ORIGINALARBEIT
Diagnostische Sicherheit bei der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose in der Hausarztpraxis
Studie mit 58 Hausärzten und 395 Verdachtsfällen
Lobna El Tabei, Gernot Holtz, Cornelia Schürer-Maly, Heinz-Harald Abholz
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Der sichere Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) in der Hausarztpraxis ist schwierig, da die Symptomatik derselben auf viele Er- krankungen zutreffen kann, die weitaus häufiger Ursache für diese Symptoma- tik sind. Wesentlich ist, dass man mit hoher Sicherheit eine TVT ausschließen kann und eine apparative Diagnostik nur auf die Patienten konzentriert, bei de- nen ein stärkerer Verdacht auf TVT besteht. Ziel der Studie ist es, die Aus- schlusssicherheit mittels der Kombination eines klinischen Scores (Wells- Score) und gegebenenfalls eines D-Dimer-Tests beziehungsweise einer selekti- ven Kompressionssonographie zu bestimmen.
Methode: Kohortenstudie in Hausarztpraxen unter Einschluss aller konse kutiven Patienten mit Verdacht auf eine TVT auf Basis einer vorgegebenen Einschluss - definition. Anwendung eines Algorithmus von Wells-Score und D-Dimer-Test beziehungsweise selektiver Kompressionssonographie (KUS). Sechs-Wochen- Nachverfolgung zum Ausschluss einer übersehenen TVT als Goldstandard.
Berechnung von Negativer Prädiktiver Wahrscheinlichkeit (NPW) zum Vorgehen nach untersuchtem Algorithmus sowie im Vergleich zum klinischen Urteil des Arztes.
Ergebnisse: Von 395 Verdachtsfällen bei 58 Hausärzten erwiesen sich 59 als gesicherte sowie 9 als wahrscheinliche TVT. Das Handeln nach Algorithmus er- zielte eine NPW von 99,0 % (95-%-Konfidenzintervall: 96,3–99,9); damit wird nur ein – maximal 4, minimal 0 – Patient von 100 mit einer TVT übersehen. Ein Vorgehen nach subjektivem klinischem Urteil des Arztes allein hat eine NPW von 95,0 % (95-%-Konfidenzintervall: 90,7–97,7).
Schlussfolgerungen: Der Algorithmus von Wells-Score und Bedside-D-Dimer- Test mit Einsatz nach Algorithmus sowie nur selektiver KUS sollte zum Aus- schluss einer TVT in der ambulanten Versorgung Verbreitung finden. Er ist der rein klinischen Entscheidung überlegen.
►Zitierweise
El Tabei L, Holtz G, Schürer-Maly C, Abholz HH: Accuracy in diagnosing deep and pelvic vein thrombosis in primary care—an analysis of 395 cases seen by 58 primary care physicians. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(45): 761–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0761
D
ie Inzidenz thromboembolischer Ereignisse be- trägt etwa 0,1 % in der Gesamtbevölkerung und pro Jahr (1, 17). Ein kleiner aber bedeutender Teil der tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) hat erhebliche Folgen: Das Risiko einer Lungenembolie mit tödli- chem Ausgang wird mit 2,6 % bis 9,4 % angegeben (2–4). Bei ausgedehnten tiefen Beinvenenthrombosen tritt bei etwa 20 % der Patienten ein chronisches post- thrombotisches Syndrom auf (5).Die Symptomatik einer TVT kann sehr unspezifisch sein. Wesentlich in einer solchen Situation ist es, mit sehr hoher Sicherheit eine TVT ausschließen zu kön- nen, um die aufwendige apparative Diagnostik mög- lichst auf die Hochrisikopatienten zu konzentrieren.
Da Hinweis gebende Einzelbefunde oder auch Be- fundkombinationen für eine TVT nicht treffsicher ge- nug sind, um Patienten zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit keine TVT haben, wurden soge- nannte Scores – gewichtete Kombinationen der Ein- zelbefunde einer TVT – entwickelt. Der Wells-Score ist dabei der am weitesten verbreitete Score (6, 7). Er reicht jedoch nicht zum sicheren Ausschluss einer TVT aus (15).
Zur Verbesserung der Ausschluss-Sicherheit wur- den solche Scores daher mit einem D-Dimer-Test kombiniert. Für den hausärztlichen Bereich – also ei- nen Bereich mit nichtselektionierten Patienten – gibt es jedoch bisher nur drei prospektive Studien zum Einsatz diagnostischer Scores in Kombination mit ei- nem D-Dimer-Test, wobei die Daten eines Studienkol- lektivs mehrmals und unterschiedlich ausgewertet wurden (6–11). Diese Studien sind jedoch alle in an- deren Versorgungssystemen und damit anderen Selek- tionsmechanismen der zu untersuchenden Patienten sowie in unterschiedlichen Medizinkulturen mit Aus- wirkungen auf den Zeitpunkt der Vorstellung bei ei- nem Arzt zustande gekommen. Dies hat Einfluss auf die Prävalenz in der untersuchten Population und da- mit auf die Negative Prädiktive Wahrscheinlichkeit (NPW). Auch Unterschiede in der landesüblichen kli- nischen Ausbildung der Hausärzte können das Ergeb- nis der Wells-Score-Anwendung beeinflussen.
Institut für Allgemeinmedizin, Universität Düsseldorf:
El Tabei (MSc), Holtz, Dr. med. Schürer-Maly, Prof. Dr. med. Abholz
Damit sind die genannten Studien nicht ungeprüft auf die Verhältnisse hierzulande übertragbar. Entspre- chend ging es in der Studie darum, den Algorithmus unter realistischen Praxisbedingungen zu prüfen.
Fragestellung
Ziel der Studie ist es, die diagnostische Treffsicherheit eines Algorithmus aus Wells-Score, kombiniert mit ei- nem gegebenenfalls einzusetzenden D-Dimer-Test be- ziehungsweise einer KUS (Kompressionsultraschall) für den Ausschluss einer TVT in der deutschen Haus- arztpraxis zu bestimmen und als sekundäres Ziel die er- reichte NPW dem herkömmlichen klinischen Vorgehen (subjektives Hausarzturteil) gegenüberzustellen.
Design und Methode
Rekrutierung der Praxen und Schulung der teilnehmenden Ärzte
Es handelt sich um eine prospektive Kohortenstudie, in der konsekutiv alle Patienten mit klinischer TVT- Symptomatik über jeweils 18 Monate pro Hausarztpra- xis im Raum Düsseldorf und Witten rekrutiert wurden (Dezember 2007 bis April 2010). Die Ärzte wurden per Anschreiben in den Regionen in zwei Rekrutierungs- wellen gewonnen.
Zu Beginn der Studie wurde den Ärzten eine Fortbil- dung über die Diagnostik von TVT angeboten. Alle Be- teiligten erhielten eine Kurzschulung zu den Studien- materialien sowie eine Fortbildung über den hier einge- setzten Algorithmus, den Wells-Score sowie den Bedsi- de-D-Dimer-Test.
Um Rekrutierungs- beziehungsweise Dokumentati- onslücken zu verhindern, wurden die Praxen alle zwei bis drei Wochen kontaktiert. Die Teilnahme an der Studie wurde nicht vergütet.
Dokumentation der Fälle
Im Erfassungsbogen wurden die Symptome, die bio- metrischen Daten, die Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose sowie das weitere Vorgehen des Arztes, die Ergebnisse des D-Dimer-Tests beziehungs- weise die einer weiterführenden Diagnostik festgehal- ten.
Anhand einer fünfstufigen Likert-Skala war vom Arzt vor Anwendung des Algorithmus seine subjektive Einschätzung zum Grad der Sicherheit anzugeben, ob eine tiefe Beinvenenthrombose vorliegt.
Ein Follow-up-Fragebogen zum Verlauf war sechs Wochen nach dem Erstkontakt auszufüllen. Er sollte darüber Auskunft geben, ob bei bisher nicht diagnosti- zierter TVT nun doch eine solche aufgetreten war. Es wurde – bei fehlender Studienlage dazu – davon ausge- gangen, dass bis zu diesem Zeitpunkt eine solche kli- nisch manifest geworden wäre. War der Patient nach sechs bis acht Wochen nicht vorstellig geworden, so wurde er vom Hausarzt zur Verlaufsbeurteilung angeru- fen.
Goldstandard zur Beurteilung
Der im Follow-up-Bogen festgehaltene Befund zum Vorliegen beziehungsweise Nichtvorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose stellte den Goldstandard dar, an dem bestimmt wurde, ob der Algorithmus – oder auch das subjektive Urteil des Hausarztes – richtig in Bezug auf den Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose waren.
Bewusst wurde darauf verzichtet, bei allen Patienten eine Kompressionssonographie (KUS) als Goldstan- dard durchzuführen: Dies hätte die Durchführung einer ambulanten Studie mit Vollerfassung aller Patienten verhindert, und es hätte ein völlig unrealistisches Vor- gehen im Praxisbereich untersucht.
Einschluss- und Ausschlusskriterien
Das Einschlusskriterium für die Patienten wurde be- wusst breit und auf das subjektive ärztliche Vorgehen eingehend formuliert, um möglichst alle Verdachtsfälle zu erfassen, die auch bei einer möglichen späteren Nut- zung des Algorithmus so erfasst werden würden. Die Vorgabe lautete:
„Schließen Sie jeden Patienten ein, bei dem Sie den- ken, hier könnte auch eine Thrombose vorliegen, bezie- hungsweise diese muss in der Differenzialdiagnose er- wogen werden.“
Ausschlusskriterien waren vorausgegangene Be- handlung mit Heparin/Antikoagulanzien sowie komor- bide schwere Erkrankungen (zum Beispiel Tumorlei- den, schwere Leberleiden, Infektionen), da bei diesen Patienten erhöhte D-Dimer-Test-Werte auch ohne Vor- liegen einer TVT möglich sind und der Verlauf unkal- kulierbar ist.
Patient mit Verdacht auf TVT
klinische Vortest-Wahrscheinlichkeit (Wells-Score)
geringe klinische Wahr-
1) hohe klinische Wahr-
scheinlichkeit (Wells-Score > 1)
D-Dimer-Test Kompressionsultraschall (KUS)
keine TVT Kompressions- Therapie D-Dimer-Test ultraschall
(KUS) negativ
negativ negativ
positiv negativ negativ positiv
keine TVT Therapie
serielle KUS keine TVT positiv
Therapie keine TVT positiv
positiv GRAFIK 1
Studien-Algorithmus; TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Studienablauf und verwendeter D-Dimer-Test
Der Studie liegt eine Zweistufigkeit zugrunde:
●
Festlegung auf die Verdachtsfälle nach opera- tionalisierendem Satz zum Einschluss. Die Ein- schätzung der Wahrscheinlichkeit dafür wurde dann mit Hilfe einer fünfstufigen Likert-Skala durch den Arzt dokumentiert.●
Danach Nutzung des Wells-Scores und gegebe- nenfalls – entsprechend Algorithmus-Vorgabe – Einsatz des D-Dimer-Tests in Bezug auf alle in die Studie eingeschlossenen Verdachtsfälle (Grafik 1).Nach diesem Algorithmus führte der Hausarzt ei- nen D-Dimer-Test immer nur für Patienten mit Wells-Score ≤ 1 (niedrige klinische Wahrscheinlich- keit) durch (16). Fiel dieser negativ aus, dann wurde davon ausgegangen, dass keine TVT vorliegt. Ge- prüft wurde dies jedoch erst anhand des hier gewähl- ten Goldstandards, des dokumentierten Verlaufs über sechs Wochen.
Patienten mit Wells Score > 1 hingegen mussten in jedem Falle, also ohne D-Dimer-Test, immer zur Ab- klärung mittels Kompressions-Phlebosonographie oder Farbduplex-Sonographie ins Krankenhaus be- ziehungsweise zum Facharzt überwiesen werden.
Für die Studie wurde ein schneller Point-of-Care- D-Dimer-Test verwendet (Clearview Simplify D-Di- mer Assay, Inverness Medical, Bedford, Großbritan- nien), der in mehreren Studien validiert ist (12–14).
Ethikvotum
Die Ethikkommission des Universitätsklinikums der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf gab ein posi- tives Votum ab. Alle Patienten willigten nach Auf- klärung schriftlich in die Teilnahme ein.
Ergebnisse Arztpraxen
Von den angeschriebenen Ärzten (hälftig Lehrpraxen der Universitäten Düsseldorf und Witten-Herdecke) beteiligten sich 66 %.
Das Patientenkollektiv mit möglicher TVT
Von 395 eingeschlossenen Patienten (Verdachtsfälle) hat- ten 59 (14,9 %) eine gesicherte TVT; hinzu kommen neun wahrscheinliche TVT-Fälle (zusammen 17,2 %). Insge- samt 51 % des Kollektivs waren weiblich. Das Durch- schnittsalter der eingeschlossenen Patienten betrug 61,3 Jahre. Von den zur Aufnahme führenden Symptomen standen die folgenden im Vordergrund: ziehende Schmer- zen (66 %), Spannungs- und Schweregefühl (59 %) und akute Schwellung (50 %) (eGrafik 1 und 2).
Grafik 2 zeigt die Verteilung der TVT-Verdachtsfälle im Hinblick auf die Diagnose nach Abschluss der endgül- tigen Diagnostik beziehungsweise nach Absicherung der- selben nach sechs Wochen.
Unter „wahrscheinlichen TVT-Fällen“ sind solche zu verstehen, die einen Wells-Score > 1 und ein negatives Kompressionsultraschall-Untersuchungsergebnis (KUS), aber ein positives D-Dimer-Test-Ergebnis zeigten. Das Er- gebnis einer weiteren nach dem Algorithmus eigentlich vorgesehenen KUS-Untersuchung nach einer Woche liegt für diese Patientengruppe jedoch nicht vor. Diese Patien- ten wurden in der Auswertung mit den „gesicherten TVT- Fällen“ nach Sechs-Wochen-Verlaufsbogen zusammenge- fasst, da bei ihnen meist eine initiale Thrombosebehand- Verdachtsfälle (n = 395)
gesicherte TVT (n = 59)
mit Lungen- embolie (n = 11)
mit Lungen- embolie (n = 2)
mit Lungen- embolie
(n = 3) mit Arm-
venen- thrombose
(n = 3)
wahrschein- liche TVT
(n = 9)
TVT ausge- schlossen
(n = 310)
Patienten ohne Follow-up-Frage-
bogen (n = 17) GRAFIK 2
Überblick über den nachgewiesenen klinischen Verlauf der TVT-Verdachtsfälle.
TVT, tiefe Beinvenenthrombose
TABELLE 1
Wichtung der klinischen Merkmale zur Berechnung des Summenscores für die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells (16)
Klinisches Merkmal
aktive oder behandelte Krebserkrankung in den letzten 6 Monaten
Lähmung, Parese oder kürzliche Gipsimmobilisation der unteren Extremitäten Bettruhe (länger als 3 Tage); große OP (innerhalb der letzten 12 Wochen) Schmerz/Verhärtung entlang des tiefen Venensystems
Schwellung des gesamten Beins bis zum Oberschenkel
Schwellung Unterschenkel > 3 cm zur Gegenseite
eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein erweiterte oberflächliche (nicht variköse) Kollateralvene
bereits zuvor dokumentierte tiefe Venenthrombose
alternative Diagnose ebenso wahrscheinlich wie TVT
Klinische Wahrscheinlichkeit (KW) für TVT Cut-off des Summenwerts für niedrige KW (Niedrig-Risikogruppe)
Cut-off des Summenwerts für hohe KW (Hoch-Risikogruppe)
Score- Punkte
1 1 1 1 1 1
1 1 1 – 2
≤ 1
> 1
lung zur Abwendung eines Befundprogresses und einer Lungenembolie ebenso wie bei einer nachgewiesenen TVT eingeleitet worden war.
Demgegenüber wurde in 310 Fällen eine TVT ausge- schlossen. Diese Fälle waren dadurch definiert, dass we- der der Hausarzt noch eine andere Behandlungsinstitution nach sechs Wochen eine TVT feststellten.
Die Fälle von „ausgeschlossener Thrombose“ enthiel- ten auch drei Lungenembolien: Bei zwei Patienten war ei- ne Beinvenenthrombose mit Hilfe von KUS ausgeschlos- sen worden; durchgeführt in diesen Fällen, da diese nach Wells der Hochrisikogruppe angehörten. Bei dem dritten
Patienten ging der behandelnde Arzt umgehend zur Thera- pie der Lungenembolie über, ohne eine Venendiagnostik zu machen. Keiner dieser Patienten ist im Beobachtungs- zeitraum verstorben.
Insgesamt 17 der oben angeführten 395 Verdachtsfälle mussten aus der Analyse ausgeschlossen werden, weil es sich bei diesen um sogenannte Vertretungs-Patienten an- derer, in der Regel nicht bekannter Praxen handelte und man bei diesen keine Auskunft zum Verlauf erhalten konnte. In der Studie ergab sich damit eine Häufigkeit der TVT von 18 % unter allen auswertbaren TVT-Verdachts- fällen. Insgesamt wurden 16 Fälle von Lungenembolie über die Verlaufsdokumentation berichtet, von denen 11 den gesicherten und zwei den wahrscheinlichen TVT-Fäl- len zuzuordnen waren. Bei den übrigen drei Patienten war zuvor eine TVT bei Vorgehen nach dem Algorithmus als ausgeschlossen angesehen worden. Ebenfalls lagen drei Armvenenthrombosen vor, die alle den gesicherten TVT- Fällen zuzuordnen waren.
Wells-Score
Tabelle 1 und Grafik 3 zeigen die Wells-Score-Bestim- mung sowie die Verteilung des Wells-Score-Ergebnisses für alle TVT-Verdachtsfälle. Die meisten Verdachtsfälle finden sich beim Score-Wert von 1.
Teilt man die Verdachtsfälle nach dem Wells-Score di- chotomisiert auf, so hatten 288 Patienten mit zum Ein- schluss führendem Verdacht auf eine TVT eine niedrige Wahrscheinlichkeit (Wells-Score ≤ 1) und 107 eine hohe Wahrscheinlichkeit (Wells-Score > 1).
Diagnostische Sicherheit des Algorithmus
Der D-Dimer-Test sollte dazu dienen, für die Gruppe der Niedrigrisikopatienten nach Wells-Score ein zusätzliches Hilfsmittel bereitzustellen, um eine TVT gesichert aus- schließen zu können, während die Patienten in der Hoch - risikogruppe nach Algorithmus ohnehin immer weiter apparativ (KUS) diagnostiziert wurden.
Tabelle 2 zeigt in der oberen Hälfte für das gesamte auswertbare Patientenkollektiv (N = 370) die berechneten Kennwerte für die diagnostische Treffsicherheit (Spezifi- tät, Sensitivität, PPW und NPW). Fünf Patienten konnten bei der Berechnung nicht berücksichtigt werden, weil sie – entgegen der Studienvorgabe – keinen D-Dimer-Test er- hielten. Weitere sieben Patienten konnten keine Berück- sichtigung finden, da kein Follow-up-Ergebnis vorlag.
Der hier untersuchte Algorithmus erbrachte eine NPW von 99,0 % (95-%-KI: 96,3 %–99,8 %). Es ist darauf hin- zuweisen, dass der Algorithmus nicht zur positiven Dia - gnostik einer TVT geeignet ist (niedrige PPW), dies ist jedoch aus der Literatur bereits bekannt.
Subjektives Urteil des Arztes
Grafik 4 zeigt die Auswertung für die subjektive klinische Einschätzung des Arztes. Die blauen Balken beziehen sich auf alle Verdachtsfälle. Es wird dabei in fünf Kategorien von „sehr wahrscheinlich“ bis „sehr unwahrscheinlich“
unterschieden. Dieser Verteilung ist in roten Balken ge- genübergestellt, wie viele dieser Fälle sich später als gesi- cherte und wahrscheinliche TVT-Fälle herausstellten.
Hochrisikogruppe 140
120 100 80 60 40 20 0
Anzahl Patienten Niedrigrisiko-
gruppe
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 k. A.
Wells-Score
Hochrisikogruppe n = 107 Niedririsikogruppe n = 288 123
43 73
56 32
12
5 1 1
49 GRAFIK 3 Verteilung der Wer-
te im Wells-Score für alle TVT-Ver- dachtsfälle
(N = 395).
TABELLE 2
Diagnostische Treffsicherheit für den gewählten Algorithmus im Vergleich mit dem subjektiven Urteil des Arztes*1
*1 hier N = 370, weil Datensatz für beide Vorgehensweisen nur für diese Zahl nutzbar;
entsprechend auch TVT-Fälle nur 64 Studien-
Algorithmus*1 richtig- positiv
62 falsch- negativ
2
Subjektive Einschätzung des Arztes richtig- positiv
55 falsch- negativ
9
falsch- positiv
115 richtig- negativ 191
falsch- positiv
135 richtig- negativ
171
Patienten gesamt Spezifität
Sensitivität pos. prädiktive Wahrscheinlichkeit neg. prädiktive Wahrscheinlichkeit Patienten gesamt Spezifität
Sensitivität pos. prädiktive Wahrscheinlichkeit neg. prädiktive Wahrscheinlichkeit
370 62,4 %
96,9 % 35,0 % 99,0 %
370 55,9 %
85,9 % 29,0 % 95,0 %
95-%-KI: 56,7–67,9
95-%-KI: 89,1–99,5 95-%-KI: 28,0–42,5 95-%-KI: 96,3–99,8
95-%-KI: 50,1–61,5
95-%-KI: 75,0–93,4 95-%-KI: 22,6–36,0 95-%-KI: 90,7–97,7
Die subjektive Beurteilung führt zu einer deutlichen Überschätzung der TVT-Fälle. Zudem befinden sich in den Kategorien „eher unwahrscheinlich“ und „sehr un- wahrscheinlich“ – also jenen, für die im klinischen Alltag keine weitere Diagnostik durchgeführt werden würde – immerhin noch 10 der 68 gesicherten/wahrscheinlichen TVT-Fälle; dies wären rund 15 % übersehene Fälle. Bei den in Tabelle 2 für beide Fragestellungen (NPW für Al- gorithmus und für subjektives Arzturteil) auswertbaren 370 Fällen sind es 9 von 64.
Für die Berechnung der NPW in Bezug auf das subjek- tive Urteil wurde wie folgt vorgegangen: Alle „unklaren“,
„wahrscheinlichen“ und „sehr wahrscheinlichen“ TVT- Fälle nach subjektivem Urteil wurden so behandelt, als ob zu 100 % das Vorliegen einer TVT auch detektiert worden wäre. Hingegen wurde bei den Kategorien „wahrschein- lich“ und „sehr wahrscheinlich“ unterstellt, dass der Arzt im Alltag auch keinerlei weitergehende Diagnostik (D-Di- mer oder KUS) gemacht hätte. Damit ist ein „Best-Case- Szenario“ Basis der NPW-Berechnung in Bezug auf das subjektive Urteil. Dennoch beträgt hier die NPW (Tabelle 2) nur 95,0 % (95-%-KI: 90,7−97,7).
Diskussion und Schlussfolgerungen
Die Studie zeigt, dass die Anwendung des gewählten Algorithmus zu einer hohen Sicherheit beim Ausschluss einer TVT führt. Die NPW für die Gesamtgruppe der Verdachtsfälle beträgt 99,0 % (95-%-KI: 96,3–99,8). Hier- nach würde ein Patient von Hundert übersehen; das Konfi- denzintervall beachtend wären es maximal vier, minimal keiner. Bei Vorgehen nach subjektivem Urteil hingegen war die NPW trotz benutztem „Best-Case-Szenario“ nur 95,0 % (95-%-KI: 90,7–97,7); hier würden zwischen zwei und neun Patienten übersehen.
Es liegt nahe, das Vorgehen nach Algorithmus zukünf- tig zu wählen, selbst wenn sich die beiden 95-%-Konfi- denzintervalle leicht überlappen, was darauf hinweist, dass die Ergebnisse auch durch Zufall entstanden sein könnten, wobei die Wahrscheinlichkeit dafür gering ist.
Bezüglich des Vergleichs der NPW bei Vorgehen nach Algorithmus oder nach subjektivem Urteil ist anzumer- ken, dass die Ärzte aufgrund der Nutzung des Algorith- mus wahrscheinlich zunehmend gelernt haben dürften, diesen bei ihrem subjektiven Urteil schon „mitzudenken“.
Damit aber wäre das klinische Urteil bei den teilnehmen- den Ärzten tendenziell besser als bei ungeschulten Ärzten.
Es liegt also nahe, dass der Unterschied zwischen Algo- rithmus-Vorgehen und üblichem klinischen Vorgehen in der Realität größer ist, als es die ermittelten NPW-Werte wiedergeben. Damit ist die NPW für ein Vorgehen nach subjektivem Urteil doppelt begünstigt: das „Best-Practice- Szenario“ und die anzunehmende positive Beeinflussung der Ärzte durch den Wells-Score.
Den realen Unterschied zwischen diesen beiden Vorge- hensweisen definitiv zu bestimmen, wäre nur durch eine randomisierte Studie möglich, in der eine Arztgruppe den Algorithmus zur Verfügung gestellt bekommt, die andere nicht. Da dies jedoch ethisch aufgrund der Studienlage nicht vertretbar war, schied ein solches Studiendesign für die Autoren aus.
Zudem ist darauf hinzuweisen, dass aus dem rein klini- schen Vorgehen mehr weiterführende Diagnostik folgt.
Nach Tabelle 2 wären es bei subjektiver Einschätzung 190 Fälle, nach Algorithmus 177. Damit ist das Vorgehen nach Algorithmus sicherer und zugleich mit weniger diagnosti- schem Aufwand verbunden.
Zu einem identischen Ergebnis kommen auch die ande- ren Studien. Seit den 1990er Jahren gibt es 18 Einzelarbei- ten und acht Metaanalysen, die einen kombinierten Ansatz von Vorhersageregeln (meist Wells oder Oudega) und D-Dimer-Test untersucht haben. Nur drei Untersuchungen sind jedoch in Hausarztpraxen durchgeführt worden, die an dieser Stelle kurz dargestellt werden sollen.
Die Ergebnisse von Oudega und Büller (6, 7, 9) aus den Niederlanden erlauben einen numerischen Vergleich mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie: Der Algorith- mus ist gleich beziehungsweise ähnlich. Oudega nutzt den Wells-Score, unterstützt durch den D-Dimer-Test für die Niedrigrisikopatienten. Büller hingegen nutzt einen ande- ren Score, die Oudega-Regel, für die ein D-Dimer-Test bei allen Verdachtsfällen zwingend erforderlich ist.
Geersing sowie auch van der Velde (10, 11) werteten die gleichen Studiendaten wie Büller aus, benutzten aber andere Algorithmen, was einen direkten Vergleich mit den Autorendaten nicht sinnvoll erscheinen lässt.
Beim Vergleich der Ergebnisse von Oudega und Büller mit denen der vorliegenden Studie ist zu berücksichtigen, dass die TVT-Prävalenz innerhalb der Verdachtsfälle un- terschiedlich ist: Bei Oudega liegt sie bei 22 %, bei Büller bei 13,5 % und in der vorliegenden Studie bei 17 %. Dies hat Auswirkungen auf die NPW des Algorithmus. Des Weiteren wurden unterschiedliche D-Dimer-Tests mit un- terschiedlichen Sensitivitäten/Spezifitäten sowie unter- schiedliche Scores und unterschiedliche Cut-off-Level beim Wells-Score angewendet.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
sehr wahr-
scheinlich eher
unwahr- scheinlich
sehr unwahr- scheinlich
keine Angabe wahr-
scheinlich unklar Anzahl Patienten
absolut TVT-Diagnose
47 27
59
17 98
12 157
8 31
2 3 2
GRAFIK 4
Verteilung der subjektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT durch den behan- delnden Arzt (blau = Verdachtsfälle, N = 395; rot = gesicherte und wahrscheinliche TVT) TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Dennoch sind die Ergebnisse sehr ähnlich. Die Autoren vorliegender Studie fanden eine NPW von 99,0 % (95-%-KI: 96,3–99,8). Oudega gibt die NPW mit 97,1 % (95-%-KI: 95,0–99,2) bei gleichem Cut-off-Wert (Wells Score ≤ 1) und identischem Algorithmus wie in vorliegen- der Studie an. Der entsprechende Wert bei Büller für die Kombination von Oudega-Score und D-Dimer-Test für al- le Fälle, also nicht nur die im Niedrigrisikobereich, beträgt 98,6 % (95-%-KI: 97,1–99,4). Damit liegt der Prozentsatz übersehener Thrombosen zwischen 2,9 % (Oudega), 2,4 % (Büller) und 1,0 % (Düsseldorf). Ob die Unterschie- de zwischen den niederländischen Studien und der der Au- toren auf unterschiedliche Gesundheitssysteme, Arztfer- tigkeiten, Patientengewohnheiten oder aber auf die etwas unterschiedlichen Studien designs zurückzuführen sind, lässt sich nicht beurteilen. Die Ergebnisse der vorliegen- den Studie zusammen mit denen vergleichbarer Untersu- chungen legen nahe, dass ein Algorithmus-gestütztes Vor- gehen der klinischen Entscheidungsroutine überlegen ist.
Stärken und Schwächen
Es ist davon auszugehen, dass alle Verdachtsfälle erfasst wurden, da die regelmäßige Nachfrage in den Praxen so- wohl an die Studie erinnerte als auch ein nichtdokumen- tierter Patient zeitnah noch erfasst werden konnte.
Einzelne Patienten mit fehlenden Befunden stellen eine Einschränkung dar, die sich jedoch bei Studien dieser Art nicht vermeiden lässt. Sie tritt auch bei Klinikstudien auf und erscheint an dieser Stelle in der Größenordnung ver- tretbar. Auf die weitere Schwäche, keine RCT durchge- führt zu haben, ist erklärend oben eingegangen.
Danksagung
Die Autoren danken all den Kolleginnen und Kollegen aus den Praxen, die an der Studie mitgearbeitet haben.
Interessenkonflikt
Die Firma Clearview hat die D-Dimer-Testkits zu einem reduzierten Preis zur Verfügung gestellt; auf Studienidee, -design, -durchführung oder Auswertung wurde jedoch kein Einfluss genommen.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 1. 2012, revidierte Fassung angenommen: 26. 7. 2012
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz
Institut für Allgemeinmedizin, Heinrich-Heine-Universität, Universitätsklinikum Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
abholz@med.uni-duesseldorf.de
Zitierweise
El Tabei L, Holtz G, Schürer-Maly C, Abholz HH: Accuracy in diagnosing deep and pelvic vein thrombosis in primary care—an analysis of 395 cases seen by 58 primary care physicians. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(45): 761–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0761
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eGrafiken:www.aerzteblatt.de/12m0761
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de KERNAUSSAGEN
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Ein sicherer Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) ist essenziell.●
Studien zeigen, dass die klinische Untersuchung/Anamnese dafür allein nicht ausreicht.●
Durch den untersuchten Algorithmus von Wells-Score mit gegebenenfalls ei- nem D-Dimer-Test bei mittels Score identifizierten Niedrigrisikopatienten bezie- hungsweise einer Kompressionssonographie primär nur bei Hochrisikopatien- ten kann eine TVT mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.●
In der vorliegenden Studie mit Patienten aus der Hausarztpraxis wird nur 1 % der real vorliegenden TVT-Fälle übersehen; beim üblichen Vorgehen nach kli- nischer Einschätzung sind es 5 %.●
Bei Anwendung des in dieser Studie untersuchten Algorithmus sind weniger Patienten durch Kompressions-Ultraschall abzuklären.Anzahl Patienten
Spannungs- und Schweregefühl ziehende Schmerzen
Rötung Hochlagerung erleichtert
akute
Schwellung Lungenembolie andere 300
250 200 150 100 50 0
Symptome bei Verdachtsfällen davon TVT ausgeschlossen davon TVT gesichert/wahrscheinlich
eGRAFIK 1 Dokumentierte Symptomatik bei
Aufnahme der TVT-Verdachtsfälle (hinzu kommen als Nennung: Spannungs- und Schweregefühl und/oder ziehenden Schmerzen [12 ×]; Symptome im Zusam- menhang mit einer Lungenembolie [4 ×];
weitere Angabe nur einmal jeweils genannt, zum Beispiel Schwangerschaft im Zusam- menhang mit Beinschwellung [7 ×]).
TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Diagnostische Sicherheit bei der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose in der Hausarztpraxis
Studie mit 58 Hausärzten und 395 Verdachtsfällen
Lobna El Tabei, Gernot Holtz, Cornelia Schürer-Maly, Heinz-Harald Abholz
KrebserkrankungLähmung, Parese Bettruhe, große OPSchmerz, V
erhärtung
Schwellung Unterschenkel zusätzliche Schwellung Bein Ödem
oberflächliche Kollateralvenen frühere V
enenthrombose alternative Diagnose 180
160 140 120 100 80 60 40 20 0
