Archiv "Atemnot und Husten bei Palliativpatienten" (19.08.2013)

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Atemnot und Husten bei Palliativpatienten

Claudia Bausewein, Steffen T. Simon

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Atemnot und Husten sind häufige belastende Symptome bei Palliativpatienten. Sie treten bei 10–70 % bei fortgeschrittenen malignen und bei 60 bis nahezu 100 % – in Abhängigkeit von der Grunderkrankung – bei nichtmalignen Erkrankungen auf.

Methode: Selektive Literaturrecherche in Medline, Embase und PsycInfo unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Empfehlungen sowie eigener Erfahrungen.

Ergebnisse: Allgemeinmaßnahmen umfassen Beruhigung, Erstellung eines Notfallplans, körperliche Aktivität und Entspannungsübungen. Unterstützende nichtpharmakolo- gische Maßnahmen können die Nutzung eines Rollators (Evidenzgrad 1−), ein kühler Luftzug, beispielsweise durch einen Handventilator (Evidenzgrad 1−), oder Physio- und Atemtherapie sein. Opioide sind die Medikamente der Wahl mit guter Evidenz (Evidenzgrad 1+), Benzodiazepine werden häufig verwendet, zeigten in einer Metaanalyse aber keine statistisch signifikante Wirksamkeit (Evidenz- grad 1+). Bei Husten mit ausgeprägter Schleimbildung helfen Protussiva zur Schleimlösung. Antitussiva unterdrü- cken den Hustenreflex peripher und zentral (Evidenzgrad 1+ bis 3). Zentral wirksam sind Opioide, Morphin (Evidenz- grad 1−), sowie Dextrometorphan (Evidenzgrad 1−) mit guter antitussiver Wirkung und geringer Toxizität.

Schlussfolgerung: Durch eine Reihe von therapeutischen Maßnahmen können Atemnot und Husten bei den meisten Patienten gut gelindert werden.

►Zitierweise

Bausewein C, Simon ST: Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Dtsch Arztebl Int 2013;

110(33–34): 563–72. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0563

B

ei fortgeschrittenen malignen und nichtmalignen Erkrankungen sind Atemnot und Husten häufige respiratorische Symptome (1–3). Diese können für Pa- tienten und ihre Angehörigen sehr belastend sein.

Im Lauf ihrer Erkrankung leiden unter Atemnot (4):

●

10–70 % der Patienten mit Tumorerkrankungen

●

60–95 % der Patienten mit kardiorespiratorischen Erkrankungen wie chronischer Herzinsuffizienz oder chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).

●

nahezu alle Patienten mit amyotropher Lateral - sklerose (ALS).

Atemnot wird auch als der Schmerz der nichtmalignen Erkrankungen bezeichnet. Häufigkeit und Schwe- re von Atemnot nehmen in der Endphase einer Erkran- kung zu (5). Die American Thoracic Society definiert Atemnot als eine subjektive Erfahrung von Atembe- schwerden, bestehend aus qualitativ unterschiedlichen Empfindungen mit wechselnder Intensität. Dieses Erle- ben resultiert aus Interaktionen zwischen verschiedenen physiologischen, psychologischen, sozialen und Umweltfaktoren und ist in der Lage, physiologische Reaktionen und Verhaltensreaktionen hervorzurufen (2). Ist Atemnot trotz optimaler Therapie der Grunder- krankung (zum Beispiel Chemotherapie bei Lungen- krebs, Antiobstruktiva bei COPD) vorhanden, wird sie als „refraktär“ bezeichnet und macht eine symptomati- sche Behandlung notwendig. In einer Studie mit 168 Tumorpatienten, die eine mittlere Überlebenszeit von etwa drei Wochen hatten, war Atemnot einer von sieben Faktoren, die verbunden waren mit einem geringe- ren Willen zu leben (6). Bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen und einer Überlebenszeit von weniger als sechs Monaten war Atemnot in 10 von 22 identifizierten Studien ein Indikator für eine kürzere Überlebenszeit (7). Tumorpatienten, die wegen Atem- not in einer Notaufnahme vorstellig wurden, hatten eine mediane Überlebenszeit von zwölf Wochen (8). Tu- morpatienten berichten von einem raschen Beginn der

Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, Klinikum der Universität München:

Prof. Dr. med. Claudia Bausewein PhD MSc;

Zentrum für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Köln: Dr. med. Simon MSc

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

Definition

Atemnot ist eine subjektive Erfahrung,

bestehend aus qualitativ unterschiedlichen

Empfindungen mit wechselnder Intensität.

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Atemnot ohne Warnzeichen und dass Atemnot mehr Unsicherheit bringt als Schmerz (10). Etwa 80 % der Patienten, die unter Atemnot leiden, beschreiben Atem- notattacken, vor allem unter Belastung, die von kurzer Dauer (häufig weniger als zehn Minuten) sind und als bedrohlich empfunden werden (11). Patienten sollten eher zu Selbstmanagement-Strategien angehalten werden, weil der Wirkeintritt von Medikamenten häufig

länger dauert als die Attacken selbst. Eine Reihe von Triggern wie körperliche (Gehen, Treppensteigen) und emotionale (Angst, Panik, Ärger) Belastung, Umwelt- faktoren (Staub, Temperatur) und Komorbiditäten (In- fektion) sind für Atemnotattacken beschrieben (12).

Atemnot ist ein multifaktorielles Symptom, das nach wie vor unzureichend verstanden wird. Neuere Unter- suchungen zeigen in der Wahrnehmung von Atemnot eine enge Beziehung zum limbischen System, was die starke emotionale Beeinflussung unterstreicht (2).

Husten ist bei über 65 % der Patienten mit Lungen- karzinom das präsentierende Symptom (13). Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen leiden etwa 38 % der Patienten unter Husten. Wie Schmerzen hat Hus- ten zunächst einen protektiven Effekt, um Schleim und Fremdkörper aus dem oberen Tracheo-Bronchial- baum zu entfernen (3). Chronischer Husten ist körper- lich erschöpfend, führt zu gestörten sozialen Bezie- hungen und verstärkt andere Symptome wie Schmer- zen, Atemnot, Inkontinenz oder Schlaflosigkeit und kann zu Rippenfrakturen führen (3, 14).

Lernziele

Lernziele dieses Beitrags sind es den Leser vertraut zu machen mit:

●

der Notwendigkeit der standardisierten Ein- schätzung von Atemnot und Husten bei fortgeschrittenen Erkrankungen

●

den nichtpharmakologischen Behandlungsmög- lichkeiten von Atemnot und Husten

●

den wichtigsten Medikamenten für die Therapie von Atemnot und Husten

●

der Rolle von Sauerstoff bei der der Behandlung von Atemnot und dem kritischen Einsatz.

Methode

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in Med - line (1966 bis Dezember 2012), Embase (1980 bis Dezember 2012) und PsycInfo (1980 bis Dezember 2012) durchgeführt mit den Schlüsselwörtern dys - pnea, cough, cancer, COPD, chronic heart failure, motor neurone disease. Außerdem wurden nationale und internationaler Empfehlungen wie auch eigene Erfahrungen berücksichtigt.

Eingeschlossen wurden Studien, die die sympto- matische Therapie von refraktärer Atemnot und Hus- ten bei Patienten mit fortgeschrittenen malignen und nicht malignen Erkrankungen (zum Beispiel chronisch obstrukive Lungenerkrankung, chronische Herzinsuf-

Empfinden der Atemnot

Dieses Erleben der Atemnot resultiert aus Interaktio- nen zwischen vielen verschiedenen physiologischen, psychologischen, sozialen und Umwelt-Faktoren, und kann wiederum physiologische Reaktionen und Verhaltensreaktionen hervorzurufen.

Mögliche Trigger

Eine Reihe von Triggern wie körperliche (Gehen, Treppensteigen) und emotionale (Angst, Panik, Ärger) Belastung, Umweltfaktoren (Staub, Temperatur) und Komorbiditäten (Infektion) sind für Atemnotattacken beschrieben.

KASTEN

Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN*

●

1++ Qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische Übersichten von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), oder RCTs mit sehr geringem Risi- ko systematischer Fehler (Bias).

●

1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias).

●

1– Metaanalysen, systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias).

●

2++ Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstu- dien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Ver- zerrungen (Confounding, Bias) und hoher Wahr- scheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.

●

2+ Gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Ko- hortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias) und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.

●

2– Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias) und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist.

●

3 Nichtanalytische Studien, zum Beispiel Fallberichte, Fallserien

●

4 Expertenmeinung

*Scottish Intercollegiate Guidelines Network

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fizienz, ALS, Lungenfibrose) beschreiben. Unter re- fraktärer Atemnot ist das Fortbestehen von Atemnot trotz optimaler Therapie der zugrunde liegenden Ur- sachen gemeint.

Das Evidenzlevel der einzelnen Therapieoptionen wird entsprechend dem Schema der Gradierung der Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) angegeben (www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/

annexb.html) (Kasten).

Einschätzung von Atemnot und Husten

Bei jedem Patienten mit Atemnot und/oder Husten sollte die Anamnese Fragen zu Intensität und Qualität, zeitlichem Beginn, Häufigkeit und Verlauf, auslösen- den, verstärkenden beziehungsweise lindernden Fak- toren und begleitenden Symptomen sowie psy- chischer Belastung durch das Symptom beinhalten.

Fragen zur Belastung der Angehörigen sind wichtig und werden häufig nicht gestellt.

Sowohl Atemnot als auch Husten sind rein subjektive Empfindungen. Daher zählt letztendlich allein die Selbsteinschätzung des Patienten. Ähnlich wie bei Schmerzen sollten daher die Schwere und Intensität der beiden Symptome regelmäßig eruiert werden, um die Belastung für den Patienten und den Therapieer- folg zu evaluieren. Hier hat sich zum Beispiel eine numerische Rating-Skala (NRS) von 0–10 bewährt (0 = keine Atemnot/Husten, 10 = stärkste vorstellbare Atemnot/Husten). Objektive Parameter, wie beispielsweise Atemfrequenz, Sauerstoffgehalt des Blu- tes oder Lungenfunktionsparameter korrelieren nur mäßig mit dem subjektiven Atemnotempfinden des Patienten. Bei Husten sollte außerdem zwischen produktivem und nichtproduktivem Husten unterschieden werden. Bei Angabe von produktivem Husten sollte nach Art, Farbe und Menge des Schleims gefragt werden.

Neben der ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung (vor allem Auskultation und Perkussi- on der Lunge) können eine Röntgenaufnahme der Lunge, Sonographie von Abdomen und Pleuraspalt, sowie eine Messung der arterielle Sauerstoffsättigung (SaO₂) des Blutes indiziert sein, um mögliche reversi- ble Ursachen von beiden Symptomen zu identifizie- ren. Allerdings korrelieren Lungenfunktion und das subjektive Empfinden der Patienten nur mäßig, so dass aus den Ergebnissen dieser Untersuchungen keine Rückschlüsse auf das Empfinden von Atemnot ge- zogen werden können.

Ursachen von Atemnot und Husten

Beide Symptome haben vielfältige, zum größten Teil dieselben Ursachen. Bei Tumorerkrankungen kann Atemnot und Husten durch Kompression der großen Luftwege, Lungenmetastasen oder Pleuraergüsse ent- stehen. Aber auch Kachexie und Schwäche der respira- torischen Muskulatur, Infektionen oder Lungenembo- lien können Atemnot als Folge haben. Bei COPD und anderen chronischen Lungenerkrankungen sind Atem- not und Husten Leitsymptome der Erkrankung, genauso wie bei einer höhergradigen Herzinsuffizienz. Nahe- zu alle Patienten mit amytropher Lateralsklerose leiden im Endstadium ihrer Erkrankung an ausgeprägter Atemnot.

Entscheidend ist zu klären, welche der vermuteten Ursachen für Atemnot und Husten reversibel sind und ob alle kausalen Therapieoptionen ausgeschöpft sind.

Darüber hinaus spielen besonders bei Atemnot Ge- fühle von Angst, Einsamkeit, Anspannung, und trauri- ger Verstimmung eine wichtige und oft verstärkende Rolle.

Therapie der refraktären Atemnot

Atemnot ist ein komplexes Symptom, daher reicht eine Therapiemaßnahme allein selten für eine befriedigende Linderung aus. Häufig ist eine Kombination aus Allge- meinmaßnahmen, nichtmedikamentösen und medika- mentösen Interventionen notwendig. Besonders nicht- medikamentöse Maßnahmen fördern Eigeninitiative und Selbstkontrolle des Patienten, die die Selbststän- digkeit und Lebensqualität steigern.

Alle angesprochenen Therapiemaßnahmen sollten immer nach oder parallel zur ursächlichen Therapie der Atemnot erfolgen, besonders aber wenn Atemnot trotz Therapie der auslösenden Faktoren weiter besteht.

Allgemeinmaßnahmen

Es braucht verschiedene Ansatzpunkte, damit Atemnot effektiv gelindert werden kann und der Patienten in seinem Umgang mit Atemnot unterstützt wird. Es ist wichtig, den Patienten zu befähigen mit seiner Atem- not umzugehen und ihm Möglichkeiten aufzuzeigen, wie er Kontrolle über die Situationen in Atemnot er- langt. Dazu gehört zunächst, den Erfahrungen des Pa- tienten (und der Angehörigen) zuzuhören und einen

„Atemnotplan“ mit entsprechenden medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen zu erstellen, damit der Patient und seine Angehörigen genau wis- sen, was sie tun können, wenn es zur akuten Atemnot

Die Anamnese sollte beinhalten:

Fragen zu Intensität und Qualität, zeitlichem Beginn, Häufigkeit und Verlauf, auslösende, verstärkende bzw. lindernde Faktoren und begleitenden Symptomen, sowie psychische Belastung von Patienten und Angehörigen.

Allgemeinmaßnahmen

Beruhigung, Information und ein Notfallplan

fördern Eigeninitiative und Selbstkontrolle von

Patienten und ihren Angehörigen.

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kommt (15). Der behandelnde Arzt sollte sowohl den Patienten als auch die Angehörigen über Folgendes in- formieren:

●

Anpassung des Tagesrhythmus mit einem guten Verhältnis zwischen Aktivität und Pausen

●

Optimierung des Energiekonsums während Akti- vitäten (Gehen, Treppensteigen).

Aber auch Rituale, die der Patient für den Fall einer Atemnotattacke einübt, können hilfreich sein.

Beruhigende Maßnahmen sind ein wesentlicher Be- standteil der Behandlung bei Atemnot, die immer auch eine emotionale Komponente besitzt (2) und vor allem durch Angst oder Panik deutlich verschlimmert wird (2). Dazu gehören die beruhigende Anwesenheit von Bezugspersonen in akuten Atemnotsituationen. Viele Patienten fürchten, an einer akuten Atemnotattacke zu ersticken und zu sterben. Dies ist tatsächlich aber sehr selten der Fall. Allein die Rückversicherung, dass eine Atemnotattacke wieder zu Ende geht und normales At- men möglich ist, reduziert die Angst und verbessert den Umgang des Patienten mit seiner Atemnot.

Der Patient sollte unbedingt ermuntert werden, kör- perlich aktiv zu bleiben und sich zu bewegen, um einer zunehmenden Dekonditionierung und Fatigue entge- genzuwirken.

Nichtmedikamentöse Therapie der Atemnot

Eine Reihe von nichtmedikamentösen Maßnahmen stehen dem Patienten zur Verfügung, für einige dieser Maßnahmen liegt auch gute Evidenz vor (16).

Ventilatoren erzeugen einen Luftzug, der, gerichtet auf den Nasen- und zentralen Gesichtsbereich bei vielen Patienten zu einer Linderung von Atemnot führt.

Hierbei können Tisch- oder Standventilatoren verwendet werden. Auch für kleine Handventilatoren, die kos- tengünstig in der Anschaffung und mobil zu transpor- tieren sind, gibt es gute Evidenz (Evidenzgrad 1−) durch eine randomisierte Studie (17). Vermutlich werden durch den Luftzug Trigeminusrezeptoren aktiviert, die durch eine zentrale Verschaltung zu zentralen Strukturen eine Linderung der Atemnot bewirken. Der Einsatz eines Rollators oder anderer Gehhilfen führt nicht nur zu einer Verlängerung der Gehstrecke, sondern gleichzeitig zu weniger Atemnot, vermutlich durch eine Entlastung der Atemhilfsmuskulatur durch Stabilisierung der oberen Thoraxapertur (Evidenzgrad 1−) (16).

Physio- oder Atemtherapeuten können dem Patien- ten wertvolle Übungen, Positionen und Atemkontroll-

techniken zeigen, die der Patient zu Hause selbst durch- führen kann und so wiederum den aktiven Umgang mit der Atemnot fördert. Zusätzliche Entspannungsübun- gen haben einen positiven Einfluss auf die Angst- und Panikkomponente, und jedem Patienten mit Atemnot sollten Angebote gemacht werden, diese zu erlernen (18). Entspannungsübungen, die der Patient selbst an- wenden kann, sind vor allem für akute Notfallsituatio- nen ein wesentlicher und effektiver Bestandteil der Be- handlung und können die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen verbessern.

Eine bisher wenig bekannte Therapieoption ist die neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES) der Beinmuskulatur, die in drei randomisiert kontrollierten Studien bei COPD-Patienten jeweils eine signifikante Atemnotlinderung gezeigt hat (Evidenzgrad 1+) (19–21). Die Stimulation führt zu einem verbesserten Muskelaufbau, der wiederum zu einer Linderung der Atemnot führt. Diese Therapiemaßnahme kann vor allem bei Patienten eingesetzt werden, die nicht mehr aktiv an Bewegungsübungen teilnehmen können. Eine Wirkung tritt allerdings erst nach etwa vier bis sechs Wochen mit regelmäßiger Anwendung ein (3–5 × pro Woche für je 15–30 Minuten).

Medikamentöse Interventionen

Opioide

Die Substanzgruppe mit der besten Evidenz bei der symptomatischen Behandlung der refraktären Atemnot sind Opioide (Evidenzgrad 1+) (22). Dies wurde in einem Cochrane Review bereits vor zehn Jahren darge- stellt, der in einer Metaanalyse von neun Studien einen kleinen, aber statistisch signifikanten Effekt für orale und parenterale Opioide zeigte (22). Eine randomisierte Cross-over-doppelblinde Studie, die bei 48 Patien- ten mit unterschiedlichen fortgeschrittenen Erkran- kungen (43 % COPD) einen statistisch signifikanten Effekt in der morgendlichen und abendlichen Atemnot zeigte, untermauerte die Aussage des Cochrane Re- view noch einmal (22, 23). Trotzdem scheuen viele Ärzte den Einsatz von Opioiden bei Palliativpatienten, weil sie das Auftreten einer Atemdepression fürchten.

Dabei sprechen sich mittlerweile die Therapieempfeh- lungen unterschiedlichster Fachgesellschaften eindeu- tig für den Einsatz von Opioiden zur Therapie der Atemnot aus (2). Nicht nur bei Tumorerkrankungen, sondern auch bei Patienten mit COPD und chronischer Herzinsuffizienz konnten kontrollierte, randomisierte, prospektive Studien (RCTs) eine deutliche sowohl sta-

Nichtmedikamentöse Therapie der Atemnot Hand- und Tischventilatoren erzeugen einen Luftzug, der, gerichtet auf den Nasen- und zentralen Gesichtsbereich, zur Linderung von Atemnot führt. Die Nutzung eines Rollators führt auch zu weniger Atemnot.

Neuromuskuläre elektrische Stimulation

Eine bisher wenig bekannte Therapieoption ist die

neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES) der

Beinmuskulatur. In drei randomisiert kontrollierten

Studien zeigte sie bei COPD-Patienten jeweils eine

signifikante Atemnotlinderung.

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GRAFIK Algorithmus des

therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit Atemnot.

COPD, chronisch obstruktive Lungen- erkrankung aus Bausewein C, Simon St T:

Management of refractory breathlessness in patients with advanced cancer. Wien Med Wochenschr 2009;

159/23–24: 591–8.

Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlags, Wien.

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tistisch als auch klinisch signifikante Wirkung von oralen und parenteralen Opioiden nachweisen (22, 23).

In keiner Studie konnte eine Atemdepression festge- stellt werden. Bei sachgemäßer Anwendung ist eine klinisch signifikante Atemdepression also nicht zu erwarten. Eine opioidbedingte Reduktion der Atem - frequenz bei häufig mit Atemnot assoziierter Tachy - pnoe auf eine physiologische Atemfrequenz ist aus- drücklich erwünscht und führt zu einer Ökonomisie- rung der Atmung und in der Folge zu einer besseren Sauerstoffsättigung des Blutes.

Die Wirksamkeit und Sicherheit der neuen „schnel- len Fentanyle“ (buccal, nasal und sublinguale Fentanyl- Zusatzmedikationen), für die gute Evidenz bei Schmerz attacken vorliegt, werden derzeit im Rahmen von klinischen Studien auch für die Linderung von Atemnot attacken geprüft. Eine systematische Über- sichtsarbeit zeigte, dass von 13 untersuchten Studien nur zwei randomisiert kontrollierte Studien vorlagen, von denen eine nur zwei Patienten einschloss (24). Die andere randomisierte Pilotstudie konnte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Fentanyl und Placebo zeigen (25).

Aus klinischer Sicht sind für die Opioidtherapie der Atemnot folgende Aspekte wichtig:

●

Die zur Linderung der Atemnot notwendigen Opioiddosierungen sind niedriger als in der Schmerztherapie. Die üblichen Anfangsdosierun- gen liegen bei 2,5 mg Morphin alle vier Stunden bei Tumorpatienten und manchmal sogar nur 1 mg alle vier Stunden bei Nichttumorpatienten.

In einer Studie konnte gezeigt werden, dass mehr als 60 % der Patienten mit einer 24-Stunden-Do- sis von 30 mg eine gute Linderung der Atemnot hatten (26).

●

Viele Patienten haben große Sorge vor der Opio- id-Einnahme, weil sie eine nicht akzeptable Se- dierung erwarten. Dies sollte vor Einleitung der Opioidtherapie aktiv angesprochen und der Pa- tient rückversichert werden, dass dies bei den niedrigen Dosierungen nicht zu erwarten ist.

●

Bei Atemnotattacken (zum Beispiel bei Belas- tung), die häufig nach 10 Minuten selbstlimitie- rend sind, sollte das Opioid, wenn möglich vor der (zu erwartenden) Belastung gegeben beziehungsweise nichtmedikamentöse Maßnahmen ge- wählt werden. Die aktuelle Evidenzlage erlaubt derzeit noch keine Empfehlung der schnell wirksamen nasalen Fentanylpräparate.

Benzodiazepine – Benzodiazepine (zum Beispiel Lorazepam, Midazolam) werden zur Therapie der Atemnot bei fortgeschrittenen Erkrankungen seit lan- gem in der klinischen Praxis eingesetzt und von vielen Therapierichtlinien empfohlen. Allerdings konnte in einer systematischen Literaturübersicht und Metaa- nalyse keine statistisch signifikante Wirksamkeit nachgewiesen werden, auch wenn sich eine Tendenz zu einer Linderung zeigt (Evidenzgrad 1+) (27). Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass Benzodiazepine weniger die Atemnotintensität verringern (wonach in den Studien gefragt wurde), sondern vielmehr das Co- ping (Umgang mit Atemnot) verbessern. Ein weiterer kritischer Punkt ist, dass Benzodiazepine bei länger- fristiger Gabe aufgrund der Muskelrelaxation zu einer potenziellen Verschlechterung der Atemsituation füh- ren können. Andererseits besteht klinisch ein enger Zusammenhang zwischen Atemnot und Angst, wobei sich nach einer Behandlung der Angst häufig auch die Atemnot verbessert. Das wird auch durch die gute Wirksamkeit von Entspannungsverfahren zur Be- handlung von Atemnot attacken bestätigt. Viele Pa- tienten sprechen dieses sich verstärkende Miteinander von Atemnot und Angst oft selbst an. Es kann daher sinnvoll sein, den Teufelskreis zwischen Angst und Atemnot durch die gleichzeitige medikamentöse In- tervention gegen die Atemnot durch Opioide und gegen die Angst durch Benzodiazepine zu durchbre- chen.

Steroide – Häufig werden Steroide wie Dexametha- son bei Tumorpatienten mit Atemnot eingesetzt, vor alllem, wenn ein Tumorprogress mit den entsprechenden geweblichen Veränderungen (Pleura, Interstitium oder Luftwege) angenommen wird, insbesondere bei der Lymphangiosis carcinomatosa (28). Es liegen derzeit keine randomisierten Studien bei Patienten mit einer Tumorerkrankung vor, so dass über die Wirksam- keit von Steroiden bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen keine Aussage möglich ist.

Antidepressiva – Für die Gabe von Antidepressiva zur Behandlung der Atemnot gibt es bisher nur sehr geringe Evidenz (Evidenzgrad 3), überwiegend aus einer Fallserie mit Sertralin, in der bei sieben COPD-Patien- ten eine Besserung der Atemnot beschrieben wurde (29). (Selektive) Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) führen möglicherweise durch eine direkte sero- tonerge Modulation der Respiration in der Medulla und/oder der kortikalen Wahrnehmung zu einer potenziellen Reduktion der subjektiven Empfindung von

Opioide

Sie sind die Medikamente der Wahl bei sonst therapierefraktärer Atemnot. Eine Atemdepression ist in keiner Studie beobachtet worden. Die notwendigen Dosierungen liegen deutlich unter denen in der Schmerztherapie.

Antidepressiva

Für die Gabe von Antidepressiva zur Behandlung

der Atemnot gibt es bisher nur sehr geringe Evi-

denz.

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Atemnot, auch bei fehlender Angst und Depression (29). Auch wenn die Evidenzlage derzeit nicht aus- reicht, um Antidepressiva routinemäßig zur Therapie bei Atemnot zu empfehlen, sollte bei diesen Patienten Angst und Depression immer mit evaluiert und entsprechend behandelt werden.

Sauerstoff – In der Langzeittherapie der COPD und bei Patienten mit ausgeprägter Hypoxämie kann die Applikation von Sauerstoff eine sinnvolle Behand- lungsoption darstellen. Allerdings wird die Indikation zur Sauerstoffapplikation insgesamt noch zu häufig und zu unkritisch gestellt. Eine große internationale multizentrische Studie zeigte, dass es bei nichthypoxischen Patienten keinen Vorteil von Sauerstoff im Ver- gleich zu Raumluft bei refraktärer Atemnot gibt (Evi- denzgrad 1+) (30).

Die Indikation sollte nach strengen Kriterien erfolgen, weil die Sauerstoffgabe auch Nebenwirkungen hat wie zum Beispiel:

●

Austrocknung der Schleimhäute

●

Bewegungseinschränkung

●

unnötige Hospitalisierung.

Die Autoren der randomisierten kontrollierten Stu- die empfehlen daher, weniger belastende Maßnahmen zu versuchen und wenn überhaupt, Sauerstoff individu- ell bei jedem Patienten zu testen (30).

Außerdem regen die Autoren an, einfachere Maß- nahmen wie Ventilatoren zuerst einzusetzen.

Therapie der Atemnot in der Sterbephase

Die Behandlung der Atemnot in der Sterbephase erfolgt überwiegend medikamentös. Opioide und Benzodiaze- pine werden häufig in Kombination gegeben. Wenn der Patient die Medikamente nicht mehr schlucken kann, sollten sie parenteral, zum Beispiel in einer Spritzen- pumpe mit Morphin und Midazolam kontinuierlich ap- pliziert werden. Die Dosis der Medikamente wird schrittweise unter regelmäßiger Kontrolle titriert. Eini- ge Patienten leiden in dieser Phase an ausgeprägten Er- stickungsängsten, so dass eine stärkere palliative Sedie- rung notwendig sein kann.

Therapie des refraktären Hustens

Für die Therapie des refraktären Husten stehen insgesamt weniger Therapieoptionen zur Verfügung als für Atemnot. Genauso ist die Evidenzlage für Husten bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen relativ schwach (3). Grundsätzlich sollten behandelbare Ursa- chen als erstes therapiert werden.

Protussiva

Bei ausgeprägter Schleimbildung können Protussiva hilfreich sein, um den zähen Schleim zu verflüssigen, zu lösen und den Auswurf zu fördern. Hier stehen neben vernebelter Kochsalzlösung und reizlindernden Mitteln, wie zum Beispiel Thymian-Hustensaft, als einfachste Maßnahmen, Acetylcystein oder Ambro- xolhydrochlorid zur Verfügung. Ein wesentlicher Faktor für die mögliche Wirksamkeit von Protussiva kann die zusätzliche Flüssigkeitszufuhr sein, besonders wenn Patienten exsikkiert sind. Protussiva sollen allerdings bei Patienten mit neuromuskulären Erkran- kungen (beispielsweise ALS) nur zurückhaltend eingesetzt werden, weil viele Patienten den verflüssigten Schleim nicht mehr abhusten können.

Antitussiva

Antitussiva unterdrücken den Hustenreflex peripher und zentral. Zu den zentral wirksamen Antitussiva zählen Opioide und hier vor allem Codein und Mor- phin, die am µ-Rezeptor ansetzen und das Hustenzen- trum im Hirnstamm unterdrücken. Allerdings wurde die Vorreiterrolle von Codein in Frage gestellt (31), unter anderem, weil zwei randomisierte Studien keinen Vorteil gegenüber Placebo zeigten (Evidenzgrad 1+) (32, 33). Für Morphin konnte in einer kleinen randomisiert-kontrollierten Studie eine positiver Ef- fekt gegenüber Placebo gezeigt werden (Evidenzgrad 1−) (34). Dextrometorphan ist ein weiterer Opioidab- kömmling mit guter antitussiver Wirkung (Evidenz- grad 1−) und geringer Toxizität, der wegen seiner zu- sätzlichen N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA-)Rezep- torwirkung auch in der Schmerztherapie eingesetzt wird (3, 35, 36).

Als peripher wirkende Antitussiva werden vor allem inhalative Lokalanästhetika, wie 0,25 % Bupiva- cain oder 2 % Lidocain eingesetzt. Es gibt allerdings nur wenig publizierte Daten (Evidenzgrad 3) dazu und keine Studien bei Tumorpatienten. Fallberichte von einzelnen Patienten mit chronischer Lungener- krankung, Sarkoidose oder Krebs beschreiben, dass eine einzige Behandlung mit vernebeltem Lidocain den Husten 1–8 Wochen lang lindern kann (37, 38).

Der Einsatz wird limitiert durch einen möglichen Bronchospasmus und oropharyngeale Taubheit nach der Inhalation mit der Gefahr der Aspiration. Levo- dropropizin ist ein weiteres peripher wirkendes Anti- tussivum, aber auch hierzu gibt es nur wenige Studi- en (39).

Sauerstoff

Bei nichthypoxischen Patienten sollte Sauerstoff kritisch eingesetzt werden. Eine große Studie zeigte, dass es bei nichthypoxischen Patienten keinen Vorteil von Sauerstoff im Vergleich zu Raumluft bei refraktärer Atemnot gibt

Protussiva

Bei ausgeprägter Schleimbildung können

Protussiva hilfreich sein, um den zähen Schleim

zu verflüssigen und zu lösen und den Auswurf

zu fördern.

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Zusammenfassung

Für die Behandlung der Atemnot stehen eine Reihe von Allgemeinmaßnahmen, pharmakologischen und nichtpharmakologischen Therapieoptionen zu Verfügung, die für eine erfolgreiche Therapie miteinander kombi- niert werden sollten. Bei der medikamentösen Therapie haben Opioide die beste Evidenz und werden als Medi- kamente der ersten Wahl gesehen. Benzodiazepine sollten nur als zweite Wahl und in Kombination mit Opioi- den eingesetzt werden. Der Einsatz von Sauerstoff ist bei nichthypoxischen Patienten nur selten indiziert.

Einfachere Maßnahmen wie Hand- und Tischventilato- ren können einen Luftzug erzeugen, der lindernd auf Atemnot wirkt. Die verschiedenen Therapieoptionen sind in der Grafik zusammenfassend aufgeführt.

Bei der Therapie des Hustens stehen vor allem medikamentöse Maßnahmen im Vordergrund. Es sollte zwischen produktivem und nichtproduktivem Husten unterschieden werden. Peripher und zentral wirksame Antitussiva sind auch in Kombination, bei nichtproduktivem Husten Medikamente der Wahl.

Interessenkonflikt

Prof. Bausewein wurde für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben unter- stützt von den National Institutes of Health Research (NIHR) und von Cicely Saunders International. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbil- dungsveranstaltungen erhielt sie Honorare vom Verein zur Förderung der Lun- gen- und Tuberkuloseheilkunde, der Evangelischen Lungenklinik Berlin und dem Bildungszentrum für Gesundheitsberufe mit Ärzteakademie, Hamburg.

Sie bekam Erstattung für Teilnahmegebühren für Kongresse, sowie Reise- und Übernachtungskosten von der European Association for Palliative Care, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie.

Dr. Simon erhielt Forschungsgelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvor- haben von TEVA.

Manuskriptdaten

eingereicht: 23. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 19. 6. 2013

LITERATUR

1. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE, de Graeff A: Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;

34: 94–104.

2. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al.: An official American Thoracic Society statement: update on the mecha- nisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435–52.

3. Wee B, Browning J, Adams A, et al.: Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med 2012; 26: 780–7.

4. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ: A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic

obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symp- tom Manage 2006; 31: 58–69.

5. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Kuhnbach R, Haberland B, Higgin- son IJ: Individual breathlessness trajectories do not match summary trajectories in advanced cancer and chronic obstructive pulmonary disease: results from a longitudinal study. Palliat Med 2010; 24:

777–86.

6. Tataryn D, Chochinov HM: Predicting the trajectory of will to live in terminally ill patients. Psychosomatics 2002; 43: 370–7.

7. Homsi J, Luong D: Symptoms and survival in patients with ad - vanced disease. J PalliatMed 2007;10: 904–9.

8. Trajkovic-Vidakovic M, de Graeff A, Voest EE, Teunissen SC: Symp- toms tell it all: a systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2012; 84: 130–48.

9. Escalante CP, Martin CG, Elting LS, et al.: Dyspnea in cancer patients. Etiology, resource utilization, and survival-implications in a managed care world. Cancer 1996; 78: 1314–9.

10. Booth S, Silvester S, Todd C: Breathlessness in cancer and chronic obstructive pulmonary disease: using a qualitative approach to des- cribe the experience of patients and carers. Palliat Support Care 2003; 1: 337–44.

11. Reddy SK, Parsons HA, Elsayem A, Palmer JL, Bruera E: Characte- ristics and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer.

J Palliat Med 2009; 12: 29–36.

12. Simon ST, Higginson IJ, Benalia H, et al.: Episodic and Continuous Breathlessness: A New Categorization of Breathlessness. JJ Pain Symptom Manage. J Pain Symptom Manage 2013; 45: 1019–29.

13. Kvale PA: Chronic cough due to lung tumors: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl): 47–53.

14. Myers J: Physiology and pathophysiology of cough. In: Ahmedzai SH, Muers MF, (eds): Supportive care in respiratory disease. Oxford:

Oxford University Press 2005; 341–64.

15. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ: The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nat Clin Pract Oncol 2008; 5: 90–100.

16. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I: Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008(2):

CD005623.

17. Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S: Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831–8.

18. Taylor J: The non-pharmacological management of breathlessness.

End of Life Care 2007; 1: 20–9.

19. Neder JA, Sword D, Ward SA, Mackay E, Cochrane LM, Clark CJ:

Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 2002; 57:

333–7.

20. Vivodtzev I, Pepin JL, Vottero G, et al.: Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD. Chest 2006; 129: 1540–8.

Antitussiva

Zentral wirksame Antitussiva wie Dextrometor -

phan, Morphin und Codein unterdrücken das Hus-

tenzentrum. Inhalative Lokalanästhetika wirken

als periphere Antitussiva, führen aber möglicher-

weise zu Bronchospasmus.

(9)

21. Bourjeily-Habr G, Rochester CL, Palermo F, Snyder P, Mohsenin V: Randomised controlled trial of transcutaneous electrical mus- cle stimulation of the lower extremities in patients with chronic obstruc tive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 1045–9.

22. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K: Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews(4): CD002066.

23. Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C:

Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sus- tained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003; 327: 523–8.

24. Simon ST, Koskeroglu P, Gaertner J, Voltz R: Fentanyl for the relief of refractory breathlessness: A systematic review. J Pain Symptom Manage. 2013 Jun 4. doi: pii: S0885–3924(13)00239-X.

10.1016/j.jpainsymman.2013.02.019. [Epub ahead of print]

25. Jensen D, Alsuhail A, Viola R, Dudgeon DJ, Webb KA, O’Donnell DE: Inhaled fentanyl citrate improves exercise endurance during high-intensity constant work rate cycle exercise in chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage 2012; 43:

706–19.

26. Currow DC, McDonald C, Oaten S, et al.: Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011; 42: 388–99.

27. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C: Ben- zodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007354.

28. Matsuo N, Morita T, Iwase S: Efficacy and undesirable effects of corticosteroid therapy experienced by palliative care specialists in Japan: a nationwide survey. J Palliat Med 2011; 14: 840–5.

29. Smoller JW, Pollack MH, Systrom D, Kradin RL: Sertraline effects on dyspnea in patients with obstructive airways disease. Psychosoma- tics 1998; 39: 24–9.

30. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al.: Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial.

Lancet 2010; 376: 784–93.

31. Bolser DC, Davenport PW: Codeine and cough: an ineffective gold standard. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 32–6.

32. Freestone C, Eccles R: Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol 1997; 49: 1045–9.

33. Smith J, Owen E, Earis J, Woodcock A: Effect of codeine on objec - tive measurement of cough in chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 831–5.

34. Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA, et al.: Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007; 15; 175: 312–5.

35. Homsi J, Walsh D, Nelson KA: Important drugs for cough in ad - vanced cancer. Support Care Cancer 2001; 9: 565–74.

36. Matthys H, Bleicher B, Bleicher U: Dextromethorphan and codeine:

objective assessment of antitussive activity in patients with chronic cough. J Int Med Res 1983; 11: 92–100.

37. Howard P, Cayton RM, Brennan SR, Anderson PB: Lignocaine aero- sol and persistent cough. Br J Dis Chest 1977; 71: 19–24.

38. Sanders RV, Kirkpatrick MB: Prolonged suppression of cough after inhalation of lidocaine in a patient with sarcoid. JAMA 1984; 252:

2456–7.

39. Schildmann EK, Remi C, Bausewein C: Levodropropizine in the management of cough associated with cancer or nonmalignant chronic disease—a systematic review. J Pain Palliat Care Pharmacother 2011; 25: 209–18.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Claudia Bausewein PhD MSc Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin Klinikum der Universität München Marchioninistraße 15, 81377 München claudia.bausewein@med.uni-muenchen.de

Zitierweise

Bausewein C, Simon ST: Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33–34): 563–72.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0563

@

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Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.

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Wichtiger Hinweis

Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 17. 11. 2013.

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Die cme-Einheit „Erwachsenwerden ist schwer“ (Heft 25/2013) kann noch bis zum 22. 9. 2013 bearbeitet werden.

Die cme-Einheit „Schwindel“ (Heft 29–30/2013) kann noch bis zum 20. 10. 2013 bearbeitet werden.

Für Heft 37/2013 ist das Thema „Degenerative lumbale Spinalkanalstenose im höheren Lebensalter“ vorgesehen.

(10)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Welches Instrument hat sich zur Einschätzung der Atemnot bewährt?

a) die Messung der Auswurffraktion b) die Numerische Rating Skala (NRS) c) Einsekundenkapazität FEV1 d) die Rating Skala nach Fitch e) die Messung der Atemfrequenz

Frage Nr. 2

Welche der folgenden Veränderungen können Husten verursachen?

a) Lungenmetastasen b) Aszites

c) Anämie

d) ossäre Metastasen e) Hirndruck

Frage Nr. 3

Welche der folgenden nichtmedikamentösen Maßnahmen kann zur Linderung der Atemnot eingesetzt werden?

a) Ernährungsberatung b) Handventilator c) Aromatherapie d) Bewegungsbad e) Antikoagulation

Frage Nr. 4

Was gilt für den Einsatz von Opioiden bei der symptomatischen Behandlung der Atemnot?

a) Sie sind kontraindiziert, weil sie zu einer Atemdepression führen.

b) Sie sind in hohen Dosierungen anzuwenden.

c) Sie sind Medikamente der Wahl.

d) Ihr Einsatz ist eine Maßnahme ohne Evidenz.

e) Ihr Einsatz ist bei COPD-Patienten kontraindiziert.

Frage Nr. 5

Ein Patient mit pulmonal metastasiertem Kolonkarzinom klagt über Atemnotattacken ohne gleichzeitige andauernde Atemnot. Welche Informationen geben Sie ihm?

a) Atemnotattacken sind selten.

b) Atemnotattacken können durch körperliche und emotionale Belastung getriggert werden.

c) Atemnotattacken können gut mit Medikamenten behandelt werden.

d) Atemnotattacken sind lang andauernd.

e) Atemnotattacken sind bedrohlich und sollten im Krankenhaus abgeklärt werden.

Frage Nr. 6

Mit welcher Anfangsdosis sollte eine

Morphintherapie bei Atemnot bei Tumorpatienten begonnen werden?

a) 2,5 mg alle 4 Stunden b) 4,5 mg alle 12 Stunden c) 5 mg alle 4 Stunden d) 5 mg alle 12 Stunden e) 10 mg alle 12 Stunden

Frage Nr. 7

Welchen Stellenwert hat die Gabe von Benzodiazepinen in der Therapie der Atemnot?

a) Sie ist immer angezeigt.

b) Sie ist ohne gute Evidenz

c) Sie ist die Therapie der ersten Wahl.

d) Sie ist kontraindiziert, weil sie zu Atemdepression führt.

e) Sie wird nicht in Kombination mit Opioiden empfohlen.

Frage Nr. 8

Wie ist die Gabe von Sauerstoff zur Therapie der Atemnot bei nichthypoxischen Patienten zu bewerten?

a) hat keine Nebenwirkungen b) ist immer indiziert c) wird zu selten begonnen d) ist nicht besser als Raumluft e) ist die erste Therapiemaßnahme

Frage Nr. 9

Welches der folgenden Mittel hat eine protussive Wirkung?

a) Codein

b) Dextrometorphan c) inhalierte Lokalanästhetika d) Morphin

e) Thymianhustensaft

Frage Nr. 10

Ein Ihnen bekannter Patient mit einem fortgeschrittenen Bronchialkarzinom kommt in die Hausarztpraxis wegen zunehmender

Belastungsdyspnoe. Bisher hat er keine Medikamente bekommen. Welches therapeutische Vorgehen schlagen sie ihm vor?

a) Verordnung einer Sauerstofftherapie b) Beginn mit hochdosiertem Morphin c) körperliche Schonung

d) Abklärung möglicher behandelbarer Ursachen e) Einweisung ins Krankenhaus