Archiv "Früherkennung und Behandlung der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose" (18.04.1991)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Früherkennung und Behandlung der tiefen Bein- und

Beckenvenenthrombose

Phlebothrombosen der unteren Extremität gefährden den Patienten in der Akutphase durch potentiell lebensbedrohliche Lungenembolien.

Langfristig können die Symptome eines postthrombotischen Syndroms den Patienten in Lebensführung und Arbeitsfähigkeit erheblich beein- trächtigen. Eine frühzeitige Diagnosestellung erlaubt es, durch sofort einsetzende Behandlung mit Antikoagulantien schwerwiegenden em- bolischen Komplikationen vorzubeugen und in einem Teil der Fälle durch Thrombolyse oder Thrombektomie die Venenfunktion zu erhal- ten und damit postthrombotische Spätschäden zu vermeiden.

Joachim Kienast

und Jürgen van de Loo

1. Klinische

Verdachtsdiagnose

Die klinische Symptomatik tiefer Bein- und Beckenvenenthrombo- sen ist im Frühstadium häufig spär- lich und uncharakteristisch. Mehr noch als für mobile Patienten gilt dies für bettlägerige, da die Sympto- matik nicht nur von Ausdehnung und Lokalisation des Abflußhinder- nisses, sondern auch vom venösen Blutangebot abhängt. Das Spektrum reicht von symptomlos verlaufenden, kurzstreckigen Unterschenkelthrom- bosen bis hin zum seltenen Fall des akuten, kompletten Verschlusses aller venösen Abflußbahnen eines Bei- nes, der als Phlegmasia caerulea dolens beschrieben wird.

Am häufigsten klagen Patienten über ein Schwere- oder Spannungs- gefühl im Bein, einen leichten zie- henden Schmerz in Wade oder Fußsohle und/oder eine Schwellnei- gung der Knöchelregion oder des Unterschenkels. In Horizontallage nehmen die Beschwerden typischer- weise ab. Beim bettlägerigen Patien- ten treten Symptome daher oft erst mit der Mobilisierung auf.

Bei der klinischen Untersuchung weisen Druckempfindlichkeit im Verlauf der tiefen Venen, blaß-livi- de, gelegentlich zyanotische Haut- verfärbung, das Hervortreten ober- flächlicher Venen, die sich in Hori-

zontallage nur zögernd entleeren sowie eine ödematöse Schwellung pe- rimalleolar oder auch im Bereich des Unterschenkels auf eine Phle- bothrombose hin. Die zahlreichen, mit den Namen der Erstbeschreiber bedachten Schmerzprovokationszei- chen (zum Beispiel Lowenberg-Zei- chen, Payrsches Zeichen, Homans- Zeichen) können den Thrombose- verdacht erhärten, sind aber nicht ausreichend sensitiv und spezifisch.

2. Apparative

Thrombosediagnostik

2.1 Phlebographie: Als „Gold- standard" der Thrombosediagnostik gilt nach wie vor die Phlebographie (3). An ihren Ergebnissen muß sich die diagnostische Zuverlässigkeit an- derer Verfahren (Tabelle 2) messen lassen. In der Regel erlaubt die Phle- bographie neben dem Nachweis eine exakte Beurteilung der Lokalisation, und der Ausdehnung eines Throm- bus. Sie ist damit auch zur Verlaufs- kontrolle, etwa unter thromboly- tischer Therapie, geeignet.

Abgesehen von einem nicht un- erheblichen apparativen, personel- len und damit auch finanziellen Auf- Medizinische Klinik und Poliklinik — Innere Medizin A (Direktor: Professor Dr. med. Jür- gen van de Loo) der Westfälischen Wil- helms-Universität Münster

Im Hinblick auf die Früherkennung tiefer Bein- und Beckenvenenthrom- bosen ist die Treffsicherheit der klinischen Diagnostik mit etwa 50 Pro- zent ausgesprochen unbefriedigend (1, 2). Es ist aber von größter Wich- tigkeit, daß die Verdachtsdiagnose — auch und gerade in Kenntnis von Risikofaktoren (Tabelle 1) — frühzei- tig gestellt wird. Diese bedarf in aller Regel der Objektivierung durch apparative Untersuchungsverfahren.

wand ist die Phlebographie durch die Kontrastmittelinjektion mit einer Reihe möglicher Nebenwirkungen behaftet: Unverträglichkeitsreaktio- nen, lokale Irritation, Auslösung einer Phlebitis oder gar Thrombose, Verschlechterung einer renalen In- suffizienz oder einer hyperthyreoten Stoffwechsellage. Bei Verwendung nichtionischer Kontrastmittel sind Nebenwirkungen insgesamt seltener.

Dennoch zwingt die Strahlenbela- stung zu strenger Indikationsstellung (4, 5).

2.2 Sonographie/Plethysmogra- phie: Doppler-Sonographie und Ve- nenverschlußplethysmographie messen die funktionellen Auswirkungen.

eines Abflußhindernisses auf den ve- nösen Blutstrom. Als indirekte Ver- fahren erfassen sie nur

hämodyna-

misch wirksame Thrombosen. Aus- reichend kollateralisierte oder nicht okkludierende Thromben können Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991 (39) A^-1345 Dt.

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Tabelle 1: Klinische Risikofak- toren für venöse Thromboem- bolien

—Alter (> 40 Jahre)

— Operation (abhängig von Art und Dauer des Eingriffs, Hüftchirurgie!)

—Trauma, Verbrennungen

—Immobilisation (Bettlägerig- keit; zum Beispiel aber auch Ruhigstellung einer Extre- mität im Gipsverband oder lange Auto-/Flugreisen)

—Malignome

—frühere venöse Thromboem- bolien

—Varikosis

—Adipositas

— Paresen und Paralysen der unteren Extremitäten

— hormonale Kontrazeptiva (Östrogenanteill)

— Gravidität, Puerpurium dem Nachweis entgehen. Falsch po-

sitive Befunde kommen bei extra- luminalen Strömungshindernissen (Hämatome, Tumoren, Baker-Zy- sten) vor. Gemessen an der Phlebo- graphie liegen Sensitivität und Spezi- fität für beide Methoden im Bereich der Iliofemoralvenen zwischen 80 und 90 Prozent (5, 6). Zum Aus- schluß isolierter Unterschenkelve- nenthrombosen sind diese Verfah- ren nicht geeignet.

In jüngster Zeit gewinnt die B- Bild- oder Real time-Sonographie mit 5- bis 7,5-MHz-Schallköpfen zunehmend an Bedeutung. Als wichtig- stes Kriterium einer vollständigen oder partiellen Thrombosierung gilt die fehlende oder eingeschränkte Komprimierbarkeit des im Quer- schnitt dargestellten Venenlumens durch leichten Druck mit der Schall- sonde („Kompressionssonographie") (7-9). Die diagnostische Sensitivität und Spezifität wird im Bereich der Vv. femorales und der V. poplitea übereinstimmend mit etwa 95 Pro- zent angegeben (5, 7-9). Da auch die Thrombusausdehnung erfaßt werden kann, bietet sich die Real time-So- nographie zur engmaschigen Ver- laufskontrolle unter Lysetherapie an.

Hinweise, daß die Echogenität von Thromben Prognosen zur Lysierbar- keit zuläßt, bedürfen der Bestäti- gung (10). Die Aussagefähigkeit im Unterschenkelbereich wird noch sehr unterschiedlich eingeschätzt (Sensitivität 36 bis 89 Prozent) (8, 9).

Durch Darmgasüberlagerung kann zudem die Beurteilbarkeit der Bek- kenvenen erschwert sein. Schwierig ist im Einzelfall die Unterscheidung zwischen akuter, nicht okkludieren- der Thrombose und postthrombotischen Residuen (11). In solchen Fäl- len könnte sich die Kombination von B-Bild mit gepulster Dopplereinheit in Form der Duplex-Sonographie als vorteilhaft erweisen. Sie erlaubt in einem Untersuchungsgang sowohl die morphologische Beurteilung des Gefäßes und der perivasalen Weich- teilstrukturen als auch funktionelle Aussagen zum Blutfluß.

2.3 Nuklearmedizinische Me- thoden: Vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien zur postoperati- ven Thromboseinzidenz wurde bisher vor allem der 125J-Fibrinogen-

Uptake-Test eingesetzt. Radionu- klid-Uptake-Tests zeichnen sich im Unterschenkelbereich durch hohe Sensitivität bei allerdings nur mäßi- ger Spezifität aus. Die diagnostische Aussagefähigkeit im Oberschenkel- und Beckenbereich ist unbefriedigend. Die methodisch aufwendige Szintigraphie mit 111 In- oder 99mTc- markierten Thrombozyten und die Radionuklidphlebographie haben sich bisher nicht durchsetzen kön- nen. Möglicherweise stellen immun- szintigraphische Verfahren mit markierten Antikörpern gegen thrombozyten- oder fibrinspezifische Antige- ne in absehbarer Zeit eine diagnostische Alternative dar.

Insgesamt wird die apparative Frühdiagnose von Bein- und Bek- kenvenenthrombosen heute dadurch erleichtert, daß die Phlebographie in vielen Fällen durch weniger bela- stende und gleichzeitig weniger aufwendige Verfahren von hoher dia-

gnostischer Aussagekraft ersetzt werden kann. Als besonders vielver- sprechende Alternative ist die B- Bild-Sonographie hervorzuheben.

Die Phlebographie hat aber weiterhin ihren festen Platz in der Throm- bosediagnostik vor Thrombolysethe- rapie oder Thrombektomie und bei unklaren Befunden, zum Beispiel, wenn die Beurteilung durch älte- re postthrombotische Residuen erschwert ist oder wenn es im Hinblick auf therapeutische Konsequenzen um den sicheren Nachweis oder Aus- schluß einer Unterschenkelvenen- thrombose geht.

3. Labordiagnostische Methoden

Im Hinblick auf die Frühdiagno- se venöser Thrombosen haben sich die in die Labordiagnostik gesetzten Erwartungen bisher nicht erfüllt. In einigen Studien mit vergleichsweise kleinen Patientenkollektiven hat sich der Nachweis erhöhter Konzentra- tionen von Spaltprodukten querver- netzten Fibrins als sensitiver Test zur Erfassung venöser Thromboembo- lien erwiesen (12-14). Wegen zu geringer Spezifität wird diesem Test jedoch allenfalls Bedeutung als zu- sätzliches Ausschlußkriterium zu- kommen. Die Aussagefähigkeit des Nachweises von Enzym-Inhibitor- Komplexen, wie Thrombin-Anti- thrombin-III-Komplexen, wird zu unterschiedlich beurteilt, als daß die diagnostische Relevanz des Parame- ters abschließend bewertet werden könnte (14, 15). In jüngster Zeit sind Methoden zum quantitativen Nach- weis von Aktivierungspeptiden, wie dem Prothrombin-Fragment Fl + 2 oder dem Protein-C-Aktivierungs- peptid, entwickelt worden (16). Ihr diagnostischer Stellenwert wird noch zu prüfen sein.

4. Behandlung

manifester Thrombosen 4.1 Therapieziele und -prinzi- pien: Allgemeine Maßnahmen wie das Hochlagern der betroffenen Ex- tremität in der Akutphase und eine A-1346 (40) Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991

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Tabelle 2: Objektive Diagnostik tiefer Bein- und Beckenvenenthrom- bosen

invasive Verfahren aszendierende Phlebographie

nichtinvasive Verfahren Ultraschall-Techniken:

—B-Bild-, Doppler-, Duplex-Sonographie Venenverschlußplethysmographie:

— Quecksilberdehnungs-, Impedanz-, Luft-Plethysmographie nuklearmedizinische Methoden:

— Uptake-Texts mit 125J-, 131 J- oder 99mTc-Fibrinogen, 99mTc-Plasmin

— Szintigraphie mit 111 In- oder 99117c-markierten Thrombozyten

— Radionuklidphlebographie mit 99mTc-markierten Albuminmakroag- gregaten

— Immunszintigraphie mit markierten Antikörpern gegen Fibrin oder Thrombozyten

konsequente, im allgemeinen län- gerfristige Kompressionsbehandlung dienen der Verbesserung des venö- sen Blutrückflusses und der Rückbil- dung beziehungsweise Prophylaxe des stauungsbedingten Odems. Eine Beseitigung des Thrombus möglichst unter Erhalt der Venenklappenfunk- tion, um Spätschäden im Sinne eines postthrombotischen Syndroms vorzubeugen, gelingt in einem Teil der Fälle durch medikamentöse Throm- bolyse oder Thrombektomie.

Die früh einsetzende Antiko- agulantientherapie verhindert das appositionelle Thrombuswachstum.

Da Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms mit der Thromboseausdehnung korrelie- ren (17), ist anzunehmen, daß mit dem Thrombuswachstum auch die langfristig zu erwartende postthrombotische Symptomatik limitiert wird.

Vorrangiges Ziel der Antikoagulati- on in der Akutphase ist die Präventi- on schwerer Lungenembolien. Eine Reduktion der Inzidenz tödlicher Embolien von über zehn auf unter ein Prozent ist hinreichend do- kumentiert (18, 19). Das Risiko von Thromboembolierezidiven wird durch die Behandlung mit Antiko- agulantien auch während mittel- und

die Immobilisation ist einzuwenden, daß sie an sich einen thromboseprä- disponierenden Faktor darstellt. Da der Wert der Immobilisation und vor allem die Frage der optimalen Dauer bisher nicht kontrolliert geprüft wurden, können sich Empfehlungen nur an etablierten Vorgehensweisen und individuellen Erfahrungen orientie- ren. Danach erscheint es gerecht- fertigt, Patienten mit proximalen Thrombosen (das heißt Beteiligung der V. poplitea oder weiter proximal gelegener Venensegmente) bei einer Anamnesedauer der letzten Ver- schlechterung unter einer Woche für sechs bis acht Tage strenge Bettruhe bei gleichzeitiger Antikoagulation zu verordnen (19). Dies gilt unabhängig von der klinischen Anamnese bei Nachweis frischer, nur teilweise wandadhärenter Thromben.

Unterschiedlich wird die Indika- tion bei ambulanten Patienten mit isolierter frischer Unterschenkelve- nenthrombose beurteilt. Da in diesen Fällen klinisch bedeutsame Lun- genembolien ausgesprochen selten sind, kann auf die Immobilisation verzichtet werden (2). Bei krank- heitsbedingt bereits teilimmobilisier- ten Patienten, insbesondere solchen mit weiteren Risikofaktoren, ist es unseres Erachtens nur konsequent, auch bei Thrombosen der Unter- schenkeletage für sechs bis acht Ta- ge Bettruhe unter Antikoagulation zu empfehlen, da in jedem Fall mit langfristiger Applikation erheblich

gemindert.

4.2 Immobilisation: wann? wie lange? Bei akuten Phlebothrombo- sen der unteren Extremität wird die vorübergehende Immobilisation des Patienten empfohlen, um einer Em- bolisation frischer, noch nicht wand- fixierter Thrombusanteile vorzubeugen und das Abklingen der akuten Symptomatik zu begünstigen. Gegen

Tabelle 3: Thrombolysetherapie: gebräuchliche Behandlungssche- mata bei Bein-/Beckenvenenthrombosen

konventionelle Dosierungsschemata Streptokinase

—ID: 250 000 E/20-30 Minuten

—ED: 100 000 E/Stunde

— Behandlungsdauer nach klinischem Erfolg, längstens 6 Tage Urokinase

—ID: 250 000-600 000 E/20-30 Minuten

—ED: 80 000-140 000 E/Stunde

— Behandlungsdauer nach klinischem Erfolg, in der Regel 5-10 Tage

ultrahohes, intermittierendes Dosierungsschema (nach Martin et al., 26)

Streptokinase

—ID: 250 000 E/20-30 Minuten (fakultativ)

— anschließend 1,5 Mio. E/Stunde über 6 Stunden

—bei Miß- oder Teilerfolg gegebenenfalls Wiederholung am 2. und 3. Tag

ID = Initialdosis; ED = Erhaltungsdosis

A-1348 (42) Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991

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Tabelle 5: Berechnung der „International Normalized Ratio" zur The- rapiesteuerung unter stabiler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagoni- sten

INR = ^RISI INR International Normalized Ratio

R Quotient aus Thromboplastinzeit (Prothrombinzeit) des Pa- tientenplasmas dividiert durch Thromboplastinzeit eines Nor- malplasmapools (meist kommerzielles Kalibrations- oder Stan- dardhumanplasma)

ISI Internationaler Sensitivitätsindex

Dieser Index wird vom Hersteller für das jeweilige Thrombo- plastin chargenspezifisch durch Kalibrierung an einem inter- nationalen Referenzthromboplastin ermittelt.

Wird ein Thromboplastin mit einem Empfindlichkeitsfaktor von 1,1 (zum Beispiel Thrombo- rel® S) verwendet, so entspricht der INR-Bereich von 2,0-3,0 etwa einem Quickwert-Bereich von 24-38 Prozent.

einer — womöglich unerkannten — Thrombuspropagation gerechnet werden muß.

4.3 Thrombolysetherapie: Indi- kationen und Verfahren: Faßt man die Ergebnisse randomisierter Studi- en zusammen, so ergibt sich hinsicht- lich der frühen Rekanalisation der venösen Strombahn eine deutliche Überlegenheit der Thrombolysethe- rapie gegenüber alleiniger Antiko- agulation mit Heparin (20, 21). Die Erfolgsaussichten einer thromboly- tischen Behandlung werden im we- sentlichen durch Ausdehnung, Loka- lisation und Alter der Thrombose bestimmt. Bis zu einer Anamnese- dauer von einer Woche kann in 50 bis 70 Prozent der Fälle eine Vollre- kanalisation erreicht werden. Bei subakuten, ein bis drei Wochen alten Thrombosen sinkt die Rate komplet- ter Lysen auf unter 30 Prozent; bei weiteren 40 bis 50 Prozent der Pa- tienten ist immerhin noch mit einer Teilrekanalisation zu rechnen (19, 22, 23).

Obwohl größere kontrollierte Untersuchungen fehlen, besteht in- zwischen weitgehender Konsens, daß die Patienten langfristig von einer frühzeitigen Thrombolyse profitie- ren (19, 21). Die vollständige, weniger deutlich auch die partielle Reka- nalisation der tiefen Venen im Akut- stadium mindern das Risiko post- thrombotischer Spätschäden (24, 25). Dieser Langzeiteffekt stellt den entscheidenden und zugleich einzi- gen objektivierbaren Nutzen der

Beispiel Beruf), Prognose von Grund- oder Begleiterkrankungen sowie Kontraindikationen bestim- men weiterhin die Therapieentschei- dung.

Wichtigste Nebenwirkung der Thrombolysetherapie sind Blutun- gen. Werden Kontraindikationen (siehe Referenz 19) streng beachtet, so ist mit tödlichen Blutungen in weniger als ein Prozent der Fälle zu rechnen. In etwa zehn Prozent der Fälle können Blutungen zum Thera- pieabbruch zwingen.

Die gebräuchlichsten Dosie- rungsschemata für Streptokinase und Urokinase (Tabelle 3) sind bis- her nicht randomisiert gegeneinan- der geprüft worden. In der angege- benen konventionellen Dosierung scheint sowohl die Lyserate als auch die Rate schwerer Blutungskompli- kationen unter Urokinase geringer zu sein als unter Streptokinase; bei äquipotenter Dosierung sind Unter- schiede nicht bewiesen. Unbestritten ist die bessere Verträglichkeit der Urokinase aufgrund der fehlenden Antigenität bei allerdings höherem Preis. Der Vorteil der ultrahohen Dosierung liegt in der verkürzten Behandlungsdauer (23). Thromboly- tische Effektivität und Nebenwir- kungsrate der ultrahohen im Ver- gleich zur konventionellen Dosie- Tabelle 4: Kongenital, zum Teil auch erworben auftretende Störungen.

des Hämostase- und Fibrinolysesystems, die eine erhöhte Thrombo- sebereitschaft verursachen können

—Antithrombin-III-Mangel (Typ-I-Defekt) oder abnormes AT-III-Molekül (Typ-II-Defekt)

—Protein-C-Mangel

—Protein-S-Mangel

—Dysfibrinogenämie

—Faktor-XII-Mangel

—Plasminogenmangel/abnormes Plasminogen

—eingeschränkte fibrinolytische Kapazität durch

a) verminderte Freisetzung von Gewebe-Plasminogen-Aktivator (t-PA) aus der Gefäßwand oder

b) erhöhte Plasmaaktivität des Plasminogen-Aktivator-Inhibitors (PAI)

—Auftreten eines Lupus Antikoagulans*)

*) Die Bezeichnung Antikoagulans ist irreführend und bezieht sich auf die gerinnungshem- mende Aktivität dieses erworbenen Immunglobulin-Inhibitors in vitro. Bei den Patienten besteht jedoch häufiger eine Thrombose- als eine Blutungsneigung.

Lysetherapie dar. Eine geringere In- zidenz von Embolien oder Thrombo- serezidiven ist nicht belegt. Der zu erwartende therapeutische Nutzen ist gering, wenn die Wahrscheinlich- keit der klinischen Manifestation eines postthrombotischen Syndroms wie bei der Unterschenkelvenen- thrombose klein ist (17). Eine Indi- kation zur Thrombolysetherapie ist daher vor allem bei akuten (bis zu einer Woche alten), proximalen Bein-/

Beckenvenenthrombosen gegeben.

Lebensalter (biologisches Alter unter 65 Jahre?) und -umstände (zum

Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991 (45) A^-1349

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rung können noch nicht abschlie- ßend beurteilt werden. Wegen der zu erwartenden Antikörperbildung sollte eine Behandlung mit Streptokina- se auf maximal vier bis sechs Tage limitiert werden. Neuere, fibrinselek- tivere Thrombolytika wie rekombi- nanter Gewebe-Plasminogen-Akti- vator (rt-PA) sind für diesen Indika- tionsbereich noch nicht zugelassen und befinden sich in der klinischen Prüfung.

4.4 Thrombolyse versus Thromb- ektomie: Von der Zielsetzung her ist die venöse Thrombektomie prinzipi- ell eine Alternative zur medikamen- tösen Thrombolyse. Es ist jedoch realistisch anzunehmen, daß allenfalls 15 bis 20 Prozent der Patienten mit akuten Bein-/Beckenvenen- thrombosen für beide Behandlungs- methoden qualifiziert sind (27). Das Problem der konkurrierenden Indi- kation stellt sich damit nur selten.

Welchem Verfahren in diesen Fällen der Vorzug zu geben ist, wird nach den Erfahrungen der jeweiligen Be- handler zu entscheiden sein, da ver- gleichende Untersuchungen bezüg- lich der Langzeitergebnisse kaum vorliegen. Wegen der drohenden Gangrän und der hohen, durch Schock oder Lungenembolie beding- ten Letalität ist bei der Phlegmasia caerulea dolens die sofortige venöse Thrombektomie vorrangig indiziert.

Die Indikation zur operativen Des- obliteration der Venenstrombahn ist regelmäßig bei Vorliegen von Kon- traindikationen gegen eine Lysethe- rapie, ferner nach erfolglosem Lyse- versuch zu prüfen.

4.5 Antikoagulation in der Akut- phase: Die Therapie mit Antikoagu- lantien ist primär indiziert, wenn ein aktives Vorgehen wie Thrombolyse oder Thrombektomie nicht in Frage kommt. Sie wird darüber hinaus re- gelmäßig im Anschluß an diese Maß- nahmen, zum Teil auch begleitend (zum Beispiel während Urokinasely- se) durchgeführt.

Mit Heparin wird eine sofort wirksame, gut steuerbare Gerin- nungshemmung in der Akutphase erreicht. Effizient und sicher sind sowohl die kontinuierlich intravenöse als auch die intermittierende (8- bis 12stündliche) subkutane Applikation (Übersicht in 2). Das Risiko throm-

boembolischer Rezidive ist umge- kehrt zur Intensität der Anti- koagulation korreliert (28, 29), wäh- rend andererseits Blutungskomplika- tionen mit der Heparintagesdosis beziehungsweise dem Grad der Gerin- nungshemmung zuzunehmen schei- nen (30). Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, die Heparindosie- rung anhand ein- bis zweimal tägli- cher Kontrollen von geeigneten Ge- rinnungsparametern zu steuern.

Empfohlen wird, eine Verlängerung der aktivierten partiellen Throm- boplastinzeit (APTT) auf das 1,5- bis 2,5fache beziehungsweise der Thrombinzeit auf das drei- bis vierfa- che der Norm anzustreben (19, 31, 32). In praxi wird die kontinuierlich intravenöse Heparinbehandlung mit einer Bolusinjektion von 5000 E begonnen und mit einer Dauerinfusion von 25 000 bis 50 000 E/24 h, individuell angepaßt, fortgeführt. Der Ein- satz niedermolekularer Heparine zur Therapie tiefer Venenthrombosen kann außerhalb klinischer Studien noch nicht empfohlen werden.

Die optimale Dauer der Hepa- rintherapie in der Akutphase und der ideale Zeitpunkt für den Beginn der überlappend einsetzenden Be- handlung mit oralen Antikoagulan- tien sind unklar. Es hat sich jedoch bewährt, Heparin über sieben bis zehn Tage zu geben und vier bis fünf Tage vor dem geplanten Ende der Heparintherapie mit der oralen An- tikoagulation zu beginnen. Ergebnis- se neuerer Studien sprechen dafür, daß die Behandlung mit Heparin und Vitamin-K-Antagonisten gleichzeitig begonnen und die Heparinthe- rapie entsprechend auf etwa fünf Ta- ge verkürzt werden kann (33, 34).

Mit schweren Blutungskompli- kationen ist unter volldosierter He- parintherapie in drei bis sieben Pro- zent der Fälle zu rechnen (18, 30, 34), vornehmlich bei Patienten mit Risikofaktoren, wie zum Beispiel kurz zurückliegender Operation oder Ulkusanamnese (Kontraindika- tionen und Risikofaktoren siehe Re- ferenzen 18, 19, 34). Eine seltene Komplikation ist die schwere hepa- rininduzierte Thrombozytopenie. Sie tritt in der Regel frühestens am fünf- ten bis sechsten Behandlungstag auf, ist häufig mit thromboembolischen

Komplikationen verbunden und wird auf Immunmechanismen zurückge- führt (35). Das Auftreten einer Osteoporose wird nur bei Applikati- on höherer Dosen über mehrere Mo- nate beobachtet. Ein reversibler Transaminasenanstieg ist vergleichsweise häufig.

4.6 Orale Antikoagulation: wie lange? wie intensiv? Durch Fortfüh- rung der Antikoagulation im An- schluß an die Hospital- oder Akut- phase wird die Rate thromboemboli- scher Rezidive namhaft gesenkt.

Dies ist sowohl für proximale Bein-/

Beckenvenenthrombosen als auch für symptomatische Unterschenkel- thrombosen belegt (36-38). Effektiv ist einerseits die Behandlung mit oral applizierbaren Vitamin-K-Anta- gonisten wie Phenprocoumon (Mar- cumar®), Acenocoumarol (Sin- trom®) oder Warfarin (Coumadin®), andererseits die subkutane Hepa- rintherapie in adaptierter, meßbar gerinnungshemmender Dosierung (39). Auf Heparin wird nur aus- nahmsweise während Schwanger- schaft und Laktation oder bei Vor- liegen anderer Kontraindikationen gegen orale Antikoagulantien zu- rückgegriffen.

Die Frage, über welchen Zeit- raum die Antikoagulation bei größt- möglicher Nutzen(Rezidivprophy- laxe! )-Risiko(Blutungen!)-Relation durchgeführt werden soll, kann trotz zahlreicher einschlägiger Studien nicht verbindlich beantwortet werden. Nicht unwidersprochen, aber hinreichend begründbar ist die Emp- fehlung, nach erster akuter Bein-/

Beckenvenenthrombose über drei bis sechs Monate, nach erstem Rezi- div oder bei komplizierender Lun- genembolie über sechs bis zwölf Mo- nate mit oralen Antikoagulantien zu behandeln (2, 19). Bei isolierten Un- terschenkelthrombosen mag ein Be- handlungszeitraum von sechs Wo- chen ausreichend sein (2, 31). Bei spontan rezidivierenden Thrombo- embolien sowie auch nach erster Thrombose bei kongenitalem An- tithrombin-III-, Protein-C- oder Pro- tein-S-Mangel wird eine lebenslange Antikoagulation empfohlen (19, 31).

In jedem Fall muß eine Entschei- dung individuell getroffen werden.

Faktoren wie eine positive Familien- A^-1350 (46) Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991

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anamnese oder persistierende Risi- kofaktoren (zum Beispiel Malignom, nephrotisches Syndrom) müssen da- bei Berücksichtigung finden. Bei spontan aufgetretenen Phlebothrom- bosen in jüngerem Lebensalter (unter 40 Jahre) und bei familiärer Prä- disposition sollte eine laborchemisch faßbare Thrombophilie (Tabelle 4) ausgeschlossen werden. Deren Nachweis kann Anlaß für eine län- gerfristige Antikoagulation sein.

Zur Überwachung der oralen Antikoagulantientherapie werden in Deutschland die Einstufen-Throm- boplastinzeit nach Quick unter Be- nutzung verschiedener Thrombopla- stine und der Thrombotest nach Owren eingesetzt. Bedingt durch die unterschiedliche Empfindlichkeit der Thromboplastine gegenüber Coumarineffekten sind jedoch zum Teil erhebliche Abweichungen in der Intensität der Antikoagulation un- vermeidbar. In der Phase der stabi- len Antikoagulation mit Vitamin-K- Antagonisten sollte daher die Thera- piekontrolle und -steuerung anhand von INR-Werten (Tabelle 5) erfol- gen. Mit dem Ziel einer wirksamen Rezidivprophylaxe venöser Throm- boembolien bei möglichst geringem Blutungsrisiko sollte ein therapeu- tischer Bereich von INR 2,0 bis 3,0 angestrebt werden (2, 31, 40). Dies entspricht bei Verwendung eines Thromboplastins mit einem Emp- findlichkeitsfaktor von zum Beispiel 1,1 einem Quickwert-Bereich von 24 bis 38 Prozent. Die bisher übliche in- tensivere Antikoagulation (thera- peutischer Quickwert-Bereich 15 bis 25 Prozent) wird zunehmend verlas- sen.

5. Cavafilter

Die operative Blockade der V.

cava inferior durch Einsetzen eines Adams-DeWeese-Clips oder gar durch Cavaligatur ist heute weitge- hend zugunsten der transvenösen Schirmfilterinsertion aufgegeben worden. Dadurch konnte einerseits die Letalität des Eingriffs deutlich auf etwa 0,5 Prozent gesenkt werden;

andererseits wurde eine langfristige Durchgängigkeit zum Beispiel des Greenfield-Filters mit Aufrechter-

haltung des Vena-cava-Flusses in 95 Prozent der Fälle mitgeteilt (41).

Dies und die sich in jüngerer Zeit er- öffnende Möglichkeit der passageren Implantation rückholbarer Schirm- filter hat an einigen Zentren zu einer erweiterten Indikationsstellung ge- führt (41). Als allgemein akzeptierte Indikationen zur Filterinsertion gel- ten jedoch weiterhin: Q Vorliegen absoluter Kontraindikationen gegen Antikoagulantien bei Lungenembo- liepatienten mit noch nachweisbarer Phlebothrombose; Q Lungenembo- lien unter adäquater Antikoagula- tion.

Umstritten ist, ob auch bei gro- ßen, frei flottierenden Thromben zu- mindest bei kardiopulmonal vorge-

Kortison bei

Laugenverätzungen in der Speiseröhre ineffektiv

In allen Lehrbüchern wird empfohlen, zur Vermeidung einer Strik- turbildung bei akuter Säure- oder Laugenverätzung der Speiseröhre eine mehrwöchige Therapie mit Korti- kosteroiden durchzuführen. Die Au- toren haben erstmals diese Maßnah- men in einer prospektiven Studie un- tersucht und während des Beobach- tungszeitraumes von 18 Jahren insgesamt 60 Kinder mit einem Durch- schnittsalter von zwei Jahren analy- siert. In randomisierter Reihenfolge erhielten die Kinder möglichst früh- zeitig 3 mg Prednisolon/kg Körperge- wicht/Tag i. v., später Prednison oral über drei Wochen. Alle Kinder wurden innerhalb von 24 Stunden nach Laugenverätzung endoskopiert, bei mäßigen oder schweren Schleim- hautläsionen wurde wiederholt endoskopiert, und es wurden Nach- untersuchungen mit Bariumsulfat durchgeführt. Bei 10 von 31 Kindern entwickelten sich Strikturen unter der Kortikoidmedikation, in gleicher Häufigkeit (11 von 29) war dies bei der Kontrollgruppe der Fall. Vier Kinder in der mit Steroiden behan-

schädigten Patienten prophylaktisch ein Schirmfilter implantiert werden soll. Bei ausgedehnten frischen Bein-/Beckenvenenthrombosen ist vor bestimmten dringlich indizierten Operationen (zum Beispiel Eingriffe am ZNS) die passagere Filterinserti- on zu erwägen.

Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.

Anschrift der Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Kienast Prof. Dr. med. Jürgen van de Loo Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Münster

Albert-Schweitzer-Straße 33 W-4400 Münster

delten Gruppe und sieben der Kon- trollgruppe mußten letztendlich ope- riert werden, wobei entweder ein Magenhochzug oder eine Kolonin- terposition nach Oesophagusresekti- on vorgenommen wurden. In allen Fällen, in denen es zur Ausbildung einer Striktur kam, lagen schwere Verätzungen der gesamten Zirkum- ferenz vor.

Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß der Einsatz von Kortiko- steroiden bei der akuten Laugenver- ätzung keine Vorteile bringt, und daß die Entwicklung therapiebedürf- tiger Strikturen lediglich mit dem Schweregrad der Laugenverätzung korreliert.

Andersen, K. D., T. M. Rouse, J. G. Ran- dolpf: A Controlled Trial of Corticostero- ids in Children with Corrosive Injury of the Esophagus. N. E. J. M. 323: 637-640, 1990.

Dr. Anderson, Department of Surgery, Children's National Medical Center, 111 Michigan Ave., N. W., Washington, DC 20010

Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991 (49) A-1353