DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Alkoholabhängigkeit:
Komplikationen der Krankheit und der Behandlung
Die der Alkoholabhängigkeit immer noch anhaftende Konnotation des Lasters erschwert es selbst dem Arzt, gegenüber dem Suchtkranken eine therapeutische Haltung einzunehmen. Auch Rückfälle und die Tendenz des Patienten, den Alkoholmißbrauch zu verheimlichen oder zu bagatellisieren, tragen zu charakteristischen Schwierigkeiten im Arzt-Patient-Verhältnis bei. Jeder Arzt muß diese Wechselwirkungen beachten, auch wenn der Kranke ihn nicht ausdrücklich wegen der Sucht konsultiert. Gerade angesichts der zahlreichen und ernsten ge- sundheitlichen Folgen der Alkoholabhängigkeit darf er nicht in das Agieren des Patienten einfallen.
Klaus Windgassen
A
lkoholabhängigkeit ist die bei weitem häufigste Sucht- erkrankung: Allein in den„alten" Bundesländern ist von 1,5 bis 1,8 Millionen Betroffenen auszugehen. Da chronischer Alkoho- lismus zudem neben den psychischen auch regelmäßig somatische Kompli- kationen zur Folge hat, wird jeder in der unmittelbaren Krankenversor- gung tätige Arzt vor die Aufgabe der Behandlung alkoholabhängiger Pa- tienten gestellt. So ist nach epidemio- logischen Untersuchungen (1, 9) da- von auszugehen, daß etwa zehn bis
15 Prozent der Patienten internisti- scher und chirurgischer Abteilungen alkoholkrank sind (ohne Verdachts- fälle).
Körperliche Folgekrankheiten
Bekannt sind vor allem die alko- holbedingten Schäden innerer Organe:
Alkoholfettleber, chronisch persi- stierende und chronisch aggressive Hepatitis, Leberzirrhose sowie akute und chronische Pankreatitis. Bei Al- koholikern finden sich statistisch si- gnifikant vermehrt Karzinome des
Pharynx und des Ösophagus. Bei 30 bis 80 Prozent der ätiologisch unkla- ren Herzerkrankungen soll es sich um Alkoholkardiomyopathien han-
deln. Gastrointestinale Störungen zählen zu den jedem Kliniker geläu- figen Begleiterscheinungen des chro- nischen Alkoholismus. (Ubersicht bei 3, 7).
Nicht so bekannt wie die interni- stischen sind die neurologischen Fol- geschäden. Besonders zu erwähnen ist hier die alkoholische Polyneuropa- thie, die etwa 20 bis 40 Prozent aller Alkoholabhängigen betrifft. Es han- delt sich damit um die häufigste neu- rologische Begleiterkrankung der Alkoholabhängigkeit, und umge- kehrt erwies sich Alkohol noch vor dem Diabetes mellitus als häufigste Ursache der Polyneuropathien (11).
Im Vordergrund stehen beinbeton- te Sensibilitätsstörungen, also Ein- schränkungen der Oberflächen- und vor allem Tiefensensibilität sowie neuralgieforme Schmerzen. Motori- sche Ausfälle stellen sich in der Re- gel erst später ein, betroffen sind dann vor allem die Fußheber. In et- wa 80 bis 90 Prozent ist eine deutli- che ASR-Abschwächung zu ver- zeichnen. Auch trophische und Po- tenzstörungen können als Folge ei- ner Schädigung der vegetativen In- nervation auftreten. Wird Abstinenz eingehalten, ist die Prognose der Po- Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
(Direktor Prof. Dr. med. Rainer Tölle) der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
lyneuropathie günstig, sogar bei aus- geprägter Symptomatik. Die Anga- ben über die Prävalenz epileptischer Anfälle bei Alkoholkranken schwan-
ken aufgrund unterschiedlicher Me- thodik und Stichprobenzusammen- setzung der Untersuchungen recht stark, nach Feuerlein (7) zwischen 5 und 35 Prozent. Von den 201 Patien- ten mit Prädelir oder Delir, die Koufen und Becker (8) untersuch- ten, erlitt sogar über die Hälfte einen epileptischen Anfall. In jedem Fall muß bei der ätiologischen Abklärung von Grand mal-Anfällen stets auch an Alkoholabusus gedacht werden.
Einige weitere neurologische Komplikationen der Alkoholabhän- gigkeit sind vergleichsweise selten, beispielsweise Kleinhirnatrophie, zentrale pontine Myelinolyse, alko- holische Myelopathie und alkoholi- sche Myopathie. Bei Hirnatrophie, Wernicke-Enzephalopathie, Korsa- kow-Syndrom und Delirium tremens treten psychische Störungen stärker in den Vordergrund.
Psychiatrische Erkrankungen
Die weitaus häufigste und auch dem Nichtpsychiater vertraute Alko- holpsychose ist das Delirium tremeris.
Es tritt nur bei 6 bis 15 Prozent der Dt. Ärztebl. 90, Heft 3, 22. Januar 1993 (47) A1-119
Alkoholkranken auf, ist jedoch dann stets ein vital-bedrohliches Krank- heitsbild, dessen Letalität unbehan- delt 15 bis 30 Prozent beträgt. Dank der modernen, intensiven Behand- lungsmöglichkeiten einschließlich der Psychopharmakotherapie mit Clomethiazol konnte die Sterblich- keit auf unter 5 Prozent gesenkt wer- den (2, 13). Gelegentlich wird über- sehen, daß die Syndromdiagnose De- lir ätiologisch unspezifisch ist und ei- ne Reihe endokriner, metabolischer oder entzündlicher Hirn- und Allge- meinkrankheiten sowie anticholinerg wirksame Pharmaka ursächlich ebenfalls in Betracht zu ziehen sind.
So kann beispielsweise bei älteren Menschen unter durchaus üblichen Dosierungen eines Antidepressi- vums ein Delir provoziert werden.
Die Syndromdiagnose Delir sollte al- so unbedingt Ausgangspunkt diffe- rentialdiagnostischer Überlegungen sein.
Die Wernicke-Enzephalopathie, auch (Polio-) Encephalopathia hä- morrhagica superior genannt, ent- wickelt sich meist akut bis subakut, teilweise auch im Anschluß an ein Delir. Sie ist durch die Trias Bewußt- seinstörung bis zur Somnolenz, Au- genmuskel-Paresen und Ataxie ge- kennzeichnet. Morphologisch finden sich bei dieser schwersten alkoholbe- dingten Psychose parenchymatö- se Schädigungen paraventrikulärer Hirnareale, pathogenetisch ist ein Vitamin-B1-Mangel von Bedeutung.
Die Prognose ist mit einer Letalität von etwa zehn Prozent ernst; die meisten Überlebenden behalten dauerhafte Beeinträchtigungen zu- rück, oft im Sinne eines Korsakow- Syndroms, das heißt Gedächtnisstö- rungen, Konfabulation und häufig auch eine alkoholtoxische Polyneu- ropathie. Klinisch sind die Übergän- ge zwischen Wernicke-Enzephalo- pathie und Korsakow-Syndrom flie- ßend, und auch die pathologisch- anatomischen Veränderungen ent- sprechen sich.
Daß es bei chronischem Alkoho- limus zur Hirnatrophie kommen kann, ist gesichert. Aber schon die Fragen nach Häufigkeit, Lokalisati- on und Ausprägung oder nach der Bedeutung konkurrierender Noxen sind bislang unbeantwortet (12). Be-
merkenswert und ebenfalls noch nicht ganz geklärt ist die Tatsache, daß bei strikter Alkoholkarenz eine Rückbildung gesicherter hirnatro- phischer Veränderungen zu be- obachten ist. Die Ausprägung psy- choorganischer Störungen entspricht keineswegs regelmäßig dem Schwe- regrad der Hirnatrophie. Die alkoho- lische Wesensänderung betrifft zu- nächst vorzugsweise die Affektivität, sie kann zur fortschreitenden Nivel- lierung ethischer Empfindungen und damit zur Zerstörung sozialer Bin- dungen führen. Früher oder später kommen auch kognitive Störungen hinzu, im fortgeschrittenen Stadium kann sich eine Demenz entwickeln.
Als weitere, relativ seltene psychoti- sche Syndrome bei chronischem Al- koholismus seien abschließend nur erwähnt: pathologischer Rausch, Al- koholhalluzinose und Eifersuchts- wahn.
Soziale Komplikationen
Der Alkoholabhängige ist aber nicht nur durch die genannten und einige weitere medizinische Kompli- kationen bedroht; verheerend sind in der Regel auch die Folgen auf sozia- lem Gebiet: Zerrüttung familiärer oder partnerschaftlicher Bindungen, Verlust des Arbeitsplatzes und so- zialer Abstieg, häufig auch straf- rechtliche Verfolgungen, insbeson- dere wegen Trunkenheitsdelikten im Straßenverkehr. Unter diesen sozia- len Komplikationen leidet nicht nur der Suchtkranke selbst; seine Ange- hörigen sind ebenfalls von der mate- riellen Verelendung und gesell- schaftlichen Ächtung bedroht.
Durch das Scheitern in Familie, Be- ruf und Gesellschaft türmen sich reale Probleme auf, denen der Suchtkranke sich wiederum durch Flucht in den Rausch zu entziehen versucht. Ein verhängnisvoller circu- lus vitiosus hat sich damit etabliert.
Alkoholimus bedeutet für den Kran- ken demnach ein hohes Risiko multi- pler somatischer und psychischer Folgeerkrankungen bei gleichzeiti- ger psychosozialer Vereinsamung.
Depressive Verstimmungen sind da- her, wie zu erwarten, häufig, die Suizidalität ist deutlich erhöht (10).
Diese verschiedenen Risiken kumu- lieren in einer Verringerung der Le- benserwartung um durchschnittlich zehn Jahre (4). Angesichts dieser oh- nehin schon sehr ernsten Prognose verdienen die Schwierigkeiten be- sondere Aufmerksamkeit, die sich einer angemessenen Behandlung Al- koholabhängiger beinahe regelmäßig entgegenstellen.
Probleme der
Arzt-Patient-Beziehung
Ungeachtet der medizinischen Einschätzung wird Alkoholismus in der Öffentlichkeit und auch im Erle- ben der Betroffenen eher als Laster denn als Krankheit angesehen. So ist der Versuch des Kranken verständ- lich, das heikle Thema zu vermeiden;
zumal Alkoholiker wie kaum eine andere Gruppe von Patienten dem Risiko ausgesetzt sind, sogar beim Arzt auf Ablehnung zu stoßen. Denn auch von ärztlicher Seite besteht ge- genüber dem Alkoholkranken eine zumindest ambivalente Einstellung.
Selbst die Psychiater als von der Suchtproblematik besonders heraus- geforderte Ärzte sind davon keines- wegs frei: Auf der einen Seite wird ein sehr großer Anteil der stationä- ren psychiatrischen Behandlungska- pazität für die Therapie dieser Pa- tienten bereitgestellt. Auf der ande- ren Seite ist eine Tendenz zu ver- zeichnen, den Suchtkrankheiten in Weiterbildung (6) und Forschung (14) nicht den Stellenwert einzuräu- men, der ihrer Prävalenz und Bedeu- tung entspricht.
Alkoholismus ist eben keine Er- krankung, die beim Arzt unmittelbar Mitgefühl oder gar Ergriffenheit auslöst, weil er — wie etwa in der Behandlung eines Schizophrenen — in der therapeutischen Beziehung Zeuge existenzieller Erschütterung wird. Statt einen mit der Krankheit ringenden Patienten sieht der Arzt immer wieder die Flucht in der Be- täubung der Intoxikation, statt Er- schütterung Nivellierung. Auch ver- hält sich ein Alkoholabhängiger dem Arzt gegenüber vielfach nicht so, wie es dessen Erfahrungen und Erwar- tungen an einen Kranken entspricht.
Beschränken sich doch die Klagen A1-120 (48) Dt. Ärztebl. 90, Heft 3, 22. Januar 1993
des Patienten in der Regel auf kör- perliche und andere Folgeschäden des Alkoholismus, wichtige Informa- tionen über Trinkverhalten und Ent- zugssymptome bleiben unerwähnt.
Sie werden vielmehr bagatellisiert oder sogar regelrecht verheimlicht, wenn der Arzt auf sie zu sprechen kommt. Fachlich gesehen handelt es sich dabei natürlich auch um Verhal- tensweisen, die als Krankheitssym- ptome aufzufassen sind, die also ebenso zur Alkoholabhängigkeit ge- hören wie die Rückfälle. Trotzdem ist das Risiko groß, daß die thera- peutische Beziehung durch Mißtrau- en vergiftet und die ärztliche Hal- tung dem Patienten gegenüber durch Enttäuschung bestimmt wird.
Schließlich konsumieren die meisten Ärzte sehr wohl und durch- aus gerne Alkohol, worin sie sich nicht von der allgemeinen Bevölke- rung unterscheiden. Dies mag eben- fall dazu beitragen, daß es dem Arzt häufig nicht gelingt, dem Süchtigen gegenüber eine therapeutische Hal- tung einzunehmen. Wie bei anderen schweren Erkrankungen kann auch beim Alkoholismus die Behandlung lege artis nicht immer den ungünsti- gen Verlauf verhindern. Doch be- steht bei der Alkoholabhängigkeit darüber hinaus die Gefahr, daß Arzt und Patient, ohne es recht zu bemer- ken, eine Art heimlicher Allianz ein- gehen und das Problem Alkohol aus- klammern.
Therapeutische
Möglichkeiten nutzen Nicht unerwähnt bleiben darf schließlich das Risiko des therapeu- tischen Pessimismus. Dabei verfügen wir heute über ein umfangreiches, differenziertes und durchaus effi- zientes Behandlungsangebot für al- koholabhängige Patienten. Die Mög- lichkeiten der Psycho- und Sozio- therapie, der Milieu- und Ergothe- rapie sind ebenso wie die somati- schen Behandlungsverfahren nach den Bedürfnissen des einzelnen Pa- tienten zu nutzen. Allerdings: Feh- lende Therapiemotivation ist über weite Strecken des Krankheitsver- laufes kennzeichnend. Die Behand- lung des Alkoholkranken beginnt je-
doch nicht erst, wenn er den Arzt ausdrücklich wegen der Schwierig- keiten aufsucht, das Trinken zu kon- trollieren. Der erste therapeutische Schritt besteht vielmehr gerade dar- in, den Kranken zur Behandlung zu motivieren. Gelegenheit dazu bietet jeder Arztkontakt, also auch die Konsultation wegen scheinbar „nur"
körperlicher Beschwerden. Vorwür- fe oder Ermahnungen sind in dieser Situation fehl am Platz und führen nicht weiter. Der Patient weiß nur zu gut, daß er das Trinken einstellen muß. Der Arzt soll ihn nicht für ein asketisches Lebensideal gewinnen, sondern für die eigenverantwortliche Entscheidung, sich dem Zwang zu trinken nicht mehr zu unterwerfen.
Dies zu versuchen und die Insuffi- zienzgefühle nicht mehr im Rausch zu ertränken, traut sich der Patient vielfach nicht mehr zu. Dieser Pro- zeß der Entscheidung für ein sucht- mittelfreies Leben ist langwierig und wechselhaft, und Motivierung ist ei- ne die gesamte Behandlung durch- ziehende therapeutische Aufgabe.
Bei der normalerweise stationär durchgeführten Entgiftung geht es um den körperlichen Entzug; eine tatsächliche Unabhängigkeit vom Al- kohol ist damit noch nicht errungen.
Sie soll in der anschließenden Ent- wöhnungsphase erarbeitet und in der rehabilitativen Nachsorgephase gefe- stigt werden. Nicht bei jedem Patien- ten ist eine langfristige (sechsmona- tige) Entwöhnungsbehandlung in ei- nem sogenannten Fachkrankenhaus für Suchtkranke indiziert; eine kurz- oder mittelfristige (sechs bis acht Wochen), möglichst gemeindenahe stationäre Therapie (mit langfristi- ger ambulanter Weiterbehandlung!) ist für manche Kranken günstiger.
Allein diese Differenzierung des äu- ßeren Behandlungsrahmen (betreu- te Wohnformen sind ergänzend zu nennen) ermöglicht ein hohes Maß patientenorientierter Flexibilität.
Fortschritte konnten in den letzten Jahren sogar in der Therapie von Kranken mit sehr schweren, alkohol- bedingten psychoorganischen Beein- trächtigungen erzielt werden. Weite- re Erfolge sind auch von der Ent- wicklung therapeutischer Strategien zur gezielten Beeinflussung des soge- nannten craving-Verhaltens zu er-
warten; die Kombination von Psy- cho- und Soziotherapie mit neuen pharmakotherapeutischen Möglich- keiten scheint hier vielversprechend.
In der Regel sind verschiedene Behandlungsansätze in der Therapie eines Patienten miteinander zu kom- binieren; daß professionelle Sucht- behandlung und die Arbeit der Selbsthilfeorganisation nicht konkur- rieren, sondern ineinandergreifen, ist allgemein anerkannt. Im Bereich der ärztlichen Therapie erfordern manche Verfahren besondere Erfah- rungen und Fertigkeiten, so daß sie Ärzten mit spezieller Ausbildung vorbehalten sind; doch wäre es falsch, deshalb die gesamte Betreu- ung Alkoholkranker an psychiatri- sche Experten zu delegieren und da- mit aus der hausärztlichen Praxis auszuschließen.
Dt. Ärztebl, 90 (1993) A 1 -119-121 [Heft 3]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med.
Klaus Windgassen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Westfälischen
Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Straße 11 W-4400 Münster
Dt. Ärztebl. 90, Heft 3, 22. Januar 1993 (51) A1-121
