Archiv "Bestimmung natriuretischer Peptide bei Atemnot" (08.02.2008)

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P

atienten mit akuter Atemnot haben ein hohes Sterberisiko (1), das vor allem auf kardiale Ursa- chen wie eine akute Herzinsuffizienz zurückzuführen ist. Die Diagnosestellung der akuten Herzinsuffizienz ist schwierig, weil die klinische Diagnostik wenig sensi- tiv und spezifisch ist (2). Ziel nachfolgender Ausführun- gen ist es, klinisch wichtige Erfahrungen im Umgang mit natriuretischen Peptiden in Diagnostik und Therapie kritisch darzulegen. Die Datenlage zum „B-type natriuretic peptide“ (BNP) wird vorgestellt und diskutiert, wobei auch wichtige Daten zum „N-terminal fragment of BNP“ (NT-proBNP) einbezogen werden.

Methoden

Es erfolgte eine selektive Literaturaufarbeitung unter Nutzung der Datenbank Medline (1966 bis Juni 2007) mit den Suchbegriffen „natriuretic peptides“, „B-type natriuretic peptide“, „NT-proBNP“, „heart failure“,

„acute dyspnea“, „outcome“, „mortality“ sowie eine Suche in aktuellen Übersichtsarbeiten. Die Autoren wählten relevante Manuskripte zum Thema Diagnostik, Prognose und Therapiemonitoring aus.

Natriuretische Peptide – Wichtige Hormone des Herzens

BNP wird als Prohormon vor allem im linksventri- kulären Myokard nach myokardialer Dehnung bei Volu- men- und Druckbelastung synthetisiert und durch neu- rohumorale Stimulation pulsatil in die Zirkulation frei- gesetzt (3). Durch die enzymatische Spaltung des Pro- hormons entsteht das aktive Hormon BNP (C-terminal) und das inaktive N-terminale Fragment (NT-proBNP).

Neben den namengebenden natriuretischen Effekten (Abnahme der tubulären Natriumreabsorption) bewirkt BNP eine periphere Vasodilatation. Außerdem wird durch BNP die sympathoadrenerge Aktivität inhibiert und die Reninfreisetzung sowie die Aldosteronproduk- tion reduziert (3).

Die neutrale Endopeptidase (30 %) und Rezep- tor-vermittelte Endozytose (70 %) führen zur Inakti- vierung des Hormons (3). Die Halbwertszeit des akti- ven Hormons beträgt circa 22 min, wohingegen das NT-proBNP eine Halbwertszeit von circa 60 bis 120 min hat und eine deutlich bessere Stabilität ex vivo aufweist (mehrere Tage) (4). Da NT-proBNP vor allem renal eliminiert wird, sind die NT-proBNP-Spie- gel stärker von der glomerulären Filtrationsrate ab- hängig.

ÜBERSICHTSARBEIT

Bestimmung natriuretischer Peptide bei Atemnot

Michael Christ, Christian Mueller

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Akute Atemnot ist ein klinisches Symptom, das häufig zur stationären Einweisung von Patienten führt. Die akute Herzinsuffizienz ist die häufigste Ursache der Atem- not und oft schwierig zu diagnostizieren. Da diese mit einer hohen Morbidität und Letalität verbunden ist, ist eine Optimierung der Diagnostik notwendig.

Methoden: Selektive Literaturaufarbeitung unter Nutzung der Datenbank Medline.

Ergebnisse: Die Bestimmung von BNP („B-type natriuretic peptide“) beziehungsweise des „N-terminal fragments of BNP“ (NT-proBNP) ist für die Diagnose einer Herzinsuffizienz sehr hilfreich und kosteneffizient. Da die Plasmakonzentra- tion natriuretischer Peptide das Ausmaß der systolischen und diastolischen kardialen Dysfunktion widerspiegelt, kann die Bestimmung von BNP/NT-proBNP verwendet werden, um die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz abzuschätzen. Neben ihrem Einsatz für andere klinische Fragestellungen, wie Prognoseabschätzung von Patienten mit akutem Herzinfarkt oder Indikation zum operativen Klappenersatz bei erworbenen Herzklappenfehlern, werden diese Parameter auch erfolgreich im Therapiemanage- ment herzinsuffizienter Patienten genutzt.

Diskussion: BNP/NT-proBNP sind wertvolle Biomarker, die die Diagnostik und Therapie von Patienten mit kardiovas- kulären Erkrankungen ergänzen.

Dtsch Arztebl 2008; 105(6): 95–100 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0095 Schlüsselwörter: natriuretische Peptide, akute Atemnot, akute Herzinsuffizienz, Diagnostik, Prognose

Departement Innere Medizin, Medizinische Klinik A, Universitätsspital Basel, Schweiz: PD Dr. med. Christ, Prof. Dr. med. Mueller

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Eine Erhöhung zirkulierender BNP-Spiegel reflek- tiert vor allem einen dekompensierten kardiovaskulären Zustand und korreliert mit der linksventrikulären (LV) enddiastolischen Wandspannung (3). Aus diesem Grund wird BNP als Marker von Erkrankungen eingesetzt, die mit einer LV- oder rechtsventrikulären (RV-) Dysfunkti- on assoziiert sind (4).

Bedeutung in der Labordiagnostik

Neben automatisierten Assays für Großlabors werden

„point of care“-Assays kommerziell angeboten, die es ermöglichen, BNP/NT-proBNP „bedside“ zu bestim- men. Von praktischer Bedeutung ist, dass auch bei

„point-of-care“-Assays standardisiert Qualitätskontrol- len durchgeführt werden: Diese umfassen zum einen die in jedem Assay integrierten Standards, zum anderen re- gelmäßige externe Prüfungen der Qualität.

Viele klinische Aussagen sind auf Untersuchungen mit einem „point of care“-BNP-Assay zurückzuführen.

Inzwischen liegen auch zahlreiche Resultate zu NT- proBNP vor. BNP-Spiegel korrelieren bei Patienten mit akuter Atemnot eng mit NT-proBNP-Spiegeln. Diese Korrelation ist jedoch bei anderen Populationen deutlich geringer. Da die Werte nicht mittels einfacher Kal- kulation umgerechnet werden können, müssen spezifi- sche Grenzwerte für BNP beziehungsweise NT-proB- NP verwendet werden. Wichtig erscheint, dass einmal eingeführte Tests nur nach Abstimmung von Laborme- dizinern und Klinikern gewechselt werden, weil die mit

einem Test gesammelte klinische Erfahrung nur schwer auf einen anderen Test übertragen werden kann. Die Messung natriuretischer Peptide wird derzeit mit etwa 25 Euro vergütet (EBM2000plus, Fassung vom 3.

Quartal 2007).

Grenzwerte für die

Diagnostik der Herzinsuffizienz

Die Konzentration natriuretischer Peptide ist als quan- titativer Marker zu verstehen, wobei die Höhe der Spiegel mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz korreliert. Im klinischen Alltag hat sich die Verwen- dung zweier Grenzwerte als praktikabel erwiesen (Grafik 1):

>Bei BNP-Spiegeln < 100 pg/mL ist eine Herzinsuf- fizienz bei Patienten mit akuter Atemnot sehr un- wahrscheinlich (hoher negativ prädiktiver Wert 90 %; 95 -%-Konfidenzintervall [CI]: 88–91) (5).

>Bei BNP-Spiegeln > 400 pg/mL besteht demge- genüber sehr wahrscheinlich eine Herzinsuffizienz (positiv prädiktiver Wert > 90 %) (4, 6).

Mit den genannten BNP-Grenzwerten kann bei drei von vier Patienten die korrekte Diagnose gestellt werden (6, 8). Bei den zitierten Untersuchungen handelt es sich um konsekutive, nicht weiter selektionierte Pati- enten, die sich wegen akuter Atemnot im Notfallbe- reich einer Klinik vorgestellt haben. In der BASEL- Studie wiesen etwa 50 % dieser Patienten eine kardial bedingte Atemnot auf (8). Die BNP-Werte sind ausge- glichen verteilt: 37 % der untersuchten Patienten hatten BNP-Werte unter 100 pg/mL, wohingegen 40 % der Patienten BNP-Werte über 400 pg/mL aufwiesen (8). Bei Messwerten zwischen diesen Grenzwerten (Grauzone) ist es schwierig, mithilfe der BNP-Werte die Ursache der Atemnot richtig zu diagnostizieren. Im Grauzonenbereich müssen differenzialdiagnostisch auch andere Krankheitsbilder wie etwa eine Lunge- nembolie oder eine Pneumonie erwogen werden, die ebenfalls zu einer leichten Erhöhung natriuretischer Peptide führen können.

Der diagnostische Nutzen der Bestimmung von natriuretischen Peptiden wurde zu einem Zeitpunkt untersucht, als die komplexe Abhängigkeit der BNP/NT-proBNP- Plasmaspiegel von anderen Faktoren nicht ausreichend charakterisiert war (8, 11). Neuere Untersuchungen bele- gen, dass eine eingeschränkte Nierenfunktion zu einer Er- höhung der BNP-Spiegel, ein erhöhtes Körpergewicht zu einer Senkung der Spiegel führt. Die diagnostische Ge- nauigkeit von BNP kann somit weiter verstärkt werden, wenn bei Patienten mit Niereninsuffizienz ein Wert von 200 pg/mL als „Cut-off“ zum Ausschluss einer Herzin- suffizienz verwendet wird und man bei adipösen Patien- ten (BMI > 35 kg/m²) niedrigere Cut-off-Werte zugrunde legt (für BNP: 50 pg/mL zum Ausschluss und 200 pg/mL zum Nachweis) (7). In der BASEL-Studie hatten 16 % beziehungsweise 7 % der Patienten einen BMI über 30 beziehungsweise 35 kg/m². Dagegen spielt bei dieser In- dikation weder das Alter noch das Geschlecht eine we- sentliche Rolle. BNP/NT-proBNP-Werte sollten deshalb immer im klinischen Kontext interpretiert werden.

Algorithmus zur Interpretation der BNP/NT-proBNP-Spiegel bei Patienten mit akuter Atemnot.

Die BNP/NT-proBNP-Spiegel müssen stets zusammen mit anderen klinischen Zeichen und Symptomen interpretiert werden (modifiziert nach [23]). BNP, „B-type natriuretic peptide“;

NT-proBNP, „N-terminal fragment of BNP“; LV, linksventrikulär; RV, rechtsventrikulär; HI, Herz- insuffizienz

GRAFIK 1

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Bestimmung in der Klinik

Bei Patienten mit akuter Atemnot ist die Ursache der Atemnot meist auf eine akute Herzinsuffizienz oder auf eine Lungenerkrankung zurückzuführen (8). Viele er- fahrene Kollegen werden vermuten, dass mit einfachen diagnostischen Mitteln leicht zwischen einer kardialen und einer nicht kardialen Atemnot in der täglichen Pra- xis unterschieden werden kann. Eine systematische Un- tersuchung zeigt jedoch, dass es keine klinischen Symp- tome gibt, die eindeutig die eine oder die andere Dia- gnose zulassen (2).

Stellenwert in der

Diagnostik der Herzinsuffizienz

Eine Herzinsuffizienz ist häufig und mit einer hohen Morbidität und Letalität verbunden (Grafik 2). Häufige Rehospitalisierungen wegen einer Herzinsuffizienz (1) schränken die Lebensqualität der betroffenen Patien- ten deutlich ein. Es werden hohe Folgekosten für das Gesundheitssystem generiert. Statistische Erhebungen gehen davon aus, dass jährlich mehr als 50 Milliarden Euro für die Versorgung von Patienten mit Herzinsuffi- zienz in Europa aufgebracht werden müssen (9).

Die klinisch-diagnostische Herausforderung bei Atemnot sei anhand eines kurzen Beispiels illustriert:

Chronische Herzinsuffizienz (CHF) und die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) sind zwei häu- fig vorkommende Entitäten in der täglichen klinischen Praxis. Patienten ohne pulmonale Vorerkrankungen werden bei zunehmender Dyspnoe relativ rasch einer weiteren kardiologischen Diagnostik wie zum Beispiel der Echokardiografie zugeführt und die entsprechende Abklärung beziehungsweise Therapie wird eingeleitet.

Bei einer COPD führt die zunehmende Atemnot zu keiner beziehungsweise zu einer signifikant verzögerten kardialen Diagnostik (10). Eine wünschenswerte Thera- pie der Herzinsuffizienz wird deshalb nicht oder erst verspätet begonnen. Dies muss vor dem Kontext gesehen werden, dass das Risiko, eine Herzinsuffizienz zu ent- wickeln, bei Patienten mit COPD etwa 4,5-fach höher ist als bei Patienten ohne COPD (10). Die hohe Letalität von Patienten mit nicht kardialer Atemnot (Grafik 3) ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass die kardiale Komponente der Dyspnoe bei Patienten mit pulmona- ler Erkrankung häufig unterschätzt wird.

Die Bestimmung natriuretischer Peptide offeriert in diesem Zusammenhang die Möglichkeit, diese diagnostische Unsicherheit zu beseitigen. In der „Breathing Not Properly“(BNP)-Studie haben Maisel und Mitar- beiter 1 586 Patienten untersucht, die sich mit dem Symptom einer akuten Atemnot im Notfallbereich vor- stellten. BNP-Spiegel > 100 pg/mL boten eine Sensiti- vität und Spezifität von 90 % beziehungsweise 76 % zu unterscheiden, ob eine kardial oder eine nicht kardial bedingte Atemnot vorliegt (11). Die Verwendung von BNP bei der Diagnose einer Herzinsuffizienz erhöhte die diagnostische Genauigkeit auf 81 %, wohingegen diese 74 % betrug unter alleiniger Verwendung klini- scher Informationen. Bei einem von 14 Patienten er- brachte deshalb die zusätzliche Bestimmung von BNP

die richtige Diagnose. Das klinische Dilemma der kor- rekten Diagnose bei Patienten mit Atemnot wird allge- mein unterschätzt: Liegt eine pulmonale Vorgeschichte (oder ein pulmonales Leitsymptom wie das pneumoni- sche Infiltrat im Röntgenbild) vor, werden kardiale Ur- sachen häufig unzureichend berücksichtigt (10).

Natriuretische Peptide werden als quantitative Mar- ker der Herzinsuffizienz interpretiert: Je höher der Wert, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Herz- insuffizienz vorliegt (23). Um die Diagnostik zu verein- fachen, werden in der klinischen Praxis üblicherweise zwei Grenzwerte verwendet: Liegen die Werte unter- halb des ersten Grenzwertes, ist die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz sehr gering. Liegen die Werte oberhalb des zweiten Grenzwertes, ist die Wahrschein- lichkeit einer Herzinsuffizienz sehr hoch (Tabelle). Ein möglicher Algorithmus für den klinischen Einsatz von BNP in der Diagnostik einer kardialen Dyspnoe ist in Grafik 1 dargestellt.

Um den diagnostischen Nutzen der Messung natriuretischer Peptide zu evaluieren und damit auch eine Aussage über die Kosteneffektivität dieser Labordia- gnostik treffen zu können, wurde die BASEL-Studie

Prognose von Pati- enten, die sich wegen akuter Atemnot im Notfallbereich vorgestellt haben.

Dargestellt ist die Häufigkeit verschie- dener Endpunkte (Letalität beziehungsweise der kombinierte End- punkt aus Letalität und Rehospitalisati- onsrate wegen akuter Atemnot) innerhalb von 90 Tagen nach Indexhospitali- sation (modifiziert nach [1]).

GRAFIK 2

Überleben von 452 Patienten, die sich wegen akuter Atemnot in der Not- fallambulanz vorgestellt haben. Obwohl Patienten mit kardialer Ursache der Dyspnoe eine signifikant schlechtere Prognose haben als Patienten mit nicht kardialer Dyspnoe (p = 0,001), ist die Letalität beider Po- pulationen sehr hoch (Follow-up Daten der BASEL- Studie [24]).

GRAFIK 3

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durchgeführt. Bei der BASEL-Studie handelt es sich um eine prospektive und kontrollierte Untersuchung, in der 452 Patienten mit akuter Atemnot randomisiert wurden.

Ein Teil der Patienten wurde unter Einbeziehung von BNP betreut, die andere Hälfte der Patienten wurde ana- log internationaler Richtlinien versorgt. Die Bestim- mung von BNP führte zu einer signifikant kürzeren Hospitalisationszeit (8 versus 11 Tage, p = 0,001) und zu einer selteneren Verlegung der Patienten auf die Intensivstation (8). Diese Daten lassen vermuten, dass die singuläre Messung von BNP ein effektiveres Patien- tenmanagement ermöglicht. Die sich daraus ergebende Kostenersparnis war bis zu einem Jahr nach Indexhospi- talisation nachweisbar (12). Die Verwendung von BNP bei der Notfallversorgung von Patienten mit Atemnot führt zu einer kosteneffektiveren Verwendung der ver- fügbaren Ressourcen.

Prognostische Bedeutung

BNP und NT-proBNP sind neben ihrer diagnostischen Aussagekraft exzellente Marker, um die Prognose eines Patienten mit Atemnot abzuschätzen. Nahezu 30 % der Patienten, die wegen akuter Atemnot hospitalisiert werden, sterben innerhalb von 90 Tagen nach Indexhos- pitalisation oder müssen wegen symptomatischer Herz- insuffizeinz erneut aufgenommen werden (Grafik 2).

Weitere Analysen zeigen, dass bis zu 25 % dieser Pati- enten innerhalb des ersten Jahres nach Indexhospitalisa- tion sterben (1).

Die prognostische Bedeutung natriuretischer Peptide wurde hierbei in unterschiedlichen Szenarien untersucht: Erhöhte BNP-Spiegel weisen bei Patienten mit akuter Atemnot und bei Herzinsuffizienz auf eine ungünstige Prognose hin (13). Je höher das BNP oder NT-proBNP, desto größer das Risiko eines Patienten, im Verlauf des Follow-Up zu sterben oder wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz stationär behandelt zu werden. Die Erhöhung der BNP- oder NT-proBNP-

Werte ist mit einer kontinuierlichen Verschlechterung der Prognose assoziiert. In Grafik 4 ist die Prognose während eines Follow-Up von 24 Monaten in Abhän- gigkeit von den BNP-Werten aus der BASEL-Studie dargestellt (aus dem Datensatz von [8]). Die 1-Jahres- Letalität in dem BASEL-Kollektiv betrug bei Patienten mit BNP-Werten < 100 pg/mL 13,1 %, bei BNP-Werten von 100 bis 400 pg/mL 29,4 % und von > 400 pg/mL 37,5 %. Ein BNP-Anstieg um je 100 pg/mL ist mit einer Erhöhung des relativen Risikos zu sterben um jeweils 11 % verbunden (95-%-CI: 8 bis 14 %).

Da etwa die Hälfte der Letalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz auf einen plötzlichen arrhythmogenen Tod zurückzuführen ist, haben Berger et al. die Assozia- tion von BNP mit dem plötzlichen Herztod bei 452 Pati- enten mit einer LV-Ejektionsfraktion unter 35 % untersucht. Bei einem medianen Follow-Up von etwa 1,5 Jahren war bei 10 % der Patienten ein plötzlicher Herz- tod aufgetreten. Die multivariable Cox-Regressionsana- lyse zeigte, dass BNP der einzige Prädiktor war, um das Risiko für den plötzlichen Herztod abzuschätzen. Nur bei 1 % der Patienten mit BNP-Spiegeln unter 130 pg/mL trat ein plötzlicher Herztod auf (14). Diese Ergebnisse konnten die Autoren bei Patienten mit einer LV-EF < 40 % und intrakardialem Defibrillator (Primär- und Sekundärprophylaxe) bestätigen. Bei nied- rigen BNP-Spiegeln waren signifikant seltener korrekte antitachykarde Therapien des intrakardialen Defibrilla- torsystems nachweisbar. Auch der kombinierte End- punkt von antitachykarden Therapien und Tod war bei Patienten mit BNP-Werten unter dem Median (183 pg/mL) signifikant seltener. Künftig könnten seri- elle Messungen natriuretischer Peptide dazu beitragen, eine bessere Risikostratifizierung für tachyarrhythmi- sche Ereignisse durchzuführen (15).

Möglicherweise kann ein Multimarker-Ansatz, bei dem verschiedene Biomarker, die unterschiedliche pa- thophysiologische Aspekte der Herzinsuffizienz wider-

„Cut-off-Value“, Grenzwert

„positive likelihood“ über 5 und „negative likelihood“ kleiner 0,2 werden als Beleg für eine starke diagnostische Aussagekraft gesehen.

PPV, positiver prädiktiver Wert; NPV, negativer prädiktiver Wert; Ref., Referenz;

TABELLE

Patienten mit Atemnot, die sich auf der Notfallstation vorstellen: Diagnostische Bedeutung von BNP und NT-proBNP hinsichtlich der Frage, ob eine Herzinsuffizienz vorliegt beziehungsweise nicht vorliegt

Variable “Cut-off-Value“ Sensitivität Spezifität „positive „negative PPV NPV Ref.

(pg/mL) likelihood“ likelihood“

BNP 100 0,96 0,57 2,23 0,07 0,66 0,93 (8)

400 0,75 0,85 5,00 0,29 0,81 0,80

100 0,90 0,76 3,75 0,13 0,79 0,89 (11)

400 0,63 0,91 7,00 0,41 0,86 0,74

NT-pro 300 0,99 0,68 3,09 0,01 0,62 0,99 (25)

BNP

450 0,98 0,76 4,08 0,02 0,68 0,99

900 0,90 0,85 6,00 0,12 0,76 0,94

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spiegeln, die prädiktive Aussagekraft weiter erhöhen.

Horwich et al. untersuchten die Bedeutung einer gleich- zeitigen Bestimmung von Troponin I und BNP bei 98 Patienten mit ischämischer und nicht ischämischer Kar- diopathie. Während einer Beobachtungszeit von 18 Mo- naten betrug die Letalität von Patienten, bei denen weder Troponin I noch BNP erhöht war, etwa 4 %. Bei Er- höhung beider Marker starben 45 % der Patienten (16).

Im Rahmen der BASEL-Studie wurde bei 333 Patienten mit akuter Atemnot gleichzeitig BNP, Troponin I und C- reaktives-Protein bestimmt. Wenn keiner der Marker er- höht war, lag die 2-Jahres-Letalität bei etwa 7 %. War ein Marker erhöht, war die Letalität auf 20 %, bei 2 beziehungsweise 3 erhöhten Markern war die Letalität auf 50 % beziehungsweise 60 % erhöht. (17). Inwieweit eine Änderung des therapeutischen Vorgehens, zum Bei- spiel Revaskularisation, intensivierte medikamentöse Therapie, das Überleben verbessert, wurde bisher nicht systematisch untersucht.

Einsatz im Therapiemonitoring

Wichtig für den Einsatz natriuretischer Peptide für das Therapiemonitoring ist vor allem die Beobachtung, dass ein Absinken des BNP- oder NT-proBNP-Wertes unter adäquater Behandlung mit einer Reduktion der Letalität assoziiert ist. Es erscheint deshalb folgerichtig, dass die Bestimmung dieser Marker im praktischen Manage- ment von herzinsuffizienten Patienten hilfreich sein sollte.

Derzeit liegen ermutigende Ergebnisse von wenigen randomisierten Studien zu dieser Fragestellung vor. In der weltweit ersten Untersuchung zu diesem Thema wurden 69 Patienten mit symptomatischer Herzinsuf- fizienz (New York Heart Association[NYHA]-Klas- se II–IV; Linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40 %) randomisiert und entweder nach NT-proBNP-Werten oder nach klinischen Gesichtspunkten therapiert. Inner- halb von zehn Monaten traten bei Patienten mit Therapie- optimierung unter Einbeziehung natriuretischer Peptide signifikant weniger Ereignisse auf wie etwa Tod oder Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz oder erneuter Dekompensation (19 versus 54, p = 0,02) (18). Zu ver- gleichbaren Ergebnissen kamen die Autoren der STARS-BNP-Studie, die 220 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und systolischer linksventrikulärer Dysfunktion gemäß aktuellen ESC-Richtlinien (ESC, European Society of Cardiology) behandelten (19). In der BNP-Gruppe wurde versucht, durch Therapieopti- mierung BNP-Werte unter 100 pg/mL zu erreichen.

Während eines medianen Follow-up von 15 Monaten trat der primäre Endpunkt, das heißt eine ungeplante Hospitalisation oder Tod wegen Herzinsuffizienz, in der BNP-Gruppe signifikant weniger häufig auf (24 %) als in der Vergleichsgruppe (52 %; p < 0,001). Ergebnisse von Studien, die andere Resultate in dieser Fragestel- lung erbracht haben, liegen zurzeit nicht vor.

Die Orientierung nach den Werten natriuretischer Peptide scheint vor allem zu einer höher dosierten me- dikamentösen Therapie zu führen, die ACE-Hemmer, Betablocker, Schleifendiuretika und gegebenenfalls

Spironolacton beinhaltet. Da in die zitierten Studien vor allem Patienten mit systolischer Dysfunktion ein- geschlossen wurden, ist die Bedeutung dieses Vorge- hens bei Patienten mit erhaltener LV-Funktion noch nicht hinreichend geklärt. Als mögliche Folgen einer zu aggressiven nachlastsenkenden Therapie müssen uner- wünschte Effekte wie orthostatische Dysregulation und resultierende Stürze vor allem bei älteren Patienten be- achtet werden. Obwohl diese Studienergebnisse sehr ermutigend sind, müssen weitere Studien vor allem mit älteren Patienten, zum Beispiel TIME-CHF (TIME- CHF, Trial of Intensified versus Standard Medical Therapy in Elderly Patients with Congestive Heart Fai- lure) abgewartet werden.

Weitere Erkrankungen

Die bisherigen Ausführungen haben sich in erster Linie auf den Einsatz von natriuretischen Peptiden in der Diagnostik, Prognoseabschätzung und Therapieopti- mierung bei Patienten mit Herzinsuffizienz beziehungsweise bei Patienten mit akuter Atemnot konzentriert.

Zwischenzeitlich konnte gezeigt werden, dass die Be- stimmung von BNP/NT-proBNP auch in anderen Situa- tionen einen wichtigen Stellenwert einnimmt: Die Er- höhung von BNP-Spiegeln bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (20) oder Lungenembolie ist mit einer erhöhten Letalität verbunden. Man vermutet, dass erhöhte BNP-Spiegel in diesen Situationen eine kardiale Dekompensation zeigen. Möglicherweise kann die Bestimmung natriuretischer Peptide auch dazu beitragen, einen optimalen Operationszeitpunkt für Patienten mit erworbenen Klappenfehlern festzulegen. Entspre- chende Ergebnisse wurden bereits für Patienten mit Mit- ralinsuffizienz, Aorteninsuffizienz und Aortenstenose publiziert (21, 22).

Auch bei Sepsis sind erhöhte Spiegel natriuretischer Peptide mit einer ungünstigen Prognose verknüpft. Ob eine Erhöhung der Spiegel auf subtile Veränderungen der myokardialen Funktion oder auf die Endotoxin-vermittelte Synthese von BNP-mRNA zurückzuführen ist, ist noch unklar.

GRAFIK 4 Kaplan-Meier

Kurven von 452 Patienten, die sich wegen akuter Atemnot im Notfall- bereich vorgestellt haben, stratifiziert nach den bei Auf- nahme gemessenen BNP-Plasmaspie- geln. BNP, „B-type natriuretic peptide“

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Resümee

Die Bestimmung natriuretischer Peptide ist ein wichtiger Baustein in der Betreuung von herzinsuffizienten Patien- ten. Während die Bedeutung von BNP- beziehungsweise NT-proBNP-Werten bei der Diagnostik und Prognoseab- schätzung inzwischen sehr gut verstanden ist, sind indivi- duelle Veränderungen der Plasmaspiegel und ihre Verbin- dung mit spezifischen therapeutischen Konsequenzen noch nicht abschließend evaluiert. Wann immer möglich, sollten die Algorithmen angewendet werden, die in den randomisierten Studien eingesetzt wurden.

Interessenkonflikt

Prof. Mueller erhielt Forschungsgrants der Schweizerischen Nationalfonds, der Schweizerischen Herzstiftung, der Novartis-Stiftung, der Krokus-Stiftung, der Universität Basel sowie von den Firmen Abott, Biosite, Brahms und Roche Dia- gnostics.

PD Dr. Christ wurde durch Forschungsgrants von der Firma AstraZeneca unter- stützt.

Manuskriptdaten

eingereicht: 6. 2. 2007, revidierte Fassung angenommen: 8. 10. 2007

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Michael Christ Medizinische Klinik A Universitätsspital

Petersgraben 4, 4031 Basel, Schweiz E-Mail: MicChrist@uhbs.ch

SUMMARY

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Introduction: Acute dyspnea is a common symptom in patients admitted to hospital via emergency department. Heart failure is a common cause with high morbidity and mortality, but diagnostically challenging. Improve- ment in diagnostic techniques is needed. Methods: Selective search of Medline. Results: B-type natriuretic peptide (BNP) and its N-terminal fragment (NT-proBNP) are extremely helpful in the diagnosis of heart failure in patients with acute dyspnea. The use of natriuretic peptide assay has also been shown to be cost-effective. Since plasma levels of natriuretic peptides reflect the extent of systolic and diastolic dysfunction, measurement of natriuretic peptides is helpful in estimating overall risk in patients with heart failure or acute myocardial infarction. They have also been used in the management of patients with valvular disease and in tailoring therapy in patients with heart failure. Discussion: BNP and NT-proBNP are quantitative markers of heart failure that are helpful for diagnosis, prognosis and treatment monitoring.

Dtsch Arztebl 2008; 105(6): 95–100 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0095 Key words: natriuretic peptides, acute dyspnea, acute heart failure, diagnosis, prognosis

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