Behandlung von Herz- und Niereninsuffizienz
Diuretika in Kombinationstherapie
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ÄRZTEBLATT
AUS DER INDUSTRIE
S
eit vor etwa 30 Jahren die Thiazide eingeführt wurden, nehmen Diure- tika im Therapieplan der fort- geschrittenen Herzinsuffi- zienz einen festen Platz ein.Sie reduzieren das zirkulie- rende Blutvolumen und sen- ken dadurch die Vorlast. Vor allem aber wird der Patient durch die Wirkung der Diure- tika von Atemnot oder Öde- men, den quälenden Begleit- symptomen der eingeschränk- ten kardialen Pumpleistung, befreit, wie Professor Dr. W.
Delius aus München Anfang Mai bei einer Presseveran- staltung der Beiersdorf AG (Hersteller von Aquaphor@) in Frankfurt betonte. Darüber hinaus stelle sich durch die ge- steigerte Natriumausschei- dung mit der Zeit auch eine Vasodilatation im Bereich der Arterien ein, was dann zusätz- lich die Nachlast senke.
Ein möglicher ungünstiger Effekt dieser Substanzen, be- sonders bei plötzlicher Volu- menentlastung, sei die Ak- tivierung des Renin-Angio- tensin-Aldosteron-Systems (RAAS) als Mechanismus der Gegenregulation. Da Di- uretika zur Behandlung einer Herzinsuffizienz jedoch häu- fig mit einem ACE-Hemmer kombiniert würden, verliert diese unerwünschte Begleit- erscheinung laut Delius weit- gehend an Bedeutung.
Neue Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Herzinsuffizienz haben nach Darstellung des Münchner Internisten die Therapie ent- scheidend geprägt. Fälschli- cherweise wurde die vermin- derte Pumpleistung lange Zeit als rein mechanisches Problem angesehen. Heu- te wird davon ausgegangen, daß auch die peripheren Kompensationsprozesse, et- wa die Aktivierung des sym- pathischen Nervensystems oder des RAAS, nicht nur bloße Folgeerscheinungen, sondern negative Faktoren für die Prognose sind, die mitbehandelt werden müssen.
Demnach gelten etwa ei- ne verminderte Links-Herz- Funktion, ein hoher Nor- adrenalinspiegel oder eine
Verdünnungshyponatriämie mit Werten unter 135 mval als Parameter für einen ungün- stigen Verlauf.
Der Wert der Diuretika in der Therapie der Herzinsuffi- zienz liegt nach Auffassung von Delius auch in der Kom- bination mit anderen Medi- kamenten. Bei mäßiger Herz- insuffizienz mit beginnender Lungenstauung und leichten Beinödemen hält Delius es für sinnvoll, dem Patienten zum Beispiel ein Diuretikum zusammen mit einem ACE- Hemmer zu verabreichen, um eine mögliche Aktivierung des RAAS durch das Diureti- kum auszugleichen. Bei fort- geschrittener Erkrankung in den Stadien III bis IV werde zusätzlich oft noch Digitalis und/oder ein Vasodilatator notwendig. Gerade bei der chronischen Herzinsuffizienz empfehle es sich also gene- rell, eine Kombinationsthera- pie zu wählen, die den neu- rohormonalen Kompensati- onsmechanismen entgegen- wirke.
Auch der Einsatz von Di- uretika in der Therapie der Niereninsuffizienz war Ge- genstand des Frankfurter Pressegesprächs. Grundsätz- lich sei eine Diuretikabe- handlung bei eingeschränkter Nierenfunktion nur dann an- gezeigt, wenn die physiologi- schen Kompensationsmecha- nismen der Nieren versagen und auch durch Maßnahmen wie NaCI-arme Diät oder Flüssigkeitsrestriktion keine Besserung mehr erreicht wer- den kann, sagte Professor Dr.
J. Kult aus Bad Mergentheim.
Die akute und chronische Niereninsuffizienz sei dabei das klassische Indikationsge- biet der Schleifendiuretika;
denn auch bei sehr niedrigen glomerulären Filtrationsraten (GFR) könnten diese Sub- stanzen die Ausscheidung von Volumen, Natrium und Chlorid noch adäquat stei- gern. Thiazide eigneten sich
hingegen nicht, da sie die GFR unter Umständen noch zusätzlich verminderten.
Als Ausnahme ist laut Kult die Substanz Xipamid zu erachten. Das Diuretikum zähle im Grunde zwar zur Gruppe der Thiazide. Es wir- ke jedoch ähnlich wie das Schleifendiuretikum Furose- mid und verschlechtere die GFR nicht. Auch bei aus- geprägter Niereninsuffizienz mit GFR unter 15 ml/min las- se sich mit Xipamid etwa die gleiche Wirkung erzielen wie mit einem Schleifendiureti- kum, wenn die fraktionelle Ausscheidung von Volumen, Natrium und Chlorid im Urin zugrundegelegt werde.
Grundsätzlich plädiert Kult dafür, bei Patienten mit Niereninsuffizienz Diuretika mit verschiedenen Angriffs- punkten zu kombinieren, da sich auf diese Weise die Wirkprinzipien ergänzten und die Dosen und Neben- wirkungen reduzieren ließen;
zur Therapie eines oliguri- schen Nierenversagens emp- fiehlt er zum Beispiel, statt der Standard-Monotherapie mit 500 mg/d Furosemid i.v.
den Patienten mit täglich et- wa 125 mg Furosemid i.v. und 40 bis 80 mg Xipamid zu be- handeln. Um die Wirksamkeit einer diuretischen Therapie bei Niereninsuffizienz richtig einschätzen zu können, genü- ge es allerdings nicht, die Pa- tienten nur klinisch zu unter- suchen und die üblichen La- borparameter zu kontrollie- ren, so Kult. Außer Blut- druck, Körpergewicht, Ödem-
Dt. Arztebl. 88, Heft 24, 13. Juni 1991 (99) A-2209
Hilfe für Tumorpatienten gegen akutes Erbrechen
Antiemetikum Ordansetron
erleichtert onkologische Therapie
DEUTSCHES ARZTEBLATT
entwicklung und Elektrolytbi- lanz müßten in regelmäßigen Abständen auch die fraktio- nelle Ausscheidung von Volu- men, Natrium und Chlorid im Urin bestimmt und die GFR überwacht werden.
Dr. med. Ulrike Hennemann
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Als wertvolle Errungen- schaft für die Krebstherapie beurteilen die Onkologen einhellig das speziell für die- ses Indikationsgebiet neuent- wickelte Antiemetikum Or- dansetron (Zofran®). Bei die- sem Produkt der Glaxo-For- schung handelt es sich um ei- nen hochselektiven 5-HT 3- Rezeptor-Antagonisten (5-HT = Serotonin), der sich gegenüber herkömmlichen antiemetischen Medikamen- ten durch eine höhere Effi- zienz bei gleichzeitig besserer Verträglichkeit auszeichnet.
Übelkeit und Erbrechen fürchten die Patienten bei der Chemotherapie nachweislich am meisten — wesentlich mehr als andere, objektiv gra- vierendere Nebenwirkungen
—, und wenn sich das Problem
„Übelkeit und Erbrechen"
eliminieren ließe, so würde dies der Chemotherapie ei- nen Großteil ihres Schrek- kens nehmen, betonte Prof.
Dr. med. Hans-Joachim.
Schmoll, Medizinische Hoch- schule Hannover, bei einer Fachpressekonferenz anläß- lich eines Zofran®-Symposi- ums Mitte Februar in Köln.
Die Experten konzentrier- ten sich bei diesem Sympo- sium auf die Lebensqualität der Krebspatienten, die in.
Zukunft bei der therapeuti- schen Intervention stärker als bisher berücksichtigt werden solle. In der Erwachsenen- Onkologie, wo beim weit überwiegenden Teil der Pa- tienten nur palliative Maß- nahmen möglich sind, ist man heute bestrebt, Chemothe- rapien möglichst ambulant durchzuführen — was aller- dings voraussetzt, daß Übel- keit und Erbrechen gut be- herrschbar sind.
Vielleicht noch brisanter ist die Nebenwirkungsproble- matik in der pädiatrischen Onkologie: Wie Prof. Dr.
med. Heribert Jürgens, Uni-
versitätsklinik Düsseldorf, unterstrich, lassen sich bei zwei Drittel aller an Krebs er- krankten Kinder und Jugend- lichen heute mit allerdings sehr aggressiven Chemothe- rapieregimen langfristige Re- missionen erzielen — und es müsse alles getan werden, um zu verhindern, daß eine po- tentiell kurative Therapie we- gen Nebenwirkungen abge- brochen wird. Bis zu fünfzig- mal am Tag kommt es bei den in der pädiatrischen Onkolo- gie angewendeten Regimen zum Erbrechen, wobei abge- sehen von der enormen sub- jektiven Belastung auch die objektiven Folgen wie Dehy- dratation und durch Inappe- tenz bedingter Gewichtsver- lust bei Kindern wesentlich gravierender sind.
Sehr vereinfachtes antiemetisches Regime Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern hat sich der selektive 5-HT 3-Rezep- tor-Antagonist Ordansetron herkömmlichen Antiemetika als überlegen erwiesen. Zwar sei mit Einführung dieser Substanz das Problem von Übelkeit und Erbrechen un- ter Chemotherapie nicht aus- geräumt, es sei jedoch ein großer Fortschritt erreicht worden, erklärten die Onko- logen in Köln. Wie bei her- kömmlichen Antiemetika ist auch die prophylaktische Ef- fizienz von Ordansetron ab- hängig vom emetogenen Po- tential der jeweiligen Chemo- therapie.
Nach Cisplatin ist das Er- brechen besonders ausge- prägt und ließ sich bisher selbst mit antiemetischen Drei- und Vierfachkombina- tionen auf der Basis von hochdosiertem Metoclopra- mid nicht ausreichend verhin- dern. Der Fortschritt, der
jetzt mit Ordansetron erzielt wurde, bezieht sich — dies gilt generell für alle Zytostatika — vor allem auf das akute Er- brechen, welches typischer- weise eineinhalb Stunden nach der Chemotherapie ein- setzt und etwa acht Stunden anhält. Das sogenannte ver- zögerte Erbrechen scheint ein distinktes Phänomen zu sein, bei dem pathogenetisch au- ßer Serotonin noch andere Faktoren bedeutsam sein dürften. Hier ist die Überle- genheit von Ordansetron we- niger ausgeprägt. Eine weite- re Steigerung des Therapieer- folgs wird aufgrund erster po- sitiver Ergebnisse von einer Kombination des Ordanse- trons mit Dexamethason er- wartet. Die Experten äußer- ten in Köln die Hoffnung, daß die Einführung von Ordan- setron eine Renaissance hochwirksamer, aber wegen ihres emetogenen Potentials zurückgestellter Zytostatika ermöglichen könnte.
In allen vorliegenden (Vergleichs-)Studien äußer- ten die Patienten eine klare Präferenz für das Antiemeti- kum Ordansetron. Als großer Vorteil des 5-HT3-Rezeptor- Antagonisten gilt auch das Fehlen von extrapyramida- len Nebenwirkungen, welche vor allem bei jüngeren Patienten den Einsatz des Dopamin-Antagonisten Me- toclopramid limitieren. Etwa zehn Prozent der mit Ordan- setron Behandelten berichten über — in der Regel leichte — Kopfschmerzen. Als einzig relevante Nebenwirkung be- zeichneten die Experten die Obstipation.
Last but not least besteht ein Fortschritt darin, daß das antiemetische Regime durch Ordansetron extrem verein- facht werden konnte, so Prof.
Schmoll: Es wird ein einmali- ger Bolus intravenös vor Be- ginn der Zytostatika-Infusion gegeben, und für die Prophy- laxe der verzögerten Emesis werden dann oral dreimal täglich 8 mg Ordansetron drei bis fünf Tage lang nach der Chemotherapie verabreicht.
Ulrike Viegener
A-2210 (100) Dt. Ärztebl. 88, Heft 24, 13. Juni 1991
