Archiv "Erkrankungen der Niere (17:) Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz vor Dialysebeginn" (25.09.1992)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

ZUR FORTBILDUNG

Erkrankungen der Niere (17)

Behandlung der chronischen

Niereninsuffizienz vor Dialysebeginn

Tobias A. Marsen und Conrad A. Baldamus

ie chronische Nierenin- suffizienz stellt einen Symptomenkomplex mit Beteiligung beina- he aller Organsysteme dar. Veränderungen sind durch Re- tention von „Urämietoxinen", durch metabolische, hormonale und regu- latorische Störungen bedingt. Das Krankheitsbild mündet in die termi- nale, dann dialysepflichtige Nieren- insuffizienz. Durch frühzeitige The- rapie kann die Progression aufgehal- ten oder verzögert werden. Das Voll- bild der Urämie mit ihren zahlrei- chen Komplikationen wird durch Or- ganersatztherapie, das heißt Dialyse oder Nierentransplantation, verhin- dert.

Die der chronischen Nieren- insuffizienz zugrundeliegenden Er- krankungen sind vielfältig: Nach der EDTA-Statistik (1) rekrutiert sich die Gesamtpopulation mit termina- ler Niereninsuffizienz zu 24,1 Pro- zent aus primär glomerulären Nie- renerkrankungen, zu 23,6 Prozent aus vaskulären und zu 16,6 Prozent aus interstitiellen Formen; 14,4 Pro- zent bleiben ungeklärt, andere sind selten. Dennoch bleibt ein großer Teil der pathogenetisch verantwort- lichen Erkrankungen ungeklärt, ins- besondere, wenn schon fortgeschrit- tene morphologische Veränderun- gen bei Diagnosestellung bestehen, die eine histologische Differenzie- rung nicht mehr erlauben.

Neben der Therapie der Grund- erkrankungen muß der Kliniker mit den Komplikationen, die aus der chro-

Neben der Grunderkrankung stel- len Hypertonie und Eiweißaufnah- me die wesentlichen Progressi- onsfaktoren der Niereninsuffizienz dar. Frühzeitig einsetzende diäte- tische Maßnahmen mit Eiweißbe- schränkung und Zusatz von es- sentiellen Aminosäuren sowie de- ren Ketoanaloga sind anzustre- ben. Die optimale Einstellung der Hypertonie wirkt sich progno- stisch günstig aus. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus im Rah- men der Niereninsuffizienz läßt sich mit oralen Vitamin-D-Gaben und Phosphatbindem gut kom- pensieren. Zur Behandung der re- nalen Anämie steht seit kurzem re- kombinantes humanes Erythropo- ietin zur Verfügung. Zur optimalen Betreuung gehören weiterhin die psychische Vorbereitung auf das Stadium der Dialysepflichtigkeit und das frühzeitige Anlegen eines Dialyse-Shunts.

nischen Niereninsuffizienz resultie- ren, vertraut sein, um diese zu vermei- den und die Progredienz in die termi- nale dialysepflichtige Niereninsuffi- zienz aufzuhalten. Mit abnehmender glomerulärer Filtrationsrate treten zuerst Hyperparathyreoidismus und Anämie auf, später kommen Hyperto- nie und Fettstoffwechselstörungen hinzu (2). Entsprechend ihrer zeitli- chen Abfolge werden die Hauptkom- Klinik I für Innere Medizin (Direktor: Prof.

Dr. med. Volker Diehl) der Universität zu Köln

plikaionen der chronischen Nieren- insuffizienz und die möglichen Thera- pien abgehandelt.

Hyperparathyre- oidismus

Der sekundäre Hyperparathyre- oidismus zählt zu den früh auftreten- den Komplikationen einer chroni- schen Niereninsuffizienz (Abbildung I). Aus einer vermehrten Phosphat- retention, gefolgt von einer vermin- derten renalen Vitamin-D 3-Hydroxy- lierung, von 25-Hydroxycholecalcife- rol [25-(OH) D3] zu 1,25-Dihydroxy- cholecalciferol [1,25-(OH) 2 D3] in der Niere, resultiert ein verstell- ter Regelkreis zwischen Kalzium und Parathormonsekretion (Serum- CA2 + < 2,0 mmol/1, PTH C-term. >

3000 pg/ml, PTH N-term. > 50 pg/

ml). Erniedrigte intestinale Ca 2 + - Resorption, reduzierte renale Phos- phatelimination sowie vermehrte Pa- rathormonsekretion mit Mobilisie- rung von Kalzium und Phosphat aus dem Knochen führen zu typischen Elektrolytveränderungen im Serum:

Kalziumabfall und Phosphatan- stieg (3). Mit Hilfe von Röntgen- untersuchungen des knöchernen Skeletts mit subperiostalen Resorp- tionen, insbesondere am Handske- lett, Schlüsselbein, Kiefer und Schä- del oder mit braunen Tumoren kann das Ausmaß der Veränderungen frühzeitig festgestellt werden. Klini- sche Anzeichen wie Pruritus, Kno- chenschmerzen, Spontanfrakturen oder Weichteilverkalkungen sind un- A1-3146 (64) Dt. Ärztebl. 89, Heft 39, 25. September 1992

Tabelle: Hyperparathyreoidismus als frühe Komplikation einer chroni- schen Niereninsuffizienz

■ Hyperparathyreoidismus Grad II

Verdacht bei: Ca2-", PO4- , Knochenschmerz, Spontanfraktu- ren

Diagnostik: — obligat: S-Ca 2+ , S-PO4 , PTH (C- und N-termi- nal), Rö-Skelett

— fakultativ: 1,25-Vitamin D3, Knochen-Biopsie Therapie: Vitamin D3 oder 1,25 (OH) 2 Vitamin D3

Kalziumcarbonat (CaCO 3) etc.

Aluminiumhydroxyd (A10H3) Hyperparathyreoidismus Grad III

Verdacht bei: Ca 2+ » 2,5 mmo1/1 bzw. ansteigend Diagnostik: PTH (C- und N-terminal)

Sonographie Halsweichteile

Nebenschilddrüsen-Szintigraphie, NMR Therapie: Parathyreoidektomie (total/subtotal)

Blutstrom

Serum-Ca 2+ < 2.0 mmo1/1

PTH C-term. > 3000 pg/ml PTH N-term. > 50 pg/ml Kalzium-

Phosphat- Ausscheidung Hydroxylierung von 25-(OH) 03 zu 1,25-(OH) 2 D

1,25-(OH)2 D

Kalzium- Resorption

A f I:

spezifisch oder weisen erst spät auf einen sekundären Hyperparathyreoi- dismus hin (Tabelle).

Die Diagnosestellung erfolgt über die Bestimmung der Serum- Elektrolyte, des Parathormons (C- oder N-terminal) sowie über die Röntgenveränderungen. Sie wird un- terstützt durch die nicht obligate Messung der 1,25-Dihydroxychole- calciferol-Konzentration im Serum.

Die Histologie der Knochenbiopsie gibt präzise Auskunft über die unter- schiedlichen Stadien der renalen Osteopathie.

Als Therapie bietet sich die frühzeitige Gabe von Vitamin-D- Präparaten ebenso an wie die Gabe von oralen kalziumhaltigen (unter Zurückhaltung auch aluminiumhalti- gen) Phosphatbindern, um die Parat- hormon-Sekretion zu unterdrücken.

Der Therapieerfolg wird gemessen am Serum-Kalziumspiegel, der bei 2,5 mmo1/1 gehalten werden soll. Der Serum-Phosphatwert darf den Normbereich (0,77 bis 1,55 mmol/1) nicht wesentlich übersteigen. Bei gleichzeitiger Gabe von Vitamin D oder 1,25-(OH) 2 Vitamin-D3 zusam- men mit Kalziumpräparaten (Kalzi- umcarbonat, -acetat oder -ketogluta- vat) ist der Serum-Kalziumspiegel wegen der Gefahr der Hyperkalzi- ämie eng zu überwachen (4).

Übersteigt der Serum-Kalzium- spiegel ohne Kalziumsubstitution und Vitamin-D-Gabe den Normbe- reich, so liegt ein tertiärer Hyperpa-

Abbildung 1: Patho- physiologie des Hy- perparathyreoidismus [nach: Knox, F. G.

( 3 )]

rathyreoidismus mit Autonomie vor.

Die sonographische und nuklearme- dizinische Abklärung der Lokalisati- on ist vor Parathyreoidektomie indi- ziert, führt aber keineswegs immer zu verwertbaren Ergebnissen. Auf alle Fälle muß der Chirurg sich al- le vier Epithelkörperchen darstellen

und die Nebenschilddrüse entweder subtotal oder total entfernen. Im letzten Fall wird Parathyreoideage- webe in die Muskulatur des Unterar- mes implantiert.

Renale Anämie

Auch die renale Anämie gehört zu den regelmäßig auftretenden Frühveränderungen bei chronischer Niereninsuffizienz. Es handelt sich um eine normochrome, normozytäre und hyporegenerative Anämie, de- ren Hauptursache in der ungenügen- den Synthese des renalen Erythro- poietins liegt. Andere pathogene- tische Faktoren wie verminder- te Erythrozyten-Überlebenszeit oder eine beeinträchtigte Erythropoese durch Urämietoxine stehen weniger im Vordergrund (Abbildung 2) (5).

Ungefähr ab einer Kreatinin- Clearance von 30 ml/min/1,73 m 2

kann die endogene Erythropoietin- sekretion die sich entwickelnde oder bestehende Anämie nicht mehr kom- pensieren. Die Serum-EPO-Spiegel werden zwar als normal oder erhöht Dt. Ärztebl. 89, Heft 39, 25. September 1992 (67) A1-3149

Knochenmark

Stammzellen - BFU-E - CFU-E - erythroide Vorläuferzellen

Erythropoietirr

renale Vaskularisation —›

renaler 02-Verbrauch

ErythrozytaM

2

zierende Zellen Sensor Niere (Tubuluszellen ?) Leber (Kupffersche Sternzellen?)

Abbildung 2: Patho- physiologie der Erythropoiese — Feedback-Regulation der Bildung von ro- ten Blutkörperchen [nach Caro und Ers- lev, Contr. Nephrol.

66 (1988) 54]

EPO i.S. [mU/m1]

400

300

200

100

0

EPO Hkt

Hkt [Vol. %]

- 50 - 40 30 - 20 10 0 0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 59 60 - 90 Normal

GFR [ml/min]

Abbildung 3: Verhal- ten von Erythropoie- tin i. S. (EPO) und Hämatolcrit (Hkt) in Abhängigkeit von der glomerulären Filtrati- onsrate (GFR) [nach Radtke et al.: Serum erythropoietin in chronic renal failure;

Blood 54 (1979) 877]

gemessen, aber für das Ausmaß der Anämie liegen sie viel zu niedrig

(Abbildung 3).

Die Klinik der renalen Anämie ist nicht eindeutig, da ein Großteil der urämischen Symptome wie Inap- petenz, Müdigkeit, körperliche und geistige Leistungsminderung sowie vermehrtes Schlafbedürfnis sich ne- ben anderen Ursachen nur teilweise der Anämie zuordnen lassen.

Hingegen ist die Diagnostik ein- fach: eine normochrome, normozytä- re, hyporegenerative Anämie mit er- niedrigter Zahl an Retikulozyten.

Gelegentlich sieht man deformierte

Zellen im Blutausstrich. Serum-Ei- sen, Eisenbindungskapazität und Se- rum-Ferritin sind normal. Die Be- stimmung des Erythropoietins im Se- rum ist für die Diagnose der renalen Anämie nicht notwendig.

Die heute mögliche Behandlung mit rekombinantem humanen Ery- thropoietin ist überaus erfolgreich.

Insbesondere im Hinblick auf zum Teil fatale Transfusionsrisiken (He- patitis B, Hepatitis C, HIV, HLA- Immunisierung), soll die sich entwik- kelnde renale Anämie bereits früh- zeitig im Stadium der kompensierten Retention durch Gabe von rh- Erythropoietin behandelt werden.

Der Ausgleich der Anämie soll aber wegen der Gefahr zerebro- und kar- diovaskulärer sowie thromboemboli- scher Zwischenfälle nicht in vollem Umfang erfolgen. Als Zielgröße wird ein Hb von zirka 11 g/dl = Hkt 30-35 Vol% angestrebt. Zur Vermeidung eines Eisenmangels unter der gestei- gerten Erythropoiese soll das Serum-

Ferritin durch orale oder parentera- le Eisenzufuhr zwischen 150 bis 300 [Ig/m1 gehalten werden. Die Haupt- komplikation unter EPO-Therapie, die Entwicklung oder Entgleisung ei- ner Hypertonie, macht die sorgfäl- tige Überwachung und Einstellung des Blutdrucks nötig.

Hypertonie

Die Hypertonie beim Nierenin- suffizienten muß frühzeitig und kon- sequent behandelt werden, da sie die Progression in die terminale Nieren- insuffizienz beschleunigt und zum anderen als Hauptursache der zere- bro- und kardiovaskulären Komplika- tionen - Haupttodesursache bei Nie- reninsuffizienz - anzusehen ist (6, 7).

In der Pathogenese der bei etwa 80 bis 90 Prozent aller chronisch Nie- reninsuffizienten auftretenden Hy- pertonie spielt die Flüssigkeitsreten- tion mit Störung des Renin-Angio- tensin-Aldosteron-Systems eine Rol-

le. Als weitere Faktoren werden au- tonome Insuffizienz sowie Fehlregu- lationen im Kinin-Bradykinin-Sy- stem diskutiert.

Therapeutisch wird ähnlich wie bei der essentiellen Hypertonie ver- fahren. Mit einem Thiazid-Diureti- kum zur Senkung des Gesamt-Kör- per-Natriums wird man als Mono- therapie selten auskommen Insbe- sondere unterhalb einer Kreatinin- Clearance von 30 ml/min, entspre- chend einem Serum-Kreatinin von zwei bis drei mg/dl, kann ein thera- peutischer Effekt nur durch Schlei- fen-Diuretika erreicht werden.

Kaliumsparende Diuretika sol- len bei der chronischen Niereninsuf- fizienz wegen bedrohlicher Hyperka- liämie nur im Einzelfall und dann nur unter regelmäßiger Kaliumkon- trolle verordnet werden. Als Antihy- pertensivum der ersten Wahl emp- fehlen sich außerdem Beta-Blocker und Kalziumantagonisten. Reicht diese Medikation auch in Kombina- tion mit einem Diuretikum nicht aus, ist eine Dreifachkombination, beste- hend aus einem Diuretikum, einem ß-Blocker, ACE-Hemmer oder zen- tralen a-Rezeptoren-Blocker und ei- nem Vasodilatator, zum Beispiel Kal- ziumantagonist, Dihydralazin oder gar Minoxidil anzuwenden. Letzteres muß immer wegen der starken Flüs- sigkeitsretention mit einem Schleifen- diuretikum kombiniert werden.

Nebenwirkungen von Minoxidil wie verstärkter Haarwuchs, beson- ders im Gesicht, und Serositis (Peri- karditis) limitieren die Indikation dieses hochpotenten Vasodilatators auf wenige therapierefraktäre Fälle. D A1-3150 (68) Dt. Ärztebl. 89, Heft 39, 25. ;eptember 1992

10 20 30 40 GFR ml/min

10 20 80 90

\ \e;

75

50

25

0

Monate 0 30 40 50 60 70 100 110

GFR vor (—) und während (—) antihypertensiver Behandlung

• •

0,1

•

Albumin clearance als % der GFR

Beginn der Behandlung 1,0

■•

•

•

■

50 60 70 80 90 100 110

Albumin Exkretion vor (•) und während (■) antihypertensiver Behandlung 0

Monate 0

Abbildung 4 a (oben) + b (unten): Abfall der glomerulären Filtrationsrate und Anstieg der Albuminclearance vor und unter der antihypertensiven Behandlung (a). Ein Beispiel des Verlaufs bei einzelnen Patienten (b)

In den letzten Jahren haben sich Angiotensin-converting-ency- me-(ACE)-Hemmer als Hypertensi- vum der ersten Wahl in den Vorder- grund geschoben, da sie wegen ihres Einflusses auf die glomeruläre Per- fusion die Progression glomerulärer Erkrankungen, besonders der diabe- tischen Nephrosklerose, positiv be- einflussen und das Ausmaß der Pro- teinurie verringern (Abbildung 4 a + b). Sie müssen an die Nierenfunktion adaptiert gegeben werden. Wegen der Blockierung der Angiotensin-Il- Bildung und damit der verminderten Aldosteronfreisetzung können die ACE-Hemmer den Kaliumhaushalt negativ beeinflussen. Bei Einzelnie- ren und Nierenarterienstenose sol- len ACE-Hemmer nur im Ausnah- mefall und nur unter besonderer nephrologischer Kontrolle verab- reicht werden (Abbildung 5).

Fettstoffwechsel

Die Hyperlipidämie ist eine re- gelmäßige Begleiterscheinung der Niereninsuffizienz insbesondere auf dem Boden glomerulärer Erkran- kungen. Ursächlich sind eine Kombi- nation aus verstärkter hepatischer Triglyzerid-Synthese und in erhöh- tem Maße verringerter Clearance der Fette (Abnahme der Lipopro- teinlipaseaktivität). In der Regel handelt es sich um eine Hypertrigly- zeridämie Typ IV nach Fredrickson mit Vermehrung der VLDL-Trigly- zeride und Verminderung der HDL- Cholesterine. Bei transplantierten Patienten herrscht dagegen der Typ II a und II b mit erhöhter LDL-Cho- lesterin-Fraktion beziehungsweise begleitender mäßiger VLDL-Trigly- zerid-Vermehrung vor (Abbildung 6).

Obwohl der Einfluß der Hyperli- pidämie auf die Atherogenese bei der Niereninsuffizienz nicht eindeu- tig geklärt ist, wird gemäß dem allge- meingültigen Zusammenhang zwi- schen Fettstoffwechselstörung und koronarer Herzkrankheit die Hyper- lipoproteinämie heute auch hier be- handelt (6). Da die Typ-IV-Hyperli- pidämie sehr gut diätetisch einge- stellt werden kann, sollte dies vor- rangig versucht werden. Eine Nor- malisierung des Körpergewichtes, kohlehydrat- und fettarme Diät und

Alkoholkarenz stehen dabei im Vor- dergrund. Die Zufuhr mehrfach un- gesättigter Fettsäuren wird zur Zeit propagiert, da neben deren Einfluß bei Hypertriglyzeridämien der Blut- druck und das Gerinnungssystem po- sitiv beeinflußt werden (w-3-Fettsäu- ren, zum Beispiel Fischölkonzentra- te drei bis sechs Gramm pro Tag).

Für die medikamentöse Behand- lung stehen besonders Fibrate zur Verfügung, die den Abbau der Tri- glyzeride (VLDL und LDL) steigern, aber bei der Niereninsuffizienz an die verminderte glomeruläre Filtrati- onsrate adaptiert werden müssen, da sonst Nebenwirkungen, etwa Rhab- domyolysen auftreten können. Selte- ner zur Anwendung kommen wegen ihrer hohen subjektiven Nebenwir- kungsraten Nikotinsäurepräparate.

Da die Indikation zur Therapie mit HMG-CoA-Reduktasehemmer der

Therapie der Hypercholesterin- ämien (Typ II und III) gilt, bleibt ih- re Anwendung primär Erkrankun- gen außerhalb der chronischen Nie- reninsuffizienz vorbehalten.

Wasser- und Elektrolythaushalt

Mit Abnahme der glomerulären Filtrationsrate sinkt auch die renale Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Flüssigkeits- und Elektrolythomö- ostase. Erhöhte Serum-Harnstoff- werte führen zur osmotischen Diur- ese und damit zur Polyurie. Der Nie- reninsuffiziente kann sein Urinvolu- men nicht mehr bedarfsgerecht ad- aptieren! Durchfälle, Erbrechen, Klimaveränderungen und Infekti- onserkrankungen können schnell zur Dekompensation des labilen Gleich- gewichts führen (8). Erst ab einer A1-3152 (70) Dt. Ärztebl. 89, Heft 39, 25. September 1992

Diuretikum oder ß-Blocker oder Ca2+-Antagonist oder ACE-Hemmer

Diuretikum plus Stufe 1:

Stufe 2:

ß-Blocker oder Ca2 +-Antagonist

oder ACE-Hemmer

oder zentraler a-Rezeptorenantagonist

Diuretikum

I

Stufe 3:

plus plus plus

ß-Blocker zentraler

a-Rezeptorenantagonist

I

I

plus

I

plus

Vasodilatator bei Problemfällen:

Diuretikum plus ß-Blocker

oder zentraler a-Reze ptorenantagon ist

plus

I

( plus ACE-Hemmer Stufe 4:

Antihypertensive Therapie in der Niereninsuffizienz

kritischen Grenze (GFR < 5 ml/

min) nimmt das Urinvolumen ab.

Die Folgen sind Überwässerung und interstitielles Lungenödem, beides Indikationen zur Dialyse. Die Na- trium- und Kalium-Homöostase blei- ben in der Regel bis zu dieser Gren- ze erhalten. Mit abnehmender GFR gelingt es aber nicht mehr, Diätfeh- ler rasch auszugleichen. So ist beson- ders die Hyperkaliämie gefürchtet.

Die Patienten müssen daher frühzei- tig auf diese Gefahr hingewiesen und diätetisch beraten werden.

Progression der Niereninsuffizienz

Als Progressionsfaktor, unab- hängig von der Grunderkrankung, wird heute die Hyperperfusion der verbliebenen Glomeruli angesehen.

Sie geht einher mit erhöhtem Druck in der Glomeruluskapillare und er- höhter Filtrationsfraktion im Einzel- nephron. Dies wiederum begünstigt die Glomerulosklerose. Damit ist der Circulus vitiosus geschlossen (9). Da die Perfusion der Glomerula im Tierexperiment wie auch beim Men- schen sehr stark in Abhängigkeit zur Eiweißaufnahme variiert, sind hier- auf basierend diätetische Maßnah- men abgeleitet worden: Eiweiß- beschränkung schon bei geringgra- dig eingeschränkter Nierenfunktion (Stadium der „Kompensierten Re- tention", [0,4 g Eiweiß/kg KG/Tag]).

Der Zusatz essentieller Aminosäu- ren und/oder deren Ketoanaloga ist zu empfehlen. Verläßliche Langzeit- ergebnisse darüber liegen jedoch noch nicht vor. Auf alle Fälle behält die eiweiß- und phosphatarme Kost ihren Platz bei der fortgeschrittenen Niereninsuffizienz. Unter einer sol- chen Diät darf es nicht zum Katabo- lismus mit Abbau körpereigener Ei- weiße kommen. Der Beginn der Dia- lysetherapie soll nicht auf Kosten ei- ner katabolen Stoffwechsellage ver- schoben werden.

Einen weiteren, wenn nicht den wesentlichsten Progressionsfaktor stellt die arterielle Hypertonie dar;

die Progression der Niereninsuffi- zienz wird durch gute Einstellung der Hypertonie verlangsamt. Dies gilt besonders für die diabetische Nephropathie (7).

Abbildung 5• Antihy- pertensive Therapie in der Niereninsuffi- zienz

In bezug auf die Beeinflussung der glomerulären Hyperperfusion, aber auch in bezug auf die Hoch- druckeinstellung werden an ACE- Hemmer als die Progression aufhal- tendes Medikament besonders hohe Erwartungen geknüpft. Insbesonde- re bei der diabetischen Nephropa- thie scheinen sie sich zu erfüllen (Abbildung 4 a + b).

Gefäßzugang

Mit Abnahme der Nierenfunkti- on und drohender Dialysepflichtig- keit sollte an die frühzeitige Anlage eines Gefäßzuganges gedacht wer- den. Spätestens im „Stadium der De- kompensation", das heißt bei einem Serum-Kreatinin zwischen 7 bis 10

mg/dl ist diese Operation anzuraten (10). Während einer mehrwöchigen Heilungsphase bildet sich der Dialy- se-Shunt aus und ist dann jederzeit punktierbar. Komplikationen und Unannehmlichkeiten großlumiger Gefäß-Katheter können so vermie- den werden. Die Anlage eines Dialy- se-Shunts kann in der Regel ambu- lant erfolgen, wohingegen Patienten mit liegenden Gefäß-Kathetern sel- ten aus der stationären Behandlung entlassen werden können.

Aufnahme der Dialysebehandlung

Das „Stadium der Dialysepflich- tigkeit" ist erreicht, wenn der klini- sche Zustand des Betroffenen mit Dt. Ärztebl. 89, Heft 39, 25. September 1992 (71) A1^-3153

Typ: Ha IIb IV

klar klar-trüb Arteriosklerose:

Serum:

Triglyzeride:

Cholesterin:

Ratio T/C:

Lipoprotei n pese:

+++ ++

klar-milchig

1

normal- II

bis 5 normal

Hyperlipoproteinämie in der Niereninsuffizienz

konservativen Therapiemöglichkei- ten nicht mehr zu kompensieren ist:

- Elektrolytentgleisungen - Hyperhydratation

- nicht mehr beeinflußbarer Hyper- tonus

- transfusionsbedürftige Anämie - Gastritis und gehäuftes Erbrechen - Somnolenz, Koma und neurologi- sche Störungen

- metabolische Azidose (pH < 7,3) - katabole Stoffwechsellage

- Perikarditis, Perikarderguß und Rhythmusstörungen.

Die Indikation zur Aufnahme der Dauerdialysebehandlung ist indi- viduell zu stellen. Eine absolute Dia- lyse-Indikation liegt vor bei: intersti- tiellem oder alveolärem Lungen- ödem, Perikarditis, hämodynamisch wirksamem Perikarderguß, Hyperka- liämie (> 6 mval/1), schwerer meta- bolischer Azidose (pH < 7,2) und urämischem Koma.

Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1-3146-3184 [Heft 39]

Abbildung 6: Hyperli- poproteinämie in der Niereninsuffizienz

Literatur

1. Combined report an regular dialysis and transplantation in Europe, XIX. Nephrol.

Dial. Transplant. 4 (Supp 4) (1988) 2. Seldin, D. W.; Giebisch, G: The lcidney,

physiology and pathophysiology. Raven Press, New York, 1985

3. Knox, F. G.: Textbook of renal pathophysio- logy. Harber & Row Publishers, Hager- stown, 1978

4. Seidel, A.; Ritz, E.: Prophylaktische Maß- nahmen zur Vermeidung der renalen Osteo- dystrophie. Verh. Dtsch. Ges. Innere Med.

89 (1989) 248

5. Baldamus, C. A.; Scigalla, P.; Wieczorek, L.;

Koch, K. M.: Erythropoietin: From molecu- lar structure to clinical application. Contrib.

Nephrol. (1989) 76

6. Klahr, S.; Massry, S. G.: Contemporary Nephrology Vol 5. Plenum Medical Book Comp., New York, 1989

7. Walser, M.: Progression of chronic renal fai- lure in man Kidney Int. 37, (1990) 1195 8. Schrier, R. W.; Gottschalk, C. W.: Diseases

of the Kidney. Little Brown & Comp, Bo- ston, 1988

9. Heidland, A.; Teschner, M.; Schäfer, R. M.:

Diätetische Maßnahmen zur Progressions- verhütung der chronischen Niereninsuffi- zienz. Verb. Dtsch. Ges. Innere Med. 89 (1989) 241

10. Kluthe, R.: Die Betreuung des chronisch Nierenkranken in der Praxis. Dustri, Dei- senhofen, 1981

Anschrift für die Verfassen

Prof. Dr. med. Conrad A. Baldamus Klinik I für Innere Medizin

- Nephrologie - der Universität Joseph-Stelzmann-Straße 9 W-5000 Köln 41

Graft-Versus-Host Disease:

Neue Indikation für Thalidomid?

Gut 30 Jahre nach der Conter- gan-Katastrophe wurde das Sedati- vum Thalidomid von amerikanischen Onkologen zur Behandlung der chronisch verlaufenden Graft-Ver- sus-Host-Disease (GVHD) nach al- logenen Knochenmarktstransplanta- tion eingesetzt.

Die immunsuppressive Wirkung von Thalidomid war bereits in den 60er Jahren erkannt worden, auf- grund der seinerzeit aufgetretenen Teratogenität mit Ausbildung von Phakomelien war diese Eigenschaft jedoch nicht weiter untersucht wor-

den. Nach ersten erfolgversprechen- den Ergebnissen bei chronischer

GVHD im Tierversuch wurden 23 Patienten mit chronischer GVHD und 21 Patienten mit Vorstufen die- ser Erkrankung nach allogener Kno- chenmarktransplantation mit Thali- domid behandelt, nachdem konven- tionelle Therapieregime zur Immun- suppressien keinen Erfolg gezeigt hatten. Gegenüber einer bisher etwa 50prozentigen Letalität der GVHD kam es bei den mit Thalidomid be- handelten Patienten zu einer Reduk- tion der Letalität auf 34 Prozent. Ei- ne vollständige Rückbildung der GVHD wurde bei 14 Patienten, eine teilweise Rückbildung bei 12 Patien- ten gesehen, 18 Patienten sprachen

FÜR SIE REFERIERT

nicht auf die Therapie an. Als nen- nenswerte Nebenwirkung kam es bei den meisten Patienten zu einer merklichen Sedation.

Die Autoren halten Thalidomid für eine sichere und effektive Sub- stanz in der Behandlung der chroni- schen GVHD und empfehlen, in weiteren Studien die Substanz mit Kortikosteroiden zu vergleichen. acc

Vogelsang, G. B. et. al.: Thalidomide for the treatment of chronic graft-versus-host disease. N. Eng J Med. 326 (1992) 1055 —1058.

Dr. G. B. Vogelsang, John Hopkins Onco- logy Center. 600 N. Wolfe St., Baltimore, MD 21205, USA.

A1-3154 (72) Dt. Ärztebl. 89, Heft 39, 25. September 1992