Über das Auftreten einer intersti- tiellen Nephritis nach langfristiger Einnahme phenacetinhaltiger Anal- getika wurde erstmals 1953 von Spühler und Zollinger (4) berichtet.
Heute — 23 Jahre später — liegt eine Vielzahl von Publikationen zum Thema vor. Dennoch fällt auf, daß an die Nephropathie nach Analgetika („Phenacetin-Niere") in Klinik und Praxis oft genug nicht gedacht wird. Offenbar wird das Krankheitsbild für zu selten gehal- ten und daher in Lehre und Fortbil- dung nicht genügend berücksich- tigt. Jedenfalls ist es unzureichend bekannt. Unser Erfahrungsbericht soll zur Verbreitung der Kenntnis dieses Leidens beitragen und zu- gleich anhand unseres Patienten- gutes von 101 Fällen die Frage be- antworten, welche Möglichkeiten zur Früherkennung und Behandlung bestehen.
Patienten und Methodik
Die vorliegende Darstellung stützt sich auf die insgesamt fünf Jahre umfassende Beobachtung von 53 Patienten der 1. Medizinischen Uni- versitätsklinik Mainz (Direktor Professor Dr. H. P. Wolff) und 48 Patienten der Medizinischen Klinik III der Städtischen Kliniken Darm-
stadt. Die Diagnose „Phenacetin- Niere" stellten wir, wenn sich O ein Phenacetinkonsum von min- destens 1 Kilogramm erfragen ließ, O eine Einschränkung der Nieren- funktion (erkennbar am erhöhten Plasmakreatinin oder Verminde- rung der glomerulären Filtrations- rate) und
e entweder eine pathologische Erythrozyturie und Leukozyturie und/oder ein pathologisches i. v.- Urogramm vorlagen (2).
1. Gründe der Analgetika-Einnahme Die Gründe der Analgetika-Einnah- me stellt Tabelle 1 dar. Nicht näher zu definierende Kopfschmerzen machten somit die häufigste, die Migräne aber eine kaum weniger wichtige Ursache des Analgetika- Abusus aus. Aber auch die chroni- sche Einnahme von phenacetinhal- tigen Asthmapulvern kann zur Nie- reninsuffizienz führen (3).
Unter „verschiedene Gründe" sind chronische Schmerzzustände, zum Beispiel Phantomschmerz nach Beinamputation oder Coxarthrose zu verstehen. Tabletteneinnahme zur unspezifischen Stimulation oder Leistungsverbesserung, wie sie von
Die „Phenacetin-Niere" ist durch charakteristische Symptome als selbständiges Krankheitsbild eindeutig defi- niert. Zumeist sind es diffe- rentialdiagnostisch nicht nä- her zu klärende Kopfschmer- zen oder eine typische Mi- gräne, die Anlaß zum Phen- acetingebrauch geben. Die- se Krankheitsbilder müssen ernstgenommen und mit phenacetinfreien Arzneimit- teln behandelt werden. Bei einfachen Untersuchungen, wie Blutdruckmessung, Urin- und Blutstatus zeigt sich bei fast allen Phenacetinnieren- kranken ein pathologischer Befund. Die Diagnose kann somit in jeder Praxis zumin- dest wahrscheinlich gemacht werden. Ist die „Phenacetin- Niere" gesichert, ergibt sich die Therapie: Ausschaltung der Noxe, Behandlung der Kopfschmerzen und Blut- drucksenkung.
anderen Autoren berichtet wurde, kam bei unseren Patienten nicht vor.
2. Symptome der Phenacetin-Niere Die wichtigsten Symptome der Phenacetin-Niere sind in Abbildung 1 dargestellt. Nach der Nierenfunk- tionseinschränkung (Plasmakreati- ninerhöhung beziehungsweise Er- niedrigung der glomerulären Filtra- tionsrate), die per definitionem in 100 Prozent der Fälle vorhanden war, fanden sich als zweithäufig- stes Symptom röntgenmorphologi- sche Veränderungen. Solche wer- den zumeist als „Pyelonephritis"
beschrieben, und es besteht die Gefahr, daß diese Diagnose des Röntgenologen vom Internisten, praktischen Arzt und Urologen un- reflektiert übernommen wird. Kor- rekt müßte die Röntgendiagnose lauten: „Veränderungen, wie sie bei Pyelonephritis oder Phenace- tin-Niere beobachtet werden". Die
Niereninsuffizienz durch Phenacetin
Früherkennung und Behandlung
Dietrich Höffler, Hans Gerd Demers und Barbara Bittner
Aus der Medizinischen Klinik III der Städtischen Kliniken Darmstadt
(Direktor: Professor Dr. med. Dietrich Höffler)
49 38 6 3 5 21
5 3 3 1 28
33 3 4
„Kopfschmerzen"
Migräne
verschiedene Gründe Asthma bronchiale keine Angabe
101 68 33
Tabelle 1: Gründe der Analgetikaeinnahme
Frauen Männer Gesamt
Zahl der Patienten
100%
50
11111 1
Symptomatologie der Phenacetin-Niere (Übersicht über 101 Fälle)
100%
1) Nierenfunktionseinschränkung
2) röntgenmorphologische Veränderungen wie 87%
bei Pyelonephritis bzw. Papillennekrosen
3) Anämie 70%
59%
58%
58%
55%
4) Erythrozyturie 5) Leukurie 6) Hypertonie 7) Proteinurie
8) Nierenkoliken (anamnestisch) 36%
9) Harnwegsinfektion 13%
Darstellung 1: Röntgenmorphologische Veränderungen, Anämie, Hypertonie und pathologische Harnbefunde finden sich in einem hohen Prozentsatz al- ler Patienten. Harnwegsinfektionen sind eher selten
100%
50 Prozentsatz der Patienten, bei denen mindestens eines
der folgenden Kriterien pathologisch ausfiel
1 1 1 1 1
100%
1) Blutdruck, Protein-, Erythrozyt-, Leukurie, Plasmakreatinin, Anämie
100%
2) Blutdruck, Protein-, Erythrozyt-, Leukurie, Anämie
99%
95%
87%
84./0 3) Blutdruck, Protein-, Erythrozyt-, Leukurie
4) Blutdruck, Protein-, Erythrozyturie 5) Blutdruck, Proteinurie 6) Blutdruck, Erythrozyturie
7) Blutdruck 59%
Darstellung 2: Bei allen unseren Patienten wurde somit ein pathologischer Befund erhoben, wenn allein der Blutdruck gemessen sowie ein Urin- und Harnstatus angefertigt wurde. Auch allein Blutdruckmessung und Urinstatus hätten ausgereicht, nahezu alle Patienten zu erfassen
1448 Heft 21 vom 20. Mai 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Aktuelle Medizin
Niereninsuffizienz durch Phenacetin
Anämie war in aller Regel so aus- geprägt, wie es nach dem Grad der Niereninsuffizienz zu erwarten war (1). Wir fanden somit keinen Anhalt für die wiederholt aufgestellte Be- hauptung, daß dem Phenacetin
eine direkte anämisierende Wir- kung (etwa durch Schädigung des Knochenmarks) zukäme.
Harnwegsinfektionen sind nur bei einem kleinen Prozentsatz der
Phenacetin-Nieren-Kranken zu be- obachten und zumeist rasch be- herrschbar. Gelingt es, bei einer
„Pyelonephritis" rasch Keimfreiheit zu erzielen, sollte geradezu der Verdacht auf eine Phenacetin-Nie- re aufkommen.
3. Kombination der Symptome
Für die Praxis interessiert nicht nur die Symptomatologie, vielmehr auch die Kombination der Sympto- me: Ist beim Fehlen des einen das andere vorhanden, können nämlich bei einem minimalen Untersu- chungsprogramm bereits in einem hohen Prozentsatz Pathologika herausgefunden werden, die zu
weiteren Untersuchungsmaßnah- men und zur endgültigen Diagnose Anlaß geben. Abbildung 2 zeigt, daß bereits bei ganz einfachen, in jeder Praxis durchführbaren Unter- suchungs-Kombinationen hohe Prozentsätze der Phenacetin-Nie- ren-Kranken auffallen müssen:
Wenn allein der Blutdruck gemes- sen und nach einer Proteinurie und Erythrozyturie geforscht wird, wä- ren bereits 95 Prozent unserer Kranken aufgefallen (Abbildung 2).
Wird zusätzlich die Leukurie und das Blutbild bestimmt, war bereits in allen Fällen ein pathologischer Befund vorhanden.
4. Differentialdiagnostische Abgrenzung der Phenacetin-Niere Entscheidend in der differential- diagnostischen Abgrenzung der Phenacetin-Niere gegen andere Nierenleiden (Tabelle 2), insbeson- dere gegen die Pyelonephritis, ist neben der Anamnese der Nachweis der Harnsterilität. Dieser Befund spricht sehr stark gegen eine Pye- lonephritis. Bei der Phenacetin- Niere besteht weiterhin zumeist eine recht konstante „sterile" Leu- kozyturie bei wechselnder Erythro- zyturie infolge wechselnder Zu- stände von Papillennekrosenbil- dung. Die Röntgenmorphologie kann sehr typisch sein (Abbildung 3 und 4), muß es aber nicht. Bei der Erhebung der Anamnese muß die Tendenz, den Tablettenkonsum
Diagnose Erythrozyturie Leukozyturie Verhältnis Bakteriurie Röntgenmorphologie (Mill/24 Std.) (Mill/24 Std.) Erythrozyturie/
Leukozyturie
Phenacetin-Niere normal — 100 10 — 100 wechselnd, selten (nur bei Papillennekrosen; stärkere meist < 1:3 Superinfektion) Symmetrie als bei Pyelone- aber auch > 10:1 phritis, sonst ähnliche Verän-
derungen
Pyelonephritis normal — 20 5 — > 5000 1:10 Verplumpungen des Nieren-
beckenkelchsystems, Rand- Kontureinziehung, kompen- satorische Hypertrophie ver- bliebener Parenchymreste.
Glomerulonephritis 10 — 100 normal — 20 --- 3:1 — 5:1 selten (nur bei seitengleiche verkleinerte
und Superinfektion) Nieren mit normalem Nieren-
Glomerulosklerose beckenkelchsystem.
Kimmelstiel-Wilson
Zystennieren- normal normal selten (nur bei bogenförmige Ausziehungen
krankheit (Ausnahme: (Ausnahme: Superinfektion) der Kelche. Nieren vergrö-
Blutung) Infektion) ßert.
Tabelle 2: Differentialdiagnostische Abgrenzung der Phenacetin-Niere
Die aufgeführten Zahlen geben nur ungefähre Größenordnungen
an, in denen sich Durchschnittsfälle zu bewegen pflegen. Im Einzelfalle sind erhebliche Abweichungen möglich.
zu verheimlichen, berücksichtigt werden. Es lohnt sich daher die Anwendung des Tricks, so zu tun, als ob der Tablettenkonsum längst bekannt sei und nur noch der Mar- kenname interessieren würde:
etwa: „ und wie heißen die Kopf- schmerztabletten, die Sie immer eingenommen haben?". Man ist immer wieder frappiert, wie oft die- se Form der Fragestellung einen erheblichen Phenacetin-Konsum zu Tage fördert, und zwar bei Patien- ten, die zuvor bei genauer Ana- mneseerhebung keinerlei diesbe- zügliche Angaben machten.
Die Schätzung des Phenacetin- Konsums kann notwendigerweise stets nur sehr grob sein, da sich kaum ein Patient über Jahre hin- weg genau auf seinen Tabletten- konsum besinnt. Wiederholte Be- fragung (eventuell auch der Ange- hörigen), die natürlich keine sug- gestiven Formulierungen enthalten dürften, helfen oft weiter.
5. Grundlage der Therapie
Die Ausschaltung der Noxe-Grund- lage der Therapie — gelingt in al- ler Regel sehr leicht, da es eine ei- gentliche Phenacetin-Sucht nicht gibt, und Phenacetin in der analge- tischen Therapie leicht zu ersetzen ist. Wir haben bei keinem Patienten einen „Rückfall" erlebt. Paraceta- mol = NAPAP = N-acetyl-p-Ami- nophenol = p-Hydroxyacetanilid (zum Beispiel in Lonarid ® , Tho- mapyrin N®, Treupel 1V®) sollte nicht als Phenacetinersatz verwen- det werden, da es der erste Meta- bolit des Phenacetins ist und sei- ne Nierenunschädlichkeit keines- wegs feststeht!
Liegt ein Harnwegsinfekt vor, muß er antibiotisch behandelt werden, was meist rasch zum Erfolg führt;
Rückfälle sind allerdings nicht sel- ten, so daß eine fortlaufende Über- wachung erforderlich ist. Ein Hy- pertonus muß energisch angegan-
gen werden, da er über eine Arte- riolosklerose zu weiterem Nieren- parenchymuntergang führen kann.
Ist das Phenacetin-Nieren-Leiden nicht zu weit fortgeschritten (glo- meruläre Filtrationsrate noch über 30 ml/min., Plasmakreatinin unter 2,5 mg°/o), gelingt es mit den ange- gebenen drei Maßnahmen zumeist, eine Progression zu verhindern.
Unterhalb dieser Grenze ist ein Fortschreiten oft nicht aufzuhalten, eine Tatsache, die die Früherken- nung zur lebensrettenden Maßnah- me macht.
6. Verlauf des Phenacetin-Nierenleidens Der Verlauf des Phenacetin-Nieren- leidens ist entscheidend davon ab- hängig, ob und zu welchem Zeit- punkt das Leiden erkannt wurde.
Jede statistische Angabe zum Ver- lauf wird also in Abhängigkeit von dieser Größe und dem Beobach- tungszeitraum zu sehen sein. Bei
Aktuelle Medizin
Niereninsuffizienz durch Phenacetin
67 von unseren 101 Patienten war zum Berichtszeitpunkt das Schick- sal bekannt: 16 (24 Prozent) waren verstorben, 8 (12 Prozent) werden mit der künstlichen Niere behan- delt und• 15 (23 Prozent) befanden sich in einem Stadium fortgeschrit- tener urämischer Symptomatik.
Schlußfolgerungen
0 Jeder chronische Schmerzzu- stand, insbesondere jeder Kopf- schmerz und jede Migräne, muß vom Arzt ernst genommen und mit
phenacetinfreien Analgetika bezie- hungsweise einer Migränedauer- prophylaxe z. B. mit Deseril ret. ®
oder Sandomigrang behandelt werden. Der Patient muß vor Selbstmedikation bewahrt bleiben.
Rezeptpflicht für phenacetinhaltige Analgetika wäre zu fordern.
O Die Phenacetin-Niere ist eine selbständige, klinisch zu definie- rende Krankheitseinheit, gekenn- zeichnet durch die typische Ana- mnese, Papillennekrosen, sterile Leukozyturie und intermittierende Erythrozyturie.
fl
Bei der Durchführung einfa- cher, in jeder Praxis möglicher Un- tersuchungsmethoden (Blutdruck- messung, Urinstatus, kleines Blut- bild) wird bei praktisch allen Phen- acetin-Nieren-Kranken ein patholo- gischer Befund erhoben. Die Ver- dachtsdiagnose dieser Erkrankung kann somit jeder Arzt jeder Fach- richtung stellen, wenn er nur daran denkt!O Differentialdiagnostisch kann die Phenacetin-Niere von der Pye- lonephritis durch die Anamnese, die typische intermittierende Ery-
Abbildung 3 (links): Linke Niere einer 63jährigen Patientin. Seit etwa fünf bis zehn Jahren täglich Einnahme von phenazetinhaltigen Kopfschmerztabletten (geschätzte Phenazetinmenge 1,2 Kilogramm): Die Schichtaufnahmen lassen Papillennekrosen in allen Kelchgruppen erkennen — Abbildung 4 (rechts): Rechte Niere eines 38jährigen Patienten mit Morbus Bechterew. der zur Linderung seiner Schmerzen im Zeitraum von etwa 16 Jahren große Mengen frei verkäuflicher und rezeptpflichtiger phenazetinhaltiger analgetischer Mischungen einnahm (geschätzte Phenazetinmen- ge sieben Kilogramm): Verplumpung aller Kelche, Verkleinerung der Niere
1450 Heft 21 vom 20. Mai 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Die Wirksamkeit der Betablocker bei Angina pectoris, Hypertonie und Arrhythmien ist seit längerem bekannt. Daß sie auch somatische Symptome der Angst — wie Pal- pitationen, Tremor, Schweißaus- brüche — beseitigen und einige günstige psychische Wirkungen entfalten, wurde erst in jüngster Zeit beobachtet.
Zentraler Wirkungsmechanismus wahrscheinlich
Im Tierversuch ist für die Beta- blocker eine eindeutige zentrale Wirkung nachgewiesen. Sie beein- flusse Affektverhalten, Vigilanz und Lernen. Auch beim Menschen kann eine zentrale Wirkung nahezu als gesichert gelten. Dennoch konnte zum Beispiel P. Turner (London) keine deutliche oder signifikante Leistungsbeeinträchtigung bei psy- chomotorischen Tests an gesun- den Probanden feststellen, die Ox- prenolol (Trasicor®) oder Propra-
nolol (Dociton®) erhalten hatten.
Er folgert daraus, daß die anxiolyti- sche Wirkung der Betablocker wahrscheinlich eher durch die Blockade der peripheren ß-adrener- gischen Rezeptoren zustande- kommt und daß diese Medikamen- te bei Personen mit ungestörter Gehirndurchblutung wohl kaum die psychomotorische Leistungsfähig- keit bei alltäglichen Tätigkeiten vermindern.
Betablocker bei Angstzuständen Für die Anwendung der Betablok- ker in der Psychiatrie ergaben sich einige klare Indikationen, bei- spielsweise sprechen phobische (nicht einfühlbare) Angstzustände besser auf Betablocker an als si- tuationsbedingte (einfühlbare); bei Phobien zeigten — nach M. Lader (London) — sowohl Propranolol als auch Diazepam (Valium()) im Gegensatz zu Placebo einen signi- fikaten Effekt während bei situa- throzyturie und die „sterile Leuk-
urie" sowie die stärkere Ausbildung von Papillennekrosen abgegrenzt werden.
0 Die Behandlung besteht in der Versorgung des Patienten mit phen- acetinfreien Analgetika, der Aus- schaltung einer eventuell beste- henden bakteriellen Superinfektion sowie der Hochdrucksenkung. Nur bei Früherkennung gelingt es, ein Fortschreiten des Leidens aufzu- halten.
Die Phenacetin-Niere ist ein häufiges, in hohem Prozentsatz zum Tode, Dialysebedürftigkeit oder chronischem Nierensiechtum füh- rendes Leiden. Sicher hat die Sub- stanz Phenacetin weit mehr Unheil angerichtet als Contergan. Bis zu einem eventuellen Verbot des Phen- acetins (wie in anderen Ländern erfolgreich geschehen) oder we- nigstens der Einführung der Re- zeptpflicht für Phenacetin bleibt es Aufgabe aller praktisch tätigen Ärzte, schon auf die Frühsymptome dieses Leidens zu achten und da- mit schlimmste Folgen abzuwen- den.
Literatur
(1) Höffler, D., Koeppe, P., Knoop, H., Opitz, A.: Anämie und Nierenfunktion, Mün- chen. med. Wschr. 112 (1970) 1395 — (2) Höffler, D., Fiegel, P.: Moderne nephrologi- sche Untersuchungsmethoden, Dtsch. med.
Wschr. 97 (1973) 912 — (3) Höffler, D., De , mers, H. G., Demers, G.: Phenacetinhaltige Asthmamittel, Dtsch. med. Wschr. 100 (1975) 120 — (4) Spühler, 0., Zollinger, H. U.: Die chronisch interstitielle Nephritis, Z. klin. Med. 151 (1953) 1.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dietrich Höffler Dr. med. Hans Gerd Demers Dr. med. Barbara Bittner Medizinische Klinik III der Städtischen Kliniken Darmstadt 6100 Darmstadt
Betablocker
und das Zentralnervensystem
Kurzbericht über ein internationales Symposium unter Vorsitz von Professor P. Kielholz (Basel)
C. A. S. Wink
Da einerseits das Vorkommen von ß-Rezeptoren sich nicht allein auf das cardiovasculäre System beschränkt und zum anderen in- zwischen andere, nicht über /i-Rezeptoren vermittelte Effekte der ß-Rezeptoren-Blocker erkennbar wurden, wird zur Zeit untersucht, welche anderen pharmakodynamischen Wirkungen diese Substanz- klasse beim Menschen noch besitzt. Es hat sich nun gezeigt, daß eine Reihe von psychischen Erkrankungen durch ß-Blocker beein- flußt werden können. Ein internationales Symposium in St. Moritz beschäftigte sich ausschließlich mit den bisher auf diesem Gebiet vorliegenden Befunden. Inwieweit eine breite Anwendung der ti-Blocker in der Therapie zentralnervöser Störungen in der allge- meinen Praxis in Frage kommt, läßt sich allerdings bisher nicht festlegen. Es erscheint jedoch wichtig, diese lohnend erscheinenden therapeutischen Ansätze weiter zu verfolgen, auch wenn vor einer unkritischen weitgestreuten Anwendung dieser Substanzen ge- warnt werden muß.
