandbeweglichkeit wurde neuerdings von Miehlke (1973) durch operative Maßnahmen am Nervus recurrens selbst be- schrieben. Bei der Vagus-Rekur- rensplastik wird unter dem Opera- tionsmikroskop der Ramus posterior des Nervus recurrens mit dem Re- kurrensbündel aus dem Nervus va- gus durch eine faszikuläre Naht nach Millesi vereinigt (Ramus- posterior-shunt nach Miehlke).
Wenn die Erfahrungen diesbezüg- lich auch noch gering sind, so dürfte doch damit möglicherweise ein zu- kunftsweisender Weg in der Be- handlung der doppelseitigen Stimmbandlähmung aufgezeigt sein.
Literatur
(1) Berendes, J.: Arch. Ohr.-, Nas.-, u. Kehlk.- Hei lk. 169 (1956) 1 — (2) Kleinsasser, 0: Mikro- laryngoskopie und endolaryngeale Mikrochir- urgie, Stuttgart-New York: Schattauer 1968
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Laryng. Rhinol. 51 (1972) 249 — (5) Langnickel, R.: Laryngoscope (St. Louis) 86 (1976) 1020 — (6) Miehlke, A.: Z. Laryng. Rhinol. 52 (1973) 771-776 — (7) Miehlke, A.: Vortrag Chirurgen- Kongreß München 1977, Kongreßband. Lan- genbeck-Archiv — (8) Stange, G., Holm, C., Schumann, K.: Laryng. Rhinol. 53 (1974) 943 bis 949 — (9) Naumann, H. H.: Kopf- und Hals- chirurgie; Bd. 1: Hals. Stuttgart: Thieme 1972 — (10) Thronell, W. C.: Arch. Otolaryng. 47 (1948) 505
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. R. Langnickel St.-Elisabeth-Straße 23
8440 Straubing
rium für Arbeit, Gesundheit und So- zialordnung in einem Rundschrei- ben hin, das die außerordentlich große, seuchenhygienische Bedeu- tung dieser Krankheit hervorhebt.
Im übrigen wird an einige Sterilisa- tionsregeln erinnert, die im wesentli- chen dem Merkblatt Nr. 21 des Bun- desgesundheitsamtes entnommen sind.
Es hat den Titel: Ratschläge an Ärzte und Zahnärzte zur Verhütung und Bekämpfung der Hepatitis infectiosa Ausgabe 1972. Darin heißt es unter anderem:
• Alle Nadeln, auch solche aus Edelmetall, müssen sterilisiert wer- den.
Q Instrumente für diagnostische, therapeutische und prophylaktische Maßnahmen, zum Beispiel Spritzen, Kanülen, Impflanzetten sind wie folgt zu sterilisieren: in Heißluft bei 180° C mindestens 30 Minuten lang oder im Dampf bei 120° C und 1 bar Überdruck 15 Minuten oder im Dampf bei 134° C und 2 bar Über- druck 5 Minuten. (Die angegebene Einwirkungszeit rechnet von dem Zeitpunkt an, zu dem alle Teile des Sterilisationsgutes die Sterili- sationstemperatur angenommen haben.)
• Durch Auskochen der Nadeln werden Hepatitis-Viren nicht abge- tötet; die Desinfektion als einzige Maßnahme ist nicht ausreichend.
